Kardiologia 5 - Nadciśnienie płucne, Ostre stany naczyniowe

Question 1

Nadciśnienie płucne - definicja

Answer 1

Nieprawidłowy wzrost ciśnienia w tętnicy płucnej, który może wystąpić w przebiegu różnych chorób serca, płuc oraz naczyń płucnych.

Rozpoznaje się, gdy średnie ciśnienie w tętnicy płucnej wynosi

≥25 mmHg

w spoczynku, w bezpośrednim pomiarze hemodynamicznym.

Question 2

Nieinwazyjna metoda określania wysokości ciśnienia skurczowego w tętnicy płucnej

Answer 2

Na podstawie wartości

maksymalnego gradientu wstecznego niedomykalności zastawki trójdzielnej

mierzonego metodą dopplerowską.

Question 3

Nadciśnienie płucne - objawy podmiotowe

Answer 3

1) narastające ograniczenie tolerancji wysiłku spowodowane dusznością/męczliwością
2) ból dławicowy (niedokrwienie PK, uciśnięcie pnia lewej tętnicy wieńcowej przez poszerzoną tętnicępłucną)
3) chrypka (ucisk n. krtaniowego wstecznego)
4) objawy choroby podstawowej

Question 4

Nadciśnienie płucne - objawy przedmiotowe

Answer 4

1) unoszenie skurczowe okolicy przymostkowej
2) wzmocnienie składowej płucnej II tonu serca
3) szmer niedomykalności zastawki trójdzielnej
4) objawy niewydolności prawokomorowej serca
5) objawy choroby podstawowej

Question 5

Nadciśnienie płucne - konsekwencje hemodynamiczne

Answer 5

wzrost oporu płucnego → rozstrzeń PK → niedomykalność zastawki trójdzielnej → prawokomorowa niewydolność serca → wzrost OCŻ → objawy zastoju żylnego

W schyłkowym okresie nadciśnienie płucne prowadzi do rozwoju zespołu małego rzutu i zgonu.

Question 6

Nadciśnienie płucne - klasyfikacja etiologiczna wg ESC

Answer 6

grupa 1 → tętnicze nadciśnienie płucne
grupa 1’ → zarostowa choroba żył płucnych
grupa 1’’ → przetrwałe nadciśnienie płucne noworodków

grupa 2 → nadciśnienie płucne spowodowane chorobami lewej części serca

grupa 3 → nadciśnienie płucne w następstwie chorób płuc i/lub hipoksemii

grupa 4 → przewlekłe zakrzepowo-zatorowe nadciśnienie płucne

grupa 5 → nadciśnienie płucne o niejasnych/mnogich przyczynach (np. przewlekła niedokrwistość)

Question 7

Tętnicze nadciśnienie płucne - przyczyny

Answer 7

→ idiopatyczne
→ dziedziczne 
→ leki/toksyny
→ związane z chorobami tkanki łącznej
→ związane z nadciśnieniem wrotnym
→ przeciek między krążeniem systemowym i płucnym
→ HIV, schistomatoza

Zwykle przebieg postępujący.

Question 8

Nadciśnienie płucne spowodowane chorobami lewej części serca - przyczyny

Answer 8

→ zaburzenia czynności skurczowej/rozkurczowej LK
→ wady zastawkowe
→ zwężenie drogi napływu/odpływu z LK/kardiomiopatia wrodzona
→ zwężenie żył płucnych

Question 9

Nieinwazyjna ocena prawdopodobieństwa nadciśnienia płucnego

Answer 9

TVPG - gradient przez zastawkę trójdzielną
≤ 31 mmHg → mało prawdopodobne
32-45 mmHg → prawdopodobne
≥ 46 mmHg → bardzo prawdopodobne

echokardiograficzne cechy przeciążenia jam prawego serca zwiększają prawdopodobieństwo (niskie do pośredniego, pośrednie do wysokiego)

Question 10

Nadciśnienie płucne - badania pomocnicze

Answer 10

→ EKG

Question 11

Tętnicze nadciśnienie płucne - przyczyny

Answer 11

→ idiopatyczne
→ dziedziczne 
→ leki/toksyny
→ związane z chorobami tkanki łącznej
→ związane z nadciśnieniem wrotnym
→ przeciek między krążeniem systemowym i płucnym
→ HIV, schistomatoza

Zwykle przebieg postępujący.

