Żołądek i 12nica - wrzody, neo Flashcards
żołądek czy 12nica - gdzie częściej owrzodzenia?
12nica - 4x częściej
Lokalizacja owrzodzeń 12nicy
zwykle w jej pierwszej części (a z nich 50% na ścianie przedniej)
Lokalizacja owrzodzeń żołądka
większość - obwodowa połowa krzywizny mniejszej
u 10% współistnieją z owrzodzeniami 12nicy
Owrzodzenia ostre a przewlekłe - które w 12nicy i w żołądku? Kryterium czasowe
w 12nicy -przewlekłe lub ostre (=utrzymują się <3mcy bez cech włóknienia)
żołądka - zazwyczaj przewlekłe
Owrzodzenia żołądka a ryzyko raka
przemiana łagodnego wrzodu w zmianę złościwą jest RZADKA, owrzodzenia nowotworowe prawdopodobnie od początku mają charakter złośliwy
H.pylori a owrzodzenia 12nicy - jak często, patomechanizm
- obecna u 95% chorych z owrzodzeniem 12nicy
- bakteria umiejscawia się w bł. śluzowej cz. przedodźwiernikowej żołądka → stan zapalny → stymuluje komórki G do ↑wydz. gastryny → ↑HCl → metaplazja bł. śluz. 12nicy → kolonizacja tych obszarów przez H.pylori → dalsze uszkodzenie bł. śluz → owrzodzenie 12nicy
H. pylori a owrzodzenia żołądka
- obecna u 75% chorych z owrzodzeniem żołądka
- zwiększenie penetracji kwasu i pepsyny do bł. śluz. żołądka (przez stan zapalny)ra
NLPZ a owrzodzenia GOPP
hamują wytw. prostaglandyn, a prostaglandyny w żołądku są odpowiedzialne za wytwarzanie śluzu i wodorowęglanów
- 30% wrzodów żołądka jest zwz. z NLPZ
- niewielki odsetek wrzodów 12nicy jest zwz. z NLPZ
Palenie a owrzodzenia GOPP
- to czynnik etiologiczny dla żołądka i 12nicy
- bardziej dla żołądka
- wydłuża proces gojenia owrzodzeń
- ↑ ryzyka powikłań choroby wrzodowej (np. krwawienie / perforacja)
Czynniki genetyczne a owrzodzenia GOPP
- wrzody 12nicy: krewni I stopnia mają większe ryzyko (jeszcze większe gdy wrzód był <20r.ż.)
- wrzody żołądka - podobnie
Z. Zollingera-Ellisona - co to?
Zespół wywołany guzem wydzielającym gastrynę (gastrinoma), stwierdzanym zwykle w trzustce, czasem w 12nicy czy żołądku.
Z. Zollingera-Ellisona - objawy
- u 30% cechy MEN I
- hipergastrynemia → ryzyko owrzodzeń → powikłania (krwawienia, ból, zwężenia p.pok.)
- głównym objawem może być biegunka (przez dużą objętość HCl dostającego się do j.cienkiego)
- inaktywacja lipazy tłuszczowej → biegunka tłuszczowa
Z. Zollingera-Ellisona - rozpoznanie
- owrzodzenia w nietypowych lokalizacjach, u młodych osób
- owrzodzenia oporne na leczenie farmakologiczne
→ oznaczyć gastrynę w surowicy krwi
-do lokalizacji guza/przerzutów: TK, MR, wybiórcza angiografia
Z. Zollingera-Ellisona - leczenie
- resekcja guza prowadzi do wyleczenia
- ciężki do usunięcia gdy są przerzuty, b. mały guz, zmiany wieloogniskowe
-potem IPP
Inne, dziwne czynniki ryzyka powstania owrzodzenia w GOPP
- więcej u grupy krwi 0
- więcej przy nadczynności przytarczyc (→↑Ca we krwi → pobudza wydzielanie żołądkowe); jak się ją wyleczy to owrzodzenia się goją same
Objawy choroby wrzodowej
- nawracający, dobrze ograniczony ból w nadbrzuszu
- żołądka: ból podczas jedzenia, ↓ się po wymiotach
- 12nicy: ból na czczo, ↓ się po jedzeniu, lekach zobojętniających, mleku, wymiotach
- zgaga
- jadłowstręt
- gorzki posmak w ustach (nagły napływ śliny do j.ustnej)
- nietolerancja niektórych pokarmów
- wymioty (chlustające, z kawałkami owoców c: przy zwężeniu odźwiernika)
Choroba wrzodowa - rozpoznanie
Endoskopia + biopsja
- można robić test CLO na H.pylori (fragment bł. śluzowej z ok. przedodźwiernikowej umieszcza się na żelu z mocznikiem → ureazy przerabiają go na amoniak → zmiana kolorku z żółtego na różowy/czerwony)
- biopsja wrzodów żołądka jest ważna, bo wykluczy nowotwór
Wrzód stresowy - co to?
