Choroby tarczycy Flashcards
Tarczyca - komórki, hormony
Główna masa gruczołu - komórki PECHERZYKOWE, wydzielające TYROKSYNĘ (T4) i TRÓJJODOTYRONINĘ (T3)
Komórki przypecherzykowe (komórki c) wydzielają KALCYTONINĘ
Główny hormon wydzielany przez tarczycę -> T4
Hormon działający na tkanki obwodowe -> T3
Aktywność metaboliczna: T3>T4
Hormony tarczycy są we krwi transportowane przez BIAŁKA - głównie TBG i albuminy
Do tkanek dochodzą tylko WOLNE HORMONY
Frakcja związana z białkami stanowi ZAPAS
Hormony w niedoczynności tarczycy
Spada fT4
Następuje wzrost TRH
Stąd wzrost TSH i PRL
(Wzrost TRH stymuluje też wzrost PRL!!!)
Hormony w nadczynności tarczycy
Wzrost fT4
Powoduje AROMATYZACJĘ do ESTROGENÓW, stad może się zrobić ginekomastia!
Jak hCG wpływa na tarczycę?
Może być agonistą receptora TSH, prowadzi do POWIĘKSZENIA TARCZYCY, WZROSTU fT4 -> TYREOTOKSYKOZA CIĄŻOWA
Wole - ogólnie, rodzaje
Wole to powiększenie tarczycy, w USG:
U K - >20 ml
U M - >25 ml
Rodzaje:
1. Wole proste/miąższowe - powiększenie tarczycy BEZ ZABURZEN ECHOSTRUKTURY
- Wole guzkowe - obecność GUZKÓW (przynamniej 1). często mają wzmożoną konsystencję w stosunku do reszty miąższu
- Wole naczyniowe - wzmożony przepływ krwi powoduje szmer naczyniowy i wyczuwalne drżenie (typowe dla ch. G-B)
- Wole zamostkowe - więcej niż 1/3 tarczycy poniżej Górnego brzegu mostka
- Wole toksyczne - przebiega z JAWNĄ NADCZYNNOŚCIĄ tarczycy
- Wole nietoksyczne - występuje u chorych w okresie eutyreozy
Obrzęki w chorobach tarczycy
Mogą występować w nadczynności i niedoczynności, ale różnią się mechanizmem powstawania
NIEdoczynność -> spowolniony rozkład hydrofilnych glikozaminoglianów
NADczynnosc -> wskutek niewydolności serca
Badania hormonalne w chorobach tarczycy
- TSH - charakter badania przesiewowego - wykonujemy je jako pierwsze
- WOLNE HORMONY - ich poziom trzeba oznaczać, nie poziom calkowity, bo to one są aktywne
- Raczej fT4 niż fT3 - daje więcej informacji (T3 jest głównie hormonem wewnątrzkomórkowym)
Przydatność badań:
TSH > fT4 > fT3
TSH - ogólnie, poziom
Jest to badanie PRZESIEWOWE, wykonywane jako pierwsze
N: 0.4 - 4.0 mIU/I
Badanie PRZESIEWOWE U NOWORODKÓW po 3. dniu życia
Służy do oceny skuteczności leczenia nadczynności i niedoczynnoci tarczycy
!!!!U kobiet w ciąży i planujących ciążę poziom TSH powinien wynosić <2.5mIU/I!!!
TSH u kobiet w ciąży
!!!!U kobiet w ciąży i planujących ciążę poziom TSH powinien wynosić <2.5mIU/I!!!
Markery w chorobach tarczycy
KALCYTONINA - w raku RDZENIASTYM tarczycy, do rozpoznania i monitorowania
TYREOGLOBULINA:
- wykrywanie pozostałości/nawrotów (Brod, pęch.)
- BEZ ZNACZENIA W WYKRYWANIU
- do różnicowania ENDO- i EGZOGENNEJ nadczynności tarczycy (w egzogennej niski poziom, chory bierze hormony w za dużych dawkach…)
Przeciwciała przeciwtarczycowe - ogólnie, rodzaje
Wszystkie mogą występować u osób ZDROWYCH
W niedoczynności:
1. Anty-TG (tyreoglobulina)
2. Anty-TPo (tyreoperoksydaza)
1&2 są charakterystyczne dla choroby HASHIMOTO, ale nie są stosowane do monitorowania remisji…
W nadczynności:
Anty-TSHR (przeciwko receptorowi TSH), są czułe i swoiste do wykrywania i monitorowania remisji w chorobie GRAVESA-BASEDOWA
USG tarczycy - cechy dużej wartości predykcyjnej raka tarczycy
- PRZERZUTY do węzłów chłonnych
- NACIEKANIE TOREBKI tarczycy/okolicznych narządów
- MIKROZWAPNIENIA w zmianie ogniskowej
- NIEREGULARNE GRANICE zmiany
- Charakter LITY i HIPOECHOGENICZNOSC
- WYSOKOSC > szerokość
- Cechy WZMOZONEGO, CHAOTYCZNEGO przeplywu krwi
Scyntygrafia tarczycy - ogólnie
Warunkiem prawidłowego badania jest odpowiednia JODOCHWYTNOSC tarczycy, trzeba ODSTAWIC LEKI PRZECIWTARCZYCOWE lub L-T4 przed badaniem
Wynik - obraz wychwytu znacznika w gruczole odpowiadający AKTYWNOSCI METABOLICZNEJ tkanki
Scyntygrafia - różnicowanie przyczyny nadczynnosci
- Pojedyncze ognisko wzmożonego wychwytu -> GUZEK AUTONOMICZNY
- Kilka ognisk wzmożonego wychwytu -> WOLE GUZKOWE TOKSYCZNE
- Równomiernie zwiększony wychwyt -> CHOROBA GRAVESA-BASEDOWA
BAC - ogólnie
Biopsja aspiracyjna cienkoiglowa - to badanie CYTOLOGICZNE
Można jednoznacznie rozpoznać RAKA BRODAWKOWATEGO (jądra z matowo szkła, oczy sierotki Ani, pseudowtręty)
NIE pozwala jednoznacznie rozpoznać raka pęcherzykowego
Wskazania do BAC zmiany ogniskowej tarczycy
- PRZERZUTY raka tarczycy
- Zwiększone stężenie KALCYTONINY
- Nosicielstwo mutacji RET
- Wymiar zmiany >1cm
U kogo BAC nie jest wskazany?
