Nadciśnienie tętnicze Flashcards
Nadciśnienie tętnicze - definicja
Ciśnienie tętnicze skurczowe >=140 mmHg
i/lub
Ciśnienie tętnicze rozkurczowe >=90 mmHg
W zależności od etiologii:
- NT pierwotne (>90% przypadków)
- NT wtórne
Z WNL:
2 pomiary z co najmniej 2 wizyt!
Przyczyny NT wtórnego - wymień (1)
- Choroby nerek
- miąższowe
- naczyniowe
- guzy z aparatu przykłębuszkowego produkujące reninę
- zespoły pierwotnej retencji sodu (Liddle’a, Gordona) - Choroby endokrynne (hiperaldosteronizm pierwotny, guz chromochłonny, z. Cushinga)
- Koarktacja aorty
- Stan przedrzucawkowy/rzucawka
- Ostre stres
- OBS
- Choroby nerwowo-mięśniowe
- LEKI
Przyczyny IZOLOWANEGO NT skurczowego - wymień
- Zwiększona sztywność aorty (często w podeszłym wieku!)
- Stany zwiększonego rzutu serca (np.niedokrwistość, NIEDOMYKALNOŚĆ ZASTAWKI AORTALNEJ, nadczynnosć tarczycy, choroba Pageta, przetoki tętniczo-żylne)
Nadciśnienie tętnicze - rozpoznanie (ogólne zasady)
BP < 160/100 -> POTWIERDŹ ROZPOZNANIE (automatyczna rejestracja, domowe pomiary)
BP >=180/110 -> dopuszczalne ROZPOZNANIE PODCZAS 1. WIZYTY
Można też rozpoznać NT na podstawie wiarygodnych danych z WYWIADÓW lub DOKUMENTACJI
Nadciśnienie tętnicze - rozpoznanie - wartości odcięcia w zależności od metody pomiaru
W gabinecie - 140/90
ABPM (automat):
130/80 (średnia z doby)
135/85 (dzień)
120/80 (noc)
HBPM - 135/85
Spełnione musi być kryterium SBP i/lub DBP
Dlaczego lepiej robić ABPM lub pomiary domowe (HBPM)?
Bo lepiej:
- Określają RYZYKO ZDARZEŃ SERCOWO-NACZYNIOWYCH
- Korelują z WYSTĘPOWANIEM POWIKŁAŃ
W porównaniu do pomiarów w gabinecie
ABPM zamiast HBPM - kiedy chcemy sprawdzić CTK W NOCY! (OBS, PChN, cukrzyca etc.)
Pomiar CTK - technika
Pomiar po KILKUMINUTOWYM ODPOCZYNKU
Wykonać 2 POMIARY w odstępie 1-2 minut
Ramię NA POZIOMIE SERCA
Pierwszy pomiar wykonać NA OBU RAMIONACH
Mankiet odpowiedni do ramienia
Zacisnąć 3 cm ponad zgięciem łokciowym
Kategorie nadciśnienia tętniczego - całość
- Optymalne <120/80
- Prawidłowe 120-129/80-84
- Wysokie prawidłowe 130-139/85-89
- NT I stopnia (łagodne) 140-159/90-99
- NT II stopnia (umiarkowane) 160-179/100-109
- NT III stopnia (ciężkie) >=180/>=110
7*. IZOLOWANE NADCIŚNIENIE SKURCZOWE >=140/<90 (poniżej 90!!!)
Kategorie nadciśnienia tętniczego - optymalne
<120/80
Kategorie nadciśnienia tętniczego - prawidłowe
120-129/80-84
Kategorie nadciśnienia tętniczego - wysokie prawidłowe
130-139/85-89
Kategorie nadciśnienia tętniczego - NT I stopnia (łagodne)
140-159/90-99
Kategorie nadciśnienia tętniczego - NT II stopnia (umiarkowane)
160-179/100-109
Kategorie nadciśnienia tętniczego - NT III stopnia (ciężkie)
> =180/>=110
Kategorie nadciśnienia tętniczego - IZOLOWANE NADCIŚNIENIE SKURCZOWE
> =140/<90 (poniżej 90!!!!)
Nadciśnienie pierwotne - ogólnie
Występuje najczęściej (90-95%!)
Nie ma jednoznacznej przyczyny, może być spowodowane róznymi czynnikami GENETYCZNYMI i ŚRODOWISKOWYMI, które zaburzają działanie jednego/kilku UKŁADÓW REGULACJI CTK
Rozpoznanie PO WYKLUCZENIU NT wtórnego
Układy regulacji CTK - wymień
- RAA
- Układ współczulny
- Peptydy natriuretyczne
- Substancje wytwarzane przez śródbłonek naczyniowy
Nadciśnienie pierwotne - czynniki ryzyka
- Obciążający wywiad rodzinny
- Stopniowe narastanie ciśnienia
- Duża podażsoli
- Otyłość
- Alkohol
- Mała aktywność fizyczna
- Stres psychiczny
Nadciśnienie wtórne - cechy
- NAGŁY początek
- Chwiejny, okresowy charakter
- Zaczyna się w młodym wieku
- Brak czynników ryzyka NT pierwotnego
- Występuje oporność na leczenie (INESKUTECZNE SĄ 3 LEKI, W TYM DIURETYK)
- Nieprawidłowe wyniki badań
Nadciśnienie wtórne - kiedy podejrzewać?
