Kardiologia 5 - Nadciśnienie płucne, Ostre stany naczyniowe Flashcards
Nadciśnienie płucne - definicja
Nieprawidłowy wzrost ciśnienia w tętnicy płucnej, który może wystąpić w przebiegu różnych chorób serca, płuc oraz naczyń płucnych.
Rozpoznaje się, gdy średnie ciśnienie w tętnicy płucnej wynosi
≥25 mmHg
w spoczynku, w bezpośrednim pomiarze hemodynamicznym.
Nieinwazyjna metoda określania wysokości ciśnienia skurczowego w tętnicy płucnej
Na podstawie wartości
maksymalnego gradientu wstecznego niedomykalności zastawki trójdzielnej
mierzonego metodą dopplerowską.
Nadciśnienie płucne - objawy podmiotowe
1) narastające ograniczenie tolerancji wysiłku spowodowane dusznością/męczliwością
2) ból dławicowy (niedokrwienie PK, uciśnięcie pnia lewej tętnicy wieńcowej przez poszerzoną tętnicępłucną)
3) chrypka (ucisk n. krtaniowego wstecznego)
4) objawy choroby podstawowej
Nadciśnienie płucne - objawy przedmiotowe
1) unoszenie skurczowe okolicy przymostkowej
2) wzmocnienie składowej płucnej II tonu serca
3) szmer niedomykalności zastawki trójdzielnej
4) objawy niewydolności prawokomorowej serca
5) objawy choroby podstawowej
Nadciśnienie płucne - konsekwencje hemodynamiczne
wzrost oporu płucnego → rozstrzeń PK → niedomykalność zastawki trójdzielnej → prawokomorowa niewydolność serca → wzrost OCŻ → objawy zastoju żylnego
W schyłkowym okresie nadciśnienie płucne prowadzi do rozwoju zespołu małego rzutu i zgonu.
Nadciśnienie płucne - klasyfikacja etiologiczna wg ESC
grupa 1 → tętnicze nadciśnienie płucne
grupa 1’ → zarostowa choroba żył płucnych
grupa 1’’ → przetrwałe nadciśnienie płucne noworodków
grupa 2 → nadciśnienie płucne spowodowane chorobami lewej części serca
grupa 3 → nadciśnienie płucne w następstwie chorób płuc i/lub hipoksemii
grupa 4 → przewlekłe zakrzepowo-zatorowe nadciśnienie płucne
grupa 5 → nadciśnienie płucne o niejasnych/mnogich przyczynach (np. przewlekła niedokrwistość)
Tętnicze nadciśnienie płucne - przyczyny
→ idiopatyczne → dziedziczne → leki/toksyny → związane z chorobami tkanki łącznej → związane z nadciśnieniem wrotnym → przeciek między krążeniem systemowym i płucnym → HIV, schistomatoza
Zwykle przebieg postępujący.
Nadciśnienie płucne spowodowane chorobami lewej części serca - przyczyny
→ zaburzenia czynności skurczowej/rozkurczowej LK
→ wady zastawkowe
→ zwężenie drogi napływu/odpływu z LK/kardiomiopatia wrodzona
→ zwężenie żył płucnych
Nieinwazyjna ocena prawdopodobieństwa nadciśnienia płucnego
TVPG - gradient przez zastawkę trójdzielną
≤ 31 mmHg → mało prawdopodobne
32-45 mmHg → prawdopodobne
≥ 46 mmHg → bardzo prawdopodobne
echokardiograficzne cechy przeciążenia jam prawego serca zwiększają prawdopodobieństwo (niskie do pośredniego, pośrednie do wysokiego)
Nadciśnienie płucne - badania pomocnicze
→ EKG
Tętnicze nadciśnienie płucne - przyczyny
→ idiopatyczne → dziedziczne → leki/toksyny → związane z chorobami tkanki łącznej → związane z nadciśnieniem wrotnym → przeciek między krążeniem systemowym i płucnym → HIV, schistomatoza
Zwykle przebieg postępujący.