- Zmianach litych <5mm we wszystkich wymiarach
- Torbielach prostych
- Guzkach gorących w scyntygragfii
- Zmianach o utkaniu gąbczastym w scyntygrafii
BAC - Co ze zmianami litymi tarczycy 5mm < c < 1 cm?
Kwalifikuje się je do BAC patrząc na kliniczne i ultrasonograficzne czynniki ryzyka
Możliwe jest ich monitorowanie (co 3-6 miesięcy) i ew. zakwalifikowanie pozniej
BAC - kliniczne czynniki ryzyka złośliwości zmiany
- Powiększenie węzłów chłonnych szyi
- Przerzuty!
- POWIEKSZANIE SIE zmiany ogniskowej
- Guzek twardy, zrośnięty z otoczeniem
- Wielkość guzka > 4 cm
- CHRYPKA (porażenie nerwu krtaniowego wstecznego)
- Ekspozycja na promieniowanie w wywiadzie
- Wywiad rodzinny
- Wiek <20 i >60
Jod - ogólnie
Jest SKLADNIKIEM STRUKTURALNYM hormonów tarczycy
Jest MAGAZYNOWANY w tarczycy na wypadek niedoborów
Podczas uszkodzenia tarczycy (uraz, zapalenie) hormony wydostają się do krążenia i dochodzi do PRZEJSCIOWEJ NADCZYNNOSCI TARCZYCY (hashitoxicosis, ffaza 1 choroby de Querveina, zapalenie palpacyjne)
Zjawisko Wolffa-Chaikoffa - ogólnie
Polega na ZAHAMOWANIU syntezy hormonów tarczycy przez WYSOKIE stężenia jodków
Co może prowadzić do niedoczynności tarczycy?
Zarówno nadmiar jak i niedobór jodu!
Przypadki szczególne wpływu jodu na tarczycę
AMIODARON
oraz
SRODKI KONTRASTOWE
Mogą się przyczynić do rozwoju WOLA, NIEDOCZYNNOSCI czy NADCZYNNOSCI TARCZYCY
Profilaktyka jodowa - ogolnie
Jodowanie soli kuchennej
Jodowanie mieszanek mlekozastępczych dla niemowląt
Zalecenie przyjmowania dodatkowej dawki jodu (150 ug/d) w postaci leku w czasie CIĄŻY
Zaburzenia z niedoboru jodu - Wole nietoksyczne - ogólnie
NAJCZĘSTSZA CHOROBA TARCZYCY
Może być rozlane lub guzkowe
Naczęściej (na świecie) z powodu NIEDOBORU JODU, a w krajach rozwiniętych z powodu choroby HASHIMOTO
Postępowanie:
Wykluczyć nowotwór
Obserwować
Zaburzenia z niedoboru jodu - Wole guzkowe toksyczne - ogólnie
DRUGA co do częstości przyczyna NADCZYNNOSCI tarczycy
Hipotyreoza -> stopniowo i bardzo powoli!
Chorują najczęściej starsi ludzie
Obraz kliniczny -> dominują OBJAWY SERCOWE (napadowe AF)
BRAK podłoża autoimmunologiczne i objawów pozatarczycowych
AUTONOMIZACJA komórek tarczycy jest NIEODWRACALNA, dlatego stosuje się leczenie radykalne, które ma ZNISZCZYC komórki gruczołu
Zaburzenia z niedoboru jodu - ewolucja zmian
NIEDOBOR JODU -> zmniejszenie produkcji fT4
Mało fT4 -> wzrost TSH
TSH indukuje HIPERPLAZJĘ komórek tarczycy (wole proste!) i zwiększony obrót komórkowy
Liczne replikacje -> wzrost ryzyka MUTACJI
MUTACJA:
- Lokalny rozrost klonów, tworzą się GUZKI (wole guzkowe NIEtoksyczne)
- Autoaktywacja TSHR, pobudzenie tarczycy niezależne od TSH -> NADCZYNNOSC TARCZYCY (wole guzkowe toksyczne)
Niedoczynnosc tarczycy - ogólnie
5x częściej KOBIETY
Najczęstsza postać:
CHOROBA HASHIMOTO - w krajach rozwiniętych
NIEDOBOR JODU - reszta
99% stanowi PIERWOTNA niedoczynność
Niedoczynność tarczycy - postaci
- Subkliczniczna
Skąpoobjawowa lub bez objawów, wzrost TSH, ale HT w normie - Klinicznie jawna
OBJAWY o różnym nasileniu, wzrost TSH, spadek fT4 - Przełom hipometaboliczny (STAN NAGŁY)
Hipotermia, hipowentylacja, śpiączka, duży wzrost TSH, duży spadek fT4
Niedoczynność tarczycy - przyczyny
- Zapalenia tarczycy (Hashimoto - najczęściej!)