Powiększone nerki w palpacji (Zw. wielotorbielowate nerek)
Szmery sercowe/naczyniowe:
Brzuch -> Nadciśnienie naczyniowonerkowe
Ok. przedsercowa -> CoA
Osłabione i opóźnione tętno + obniżone CTK na udowych -> Koarktacja aorty
Różnica ciśnień między ramionami -> CoA, zwężenie t. podobojczykowej
Nadciśnienie pierwotne - obraz kliniczny
Na ogół BEZOBJAWOWO
Mogą być: ból głowy, zaburzenia snu, łatwe męczenie się
Inne -> wraz z rozwojem POWIKŁAŃ
W badaniu zwykle bez nieprawidłowości, ale z czasem:
- Przerost LK
- Przyspieszona miażdżyca
- Zwiększona sztywność tętnic
- Udary mózgu
- Upośledzenie czynności nerek (albuminuria 30-300mg/d jest wczesnym objawem!)
- Rozwarstwienie aorty
- Zmiany naczyń SIATKÓWKI
Nadciśnienie TĘTNICZE - postępowanie - co u pacjenta z rozpoznanym NT?
- Potwierdzenie rozpoznania NT
- Ustal PRZYCZYNĘ (pierwotne/wtórne)
- Oceń RYZYKO SERCOWO-NACZYNIOWE (SCORE, Framingham)
- Oceń obecność POWIKŁAŃ NARZĄDOWYCH, stopień ich zaawansowania itd.
Nadciśnienie tętnicze - czy robić badania przesiewowe?
TAK! Każdemu dorosłemu 1x/rok! Przy wizycie!
Nadciśnienie TĘTNICZE
Co badać przy rozpoznaniu
OBLIGATORYJNE
- Pomiar CTK
- Hb/Hct (PTNT 2015 -> morfologia krwi obwodowej)
- Na, K
- Glukoza na czczo
- HbA1c
- Kreatynina (i GFR wg CKD-EPI lub MDRD)
- Kwas moczowy
- Cholesterol całkowity, HDL, LDL, Triglicerydy
- Parametry wątroby
- TSH
- Mocz - badanie ogólne, ocena mikroskopowa, ocena ilości białka wg test paskowego lub lepiej wskaźnika albumina/kreatynina
- EKG 12-odprowadzeniowe
Nadciśnienie TĘTNICZE
Co badać przy rozpoznaniu
POSZERZENIE DIAGNOSTYKI
O ile jest taka konieczność:
- ILOŚCIOWA ocena białkomoczu
- Ocena DNA OKA
- ECHOKARDIOGRAFIA
- USG tętnic szyjnych
- USG jamy brzusznej i badania dopplerowskie - ocena wielkości i struktury nerek
- Ocena prędkości fali tętna
- Ocena wskaźnika kostkowo-ramiennego
- Ocena funkcji poznawczych
- Obrazowanie mózgu
- Wskaźnik aldosteronowo-reninowy w osoczu po 2h pionizacji
Stany pilne związane z CTK - ogólnie
DUŻY WZROST CIŚNIENIA i BRAK tow. postępujących powikłań narządowych
Na przykład
Wysokie CTK + silny ból głowy, krwawienie z nosa, znaczny niepokój
Leczyć na oddziale obserwacyjnym, później zaplanować wizytę kontrolną po kilku dniach
Leczenie:
Doraźnie KRÓTKODZIAŁAJĄCY LEK HIPOTENSYJNY
P.O.
(np. kaptopryl, klonidyna)
Stany NAGLĄCE związane z CTK - definicja, przykład
BP >180/120 mmHg
POWIKŁANIA NARZĄDOWE wymagające obniżenia ciśnienia w celu uniknięcia poważnych następstw
Przykłady:
- Encefalopatia nadciśnieniowa
- Krwawienia wewnątrzczaszkowe
- ONS z obrzękiem płuc
- Niestabilna choroba wieńcowa
- Świeży zawał serca
- Rozwarstwienie aorty
- Rzucawka
Stany NAGLĄCE związane z CTK - leczenie
Hospitalizacja na OIT, ciągłe monitorowanie ciśnienia tętniczego
Leki:
Lek hipotensyjny I.V.
Obniż CTK o 25% w ciągu 1h!
Jeśli stan stabilny to obniżaj do:
160/100-110mmHg w ciągu 2-6h
Wartości prawidłowych w ciągu 24-48h
Efekt białego fartucha
Wzrost CTK w trakcie pomiaru w gabinecie, a w domu jest okey.