Nadciśnienie płucne spowodowane chorobami lewej części serca - przyczyny
→ zaburzenia czynności skurczowej/rozkurczowej LK
→ wady zastawkowe
→ zwężenie drogi napływu/odpływu z LK/kardiomiopatia wrodzona
→ zwężenie żył płucnych
Nadciśnienie płucne - leczenie inwazyjne
1) Endarterektomia płucna
→ w zakrzepowo-zatorowym NP
2) Septostomia przedsionkowa - zabieg paliatywny/pomostowy przed przeszczepieniem płuc
3) Przezskórna balonowa angioplastyka płucna
4) Przeszczepienie płuc lub płuc i serca
Nadciśnienie płucne - rokowanie
2-letnie przeżycie 80%
U chorych z zachowaną reaktywnością naczyń płucnych zdecydowanie lepsze niż u pozostałych - 95% przeżywa 5 lat.
Nadciśnienie płucne - leczenie farmakologiczne
1) leczenie przeciwkrzepliwe (w zakrzepowo-zatorowym NP, VKA/heparyny)
2) tlenoterapia (w hipoksemicznym NP)
3) diuretyki (w niewydolności PK)
4) blokery kanału wapniowego (u chorych z zachowaną reaktywnością naczyńpłucnych)
5) Leczenie celowane
Leczenie celowane w nadciśnieniu płucnym
zalecane w grupie 1 NP (tętnicze nadciśnienie płucne)
1) inhibitory fosfodiesterazy 5 → sildenafil, tadalafil
2) blokery receptora endotelinowego → bosentan, ambrisentan, macytentan (DN: wzrost aminotransferaz)
3) prostanoidy → epoprostenol, trepostynil, iloprost
4) riocyguat
→ nie stosować razem z inhibitorami PDE5 i azotanami - RYZYKO HIPOTENSJI!
→ można stosować w zakrzepowo-zatorowym NP
Nadciśnienie płucne - leczenie inwazyjne
1)
Nadciśnienie płucne - rokowanie
2-letnie przeżycie 80%T
U chorych z zachowaną reaktywnością naczyń płucnych zdecydowanie lepsze niż u pozostałych - 95% przeżywa 5 lat.
Tętniak aorty - definicja
Lokalne poszerzenie średnicy aorty o > 50% normy.
Najczęściej w odcinku brzusznym - 90% to tętniaki podnerkowe.
Tętniak aorty - diagnostyka
Zwykle wykrywany przypadkowo na podstawie wyniku badań obrazowych wykonanych z innych wskazań.
1) RTG KP - poszerzenie aorty
2) ECHO - badanie przezklatkowe → podstawowa metoda badania aorty wstępującej; badanie przezprzełykowe → ocena całej aorty piersiowej
3) USG - podstawowa metoda rozpoznawania tętniaków aorty brzusznej
4) angio-TK/angio-MR - pozwala dokładnie ocenić wielkość i zasięg tętniaka oraz zależności anatomiczne
5) ultrasonografia wewnątrznaczyniowa - optymalizacja obrazu ściany podczas leczenia wewnątrznaczyniowego
Tętniak aorty - objawy
→ 80% bezobjawowych
→ pierwszym objawem może być incydent zatorowy - udar mózgu, niedokrwienie kończyn dolnych/jelit, zawał nerki, zespół sinych palców
Objawy tętniaka aorty piersiowej
1) ból klatki piersiowej i ból pleców (u 25% chorych bez rozwarstwienia; stały, przeszywający, silny)
2) dysfagia (rzadko)
3) chrypka, kaszel, duszność
4) krwioplucie i nawracające zapalenia płuc
5) objaw Hornera
W tętniaku aorty wstępującej lub łuku aorty mogą wystąpić:
→ objawy niedomykalności zastawki aortalnej
→ objawy zespołu żyły głównej górnej
Tętniak aorty - powikłania
1) pęknięcie
2) rozwarstwienie
Jakie badania wykonać w razie wykrycia tętniaka aorty?