Question 12

Nadciśnienie płucne spowodowane chorobami lewej części serca - przyczyny

Answer 12

→ zaburzenia czynności skurczowej/rozkurczowej LK
→ wady zastawkowe
→ zwężenie drogi napływu/odpływu z LK/kardiomiopatia wrodzona
→ zwężenie żył płucnych

Question 13

Nadciśnienie płucne - leczenie inwazyjne

Answer 13

1) Endarterektomia płucna
→ w zakrzepowo-zatorowym NP

2) Septostomia przedsionkowa - zabieg paliatywny/pomostowy przed przeszczepieniem płuc
3) Przezskórna balonowa angioplastyka płucna
4) Przeszczepienie płuc lub płuc i serca

Question 14

Nadciśnienie płucne - rokowanie

Answer 14

2-letnie przeżycie 80%

U chorych z zachowaną reaktywnością naczyń płucnych zdecydowanie lepsze niż u pozostałych - 95% przeżywa 5 lat.

Question 15

Nadciśnienie płucne - leczenie farmakologiczne

Answer 15

1) leczenie przeciwkrzepliwe (w zakrzepowo-zatorowym NP, VKA/heparyny)
2) tlenoterapia (w hipoksemicznym NP)
3) diuretyki (w niewydolności PK)
4) blokery kanału wapniowego (u chorych z zachowaną reaktywnością naczyńpłucnych)
5) Leczenie celowane

Question 16

Leczenie celowane w nadciśnieniu płucnym

Answer 16

zalecane w grupie 1 NP (tętnicze nadciśnienie płucne)

1) inhibitory fosfodiesterazy 5 → sildenafil, tadalafil
2) blokery receptora endotelinowego → bosentan, ambrisentan, macytentan (DN: wzrost aminotransferaz)
3) prostanoidy → epoprostenol, trepostynil, iloprost

4) riocyguat
→ nie stosować razem z inhibitorami PDE5 i azotanami - RYZYKO HIPOTENSJI!
→ można stosować w zakrzepowo-zatorowym NP

Question 17

Nadciśnienie płucne - leczenie inwazyjne

Answer 17

1)

Question 18

Nadciśnienie płucne - rokowanie

Answer 18

2-letnie przeżycie 80%T

U chorych z zachowaną reaktywnością naczyń płucnych zdecydowanie lepsze niż u pozostałych - 95% przeżywa 5 lat.

Question 19

Tętniak aorty - definicja

Answer 19

Lokalne poszerzenie średnicy aorty o > 50% normy.

Najczęściej w odcinku brzusznym - 90% to tętniaki podnerkowe.

Question 20

Tętniak aorty - diagnostyka

Answer 20

Zwykle wykrywany przypadkowo na podstawie wyniku badań obrazowych wykonanych z innych wskazań.

1) RTG KP - poszerzenie aorty
2) ECHO - badanie przezklatkowe → podstawowa metoda badania aorty wstępującej; badanie przezprzełykowe → ocena całej aorty piersiowej
3) USG - podstawowa metoda rozpoznawania tętniaków aorty brzusznej
4) angio-TK/angio-MR - pozwala dokładnie ocenić wielkość i zasięg tętniaka oraz zależności anatomiczne
5) ultrasonografia wewnątrznaczyniowa - optymalizacja obrazu ściany podczas leczenia wewnątrznaczyniowego

Question 21

Tętniak aorty - objawy

Answer 21

→ 80% bezobjawowych

→ pierwszym objawem może być incydent zatorowy - udar mózgu, niedokrwienie kończyn dolnych/jelit, zawał nerki, zespół sinych palców

Question 22

Objawy tętniaka aorty piersiowej

Answer 22

1) ból klatki piersiowej i ból pleców (u 25% chorych bez rozwarstwienia; stały, przeszywający, silny)
2) dysfagia (rzadko)
3) chrypka, kaszel, duszność
4) krwioplucie i nawracające zapalenia płuc
5) objaw Hornera

W tętniaku aorty wstępującej lub łuku aorty mogą wystąpić:
→ objawy niedomykalności zastawki aortalnej
→ objawy zespołu żyły głównej górnej

Question 23

Tętniak aorty - powikłania

Answer 23

1) pęknięcie

2) rozwarstwienie

Question 24

Jakie badania wykonać w razie wykrycia tętniaka aorty?