Wykonaj ABPM
Jeśli się zgadza (w domu ok, na wizycie wysokie) -> rozpoznaj NT białego fartucha
NT ukryte
W pomiarach klinicznych wartości OK
W pomiarach domowych/ABPM wartości WYSOKIE
NT rzekome
U osób w podeszłym wieku wartości CTK mierzonego metodą osłuchową mogą być istotnie zawyżone z powodu zwiększenia sztywności (stwardnienia ściany) tętnic powodujące wcześniejsze pojawienie się i zaniknięcie tonów
Możesz to stwierdzić wyczuwając FALĘ TĘTNA po wypełnieniu mankietu powyzej CTK skurczowego - sztywnej tętnicy nie zaciśniesz zupełnie mankietem ciśnieniomierza
Sprawdź używając APARATU MIERZĄCEGO METODĄ OSCYLOMETRYCZNĄ
NT - 3 zasady leczenia
Leczenie przewlekłe NT:
- Zmiana stylu życia
- Stosowanie LEKÓW hipotensyjnych
- Modyfikowanie innych czynników ryzyka sercowo-naczyniowego
NT - kiedy zacząć leczyć?
W zależności od WYSOKOŚCI CTK i RYZYKA sercowo-naczyniowego:
- NT II lub III stopnia -> NIEZWŁOCZNIE rozpocznij farmakoterapię, jednocześnie ze zmianami stylu życia
- NT I stopnia i DUŻE ryzyko lub współistniejące powikłania narządowe NT -> NIEZWŁOCZNIE, razem ze zmianami stylu życia
- NT I stopnia i małe/umiarkowane ryzyko, bez powikłań -> rozpocznij od MODYFIKACJI STYLU ŻYCIA, jeśli nieskuteczne po 3-6 miesiącach -> farma
- Wysokie prawidłowe - modyfikacja stylu życia, u osób obciążonych bardzo dużym ryzykiem rozważ farma
- NT w wieku podeszłym (też >80) i dobry stan ogólny - modyfikacja stylu życia, farma jeśli >160mmHg
- Chorzy 65-80 z NT 1. stopnia - leczenie i modyfikacje pod warunkiem dobrej tolerancji
- Chorzy w wieku podeszłym z ZESPOŁEM KRUCHOŚCI -> rozważ leczenie hipotensyjne pod warunkiem dobrej tolerancji
NT - docelowe wartości CTK
Główny cel to CTKsk <140mmHg, jesli dobrze tolerowane - obniżaj do 130/80
I W wieku 18-65
- Lecz od >=140
- Docelowe:
a) większość do 130 lub mniej (ale nie <120)
b) w NT + PChN 130-139
II 65-79
- Lecz od >=140
- Docelowe 130-139
III >=80
- Lecz od 160
- Docelowe 130-139
NT - leczenie - postępowanie NIEfarmakologiczne
- Zmniejszenie nadwagi, utrzymanie prawidłowej masy ciała (BMI <25, obwód talii K < 80cm, M < 94)
- Dieta śródziemnomorska
- Zmniejsz spożycia sodu do <5g/d NaCl
- Ograniczenia spożycia alkoholu (M<14j/tydz, K<8j/tydz)
- Odpowiednia aktywność - przynajmniej 5dni/tydz, >=30 minut/dz
- NIEpalenie tytoniu
Farmakoterapia NT - główne grupy leków
- Diuretyki tiazydowe(preferowane)/tiazydopochodne
- B-blokery - wazodylatacyjne, ale też KARDIOSELEKTYWNE (zalecane HR<80 wg repe)
- Blokary kanalu wapniowego (dihydropirydyny - amlodypina)
- ACEI
- Blokery receptora angiotensynowego (ARB)
Farmakoterapia NT - dodatkowe leki hipotensyjne
To m.in:
- Inhibitory reniny (aliskiren)
- Alfa1-blokery (doksazosyna, prazosyna)
- Leki hamujące aktywnosć układu współczulnego (metyldopa, klonidyna)
- Diuretyki pętlowe
- Antagonisci aldosteronu
- Leki bezpośrednio zmniejszające napięcie ściany tętniczek (dihydralazyna)
Farmakoterapia NT - zasady
Większośc - LECZENIE SKOJARZONE, z wyjątkiem:
- Chorych w podeszłym wieku z zespołem kruchości
- Chorych z NT I stopnia z małym ryzykiem (zwłaszcza gdy CTK <150mmHg)
- Rozważ - w b. podeszłym wieku
Etapy leczenia:
I etap: 2 leki (ACEI/ARB + CaBloker/diuretyk tiazydowy/tiazydopodobny)
II etap: 3 leki (ACEI/ARB + CaBloker + Diuretyk tiazydowy/tiazydopodobny)
III etap: dołącz spironolakton lub inny lek
Większość leków -> pełen efekt PO KILKU TYGODNIACH, dlatego skuteczność oceń po 2-4 tygodniach
W razie wskazań - na każdym etapie ROZWAŻ BETA-BLOKER
Farmakoterapia NT - I etap
2 leki (najlepiej w 1 preparacie):
ACEI/ARB
+
CaBloker lub diuretyk tiazydowy/pochodny
Farmakoterapia NT - II etap
3 leki (najlepiej w preparacie łączonym: ACEI/ARB \+ CaBloker \+ Diuretyk tiazydowy/tiazydopochodny
Farmakoterapia NT - III etap
Do wcześniejszego leczenia dołącz:
1. Spironolakton
Lub:
- Inny diuretyk
- Alfa-bloker
- Beta-bloker
Leczenie NT - monitorowanie
Częstość wizyt zależy od kontroli NT i całkowitego ryzyka sercowo-naczyniowego.