1) Należy przeprowadzić badanie CAŁEJ aorty
2) Ocenić zastawkę aortalną
3) USG doppler tętnic obwodowych w kierunku innych tętniaków
Tętniak aorty - leczenie
1) eliminacja czynników ryzyka chorób sercowo-naczyniowych
2) diagnostyka i leczenie ChNS przed leczeniem inwazyjnym tętniaka
3) Bblokery - zwalniają progresję tętniaków brzusznych > 4 cm
4) leczenie operacyjne → wszczepienie protezy naczyniowej w miejsce tętniaka
5) wewnątrznaczyniowe wszczepienie stentgraftu
Tętniak aorty - powikłania
1) pęknięcie
2) rozwarstwienie
Czynniki ryzyka rozwarstwienia aorty
1) nadciśnienie tętnicze
2) dwupłatkowa zastawka aorty i koarktacja aorty, wcześniej istniejąca choroba aorty lub zastawki aortalnej
3) zespół Marfana, zespół Ehlersa-Danlosa, zespół Turnera
4) ciąża (50% przypadków kobiey < 40 r.ż.)
5) uraz
6) czynniki jatrogenne/zapalne
Rozwarstwienie aorty - definicja
Rozdarcie błony wewnętrznej i przedostanie się krwi w obręb błony środkowej → ŚWIATŁO RZEKOME
Rozwarstwienie aorty - klasyfikacja Stanford
typ A → rozwarstwienie obejmujące aortę wstępującą bez względu na miejsce powstania (70%)
typ B → rozwarstwienie aorty nieobejmujące aorty wstępującej
Czynniki ryzyka rozwarstwienia aorty
1) nadciśnienie tętnicze
2) dwupłatkowa zastawka aorty i koarktacja aorty, wcześniej istniejąca choroba aorty lub zastawki aortalnej
3) zespół Marfana, zespół Ehlersa-Danlosa, zespół Turnera
4) ciąża (50% przypadków kobiey < 40 r.ż.)
5) uraz
6) czynniki jatrogenne/zapalne
Rozwarstwienie aorty - objawy
1) Rozdzierający ból klatki piersiowej
2) Wstrząs
3) Szmer rozkurczowy nad ujściem aorty
4) Deficyt tętna na jednej kończynie
Rozwarstwienie aorty - postępowanie
→ TK z kontrastem → wtórna prewencja miażdżycy → zawsze OIT → opioidy → leki obniżające ciśnienie (beta-bloker + nitropursydek sodu, nitrogliceryna)
→ operacja (w typie A klasyfikacji Stanford)
→ stentgraft (w typie B klasyfikacji Stanford)
Przewlekłe niedokrwienie kończyn dolnych
→ chromanie przestankowe
→ choroba wystaw sklepowych
Przewlekłe niedokrwienie kończyn dolnych - czynniki ryzyka
→ palenie tytoniu → hiperlipidemia → cukrzyca → NT → otyłość → płeć męska → wiek > 50 lat → wywiad chorób naczyniowych
Przewlekłe niedokrwienie kończyn dolnych - objawy podmiotowe
Początkowo bez dolegliwości, z czasem: → łatwa męczliwość kończyn → zwiększona wrażliwość na zimno → parestezje → chromanie przestankowe
ból
→czasem opisywany jako zdrętwienie/zesztywnienie w mięśniach poniżej miejsca zwężenia/niedrożności tętnicy
→ nie promieniuje
→ zmusza chorego do zatrzymania się i ustępuje samoistnie po kilkudziesięciu sekundach/kilku minutach odpoczynku
→ najczęściej lokalizuje sięw mięśniach łydki
Chromanie stopy
→ występuje rzadko w przewlekłym niedokrwieniu kończyn (ból głęboko w środkowej części stopy)
→ częściej w zakrzepowo zarostowym zapaleniu tętnic (chorobie Buergera) i w cukrzycy
Zespół Leriche’a
1) chromanie przestankowe
2) chromanie pośladkowe
3) brak tętna w pachwinach
4) zaburzenia wzwodu
→ może wystąpić u chorych z niedrożnością aorty lub tętnic biodrowych
Przewlekłe niedokrwienie kończyn dolnych - objawy przedmiotowe
→ skóra stóp blada lub sina (zwłaszcza w pozycji stojącej), chłodna, w zaawansowanych stadiach ze zmianami troficznymi (przebarwienia, utrata owłosienia, owrzodzenia i martwica)
→ zaniki mięśniowe
→ słabe, nieobecne lub asymetryczne tętno na tętnicach poniżej zwężenia/zamknięcia, niekiedy szmer naczyniowy nad dużymi tętnicami kończyn
→ chory z silnym bólem stara się układać niedokrwioną kończynę jak najniżej (zwykle zwieszając ją z łóżka)
Ocena tętna na kończynach dolnych
→ t. grzbietowa stopy (między I i II kością śródstopia)
→ t. piszczelowa tylna (za kostką przyśrodkową)
→ t. podkolanowa
→ t. udowa
Przewlekłe niedokrwienie zagrażające utratą kończyny
Chorzy z:
→ bólem spoczynkowym
→ owrzodzeniami lub martwicą
występującymi w związku z przewlekłym niedokrwieniem kończyn dolnych.