Nadżerki / owrzodzenia żoł. i 12nicy, które występują w pewnych okolicznościach:
- ciężkie schorzenia
- urazy
- przedłużona wentylacja mechaniczna
- niewydolność wielonarządowa
- sepsa
- rozległe zabiegi chirurgiczne
Wrzód stresowy - patomechanizm
kwas solny + niedokrwienie bł. śluzowej
Wrzód stresowy - co robić?
najlepiej zapobiegać - w sytuacjach zagrażających stosować IPP
Wrzody Cushinga i Curlinga - co to, kiedy
- specyficzne postaci owrzodzenia stresowego
- Cushing - po urazie OUN
- Curling - po oparzeniu
Wrzody Cushinga - patomechanizm
↑ICP → ↑aktywności n.X → ↑wydz. żołądkowego
Leczenie niepowikłanej ch. wrzodowej - ogólne zalecenia
- unikanie NLPZ, palenia, dużych il. alkoholu
- jak trzeba stosować NLPZ, to włączyć IPP
Eradykacja H.pylori (wrzody 12nicy) - jak?
- podstawa
- IPP + 1/kilka antybiotyków (“terapia trójlekowa”) - trwa 7 dni
- potem 4-6 tyg. IPP
(gojenie: sama eradykacja > samo IPP
zapobieganie nawrotom: eradykacja = samo IPP)
-pomogło? git; nie pomogło? znowu diagnozować w kierunku H.pylori
Eradykacja H.pylori (wrzody 12nicy) - efekty
- odsetek eradykacji 90%
- możliwe jest ponowne zakażenie
- odsetek nawrotów owrzodzeń w ciągu 1roku przy braku eradykacji - 80%
Eradykacja H.pylori (wrzody żołądka) -
- najpierw wyklucz czy wrzód to nie neo
- bez eradykacji - odsetek nawrotów 50%, po eradykacji - 10%
- do czasu zagojenia kontrolować owrzodzenie w endoskopii; jak się nie goją to znowu biopsja…
(gojenie: eradykacja = IPP
zapobieganie nawrotom: eradykacja > IPP)
Niepowikłana choroba wrzodowa - leczenie chirurgiczne wrzodów 12nicy
- b. rzadko się robi
- kiedyś się robiło wagotomię pniową, wagotomię wysoce wybiórczą, czy resekcję żołądka
Niepowikłana choroba wrzodowa - leczenie chirurgiczne wrzodów żołądka - kiedy? Jak?(ogólnie)
- leczenie zachowawcze → wrzód się nie goi → leczenie chirurgiczne
- podejrzewasz neo / nie możesz wykluczyć neo → resekcja owrzodzenia (zakres zależy od lokalizacji i ryzyka że to neo)
Niepowikłana choroba wrzodowa - leczenie chirurgiczne wrzodów żołądka - lokalizacja a rodzaj resekcji
Obwodowa cz. żołądka → resekcja sposobem Billroth I:
- usuwa się obwodową cz. żołądka
- kikut proksymalny zespala się z 12nicą
Bardziej proksymalne owrzodzenia → rekonstrukcja sposobem Polya:
-kikut żołądka zespolony z j. czczym
Zespół poposiłkowy - kogo dotyczy, objawy
ok. 20% pacjentów po resekcji żołądka Objawy naczynioruchowe: -zamroczenie -tachykardia -napadowe zaczerwienienie skóry -pocenie się -kołatanie serca
-niekiedy biegunka i wymioty
Wczesny zespół poposiłkowy - kiedy?