- Jatrogenne (wycięcie, I131, napromienianie, polekowe)
- Wrodzona niedoczynność
- Zaburzenia dostarczania jodu (nadmierna podaż i znaczny niedobór!)
Etapy syntezy HT i działanie leków
- Aktywny wychwyt i magazynowanie jodu w komórkach pęcherzykowych (I131 - niszczenie komórek pechherzykokwych)
- Dołączanie jonów I do reszt tyrozynowych tyreoglobuliny (TIONAMIDY - hamują)
- Sprzeganie DIT i MIT do T3 i T4 (TIONAMIDY i JOD w dużych dawkach - hamują)
- Uwolnienie hormonów tarczycy z tyreoglobuliny (JOD, WĘGLAN LITU - hamują)
- Konwersja T4 do T3 w tkankach obwodowych (PROPRANOLOL, PROPYLTIOURACYL, GKS - hamują)
Podaż jodu a efekt na tarczyce
<100ug -> objawy niedoboru
150ug -> fizjologiczne zapotrzebowanie
250ug -> w okresie CIĄŻY
300-400ug -> dawka hamująca rozrost wola
> 1000ug -> przejściowa/trwała niedoczynność lub indukowana jodem nadczynność (nie da się przewidzieć która)
Niedoczynność tarczycy - objawy (ogólnie)
UOGOLNIONE SPOWOLNIENIE PROCESOW METABOLICZNYCH
Obrzęki -> spowolniony rozkład glikozaminoglikanów
Hipercholersterolemia -> spowolnienie klirensu LDL
Żółte zabarwienie skóry -> osłabiona konwersja karotenu do witaminy A i jego nadmiar
Niedoczynność tarczycy - objawy, wymien
- Przyrost masy ciala
- Łatwe marznięcie
- Osłabienie, ZMĘCZENIE, mała tolerancja wysiłku
- Ogólne spowolnienie (psychomotoryczne, mowy)
- Sucha, blada skóra, NADMIERNE ROGOWACENIE naskórka, np. na łokciach
- Obrzękk śluzowaty -> pogrubienie rysów twarzy (bo wolny rozkład glikozaminoglikanow)
- Włosy suche i łamliwe
- Serce -> bradykardia, niskie CTK
- OCHRYPŁY GŁOS, spłycenie i zmniejszenie częstotliwości oddechów
- Przewlekłe ZAPARCIA
- Mononeuropatie (ZESPOL CIESNI NADGARSTKA), parestezje, osłabienie odruchów, słuchu)
- Zmniejszenie siły mięśniowej, bóle, obrzęk stawów (zwłaszcza KOLANOWYCH)
- Zaburzenia miesiączkowania, GINEKOMASTIA, zaburzenia libido (bo TRH pobudza wzrost PRL)
- Mniejsza zdolność skupienia uwagi, DEPRESJA
Może wystąpić NIEDOKRWISTOŚĆ
Poderzenie czego nasuwa obustronny zespół cieśni nadgarstka?
- Niedoczynnosci tarczycy
2. Akromegalii
Niedoczynność tarczycy - diagnostyka (TSH i fT4)
- Hipotyreoza pierwotna:
Wzrost TSH
Spadek fT4 - Hipotyreoza centralna:
Spadek TSH
Spadek fT4
Niedoczynność tarczycy - badania laboratoryjne
Może wystąpić NIEDOKRWISTOŚĆ
HIPERLIPIDEMIA
Czasem HIPONATREMIA
Niedoczynność tarczycy - EKG, obrazowe
W EKG występuje BRADYKARDIA ZATOKOWA
USG -> zależne od przyczyn
Może być PŁYN W JAMACH CIAŁA w ciężkiej hipotyreozie
Niedoczynność tarczycy - leczenie
L-TYROKSYNA (L-T4) -> leczenie Z WYBORU
Pojedyncza dawka RANO, NA CZCZO, 30-60 min przed śniadaniem
Leczenie zacząć od MAŁEJ dawki i ją stopniowo zwiększać
Jeśli podejrzewamy współistniejącą niewydolność KORY NADNERCZY -> najpierw UZUPELNIC KORTYZOL (żeby nie doprowadzić do ostrej niewydolności KN)
Leczenie substytucyjne -> często CAŁE ŻYCIE
Monitorowanie -> Oznaczenie TSH:
6 miesięcy po ustaleniu dawki
co 12 miesięcy
4-6 tyg. po zmianie dawki
Choroba Hashimoto - ogólnie
Inaczej:
Przewlekłe autoimmunologiczne zapalenie tarczycy
LIMFOCYTOWE zapalenie tarczycy
Jest to NAJCZĘSTSZE ZAPALENIE TARCZYCY oraz NAJCZĘSTSZA przyczyna niewydolności
Częściej u KOBIET (95%!)