Ma charakter przewlekły, w większości przypadków konieczna amputacja w ciągu 6-12 miesięcy, jeśli nie dojdzie do istotnej poprawy hemodynamicznej.
Przewlekłe niedokrwienie zagrażające utratąkończyny - dodatkowe kryteria
ciśnienie na poziomie kostek < 50-70 mmHg lub ciśnienie na paluchu < 40-50 mmHg lub TcPO2 < 30-50 mmHg
Wskaźnik kostkowo-ramienny (ABI)
ciśnienie skurczowe mierzone metodą detektora dopplerowskiego fali ciągłej na stopie
/
ciśnienie skurczowe zmierzone na ramieniu
prawidłowo 1,0 - 1,4 (wartości graniczne 0,9-1,0)
< 0,9 → obecność zwężeń
< 0,5 → zazwyczaj oznacza zagrożenie utratą kończyny
> 1,4 → nieprawidłowa sztywność naczyń (np. w cukrzycy)
Przewlekłe niedokrwienie zagrażające utratąkończyny - diagnostyka
1) wywiad + badanie fizykalne
2) pomiar CTK na poziomie kostek i palucha
3) badania mikrokrążenia
4) przezskórny pomiar prężności tlenu (TcPO2)
5) Badania perfuzji metodami izotopowymi
6) Fluksometria dopplerem laserowym
7) Kapilaroskopia
Przewlekłe niedokrwienie zagrażające utratąkończyny - leczenie
cel → rewaskularyzacja (zabieg wewnątrznaczyniowy, operacja naczyniowa, fibrynoliza)
1) walka z bólem i zakażeniem
2) zapobieganie narastaniu zakrzepicy
3) optymalizacja czynności serca i płuc
Przewlekłe niedokrwienie zagrażające utratąkończyny - farmakoterapia
1) HEPARYNY
→ zmniejszenie natężenia bólu spoczynkowego
→ poprawa gojenia owrzodzeń opornych na inne leczenie
2) Leki przeciwpłytkowe (ASA, tiklopidyna, klopidogrel)
3) Statyna
→ prewencja wtórna chorób sercowo-naczyniowych
→ może wydłużyć dystans chromania
4) Prostanoidy
→ u chorych, u których istnieje nadzieja uratowania kończyny
→ rewaskularyzacja jest niemożliwa/nie powiodła się
Przewlekłe niedokrwienie zagrażające utratąkończyny - wskazania do amputacji pierwotnej
Zaawansowane zmiany niedokrwienne, którym towarzyszy niemożliwy do opanowania ból lub zakażenie, gdy:
→ anatomia zmian zarostowych wyklucza leczenie rewaskularyzacyjne
→ doszło do martwicy stopy w miejscach obciążanych podczas chodzenia/stania
→ doszło do utrwalonego przykurczu kończyny
→ oczekiwany czas przeżycia chorego jest krótki z powodu choroby współistniejącej
Przewlekłe niedokrwienie zagrażające utratąkończyny - wskazania do amputacji wtórnej
→ postępująca miażdżyca prowadzi do zamknięcia wszystkich głównych naczyń na obwodzie, co przekreśla możliwości dalszych operacji rewaskularyzacyjnych
→ utrzymuje sięleczenie pomimo leczenia rewaskularyzacyjnego
Klasyfikacja Rutherforda
klasyfikacja przewlekłego niedokrwienia kończyn 0 → bezobjawowe 1 → chromanie łagodne (< 200m) 2 → chromanie umiarkowane 3 → chromanie ciężkie 4 → ból spoczynkowy 5 → małe uszkodzenie tkanek 6 → duże uszkodzenie tkanek
Przewlekła niewydolność żylna - definicja
Występowanie objawów zastoju żylnego wskutek wstecznego przepływu krwi w żyłach (refluksu) lub zwężenia/niedrożności żył.