15-30minut po jedzeniu
Wczesny zespół poposiłkowy - mechanizm
szybkie opróżnianie hiperosmolarnej (gł. węgle) treści żołądka do j. cienkiego → przemieszczenie płynu do światła jelita →
- nagłe ↓ objętości pozakomórkowej przestrzeni płynowej,
- poszerzenie pętli jelitowych → wzmożenie perystaltyki
Wczesny zespół poposiłkowy - co poprawia objawy, jakie postępowanie
- często konieczne jest przyjęcie pozycji leżącej do czasu ustąpienia objawów
- mniejsze, suche, częste posiłki
- unikanie spożywania dużych il. węgli i płynów w czasie posiłków
Późny zespół poposiłkowy - kiedy?
objawy 1-3h po jedzeniu
Późny zespół poposiłkowy - mechanizm
szybsze wchłanianie glukozy z górnego odc. j. cienkiego → hiperglikemia → ↑prod. insuliny → odruchowa hipoglikemia
Późny zespół poposiłkowy - objawy
podobne do właściwego z. poposiłkowego (=wczesnego)
- naczynioruchowe
- może być uczucie głodu i zmącenie
Późny zespół poposiłkowy - postępowanie
leczenie objawowe - podanie węglowodanów
Biegunka po resekcji żołądka - przyczyny
szybkie przemieszczenie się treści żołądkowej do j. cienkiego
+
przerwanie włókien nn.X zaopatrujących narządy trzewne j. brzusznej
Biegunka po resekcji żołądka - z czym może współistnieć
z objawami biegunki tłusczowej o niewielkim nasileniu
Biegunka po resekcji żołądka - leczenie
pochodne kodeiny lub loperamid
-czasem mogą pomóc posiłki niewielkie, suche, bez rafinowanych węglowodanów
Spadek masy ciała po chirurgii z powodu ch. wrzodowej
- ↓il. przyjmowanego pokarmu (przez szybsze odczuwanie sytości, nudności, wymioty, ból brzucha, brak apetytu)
- zaburzenia wchłaniania przez przyspieszone opróżnianie treści żołądkowej do j.cienkiego
- nadmierny wzrost bakterii
Niedokrwistość po resekcji żołądka
- najczęściej po całkowitej
- niedobory Fe, wit. B12, kw. foliowego
- niedobory przez ↓il. pokarmu
- albo przez zmniejszenie procesu redukcji soli żelaza (wtedy się nie wchłania)
- ↓il. IF → niedobór wit. B12 (tylko w rozległych resekcjach)
Schorzenia układu kostnego po resekcji żołądka
- osteoporoza i osteomalacja
- przez ↓ wchłaniania wapnia i wit. D
- złamania patologiczne wiele lat po resekcji
- dlatego po resekcji długotrwała suplementacja wit.D i wapnia (zwł. u kobiet)
Operacyjne leczenie choroby wrzodowej a rak
- ↑ryzyko rozwoju raka gruczołowego żołądka
- przez zarzucanie rakotwórczych soli kwasów żółciowych do kikuta żołądka
- więc po resekcji żołądka endoskopie kontrolne
Perforacja wrzodów 12nicy - czy może być bez objawów poprzedzających, lokalizacja
- perforacja bez wcześniejszych objawów choroby - 50% pacjentów
- zwykle przy ostrych owrzodzeniach na przedniej ścianie 12nicy
Perforacja wrzodów żołądka - częstość, wiek, z czym związane
- rzadziej niż 12nicy
- szczyt zapadalności: podeszły wiek → więc więcej powikłań i śmiertelności
- w dużym stopniu związane z NLPZ
Objawy perforacji p.pok.