Na początku:
- 2-4 tygodnie po rozpocęciu leczenia
- Ok. 4 tygodnie po zmianie schematu leczenia
- Co 3 miesiące po osiągnięciu docelowych wartości CTK
NT - sytuacje szczególne - wymień
- Chory w podeszłym wieku
- Chory na cukrzycę
- NT ukryte
- NT oporne
- NT złośliwe
NT - sytuacje szczególne - chory w podeszłym wieku
> 65 najczęstszą postacią jest IZOLOWANE NADCIŚNIENIE SKURCZOWE, czesto też hipotonia ortostatyczna i duża zmienność CTK
Rozpocznij leczenie jeśli CTK >=140 (powyżej 80 lat >=160)
Wartości docelowe 130-139, unikaj <130!
Uważaj na HIPOTENSJĘ ORTO - mierz ciśnienei te na tojąco, unikaj leków zwiększających hipotensję (diuretyków, BB)
NT - sytuacje szczególne - chory na cukrzycę
Korzystne działanie - WSZYSTKIE GŁÓWNE GRUPY LEKÓW
ACEI/ARB - działanie nefropotekcyjne
Osiągnięcie docelowego CTK najczęściej dopiero przy przynajmniej 3 lekach
CTK mierzyć też po pionizacji - często HIPOTONIA ORTOSTATYCZNA
B. ważna MODYFIKACJA STYLU ŻYCIA
NT - sytuacja szczególne - NT białego fartucha
Bez dodatkowych czynników ryzyka -> modyfikacja stylu życia, ale ścisła OBSERWACJA
Jeśli ryzyko większe (zaburzenia metaboliczne, bezobjawowe powikłania NT) -> rozważ dodatkowo farmę
NT - sytuacja szczególne - NT oporne - definicja
NT określa się jako OPORNE, jeśli spełnia warunki:
- Stosowanie odpowiedniego schematu leczenia, obejmującego diuretyk (zwykle 3 leki - ACEI/ARB + diuretyk + CaBloker), które stosowane w odpowiednich dawkach NIE DOPROWADZIŁO DO OBNIŻENIA CTK <140/90
- Niepawidłowa kontrola CTK potwierdzon w ABPM/HBPM
- Wykluczono oporność rzekomą (zwłaszcza niestosowanie się pacjenta do zaleceń)
NT - sytuacja szczególne - NT oporne - czynniki ryzyka
Cz. ryzyka:
- Czynniki demograficzne - starszt wiek, otyłość, rasa czarna
- Stany współistniejące - przerost LK, PChN, cukrzyca, ChNS, sztywność aorty
- Wtórne NT
- Leki - doustne antykoncepcyjne, sympatykomimetyczne, NLPZ, GKS
- Zażywanie substancji psychoaktywnych
NT - sytuacja szczególne - NT oporne - schemat postępowania
- Jeśli możliwe - odstaw/zmniejsxz dawki leków na inne rzeczy niż NT
- Zapewnij optymalne połączenie 3 leków (ACEI/ARB + diuretyk tiaz. + CaBloker)
- Uwzględnij wydolność nerek przy leczeniu diuretykiem
- Jeśli nieosiągnięte wartości CTK -> dołącz antagonistę aldosteronu
- Próbuj leków bezpośrednio rozszerzających tętniczki (hydralazyna) lub działających ośrodkowo (klonidyna)
NT - sytuacje szczególne - NT złośliwe - definicja
To najcięższa postać NT, charakteryzująca się ROZKURCZOWYM CTK >120-140, szybkim POSTĘPEM POWIKŁAŃ, zwłaszcza NS, NN, zmiany siatkówki.
Może się rozwinąć w przebiegu NT o różnej etiologii, ale najczęściej:
- W zwężeniu tętnicy nerkowej
- W KZN
NT - sytuacje szczególne - NT złośliwe - objawy
Osłabienie, ból i zawroty głowy, duszność, ból w KLP, czasem szybko postępująca NN i objaawy z OUN (z encefalopatią włącznie!
Zwiększone ryzyko UDARU i NS (obrzęk płuc!)
NT - sytuacje szczególne - NT złośliwe - rozpoznanie
Na podstawie objawów klinicznych!