We wszystkich grupach wiekowych!
Choroba Hashimoto - etiologia
AUTOIMMUNOLOGICZNA!
Autoantygeny:
- anty-TPO (tyreoperoksydaza)
- anty-Tg (tyreoglobulina)
Komórki pęcherzykowe są niszczone przez CYTOTOKSYCZNE limfocyty T
Choroba Hashimoto - co się po kolei dzieje?
- Uczulone na Ag tarczycowe limfocyty produkują Ab, naciek limfocytarny niszczy strukturę gruczołu
- Komórki pęcherzykowe są niszczone, przez co uwalnia zmagazynowane HT -> może dojść do nadczynności tarczycy (HASHITOXICOSIS)
- W wyniku destrukcji i spadku liczby komórek pęcherzykowych dochodzi do obniżenia fT3 i fT4 -> rozwija się NIEDOCZYNNOSC TARCZYCY
- Przez spadek HT dochodzi do wzrostu TSH -> powiększenie gruczołu, rozwój WOLA
Choroba Hashimoto - objawy
- WOLE o wzmożonej konsystencji lub ZANIK gruczołu
2. HIPOtyreoza (objawy niedoczynności tarczycy)
Choroba Hashimoto - przebieg
Przebieg PRZEWLEKŁY i POSTĘPUJĄCY
Często towarzyszy innym chorobom autoimmunologicznym, wchodzi w skład ZESPOLOW NIEDOCZYNNOSCI WIELOGRUCZOLOWEJ
Choroba Hashimoto - diagnostyka
Badania laboratoryjne:
- Wzrost TSH
- fT4 w normie lub spadek
- Wzrost anty-TPO, antyTg (90% pacjentów)
Badania obrazowe:
- HIPOechogenicznosc w obrazie USG
- BAC - limfocyty, plazmocyty, tworzenie grudek chłonnych
Choroba Hashimoto - rozpoznanie
- Wysokie miano przeciwciał anty-TPO/anty-Tg (ale NIE służą do monitorowania!) -> dużo bardziej anty-TPO, bardziej swoiste
- NIEDOCZYNNOSC tarczycy
- Wole
1+2 lub 1+3 decyduje o rozpoznaniu
U seronegatywnych w stanie hipotyreozy -> BAC
Też:
- HIPOECHOGENICZNOSC w USG
- Naciek limf., obecność komórek ASKANAZY’EGO w BAC
Czy rozpoznanie izolowanego podwyższonego miana przeciwciał anty-TPO/anty-Tg świadczy o rozpoznaniu choroby Hashimoto?
NIE, bo przeciwciała występują u osób zdrowych
Choroba Hashimoto - leczenie i rokowanie
L-T4 w przypadku JAWNEJ HIPOTYREOZY
W Hashitoxicosis -> tyreostatyki przyspieszają przejście w stan niedocyznnosci
Choroba często prowadzi do TRWALEJ NIEDOCZYNNOŚCI
Uwaga -> rzadko może się rozwinąć CHLONIAK TARCZYCY
Przełom hipometaboliczny - ogólnie
To STAN ZAGROZENIA ZYCIA!
Końcowe stadium nieleczonej niedoczynności tarczycy
Najczęściej pacjentem jest STARSZA OTYLA KOBIETA, z narastającą sennością przechodzącą w stupor/śpiączkę
Przełom hipometaboliczny - objawy
- Nasilone objawy niedoczynności tarczycy (niedrożność jelit, ochrypły głos, opuchnięte powieki)
- Hipotermia
- Zaburzenia swiadomosci
- Hipotensja
- Hipowentylacja -> kwasica oddechowa
- Hiponatremia - objawy zatrucia wodnego
- Osłabienie odruchów ścięgnistych
Przełom hipometaboliczny - leczenie
- Uzupełnienie L-T4 we wlewie i.v.
- Hipowentylacja -> INTUBACJA i podłączenie do RESPIRATORA
- Hipotermia -> wystarczy KOC, NIE ogrzewać aktywnie (może wystąpić wstrząs przy rozszerzeniu naczyń)
- Hiponatremia i hipowolemia -> 0.9% NaCl
- Objawy wstrząsu -> GKS (Ważne, zwłaszcza gdy możliwe współistnienie niewydolności kory nadnerczy!)
Subkliniczna niedoczynność tarczycy - ogólnie
Przebiega z:
Zwiększonym TSH (TSH > 4 mIU/I)
PRAWIDŁOWYM fT3 i fT4
BEZ objawów podmiotowych lub z dyskretnymi objawami
Wskazania do leczenia substytucyjnego:
- CIĄŻA
- TSH > 10 mIU/l
- TSH 5-10mIU/l jeśli dodatkowe rzeczy (cukrzyca, anty-TPO, objawy, ChNS, NS, wole)
- Jeśli wcześniej rozpoznana choroba tarczycy - włączyć leczenie od TSH 4-5 mIU/l
Niedoczynność tarczycy - kobiety w ciąży
Kiedy oznaczać TSH?