Answer 24

1) Należy przeprowadzić badanie CAŁEJ aorty
2) Ocenić zastawkę aortalną
3) USG doppler tętnic obwodowych w kierunku innych tętniaków

Question 25

Tętniak aorty - leczenie

Answer 25

1) eliminacja czynników ryzyka chorób sercowo-naczyniowych
2) diagnostyka i leczenie ChNS przed leczeniem inwazyjnym tętniaka
3) Bblokery - zwalniają progresję tętniaków brzusznych > 4 cm
4) leczenie operacyjne → wszczepienie protezy naczyniowej w miejsce tętniaka
5) wewnątrznaczyniowe wszczepienie stentgraftu

Question 26

Tętniak aorty - powikłania

Answer 26

1) pęknięcie

2) rozwarstwienie

Question 27

Czynniki ryzyka rozwarstwienia aorty

Answer 27

1) nadciśnienie tętnicze
2) dwupłatkowa zastawka aorty i koarktacja aorty, wcześniej istniejąca choroba aorty lub zastawki aortalnej
3) zespół Marfana, zespół Ehlersa-Danlosa, zespół Turnera
4) ciąża (50% przypadków kobiey < 40 r.ż.)
5) uraz
6) czynniki jatrogenne/zapalne

Question 28

Rozwarstwienie aorty - definicja

Answer 28

Rozdarcie błony wewnętrznej i przedostanie się krwi w obręb błony środkowej → ŚWIATŁO RZEKOME

Question 29

Rozwarstwienie aorty - klasyfikacja Stanford

Answer 29

typ A → rozwarstwienie obejmujące aortę wstępującą bez względu na miejsce powstania (70%)

typ B → rozwarstwienie aorty nieobejmujące aorty wstępującej

Question 30

Czynniki ryzyka rozwarstwienia aorty

Answer 30

1) nadciśnienie tętnicze
2) dwupłatkowa zastawka aorty i koarktacja aorty, wcześniej istniejąca choroba aorty lub zastawki aortalnej
3) zespół Marfana, zespół Ehlersa-Danlosa, zespół Turnera
4) ciąża (50% przypadków kobiey < 40 r.ż.)
5) uraz
6) czynniki jatrogenne/zapalne

Question 31

Rozwarstwienie aorty - objawy

Answer 31

1) Rozdzierający ból klatki piersiowej
2) Wstrząs
3) Szmer rozkurczowy nad ujściem aorty
4) Deficyt tętna na jednej kończynie

Question 32

Rozwarstwienie aorty - postępowanie

Answer 32

→ TK z kontrastem
→ wtórna prewencja miażdżycy
→ zawsze OIT
→ opioidy
→ leki obniżające ciśnienie (beta-bloker + nitropursydek sodu, nitrogliceryna)

→ operacja (w typie A klasyfikacji Stanford)
→ stentgraft (w typie B klasyfikacji Stanford)

Question 33

Przewlekłe niedokrwienie kończyn dolnych

Answer 33

→ chromanie przestankowe

→ choroba wystaw sklepowych

Question 34

Przewlekłe niedokrwienie kończyn dolnych - czynniki ryzyka

Answer 34

→ palenie tytoniu 
→ hiperlipidemia
→ cukrzyca
→ NT
→ otyłość
→ płeć męska
→ wiek > 50 lat
→ wywiad chorób naczyniowych

Question 35

Przewlekłe niedokrwienie kończyn dolnych - objawy podmiotowe

Answer 35

Początkowo bez dolegliwości, z czasem:
→ łatwa męczliwość kończyn
→ zwiększona wrażliwość na zimno
→ parestezje
→ chromanie przestankowe

ból
→czasem opisywany jako zdrętwienie/zesztywnienie w mięśniach poniżej miejsca zwężenia/niedrożności tętnicy
→ nie promieniuje
→ zmusza chorego do zatrzymania się i ustępuje samoistnie po kilkudziesięciu sekundach/kilku minutach odpoczynku
→ najczęściej lokalizuje sięw mięśniach łydki

Question 36

Chromanie stopy

Answer 36

→ występuje rzadko w przewlekłym niedokrwieniu kończyn (ból głęboko w środkowej części stopy)
→ częściej w zakrzepowo zarostowym zapaleniu tętnic (chorobie Buergera) i w cukrzycy

Question 37

Zespół Leriche’a

Answer 37

1) chromanie przestankowe
2) chromanie pośladkowe
3) brak tętna w pachwinach
4) zaburzenia wzwodu

→ może wystąpić u chorych z niedrożnością aorty lub tętnic biodrowych

Question 38

Przewlekłe niedokrwienie kończyn dolnych - objawy przedmiotowe

Answer 38

→ skóra stóp blada lub sina (zwłaszcza w pozycji stojącej), chłodna, w zaawansowanych stadiach ze zmianami troficznymi (przebarwienia, utrata owłosienia, owrzodzenia i martwica)

