Profilaktyka chorób sercowo-naczyniowych, dyslipidemie

Question 1

Czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego podlegające modyfikacji

Answer 1

1) nieprawidłowe żywienie
2) palenie tytoniu
3) mała aktywność fizyczna
4) podwyższone ciśnienie tętnicze
5) zwiększone stężenie cholesterolu LDL-C w osoczu
6) zwiększone stężenie triglicerydów (TG)
7) stan przedcukrzycowy/cukrzyca
8) nadwaga/otyłość

Question 2

Czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego niepodlegające modyfikacji

Answer 2

1) wiek (mężczyźni ≥ 45 r.ż., kobiety ≥ 55 r.ż.)
2) płeć (większe ryzyko u mężczyzn niż u kobiet przed menopauzą)
3) wczesne (M < 55 r.ż., K < 60 r.ż.) występowanie w rodzinie ChNS / chorób innych tętnic na podłożu miażdżycy

Question 3

lipoproteina (a)

Answer 3

dodatkowy czynnik ryzyka sercowo-naczyniowego
Ocenić:

1) u każdej osoby dorosłej przynajmniej raz w życiu w celu zidentyfikowania osób z wrodzonym bardzo dużym stężeniem Lp(a)
2) u wybranych osób z przedwczesną ChSN w wywiadzie rodzinnym
3) dokładniejsza ocena ryzyka SN u osób, u których ryzyko ocenione standardowo jest graniczne między średnim a dużym.

Question 4

BARDZO DUŻE ryzyko sercowo-naczyniowe

Answer 4

→ Choroba sercowo-naczyniowa udokumentowana klinicznie / jednoznacznie na podstawie badań obrazowych

→ cukrzyca z uszkodzeniem narządowym lub ≥3 głównymi czynnikami ryzyka sercowo-naczyniowego (palenie tytoniu, dyslipidemia lub nadciśnienie tętnicze)  
lub
cukrzyca typu 1 o wczesnym początku (trwająca >20 lat)

→ hipercholesterolemia rodzinna z ChSN na podłożu miażdżycy lub z innym głównym czynnikiem ryzyka

→ ciężka PChN (GFR <30 ml/min/1,73 m2)  

→ SCORE ≥10%

Question 5

Stężenia docelowe lipidów i apoB przy BARDZO DUŻYM ryzyku sercowo-naczyniowym

Answer 5

1) LDL-C < 1,4 mmol/l (<55 mg/dl) i zmniejszenie stężenia wyjściowego o ≥ 50%
2) nie-HDL-C < 2,2 mmol/l (<85 mg/dl)
3) apoB <65 mg/dl

Question 6

UMIARKOWANE ryzyko sercowo-naczyniowe

Answer 6

→ SCORE ≥ 1% i <5%

→ młodzi chorzy na cukrzycę (< 35. r.ż. z cukrzycą typu 1 i < 50. r.ż. z cukrzycą typu 2) od < 10 lat, bez innych czynników ryzyka

Question 7

Docelowe stężenie lipidów i apoB przy UMIARKOWANYM ryzyku sercowo-naczyniowym

Answer 7

1) LDL-C <2,6 mmol/l (<100 mg/dl)
2) nie‑HDL‑C <3,4 mmol/l (<130 mg/dl)
3) apoB <100 mg/d

Question 8

MAŁE ryzyko sercowo-naczyniowe

Answer 8

→ SCORE <1%

Question 9

Docelowe stężenie lipidów i apoB przy małym ryzyku sercowo-naczyniowym

Answer 9

LDL-C <3,0 mmol/l (<115 mg/dl)

Question 10

DUŻE ryzyko sercowo-naczyniowe

Answer 10

→ znacznie nasilony pojedynczy czynnik ryzyka: szczególnie stężenie cholesterolu całkowitego >8 mmol/l (310 mg/dl) lub LDL-C >4,9 mmol/l (190 mg/dl) lub ciśnienie tętnicze ≥180/110 mm Hg 

→ chorzy na cukrzycę bez uszkodzenia narządowego, z cukrzycą od ≥10 lat lub z dodatkowym czynnikiem ryzyka

→ hipercholesterolemia rodzinna bez innych głównych czynników ryzyka

→ umiarkowana PChN (GFR 30–59 ml/min/1,73 m2)

 → SCORE ≥5% i <10%

Question 11

Karta ryzyka SCORE

Answer 11

→ ocenia 10-letnie ryzyko zgonu sercowo-naczyniowego
→ w PROFILAKTYCE PIERWOTNEJ!!!