Jednym z kryteriów jest stiwerdzenie
III lub IV OKRESU RETINOPATII NADCIŚNIENIOWEJ
wg klasyfikacji Keitha, Wagenera i Barkera
Farmakoterapia NT - diuretyki tiazydowe i tiazydopodobne
Wskazania szczególne:
- Osoby >80r.ż.
- Przebyty udar mózgu
- Izolowane nadciśnienie skurczowe
Przeciwwskazania bezwzględne:
1. DNA MOCZANOWA
Względne:
- Z. metaboliczny
- Nietolerancja glukozy
- Hiponatremia <130mmol/l
- Ciąża
Uwaga!
Może wywoływać zaburzenia metaboliczne (cukrzyca) i elektroltowe (HIPOKALIEMIA!)
Należy często kontrolować POTAS
Farmakoterapia NT - Beta-blokery
Szczególne wskazania
- ChNS
- Niewydolnośc serca (karwedilol, bisooprolol, metoprolol, nebiwolol)
- AF UTRWALONE
- Tachyarytmie
Farmakoterapia NT - Beta-blokery
Przeciwwskazania
Bezwzględne:
- ASTMA OSKRZELOWA
- BLOK AV II lub III
Względne:
- POChP
- Zespół metaboliczny
- Nietolerancja glukozy
- Sportowcy i chorzy aktywni fizycznie
Farmakoterapia NT - Blokery kanału wapniowego
Pochodne dihydropirydyny (amlodypina)
Wskazania szczególne:
- Osoby >80
- Miażdzyca kkd
- Izolowane nadciśnienie skurczowe
- Astma oskrzelowa/POChP
P-wskazania:
- Tachyarytmie
- NS
Uwagi:
Neutralne metabolicznie!!!
Farmakoterapia NT - Blokery kanału wapniowego
Pochodne NIEdihydropirydynowe
werapamil, diltiazem
Wskazania szczególne
1. AF UTRWALONE
Przeciwwskazania BEZWZGLĘDNE:
- NS
- Bradykardia <50/min
- Blok AV II lub III
Farmakoterapia NT - ACEI
Wskazania szczególne
- ChNS
- NS
- MIAŻDŻYCA TĘTNIC KKD
- Przerost LK
- Cukrzya
- Zespół metaboliczny
- PChN
- Albuminuria/białkomocz
- Dna moczanowa
Farmakoterapia NT - ACEI
PRZECIWWSKAZANIA BEZWZGLĘDNE
- CIĄŻA!!!! (uważaj też na K w wieku prokreacyjnym)
- HiperK >5mmol
- Obustronne zwężenie tt.nerkowych/zwężenie t. jedynej nerki
- Zwężenie tętnicy nerki przeszczepionej
- Obrzęk naczynioruchowy w wywiadzie
Farmakoterapia NT - ARB
Wskazania szczególne
- PRZEBYTY UDAR
- ASTMA/POChP
- Przerost LK
- Cukrzyca
- Zespół metaboliczny
- PChN
- Albuminuria/białkomocz
- Dna moczanowa
Nadciśnienie naczyniowo-nerkowe - co to?
To jedno z NT wtórnych, spowodowane NIEDOKRWIENIEM NERKI z następczym NADMIERNYM WYDZIELANIEM RENINY.
Zwężenie t.nerkowej (>60-70%) -> HIPOPERFUZJA NEREK -> Wzrost RAA -> Wzrost CTK i hiperwolemia -> NT
Pzyczyny zwężenia tętnicy nerkowej - wymień
- Miażdżyca
- DYSPLAZJA WŁÓKNISTO MIĘŚNIOWA
- Zapalenie tętnic
I wiele inych!
Nadciśnienie naczyniowo-nerkowe - cechy kliniczne wskazujące na możliwość takiego NT
- NT <30 r.ż.
- Wystąpienie >55 r.ż. razem z PChN lub NS
- Przełom nadciśnieniowy
- NT oporne
- Nagłe pogorszenie się kontroli dobrze kontrolowanego NT
- Napadowe epizody OBRZĘKU PŁUC
- Szmer skurczowy w obrębie jamy brzusznej
- Niewyjaśniona różnica w wymiarach nerek >1.5 cm
- Świeżo wykryta azotemia
- POGORSZENIE KONTROLI PO PODANIU ACEI/ARB
- Zmiany typu dysplazji włóknisto-mięśniowej w obrębie innych naczyń
Nadciśnienie naczyniowo-nerkowe - rozpoznanie
Badania laboratoryjne - hipoK, białkomocz, często wzrost kreatyniny, mniejsze GFR. ZWIĘKSZONA AKTYWNOŚĆ RENINOWA OSOCZA
Badania obrazowe:
- Dotętnicza angiografia subtrakcyjna - najdokładniej obrazuje unaczynienie nerek;
- USG techniką duplex - badanie 1. wyboru w celu potwierdzenia rozpoznania zwężenia tętnicy nerkowej
- Angio-TK/angio-MR
Rozpoznanie NA PODSTAWIE WYNIKÓW BADAŃ OBRAZOWYCH!