- nagły, silny, ciągły ból w nadbrzuszu
- powłoki j.brzusznej nie przemieszczają się z oddechem
- tkliwość uciskowa
- obrona mięśniowa
- obawa chorego przed poruszaniem się
- deskowaty brzuch
- ruchy oddechowe płytkie
- szmery perystaltyczne nieobecne
Gdy rozlane zapalenie otrzewnej:
- bladość
- wstrząs
- cechy centralizacji krążenia
Gdy obecność treści żołądkowej w j. brzusznej:
- ból w okolicy barku (przez podrażnienie przepony)
- wymioty
Czy w perforacji p.pok. zawsze dochodzi do rozlanego zapalenia otrzewnej?
Nie, bo otwór może być oklejony przez sieć większą
Czy perforacja p.pok. może udawać objawy innej choroby?
Tak, ostrego zap. wyrostka robaczkowego - płyn z perforacji przemieszcza się w dół wzdłuż prawej rynny przyokrężniczej
Czy mogą być bezobjawowe perforacje p.pok?
Tak, przypadkowo może wyjść na RTG KP
Rozpoznanie perforacji p.pok.
- u 60% wolne powietrze pod przeponą w RTG KP (na stojąco, jak nie można to na boku)
- przedziurawiony wrzód 12nicy → umiarkowana hiperamylazemia
-ew. można badanie kontrastowe górnego odc. p.pok. LUB TK brzucha
Leczenie perforacji p.pok. gdy jest zap. otrzewnej
Gdy zapalenie otrzewnej:
- resuscytacja
- tlenoterapia
- dożylna podaż płynów (opio, IPP) i antybiotyków
- założenie zgłębnika nosowo-żołądkowego
Leczenie perforacji p.pok. - ogólnie
- nie ma rozlanego zapalenia otrzewnej / sepsy → można próbować zachowawczo, o ile pacjent się nie pogarsza
- laparoskopowe leczenie
Leczenie perforacji p.pok. - wrzody 12nicy
- proste zamknięcie perforacji (zaszycie / zamknięcie za pomocą fragmentu sieci większej)
- dokładne płukanie j. otrzewnej
- przez 72h - IPP u każdego, potem eradykacja H.pylori i kontynuować IPP doustnie w monoterapii
Leczenie perforacji p.pok. - wrzody żołądka + ile %przedziurawionych wrzodów żołądka to nowotwory?
- ok.15% przedziurawionych wrzodów żołądka to nowotwory
- najpierw pobranie fragmentu ściany na histpat, potem proste zamknięcie miejsca perforacji LUB miejscowe wycięcie owrzodzenia
Przyczyny krwawienia do GOPP
Ch. wrzodowa 50% Uszkodzenia bł.śluz,, w tym zapalenie bł.śluz. żołądka i 12nicy, nadżerki 30% Z. Mallory'ego-Weissa 10% Żylaki 10% Refluksowe zap. bł. śluzowej przełyku 5% Angiodysplazja 2% Rak Przetoka aortalno-12nicza Z. Dieulafoya Koagulopatie
Zespół Dieulafoya - co to?
pęknięcie dużej, krętej tętnicy w bł. podśluzowej, zwykle w trzonie żołądka
Objawy krwawienia z GOPP
- krwiste wymioty
- smoliste stolce (melena) (krew jest trawiona przez enzymy i bakterie)
- bezobjawowo (wychodzi w bad. stolca na krew utajoną)
-b. rzadko krwawienie z odbytu świeżą krwią (b. duża dynamika krwawienia)
Jaki parametr biochemiczny jest związany z krwawieniem do GOPP i metabolizowaniem tej krwi?