kryteria:
1) SKURCZOWE ciśnienie tętnicze
2) cholesterol CAŁKOWITY
3) wiek (40-70 lat)
4) palenie tytoniu,

≥5% → DUŻE ryzyko
≥10% → BARDZO DUŻE ryzyko

Question 12

Karta ryzyka SCORE - uwagi

Answer 12

1) Osoby z już rozwiniętą chorobą sercowo-naczyniową, chorzy na cukrzycę lub PChN są obciążeni dużym/bardzo dużym ryzykiem niezależnie od obecności innych czynników ryzyka → nie ma potrzeby oceny ryzyka wg SCORE

2) Ryzyko może być większe niż wskazuje karta u osób:
→ zbliżających się do następnej kategorii wiekowej
→ z miażdżycą bezobjawową
→ z silnie dodatnim wywiadem rodzinnym
→ z niskim stężeniem HDL, zwiększonym stężeniem TG, z upośledzoną tolerancją glukozy
→ otyłych i prowadzących siedzący tryb życia

Question 13

Kiedy oceniać ryzyko sercowo-naczyniowe?

Answer 13

→ co 5 lat u osób, u których to ryzyko jest zwiększone

np. w związku z rodzinnym występowaniem przedwczesnej ChSN, rodzinną hiperlipidemią, głównymi czynnikami ryzyka (palenie tytoniu, wysokie ciśnienie tętnicze, cukrzyca lub zwiększone stężenie lipidów w osoczu) lub chorobami współistniejącymi

→ częściej u osób z ryzykiem bliskim wartościom granicznym stanowiącym wskazanie do wdrożenia określonej interwencji

→ u osób bez dodatkowych obciążeń, które nie są automatycznie zakwalifikowane do kategorii dużego lub bardzo dużego ryzyka, do oceny ryzyka zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych w ciągu 10 lat służy karta SCORE

Question 14

Cele profilaktyki chorób SN

Answer 14

1. Niepalenie papierosów.
2. Przestrzeganie zasad zdrowego żywienia.
3. Aktywność fizyczna – ≥150 min/tydz. wysiłku aerobowego (tlenowego) o umiarkowanej intensywności (30 min przez 5 dni/tydz.) lub 75 min/tydz. wysiłku tlenowego o dużej intensywności (15 min przez 5 dni/tydz.) bądź połączenie wysiłku o różnej intensywności.
4. Zmniejszenie masy ciała: utrzymywanie BMI w przedziale 20–25 kg/m2 oraz obwodu talii <94 cm (mężczyźni) lub <80 cm (kobiety); jeśli obwód talii wynosi >102 cm u mężczyzn i >88 cm u kobiet, zaleć zmniejszenie masy ciała.
5. Obniżenie ciśnienia tętniczego, jeśli wynosi ≥140/90 mm Hg (także u chorych na cukrzycę); jeśli leczenie hipotensyjne jest dobrze tolerowane, dąż do uzyskania ciśnienia tętniczego 120–129/70–79 mm Hg, a u osób w wieku ≥65 lat do ciśnienia tętniczego skurczowego 130–139 mm Hg.
6. Stężenia LDL-C i nie-HDL-C w zależności od kategorii ryzyka.
7. Odsetek HbA1c u chorych na cukrzycę typu 2 <7% (<53 mmol/mol).

Question 15

Dyslipidemia - typy kliniczne

Answer 15

1) hipercholesterolemia
2) dyslipidemia aterogenna
3) ciężka hipertriglicerydemia

Question 16

U kogo wykonać badania w kierunku dyslipidemii?

Answer 16

1) osób z klinicznymi objawami choroby sercowo-naczyniowej
2) osób z blaszkami miażdżycowymi w tętnicach wieńcowych i/lub szyjnych
3) chorych na cukrzycę, PChN, NT, otyłość, przewlekłe autoimmunologiczne choroby zapalne
4) potomków osób z ciężką dyslipidemią (należy ich monitorować w specjalistycznych ośrodkach, jeśli zaburzenia się potwierdzą)

5) członków rodzin osób z przedwczesną ChSN.
Badanie przesiewowe rozważ też u dorosłych mężczyzn w wieku ≥40 lat i kobiet w wieku ≥50 lat lub po menopauzie, zwłaszcza jeśli występują inne czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego.