Prawidłowe stężenia TSH
Jaki parametr do oceny HT w ciąży?
Należy RUTYNOWO oznaczać TSH na pierwszej wizycie położniczej (4-8 tydzień)
Prawidłowe stężenie TSH:
- <2.5 mIU/l w okresie prokoncepcyjnym i I trymestrze
- <3 mIU/l w II i III trymestrze
Najlepszy parametr do oceny HT w ciąży -> fT4
(bo hCG stymuluje TSHR, przez co może zmniejszać poziom TSH)
*rośnie również poziom całkowity T4, bo estrogeny stymulują zwiększenie produkcji TBG
Niedoczynność tarczycy - kobiety w ciąży
Jakie niedoczynności leczyć?
Czy zwiększać dawkę LT4 jeśli niedoczynność była przed ciążą?
Czy stopniować dawkowanie LT4 u kobiet w ciąży?
Czy suplementowac jod?
Leczyć należy JAWNĄ i SUBKLINICZNĄ niedoczynność
Dawkę LT4 należy ZWIEKSZYC o przynajmniej 30%, jeśli niedoczynność była przed ciaza
NIE obowiązuje stopniowe dawkowanie, należy od razu zacząć od dawki POKRYWAJĄCEJ ZAPOTRZEBOWANIE
Każda ciężarna powinna suplementować jod w dawce 150ug w ciąży i laktacji
Eutyreoza - definicja
To prawidłowa czynność tarczycy w badaniu podmiotowym i przedmiotowym, potwierdzona prawidłowymi wynikami badań hormonalnych
Nadczynność tarczycy - rodzaje, definicje
- Subkliniczna nadczynność tarczycy
Łagodny nadmiar HT, zwykle bezobjawowy
TSH zmniejszone, fT3 i fT4 w normie - Tyreotoksykoza -> nadmiar HT wywoluacy OBJAWY KLINICZNE
- Przełom tarczycowy -> stan zagrożenia życia w następstwie nierozpoznanej lub niedostatecznie leczonej nadczynności tarczycy
Nadczynność tarczycy - epidemiologia
KOBIETY - chorują nawet 10x częściej!
Główna przyczyna -> choroba GRAVESA-BASEDOWA
30-40% przypadków w Polsce -> WOLE GUZKOWE TOKSYCZNE, które jest wynikiem niedoboru jodu w latach 80. XX wieku
Nadczynność tarczycy - przyczyny
- Pobudzenie receptora TSH (ch. G-B, wole guzkowe toksyczne, guzek autonomiczny, gruczolak przysadki, nadmiar hCG)
- Zwiekszona masa komórek pęcherzykowych, nadmiar jodu (poamiodaronowa I, nadczynność indukowana jodem)
- Niekontrolowane uwalnianie hormonów z uszkodzone tarczycy (ostra faza Hashimoto, faza 1 zapalenia de Quervaina, poamiodaronowa II)
- Zewnętrzne źródło HT (PRZEDAWKOWANIE LT-4, wole jajnikowe)
Co dziwnego może produkować HT?
Wole jajnikowe
Nadczynność tarczycy - objawy
- Ogólne - ubytek m.c., osłabienie, nietolerancja ciepła
- Obrzęki - ale w mechanizmie NS
- UN - niepokój, drażliwość, pobudzenie, zaburzenia maniakalne
- Objawy oczne!!!
- Zmiany skórne - wzmożona potliwość, ciepła i wilgotna skóra, cienkie, łamliwe i łatwo wypadające włosy
- Zmiany w układzie ruchu - mnoiejsza siła mięśniową, miopatia (zwłaszcza dystalne części kończyn, mięśnie twarzy, przypomina miastenię)
- Zmiany w obrębie szyi - POWIĘKSZENIE!