→ zaniki mięśniowe

→ słabe, nieobecne lub asymetryczne tętno na tętnicach poniżej zwężenia/zamknięcia, niekiedy szmer naczyniowy nad dużymi tętnicami kończyn

→ chory z silnym bólem stara się układać niedokrwioną kończynę jak najniżej (zwykle zwieszając ją z łóżka)

Question 39

Ocena tętna na kończynach dolnych

Answer 39

→ t. grzbietowa stopy (między I i II kością śródstopia)
→ t. piszczelowa tylna (za kostką przyśrodkową)
→ t. podkolanowa
→ t. udowa

Question 40

Przewlekłe niedokrwienie zagrażające utratą kończyny

Answer 40

Chorzy z:
→ bólem spoczynkowym
→ owrzodzeniami lub martwicą
występującymi w związku z przewlekłym niedokrwieniem kończyn dolnych.

Ma charakter przewlekły, w większości przypadków konieczna amputacja w ciągu 6-12 miesięcy, jeśli nie dojdzie do istotnej poprawy hemodynamicznej.

Question 41

Przewlekłe niedokrwienie zagrażające utratąkończyny - dodatkowe kryteria

Answer 41

ciśnienie na poziomie kostek < 50-70 mmHg
lub
ciśnienie na paluchu < 40-50 mmHg
lub
TcPO2 < 30-50 mmHg

Question 42

Wskaźnik kostkowo-ramienny (ABI)

Answer 42

ciśnienie skurczowe mierzone metodą detektora dopplerowskiego fali ciągłej na stopie
/
ciśnienie skurczowe zmierzone na ramieniu

prawidłowo 1,0 - 1,4 (wartości graniczne 0,9-1,0)
< 0,9 → obecność zwężeń
< 0,5 → zazwyczaj oznacza zagrożenie utratą kończyny
> 1,4 → nieprawidłowa sztywność naczyń (np. w cukrzycy)

Question 43

Przewlekłe niedokrwienie zagrażające utratąkończyny - diagnostyka

Answer 43

1) wywiad + badanie fizykalne
2) pomiar CTK na poziomie kostek i palucha
3) badania mikrokrążenia
4) przezskórny pomiar prężności tlenu (TcPO2)
5) Badania perfuzji metodami izotopowymi
6) Fluksometria dopplerem laserowym
7) Kapilaroskopia

Question 44

Przewlekłe niedokrwienie zagrażające utratąkończyny - leczenie

Answer 44

cel → rewaskularyzacja (zabieg wewnątrznaczyniowy, operacja naczyniowa, fibrynoliza)

1) walka z bólem i zakażeniem
2) zapobieganie narastaniu zakrzepicy
3) optymalizacja czynności serca i płuc

Question 45

Przewlekłe niedokrwienie zagrażające utratąkończyny - farmakoterapia

Answer 45

1) HEPARYNY
→ zmniejszenie natężenia bólu spoczynkowego
→ poprawa gojenia owrzodzeń opornych na inne leczenie

2) Leki przeciwpłytkowe (ASA, tiklopidyna, klopidogrel)

3) Statyna
→ prewencja wtórna chorób sercowo-naczyniowych
→ może wydłużyć dystans chromania

4) Prostanoidy
→ u chorych, u których istnieje nadzieja uratowania kończyny
→ rewaskularyzacja jest niemożliwa/nie powiodła się

Question 46

Przewlekłe niedokrwienie zagrażające utratąkończyny - wskazania do amputacji pierwotnej

Answer 46

Zaawansowane zmiany niedokrwienne, którym towarzyszy niemożliwy do opanowania ból lub zakażenie, gdy:
→ anatomia zmian zarostowych wyklucza leczenie rewaskularyzacyjne
→ doszło do martwicy stopy w miejscach obciążanych podczas chodzenia/stania
→ doszło do utrwalonego przykurczu kończyny
→ oczekiwany czas przeżycia chorego jest krótki z powodu choroby współistniejącej

Question 47

Przewlekłe niedokrwienie zagrażające utratąkończyny - wskazania do amputacji wtórnej

Answer 47

→ postępująca miażdżyca prowadzi do zamknięcia wszystkich głównych naczyń na obwodzie, co przekreśla możliwości dalszych operacji rewaskularyzacyjnych
→ utrzymuje sięleczenie pomimo leczenia rewaskularyzacyjnego