obejmuje:
→ chorobę żylakową (trwałe poszerzenie żyły powierzchownej o średnicy ≥ 3mm w pozycji stojącej)
→ zespół pozakrzepowy
→ pierwotną niewydolnośćzastawek żylnych
→ zespoły uciskowe (np. zespół usidlenia żyły podkolanowej przez głowę przyśrodkową mięśnia brzuchatego łydki)
Przewlekła niewydolność żylna - czynniki ryzyka
1) wiek
2) płeć żeńska
3) ciąża
4) predyspozycje genetyczne
5) praca w pozycji siedzącej
6) otyłość
Podstawowym czynnikiem ryzyka jest NADCIŚNIENIE ŻYLNE!
Przewlekła niewydolnośćżylna - objawy podmiotowe
→ uczucie „ciężkości” kończyn dolnych i ich nadmiernej „pełności”, zwykle nasilające się wieczorem, zmniejszające się po odpoczynku z kończynami uniesionymi
→ widoczne niebiesko zabarwione poszerzone żyły powierzchowne, bolesne kurcze mięśni łydek, zwłaszcza nocą
→ zespół „niespokojnych nóg”
→ w bardziej zaawansowanych stadiach zwykle tępy ból, nasilający się w dzień;
Przewlekła niewydolnośćżylna - objawy przedmiotowe
→ teleangiektazje, z czasem szerokie i zatokowato skręcone żylaki żyły odpiszczelowej i żyły odstrzałkowej;
→ obrzęk (początkowo plastyczny, odwracalny, ustępujący po nocnym odpoczynku; z czasem niepodatny i sprężysty);
→ rdzawobrązowe przebarwienia skóry goleni;
→ ogniska zaniku białego skóry;
owrzodzenia żylne
→ typowo w 1/3 dystalnej goleni nad kostką przyśrodkową
→ w stadium zaawansowanym obejmujące cały obwód goleni;
→ wyprysk suchy lub sączący o różnym nasileniu i uporczywie utrzymujący się stan zapalny skóry i tkanki podskórnej (częsty w zaawansowanej PNŻ);
choroba Takayasu
zapalenie - często ziarniniakowe - aorty i jej gałęzi = choroba bez tętna = zespół łuku aorty początkowo objawy grypopodobne (I faza) zapalenie naczyń (II faza) zapalenie przewlekłe (III faza)
początek najczęściej < 50 r.ż. chromanie kończyn osłabienie/brak tętna na t. ramiennej różnica CTK między kończynami > 10 mmHg szmer nad tętnicą podobojczykową/aortą brzuszną zwężenia/niedrożnośćtętnic
Olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic - charakterystyka i najczęstsze objawy
→ głównie u starszych
→ zapalenie aorty/tt. szyjnych/kręgowych/skroniowych
→ choroba rozpoczyna sięzazwyczaj SILNYM BÓLEM GŁOWY (o nowym charakterze z przeczulicą skóry głowy), mogątowarzyszyć obrzęk i bolesność na przebiegu tętnicy skroniowej
→ stan podgorączkowy, nocne poty, brak łaknienia, ubytek m.c.
→ u 30% objawy oczne (ślepota - bez leczenia 50% ryzyko utraty wzroku w drugim oku w ciągu 2 tygodni, obwodowe ograniczenie pola widzenia)
→ chromanie żuchwy
Olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic - kryteria rozpoznania + leczenie
1) wiek ≥ 50 lat
2) zlokalizowany ból głowy
3) bolesnośćuciskowa tętnicy skroniowej/osłabione tętnienie
4) OB ≥ 50 mm/h
5) dodatni wynik biopsji tętnicy skroniowej
Leczenie - STERYDY!