Question 17

nieprawidłowe stężenie LDL-C w osoczu/surowicy u osób zdrowych

Answer 17

≥3,0 mmol/l (115 mg/dl)

Question 18

Strategia leczenia pacjenta z hipercholesterolemią

Answer 18

Wyróżniono 5 zakresów stężeń LDL-C, które w zależności od kategorii ryzyka (bardzo duże, duże, umiarkowane i małe) wyznaczają strategię postępowania, tj. tylko zmianę stylu życia albo dodatkowo leczenie farmakologiczne.

Question 19

Podział hipercholesterolemii

Answer 19

1) pierwotna

2) wtórna

Question 20

Hipercholesterolemia pierwotna

Answer 20

1) wielogenowa
→ najczęstsza
→ z udziałem czynnika środowiskowego [nieprawidłowe odżywianie]

2) monogenowa
→ rzadka
→ hipercholesterolemia rodzinna [FH]
→ najczęściej postaci heterozygotyczne [HeFH]
→ w Polsce ~1/250 osób, zależne od mutacji genów w kolejności występowania:
- receptora LDL (95%),
- apolipoproteiny B100
- konwertazy proproteinowej subtylizyny/keksyny typu 9 [PCSK9], która rozkłada białko receptora;

Question 21

Hipercholesterolemia wtórna

Answer 21

→ niedoczynnoś tarczycy
→ zespół nerczycowy
→ PNN
→ choroby wątroby przebiegające z cholestazą
→ zespół Cushinga
→ jadłowstręt psychiczny
→ leki (progestageny, GKS, inhibitory proteazy)

Question 22

Hipercholesterolemia rodzinna - obraz kliniczny

Answer 22

→ żółtaki (ścięgna Achillesa i prostowników palców ręki – obecnie rzadko spotykane)
→ rąbek starczy rogówki

Pośrednio o hipercholesterolemii rodzinnej świadczą:
→ duże stężenie LDL-C (≥4,9 mmol/l [190 mg/dl]) u pacjenta i krewnych 1. stopnia
→ objawy przedwczesnej (<55. rż. M i <60. rż. K) miażdżycy (ChNS) u pacjenta i krewnych 1. stopnia (w homozygotycznej FH występujące już w dzieciństwie)

Question 23

Hipercholesterolemia rodzinna - rozpoznanie

Answer 23

→ ustala się na podstawie lipidogramu osocza i wywiadu rodzinnego (hipercholesterolemia, przedwczesna choroba wieńcowa)

→ ustalenie mutacji odpowiedzialnej za hipercholesterolemię potwierdza rozpoznanie

Question 24

Leczenie hipercholesterolemii - zasady ogólne

Answer 24

1. Sposób leczenia i wartości docelowe stężenia LDL-C zależą od indywidualnego całkowitego ryzyka sercowo-naczyniowego.
2. Metody leczenia: odpowiednia dieta, zwiększenie aktywności fizycznej i leki hipolipemizujące.

Question 25

Hipercholesterolemia - leczenie dietetyczne

Answer 25

Ograniczenie spożycia:
→ nasyconych kwasów tłuszczowych (tłuszcze zwierzęce, oleje palmowy i kokosowy) <7% zapotrzebowania energetycznego (<15 g/d, przy diecie 2000 kcal) i zastępowanie ich wielonienasyconymi ω-6 i jednonienasyconymi kwasami tłuszczowymi (tłuszcze roślinne)
→ izomerów trans nienasyconych kwasów tłuszczowych (najczęściej gotowe wyroby cukiernicze)

Question 26

Hipercholesterolemia - leczenie farmakologiczne

Answer 26

1) Statyny
2) Ezetymib
3) Inhibitory PCSK9
4) Żywice jonowymienne
5) Lomitapid

Question 27

Afereza LDL

Answer 27

pozaustrojowe usuwanie LDL

→ w homozygotycznej FH lub w ciężkiej heterozygotycznej FH u chorych z ChSN
→ zabiegi powtarza się co 2 tyg., ponadto chorzy powinni przyjmować silną statynę w dużej dawce ; może być w skojarzeniu z inhibitorem PCSK9

Question 28

Statyny

Answer 28

→ leki pierwszego wyboru
→ zmniejszają przede wszystkim stężenie LDL-C
→ wpływ na TG i HDL-C jest umiarkowany

→ hamują HMG-CoA

Question 29

Statyny - przeciwwskazania

Answer 29

1) czynna choroba wątroby
2) aktywność ALT/AST w surowicy ≥3 × ggn
3) ciąża i karmienie piersią

Question 30

Statyny - działania niepożądane

Answer 30

1) wzrost aktywności ALT lub AST w surowicy
2) ból mięśni – jeśli wystąpi, oznacz aktywność CK
3) miopatia

Question 31

Ezetymib

Answer 31

→ hamuje bezpośrednio wchłanianie cholesterolu pokarmowego

→ w leczeniu skojarzonym ze statyną
→ w monoterapii

Question 32

Inhibitory PCSK9:

Answer 32

ewolokumab i alirokumab
(wstrzyknięcia s.c. raz na 2 lub 4 tyg.)