SZMER W NADBRZUSZU I ŚRÓDBRZUSZU!
Nadciśnienie naczyniowo-nerkowe - leczenie - cel, metody
CEL:
Normalizacja/poprawa kontroli CTK oraz poprawa czynności nerek
Metody leczenia:
- Farmakologiczne
- Rewaskularyzacyjne (TYLKO TO USUWA PRZYCZYNĘ!)
- przezskórna angioplastyka balonowa
- przezskórna angioplastyka z wszczepieniem stentu
- korekcja chirurgiczna zwężonej tętnicy nerkowej
Też modyfikacja czynników predysponujących do miażdżycy, leczenie chorób współistniejących
Nadciśnienie naczyniowo-nerkowe - leczenie farmakologiczne
- ACEI i ARB -> skuteczne, ale mogą niekorzystnie wpływać na czynność nerki zaopatrywanej przez zwężoną tętnicę
PRZECIWWSKAZANE U CHORYCH Z OBUSTRONNYM ZWĘŻENIEM TĘTNIC NERKOWYCH LUB ZE ZWĘŻENIEM TĘTNICY ZAOPATRUJĄCEJ JEDYNĄ NERKĘ - Blokery kanału Ca
- B-blokery -> korzystne działanie może się wiązać z hamowaniem wydzielania reniny
- Diuretyki tiazydowe/tiazydopochodne
- Statyny
- Leki przeciwpłytkowe
Nadciśnienie naczyniowo-nerkowe - leczenie rewaskularyzacyjne
W zwężeniu tętnic nerkowych o pochodzeniu MIAŻDŻYCOWYM NIE zaleca się rutynowej rewaskularyzacji
W przypadku podłoża dysplazji włóknisto-mięśniowej rozważyc ANGIOPLASTYKĘ BALONOWĄ z ew. wszczepieniem stentu
Dysplazja włóknisto-mięśniowa
Choroba NIEmiażdżycowa, NIEzapalna, odcinkowa, o nieznanym podłożu; Prowadzi do zwężeń tętnic małego i średniego kalibru!
Trzeba WYKLUCZYĆ SKURCZ TĘTNICY NERKOWEJ oraz CHOROBY ZAPALNE TĘTNIC oraz CHOROBY GENETYCZNIE UWARUNKOWANE
Badania diagnostyczne - USG nerek, angioTK/angioMR, dotętnicza arteriografia subtrakcyjna
Uważać na ROZWAZRSTWIENIA NACZYŃ, a także na NADCIŚNIENIE NACZYNIOWO-NERKOWE.
Podawać ASA w celu zapobiegania powikłaniom zakrzepowo-zatorowym.
Nadciśnienie tętnicze miąższowonerkowe - definicja
NT wtórne, spowodowane chorobą nerek.
Przyczyny - KZN, nefropatia cukrzycowa, uszkodzenie nerek w chorobach tkanki łącznej, CŚZN, nefropatia zapoowa itd.
Nadciśnienie tętnicze miąższowonerkowe - główne mechanizmy prowadzące do NT w chorobach nerek
- Upośledzenie wydalania Na i wody przez nerki
- Nadmierne uwalnianie przez nerki substancji obkurczających naczynia
- Niedobór czynników rozszerzających naczynia
- Wzmożona aktywność układu współczulnego
- Zaburzenia hormonalne i metaboliczne
Nadciśnienie tętnicze miąższowonerkowe - kiedy?
Często już na początku choroby nerek, nawet gdy GFR jest tylko NIEZNACZNIE ZMNIEJSZONE.
Dominują objawy CHOROBY PODSTAWOWEJ NEREK.
Często znacznie podwyższone wartości ROZKURCZOWEGO CTK
Nadciśnienie tętnicze miąższowonerkowe - leczenie
ZASADY OGÓLNE
Leczenie choroby nerek, leczenie hipotensyjne
Docelowe wartości CTK <130/80 u wszystkich chorych na PChN (wg ACC/AHA2017)
Chorzy z albuminurią i po przeszczepie nerki <130/80, reszta <140/90 wg KDIGO
Zalecenia niefarmakologiczne:
- Ograniczenie spożycia soli
- Kontrolowanie bilansu płynowego
Nadciśnienie tętnicze miąższowonerkowe - leczenie
FARMAKOTERAPIA
- Preferowane ACEI/ARB
Alternatywa - niedihydropirydynowe blokery kanału wapniowego.
Diuretyki zwiększają korzyść z leczenia ACEI, ARB
Monitoruj GFR i stężenie K!
Nadciśnienie tętnicze miąższowonerkowe - farmakoterapia
Kiedy odstawić ACEI/ARB?