Question 48

Klasyfikacja Rutherforda

Answer 48

klasyfikacja przewlekłego niedokrwienia kończyn
0 → bezobjawowe
1 → chromanie łagodne (< 200m)
2 → chromanie umiarkowane
3 → chromanie ciężkie
4 → ból spoczynkowy
5 → małe uszkodzenie tkanek
6 → duże uszkodzenie tkanek

Question 49

Przewlekła niewydolność żylna - definicja

Answer 49

Występowanie objawów zastoju żylnego wskutek wstecznego przepływu krwi w żyłach (refluksu) lub zwężenia/niedrożności żył.

obejmuje:
→ chorobę żylakową (trwałe poszerzenie żyły powierzchownej o średnicy ≥ 3mm w pozycji stojącej)
→ zespół pozakrzepowy
→ pierwotną niewydolnośćzastawek żylnych
→ zespoły uciskowe (np. zespół usidlenia żyły podkolanowej przez głowę przyśrodkową mięśnia brzuchatego łydki)

Question 50

Przewlekła niewydolność żylna - czynniki ryzyka

Answer 50

1) wiek
2) płeć żeńska
3) ciąża
4) predyspozycje genetyczne
5) praca w pozycji siedzącej
6) otyłość

Podstawowym czynnikiem ryzyka jest NADCIŚNIENIE ŻYLNE!

Question 51

Przewlekła niewydolnośćżylna - objawy podmiotowe

Answer 51

→ uczucie „ciężkości” kończyn dolnych i ich nadmiernej „pełności”, zwykle nasilające się wieczorem, zmniejszające się po odpoczynku z kończynami uniesionymi

→ widoczne niebiesko zabarwione poszerzone żyły powierzchowne, bolesne kurcze mięśni łydek, zwłaszcza nocą

→ zespół „niespokojnych nóg”

→ w bardziej zaawansowanych stadiach zwykle tępy ból, nasilający się w dzień;

Question 52

Przewlekła niewydolnośćżylna - objawy przedmiotowe

Answer 52

→ teleangiektazje, z czasem szerokie i zatokowato skręcone żylaki żyły odpiszczelowej i żyły odstrzałkowej;
→ obrzęk (początkowo plastyczny, odwracalny, ustępujący po nocnym odpoczynku; z czasem niepodatny i sprężysty);
→ rdzawobrązowe przebarwienia skóry goleni;
→ ogniska zaniku białego skóry;

owrzodzenia żylne
→ typowo w 1/3 dystalnej goleni nad kostką przyśrodkową
→ w stadium zaawansowanym obejmujące cały obwód goleni;
→ wyprysk suchy lub sączący o różnym nasileniu i uporczywie utrzymujący się stan zapalny skóry i tkanki podskórnej (częsty w zaawansowanej PNŻ);

Question 53

choroba Takayasu

Answer 53

zapalenie - często ziarniniakowe - aorty  i jej gałęzi
= choroba bez tętna = zespół łuku aorty
początkowo objawy grypopodobne (I faza)
zapalenie naczyń (II faza)
zapalenie przewlekłe (III faza)

początek najczęściej < 50 r.ż.
chromanie kończyn
osłabienie/brak tętna na t. ramiennej
różnica CTK między kończynami > 10 mmHg
szmer nad tętnicą podobojczykową/aortą brzuszną
zwężenia/niedrożnośćtętnic

Question 54

Olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic - charakterystyka i najczęstsze objawy

Answer 54

→ głównie u starszych
→ zapalenie aorty/tt. szyjnych/kręgowych/skroniowych

→ choroba rozpoczyna sięzazwyczaj SILNYM BÓLEM GŁOWY (o nowym charakterze z przeczulicą skóry głowy), mogątowarzyszyć obrzęk i bolesność na przebiegu tętnicy skroniowej
→ stan podgorączkowy, nocne poty, brak łaknienia, ubytek m.c.
→ u 30% objawy oczne (ślepota - bez leczenia 50% ryzyko utraty wzroku w drugim oku w ciągu 2 tygodni, obwodowe ograniczenie pola widzenia)
→ chromanie żuchwy

Question 55

Olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic - kryteria rozpoznania + leczenie

Answer 55

1) wiek ≥ 50 lat
2) zlokalizowany ból głowy
3) bolesnośćuciskowa tętnicy skroniowej/osłabione tętnienie
4) OB ≥ 50 mm/h
5) dodatni wynik biopsji tętnicy skroniowej

Leczenie - STERYDY!