1) u chorych obciążonych bardzo dużym ryzykiem sercowo-naczyniowym, u których nie osiągnięto docelowego stężenia LDL-C pomimo stosowania statyny w maksymalnej tolerowanej dawce w połączeniu z ezetymibem
2) przy nietolerancji statyn

Question 33

Żywice jonowymienne

Answer 33

cholestyramina, kolestypol, kolesewelam

→ w monoterapii, gdy statyny są przeciwwskazane lub nietolerowanie oraz w terapii skojarzonej ze statyną

Kolesewelam jest jedynym lekiem dopuszczonym u kobiet ciężarnych z FH.

DN: upośledzenie wchłaniania witamin rozpuszczalnych w tłuszczach oraz innych leków, np. β-blokerów, diuretyków tiazydowych, tyroksyny, digoksyny, doustnych antykoagulantów.
Inne leki należy przyjmować 1 h przed lub 4 h po żywicy.

Question 34

Lomitapid

Answer 34

inhibitor mikrosomalnego białka transportującego TG w hepato­cycie

w UE dopuszczony do leczenia homozygotycznej FH

Question 35

Dyslipidemia aterogenna - definicja

Answer 35

Współistnienie:

1) zwiększonego stężenia TG
(1,7–5,6 mmol/l [150–500 mg/dl])

2) małego stężenia HDL-C
<1,0 mmol/l (40 mg/dl) u mężczyzn
<1,2 mmol/l (45 mg/dl) u kobiet
(w zespole metabolicznym i cukrzycy typu 2 HDL-C u kobiet <1,3 mmol/l [<50 mg/dl])

3) nieprawidłowych cząsteczek LDL (tzw. małych, gęstych LDL)

W rozwoju dyslipidemii aterogennej u otyłych osób z zespołem metabolicznym i u chorych na cukrzycę typu 2 główną rolę odgrywa insulinooporność.

Question 36

Leczenie dyslipidemii aterogennej - zasady ogólne

Answer 36

1. Dąż do uzyskania docelowego stężenia LDL-C
2. Uznaje się za pożądane stężenie TG <1,7 mmol/l (150 mg/dl).

Farmakoterapię zaleca się u chorych obciążonych dużym ryzykiem, jeśli stężenie TG pomimo leczenia niefarmakologicznego przekracza 2,3 mmol/l (200 mg/dl).

3. W leczeniu podstawowe znaczenie mają metody niefarmakologiczne (dieta, wysiłek fizyczny) i redukcja masy ciała.

Question 37

Dyslipidemia aterogenna - leczenie farmakologiczne

Answer 37

1. Statyny
2. Wielonienasycone kwasy tłuszczowe ω-3
3. Fibraty

Question 38

Fibraty

Answer 38

obniżają stężenie TG i VLDL, w mniejszym stopniu LDL

Question 39

Ciężka hipertriglicerydemia

Answer 39

obraz kliniczny - napadowy ból brzucha, ostre zapalenie trzustki

test zimnej flotacji - pozostawienie surowicy w lodówce (+4°C) na 10 h; w przypadku obecności chylomikronów na powierzchni utworzy się mleczna warstwa różnej grubości (zależnie od stężenia chylomikronów).

Question 40

Ciężka hipertriglicerydemia - leczenie

Answer 40

Głównym celem jest zapobieżenie ostremu zapaleniu trzustki.

1. W hiperlipoproteinemii typu V i typu I w celu ustąpienia chylomikronemii dieta o bardzo małej zawartości tłuszczów (<10% zapotrzebowania kalorycznego) nasyconych i nienasyconych; w hiperlipoproteinemii typu V dodatkowo ograniczenie spożycia węglowodanów, a w szczególności cukrów prostych w celu zmniejszenia stężenia triglicerydów VLDL.
2. Zakaz spożywania alkoholu.
3. Fibraty
4. Wielonienasycone kwasy tłuszczowe ω–3
5. Statyny – po zmniejszeniu stężenia TG, jeśli stężenie LDL-C jest większe od wartości docelowej.