- Układ krążenia - kołatania, tacy, duża amplituda CTK, AF, obrzęki
- Układ pokarmowy - BIEGUNKI
- Układ rozrodczy -> zaburzenia libido, miesiączkowania, ginekomastia
Objawy oczne nadczynności tarczycy - wymien
- Retrakcja powiek
- Objaw Graefego
- Objaw Kochera
- Objaw Mobiusa
- Objaw Stellwaga
- Objaw Popowa
Objaw Graefego
Ukazanie się rąbka twardowki nad tęczówka przy ruchu gałek ocznych w DÓŁ
Objaw Kochera
Ukazanie się rąbka twardowki nad tęczówka przy ruchu gałek ocznych w GÓRĘ
Objaw Mobiusa
Zbaczanie jednej z gałek ocznych przy patrzeniu zbieżnym
Objaw Stellwaga
Rzadkie mruganie
Objaw Popowa
Skokowe opadanie powieki przy ruchu galek ocznych w dół
Powiększona tarczyca + nadczynność =
Wole toksyczne
Wyczuwalne drżenie + szmer naczyniowy =
Wole naczyniowe
Badania hormonalne w nadczynności
Spadek TSH
Wzrost fT3, fT4
Wzrost wychwytu w scyntygrafii
Pierwotna nadczynnosc:
- Rozlany wychwyt -> ch. Gravesa-Basedova
- Punktowy wychwyt -> guzek autonomiczny
Badania hormonalne w nadczynności
Spadek TSH
Wzrost fT3, fT4
Spadek wychwytu w scyntygrafii
- Podoste zapalenie de Quervaina w fazie 1
2. Egzogenna tyreotoksykoza
Badania hormonalne w nadczynności
Wzrost TSH
Wzrost fT3, fT4
Wzrost wychwytu w scyntygrafii
WTÓRNA nadczynność tarczycy
Nadczynność tarczycy - diagnostyka, inne badania laboratoryjne
ANEMIA MIKROcytarna i 1/3 chorych
Zmniejszenie cholesterolu, LDL, TG
Zwiększenie aktywności frsfaftazy alkalicznej, stężenia Ca w surowicy (nasilona resorpcja kości)
Nadczynność tarczycy - leczenie
TYREOSTATYKI
HAMUJĄ SYNTEZĘ hormonów tarczycy
Nie działają na wcześniej zsyntetyzowane hormony -> zaczynają działać po 1-3 tygodniach
Lek 1 rzutu:
TIAMAZOL - w większości
PROPYLTIOURACYL - w I trymestrze ciąży
Kiedy zaprzestać stosowania tyreostatyków?
- AGRANULOCYTOZA (<500/ul)
- Ostre zapalenie wątroby (PTU)
- Żółtaczka (tiamazol)
- Zapalenie naczyń z ANCA
Kiedy robić leukogram u pacjenta leczone tyreostatykami?
W razie podejrzenia granulocytopenii lub agranulocytozy
ZAWSZE gdy wystąpi gorączka i ostre zapalenie gardła, ZUM(?)
NIE zaleca się regularnej kontroli leukogramu
Nadczynność tarczycy - leczenie
Beta-blokery
Leczenie UZUPELNIAJACE
Przyspieszają ustąpienie objawów choroby
Zalecany PROPRANOLOL -> dodatkowo blokuje konwersję T4 do T3
Nadczynność tarczycy - leczenie
Inne leki
- Jod w KI (płyn Lugola) - w przełomie, zmniejsza syntezę i wydzielanie HT
- Węglan litu - hamuje uwalnianie HT z cząsteczki tyreoglobuliny
- GKS - hamuje konwersję T4 do T3
Nadczynność tarczycy - leczenie jodem promieniotwórczym
Zamysł jest taki, że aktywne komórki gromadzą I131 i są przez niego niszczone (promieniowanie B), a komórki prawidłowe, nieaktywne nie pobierają jodu, dlatego są niewrażliwe na to leczenie
Nadczynność tarczycy - przeciwwskazania do leczenia jodem
- CIĄŻA I KARMIENIE PIERSIĄ
- Zaplanowana ciąża w ciągu 6 miesięcy
- Podejrzenie nowotworu złośliwego tarczycy
- ORBITOPATIA TARCZYCOWA w stopniu umiarkowanym do ciężkiego
- Niezdolność do przestrzegania niezbędnych środków ostrożności
Nadczynność tarczycy - przygotowanie do leczenia I131
Terapia powinna się odbyć w stanie EUTYREOZY
Uzyskanie tego stanu -> leczenie TYREOSTATYKAMI
Dostateczny wychwyt znacznika (JODOCHWYTNOŚĆ) jest warunkiem przeprowadzenia leczenia, dlatego przed rozpoczęciem terapii należy:
- Odstawić leki obniżające jodochwytnosc (tiamazol 5-7 dni, PTU miesiąc, leki z jodem 3-6 miesięcy)
- Ocenić jodochwytnosc (scyntygrafia)
Lekarz musi:
WYKLUCZYĆ CIĄŻĘ DO 48H PRZED LECZENIEM
Leczenie I131 - środki ostroznosci
- Wykluczenie ciąży do 48h przed leczeniem
- NIE zachodzić w ciążę przez 6 miesięcy od leczenia
- Przez 1-2 tygodnie unikać kontaktu z małymi dziećmi i kobietami w ciąży
Powikłania leczenia I131
Wczesne:
- Zapalenie tarczycy
- Zaostrzenie nadczynnosci
- Nasilenie oftalmopatii
- Przemijająca niedoczynnosc
- Przełom tarczycowy
Późne:
- NIEDOCZYNNOSC TARCZYCY
- Niedoczynnosc przytarczyc
Nadczynność tarczycy - leczenie chirurgiczne
Chorego należy operować w stanie EUTYREOZY
Operacja w stanie nadczynności grozi wystąpieniem PRZEŁOMU TARCZYCOWEGO
W razie koniecznosci pilne operacji -> intensywne przygotowanie (leki tyreostatyczne, blokujące receptory B-adrenergiczne)
Nadczynność tarczycy - kobiety w ciąży
Kryterium rozpoznania - zwiększone fT4
Przeciwciała anty-TSHR PRZECHODZĄ PRZEZ ŁOŻYSKO, mogą wywołać przejściową nadczynność tarczycy u noworodka
Leki:
I trymestr - PTU (propyltiouracyl)
II i III trymestr - tiamazol
Nadczynność tarczycy - choroba Gravesa-Basedova
Ogólnie
NAJCZĘSTSZA przyczyna nadczynności tarczycy
Choroba autoimmunologiczna - autoantygen: RECEPTOR TSH (TSHR)
Przeciwciała: anty-TSHR
Szczyt zachorowań: 20-40r.ż.