Kiedy spadek eGFR >30% lub inne poważne działania niepożądane, wtedy odstaw ACEI/ARB i zastosuj lek z innej grupy
????[ewentualnie do dokończenia]
NT w okresie ciąży - ogólnie
W okresie ciąży wyróżnia się:
1. NT przewlekłe - występujące PRZED ciążą albo rozpoznane PRZED 20 TYGODNIEM, może być pierwotne lub wtórne
- Stany nadciśnieniowe WYWOLANE ciążą - rozwijają się PO 20 TYGODNIU:
a) NT wywołane ciążą
b) Stan przedrzucawkowy
Jeśli przed ciążą kobieta miała NT, ale po 20. tygodniu występuje wzrost CTK i objawy typowe dla stanu przedrzucawkowego to rozpoznać:
NT PRZEWLEKŁE Z NALOZONYM STANEM PRZEDRZUCAWKOWYM
NT w okresie ciąży - rozpoznanie
Kryteria TAKIE SAME JAK DLA NORMALNEGO NADCISNIENIA
(>=140/90 w pomiarach gabinetowych)
Każda kobieta z NT w ciąży musi być pod ścisłą opieka ginekologa
NT w okresie ciąży - leczenie - zalecenia ogólne
W zależności od wysokości CTK i czynników ryzyka:
- Ograniczenie aktywności fizycznej i LEZENIE NA LEWYM BOKU
- NORMALNA dieta, bez istotnego ograniczenia ilości soli
- Leczenie farmakologiczne
Docelowe CTK w przedziale 110-140/80-85 mmHg
NT w okresie ciąży - FARMAKOTERAPIA
Leki pierwszego wyboru:
- Metyldopa
- Labetalol
- Nifedypina
ARB, ACEI, inhibitory reniny są PRZECIWWSKAZANE!
Oprócz sytuacji szczególnych nie stosuj też diltiazemu, diuretykow ani spironolaktonu
Jeśli CTKs >=160 lub CTKr >=110 i/lub objawy mogące wskazywać na rozwój STANU PRZEDRZUCAWKOWEGO -> skieruj ciężarną DO SZPITALA i podaj LABETALOL/NIFEDYPINĘ/HYDRALAZYNĘ
NT w okresie ciąży - leki a karmienie piersią
Raczej LABETALOL, METOPROLOL, NIFEDYPINA
Z zasady nie stosuj ACEI, ARB czy diuretykow, ale sprawdzaj możliwość ich podania w KBL
Stan przedrzucawkowy - co to?
To wystąpienie NT po 20. tygodniu ciąży u kobiety z dotychczass prawidłowym CTK lub nasilenie NT istniejącego przed 20 tygodniem
ze współistniejącym białkomoczem i/lub cechami uszkodzenia innych narządów/układów
Jest chorobą zarówno matki jak i płodu!
Stan przedrzucawkowy - dlaczego występuje?
To efekt zmian w organizmie matki:
- Zwiększony opór naczyniowy
- Wzmożona skłonność płytek do agregacji
- Aktywacja układy krzepnięcia
- Zaburzenia czynności srodblonka
Przyczyną jest nieprawidłowa czynność lub zaburzenia zagnieżdżania łożyska (po porodzie zaburzenia szybko ustępują)
Stan przedrzucawkowy - czynniki ryzyka
Dużego ryzyka:
- Pierwsza ciąża
- Wiek >40 lat
- Odstęp miedzy ciążami >10 lat
- BMI przed ciąża >35
- Stan przedrzucawkowy u matki kobiety ciężarnej
- ciąża wielolodowa
Umiarkowanego ryzyka:
- NT w poprzedniej ciąży
- PChN
- SLE (toczeń)
- zespół antyfosfolipidowy
- Curzyca (1 lub 2)
- NT przewlekłe
Stan przedrzucawkowy - obraz kliniczny i rozpoznanie
Rozpoznanie gdy po 20 tygodniu wystąpi NT definiowane jako:
1. U kobiety z CTK dotychczas prawidłowym:
CTKs >140mmHg lub CTKr >90mmHg podczas przynamniej 2 pomiarów w ciagu 7 dni
- U kobiety z wcześniejszym NT:
CTKs wzrośnie o >30mmHg lub CTKr wzrośnie o >15mmHg oraz wystąpi BIALKOMOCZ lub jest obecne przynajmniej 1 z kryteriów:
a) maloplytkowosc (PLT<150k), DIC, hemoliza
b) uszkodzenie nerek (kreatynina >88.4 lub 2x większą od wyjściowego)
c) uszkodzenie wątroby
d) objawy neurologiczne
e) Objawy zagrożenia dobrostanu płodu
Czy obrzęd u kobiet w ciąży to kryterium rozpoznania NT?
NIE, bo występują nawet w >60% ciąż!
Stan przedrzucawkowy - leczenie
Sposób leczenia zależy od NATEZENIA OBJAWOW oraz od DOJRZALOSCI CIAZY
Jedyną definitywną metodą wyleczenia jest ROZWIAZANIE CIĄŻY
Ponadto:
- Leki hipotensyjne
- GKS (od 28. tygodnia, aby przyspieszyć dojrzewanie płodu - surfaktant w płucach)
- Siarczan Mg
Stan przedrzucawkowy - zapobieganie
U kobiet ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia stanu przedrzucawkowego zaleć:
- Przyjmowanie ASA 75mg/d od zapłodnienia lub rozpoznania ciąży do 34-36 tygodnia
- Suplementację WAPNIA, jeśli podaż w diecie jest za mała
Rzucawka - co to?