Objawy:
- Tyreotoksykoza
- Wole
- Oftalmopatia
- Dermatopatia
Powstawanie oftalmopatii w ch. G-B
Przeciwciała anty-TSHR reagują z fibroblastami oczodołu, co prowadzi do ich OBRZĘKU -> wypchnięcie gałki ocznej, wytrzeszcz
Nadczynność tarczycy - choroba Gravesa-Basedova
Czynniki ryzyka
Palenie tytoniu
Predyspozycja genetyczna
Stres
ESTROGENY
Nadczynność tarczycy - choroba Gravesa-Basedova
Przebieg choroby
Zależny od wieku zachorowania
<20 r.ż. - często przebieg bezobjawowy
20-50 lat - zwykle PEŁNOOBJAWOWA HIPERTYREOZA
starsi - serce, zwykle AF
Choroba przebiega z okresami NAWROTÓW i REMISIJ
Nadczynność tarczycy - choroba Gravesa-Basedova
Objawy swoiste
- Wole naczyniowe
- Wytrzeszcz
- Obrzęk przedgoleniowy (objaw patognomoniczny!)
- Akropachia tarczycowa
Nadczynność tarczycy - choroba Gravesa-Basedova
Kryteria rozpoznania
- Nadczynność tarczycy + przeciwciała anty-TSHR
- Nadczynność tarczycy + ORBITOPATIA/DEMATOPATIA
- Nadczynność tarczycy + WOLE NACZYNIOWE w USG
- Izolowana ORBITOPATIA tarczycowa + Przeciwciała anty-TSHR
* Samo izolowane podwyższenie anty-TSHR nie jest wystarczające do rozpoznania ch. G-B
Nadczynność tarczycy - choroba Gravesa-Basedova
Leczenie
- Tyreostatyki - około 1-2 lata, ocena remisji
- Leczenie I131 - leczenie RADYKALNE z wyboru, przeciwwskazane w umiarkowanej i ciężkiej orbitopatii
- Leczenie chirurgiczne - ciężka orbitopatia, duże wole
Nadczynność tarczycy - guzek pojedynczy autonomiczny
Ogólnie
GRUCZOLAK, ew. guzek hiperplastyczny
Wynik MUTACJI receptora TSH/genu kodującego białko G
Stanowi 5-10% guzków tarczycy
NIE MA ZWIAZKU z niedostateczną podażą jodu (w przeciwieństwie do wola guzkowego toksycznego)
Nadczynność tarczycy - guzek pojedynczy autonomiczny
Postępowanie
W każdym przypadku - USG i SCYNTYGRAFIA tarczycy
Guzki gorące < 3 cm -> małe ryzyko raka, OBSERWACJA
Guzki gorące > 4 cm -> BAC -> leczenie I131
Poamiodaronowa nadczynność tarczycy - ogólnie
Typ I
U osób z WCZEŚNIEJSZĄ CHOROBĄ TARCZYCY, jest wywołana JODEM w cząsteczce amiodaronu
Typ II
Wynika z ZAPALENIA wywołanego przez amiodaron i uwolnienia HT z uszkodzonych komórek
*Efektem podania amiodaronu (jod) może też być niedoczynność tarczycy -> efekt Wolffa-Chaikoffa
Subkliniczna nadczynność tarczycy - ogólnie
Przebiega z:
TSH zmniejszonym (<0.1 mIU/l)
fT3 i fT4 w granicach normy
bez objawów/z dyskretnymi objawami
Wskazania do leczenia:
- wiek >65
- współistniejąca choroba sercowo-naczyniowa, osteoporoza, menopauza
- Objawy nadczynności tarczycy
Przełom tarczycowy - ogólnie
Stan BEZPOSREDNIEGO ZAGROZENIA ŻYCIA
Śmiertelność 30-50%
Rozwija się na podłożu NIELECZONEJ lub NIEROZPOZNANEJ nadczynności tarczycy
Czynniki wywołujące:
- INFEKCJA
- OPERACJA
- Inne - uraz, poród, leki, nadmierna dawka HT
Przełom tarczycowy - objawy
- Nasilone objawy nadczynności tarczycy (kołatanie serca, biegunka, nietolerancja ciepła, potliwość, N&W)
- Dodatkowe:
- ZABURZENIA SWIADOMOSCI
- GORĄCZKA >38-40 stopni
- drżenie miesniowe
- pobudzenie/wzmożoną senność -> śpiączka
Przełom tarczycowy - rozpoznanie
Na podstawie OBRAZU KLINICZNEGO
Kryteria Burcha-Wartofsky’ego służą do oceny ryzyka i rozpoznania
>45 przełom bardzo prawdopodobny
25-45 przełom zagrażający
<25 przełom mało prawdopodobny
Kryteria Burcha i Wartofsky’ego
Do oceny ryzyka i rozpoznania przełomu tarczycowego.
Ocenia się:
- T ciała
- Objawy ze strony układu nerwowego
- Zaburzenia PP
- Zaburzenia układu sercowo-naczyniowego:
- tachykardię
- zastoinową niewydolność serca
- AF
- choroby współistniejące
Wynik:
>45 przełom bardzo prawdopodobny
25-45 przełom zagrażający
<25 przełom mało prawdopodobny
Przełom tarczycowy - leczenie
Leki zmniejszające HT w surowicy:
- Tiamazol i.v.
- Jod
- B-bloker
- Hydrokortyzon
- Lit
Poza tym:
- Zimne okłady i PARACETAMOL (NIE salicylany!)
- Jeśli drgawki -> fenobarbital
- Antybiotyki - jeśli najmniejsze podejrzenie zakażenia
- Tlen 2l/min
- Wyrównywanie zaburzeń wodno-elektrolitowych
- Plazmafereza
- Leczenie żywieniowe
Zapalenia tarczycy - podział
I Ostre
- Ropne - zapalenie bakteryjne
- Nieropne - popromienne, palpacyjne, polekowe
II Podostre
- Choroba de Quervaina
- Podostre zapalenie limfocytowe (niebolesne lub poporodowe)
III Przewlekłe
- Choroba Hashimoto
- Wole Riedla
- Zapalenie bakteryjne (gruźlica, kiła)
- Zapalenie grzybicze
Ostre bakteryjne zapalenie tarczycy - ogólnie
Głównie u DZIECI i MŁODYCH DOROSŁYCH
Zakażenie drogą krwiopochodną lub na skutek zakażenia przyległych tkanek
Najczęściej PACIORKOWCE lub GRONKOWCE
Objawy:
- Ból i obrzęk
- Ropień tarczycy
- Powiększenie ww.chłonnych
- Gorączka i dreszcze
- Zaczerwienienie i ocieplenie skóry koło tarczycy
Badania:
Eutyreoza, wzrost OB, leukocytoza
Ogniskokwa HIPOECHOGENICZNOSC tarczycy (ropień)
Obszar zimny w scyntygrafii (mała jodochwytnosc)
Leczenie:
- HOSPITALIZACJA
- ANTYBIOTYKOTERAPIA (cefazolina, wankokmycyna, penicylina/ceftriakson)
- Chirurgiczny DRENAŻ ropnia
Podostre zapalenie tarczycy - ogólnie
Inaczej choroba de Quervaina, olbrzymiokomórkokwe/ziarniniakokwe/GRANULOCYTOWE zapalenie tarczycy
Głównie DOROŚLI, częściej u KOBIET
Częściej w okresie JESIENNO-ZIMOWYM
Podostre zapalenie tarczycy - etiologia
Raczej WIRUSOWA, wystepijje po zapaleniu wirusowym GDO
Skłonność genetyczna
Podostre zapalenie tarczycy - objawy
- Obrzęk tarczycy
- Gorączka 38-40
- Ból i tkliwość tarczycy
+objjawy zaburzeń pracy tarczycy
Podostre zapalenie tarczycy - przebieg
4 fazy! Trwa tygodnie-miesiące, USTĘPUJE SAMOISTNIE, ale może nawracać;
Faza 1 - NADczynnosc, niska jodochwytność (uszkodzenie miąższu)
Faza 2 - prawidłowa czynność
Faza 3 - NIEDOczynność, wysoka jodochwytność
Faza 4 - prawidłowa czynność
Podostre zapalenie tarczycy - badania
Wzrost OB, TSH i HT zależne od fazy
NIEOZNACZALNE/MAŁE stężenie przeciwciał przeciwtarczycowych
HIPOechhogeniczność w USG
Cytologia - Granulocyty obojętnochłonne z KOMÓRKAMI OLBRZYMIMI
Podostre zapalenie tarczycy - rozpoznanie
I Kryteria główne (muszą być wszystkie):
- Istotny wzrost OB
- Typowy obraz w USG - HIPOechogeniczny, zatarte granice, zmniejszone unaczynienie
- Potwierdzenie cytologiczne podostrego lub przynajmniej wykluczenie nowotworu w BACC
II Kryteria dodatkowe (przynajmniej 1 spełnione):
- Twarde/bolesne powiększenie płata/całej tarczycy
- Cechy laboratoryjne jawnej nadczynności w Fazie 1
- Niska jodochwytnosc w scyntygrafii
Podostre zapalenie tarczycy - leczenie
OBJAWOWE
Na ból/odczyn - ASA/NLPZ/GKS
Zależnie od stanu klinicznego - PROPRANOLOL w nadczynności, L-T4 w niedoczynności
Nowotwory tarczycy - ogólnie
Najczęstsze nowotwory układu wydzielania wewnętrznego
Częściej u kobiet, najczęściej 40-50 r.ż.
90% raki zróżnicowane:
- BRODAWKOWATY (NAJCZĘŚCIEJ!)
- PĘCHERZYKOWY
Raki zróżnicowane tarczycy odpowiadają na TSH i gromadzą jod, co jest warunkiem TERAPII JODEM