Inaczej stan rzucawkowy
Jest to wystąpienie DRGAWEK lub SPIACZKI, których nie można wytłumaczyć w inny sposób, u kobiety ciężarnej z wcześniej rozpoznanym stanem przedrzucawkowym lub NT.
Rozwija się u 2% kobiet z cieżkim stanem przedrzucawkowym
Rzucawka - leczenie
- Ułóż kobietę ciężarną w bocznej ustalonej, podawaj TLEN, monitoruj PULSOKSYMETREM
- Stosuj leczenie przeciwdrgawkowe - SIARCZAN MAGNEZU lub w razie nieskuteczności - diazepam lub tiopental
- Utrzymuj CTK 140-160/90-110 mmHg stosując np. LABETALOL co 15 minut w miarę potrzeb
Leki moczopędne - tylko w razie OBRZEKU PLUC - W razie objawów zagrożenia płodu - zakończyć ciążę w trybie pilnym przez CC.
W innym przypadku rzucawka nie stanowi wskazania do CC
NT - przypadki - komu co dać? - MŁODSI
Leki blokujące RAA
B-adrenolityi
NT - przypadki - komu co dać? - STARSI
Diuretyki tiazydowe/tiazydopochodne
Antagoniści wapnia
NT - przypadki - komu co dać? - K w wieku rozrodczym
B-adrenolityki
Antagoniści wapnia
(unikać leków działających na RAA)
NT - przypadki - komu co dać? - chorzy z powikłaniami sercowymi
ACEI
B-adrenolityk
Działania niepożądane leków - blokujące RAA i moczopędne oszczędzające potas
Hiperkaliemia
Działania niepożądane leków - ACEI, sartany (ARB)
Działania niepożądane ze strony nerek
Działania niepożądane leków - niedihydropirydynowe CaBlokery (werapamil, diltiazem) i B-blokery
Bradykardia, niewydolność serca
Działania niepożądane leków - diuretyki i alfa-adrenolityki
Hipotonia ortostatyczna
Powikłania NT w ciąży - zespół HELLP
Hemolytic anemia
Elevated Liver enzymes
Low Platelet count
Leczenie NT - przypadki - chory z zespołem metabolicznym
Uwzględnić wpływ lekow na metabolizm glukozy
Nalepiej leki BLOKUAJCE UKLAD RAA
Raczej unikać stosowania B-adrenolitykow i klasycznych diuretykow tiazydowychh
Leczenie NT - postępowanie przy udarze mózgu
W ostrej fazie leczyć NT gdy:
SBP >220mmHg lub DBP >120mmHg
Nie obniżać poniżej 180/110!
LABETALOL - lek z wyboru
Leczenie fibrynolityczne MOZE BYC ZASTOSOWANE jeśli BP <185/110
CTK <140/90 to ciśnienie docelowe u pacjentów po udarze, ale powinno być osiągnięte dopiero po około 2 tygodniach!
Przypadki w NT - POChP (i trochę astma)
Leki bezpieczne:
- Antagoniści wapnia
- Antagoniści receptora angiotensyny
OSTROZNOSCI wymaga stosowanie:
- ACEI (prowokują kaszel)
- B-blokerow (powodują spazm oskrzelowy)
Hipotonią ortostatyczna - co to? (może 2 fiszka)
Spadek CTK po 3 minutach od przyjęcia pozycji stojącej o minimum 20 mmHg CTKs (lub <90mmHg)
lub
o 10 mmHg CTKr
Powodem jest dysfunkcja autonomicznego układu nerwowego, ale może tez często wystąpić po lekach:
- moczopędnych
- alfa-adrenolitykach
Leczenie:
- Płynoterapia
- Treningi pionizacyjne
- Odstawienie/zamiana leków
- Ew. MIDODRYNA lub FLUDROKORTYZON
Skutki NT - co się dzieje z pacjentami?
Umierają przedwcześnie! Najczęstsze przyczyny zgonu to m.in.
- Organiczna choroba serca
- Udar OUN
- NN
Skutki NT - OUN
- Bóle głowy - lokalizują się w potylicy, pojawiają w momencie obudzenia, utrzymują przez kilka h i samoistnie ustępują.
- Zawroty głowy - zwłaszcza poranne
- Szum w uszach
- Niewyraźne widzenie
- Krwotoki mózgowe
- Encefalopatia nadciśnieniowa - ciężkie nadciśnienie, zaburzenia świadomości, zwiększone ICP, retinopatia z obrzękiem tarczy, drgawki
Skutki NT - nerki
Spadek GFR
Dysffunkca kanalików nerkowych
ALBUMINURIA (30-300mg/dl) - wczesny objaw