↑mocznika: przez wchłanianie i metabolizm wątrobowy krwi
Postępowanie w krwawieniu z GOPP (takie nie zabiegowe)
- tlenoterapia wysokim przepływem
- krew na badania i grupę, płyny i.v.
- zgłębnik nosowo-żołądkowy (monitorowanie krwawienia i zapobieganie zachłyśnięciu)
płyny przetaczać pod kontrolą CTK, HR, diurezy i OCŻ (przewodnienie → obrzęk płuc…)
Endoskopia w krwawieniu z GOPP - kiedy, cel, jak
-po resuscytacji i ustabilizowaniu stanu: zlokalizowanie miejsca krwawienia w endoskopii (udaje się u 80-90%)
Zatrzymanie aktywnego krwawienia:
-skleroterapia iniekcyjna (adrenalina 1:10tys)
-sondy termiczne
-zaciski naczyniowe
Czynniki wskazujące na wyższe ryzyko nawrotu krwawienia:
- krwawienie z podstawy owrzodzenia
- widoczne naczynie w obrębie owrzodzenia
- skrzep przylegający do owrzodzenia
Co jak endoskopia nie pokaże miejsca krwawienia z GOPP?
angiografia:
- może wykryć tylko aktywne krwawienie >1 ml/min
- można zahamować krwawienie dzięki wybiórczej embolizacji - nie trzeba operować
Leczenie chirurgiczne krwawień z GOPP - kiedy? od czego zależy rodzaj zabiegu?
- gdy w endoskopii krwawi duże naczynie tętnicze, a skleroterapia iniekcyjna nie pomaga
- zależy od lokalizacji krwawiącego wrzodu i schorzeń współistniejących
U kogo będzie utrzymujące się krwawienie z GOPP? (Chodzi o rozpoznanie i lokalizację)
- owrzodzenie trawienne
- częściej w żołądku
Leczenie chirurgiczne krwawiących wrzodów 12nicy
- można zaopatrzyć prostym podkłuciem po duodenotomii (nacięcie przedniej ściany 12nicy)
- od kiedy pacjent po zabiegu przyjmuje płyny doustnie, zacząć eradykację H.pylori
Leczenie chirurgiczne krwawiących wrzodów żołądka
- to może być nowotwór… → histpat
- młodzi bez chorób współistniejących → wyciąć całe owrzodzenie (niewielka resekcja klinowa żołądka)
- podeszły wiek / schorzenia współistniejące → podkłucie owrzodzenia
- w histpat nie ma raka? → eradykować H.pylori
- jest rak? → oceń zaawansowanie, lecz
Łagodne neo żołądka - z jakich tkanek?
- nabłonkowej:
- pojedyncze/mnogie polipy gruczołowe
- mezenchymalnej:
- guzy stromalne p.pok. (GIST)
GIST (guzy stromalne p.pok.) - z jakich komórek się wywodzą? Jaki mogą mieć przebieg kliniczny?
Z komórek bodźcotwórczych ściany żołądka
Różny przebieg
Rozpoznanie GIST
- endoskopia
- EUS
-rzadko biopsje (bo zmiany są podśluzówkowe)
Postępowanie w GIST
Niewielkie (<2cm), bezobjawowe: można pozostawić bez leczenia
2-5cm: badania kontrolne
>5cm: wyciąć
Objawowe GIST żołądka: wyciąć (laparoskopowo)
Objawowe GIST żołądka - jakie objawy?
krwawienie, ból, zaburzenia drożności żołądka
Rak żołądka - jakie rodzaje?
Najczęstszy: gruczolakorak (90%)
Inne: chłoniaki, rakowiaki, GIST
Rak żołądka - epidemiologia (wiek, trend, płeć)
spada częstość występowania
gł. 60-80r.ż.
M>K (2:1)
Rak żołądka - lokalizacja zmian
Kiedyś najczęściej przedodźwiernikowo, teraz coraz więcej w proksymalnej cz. żołądka
Rak żołądka - etiologia
- dieta
- H.pylori
- polipy żołądka
- zespolenie żołądkowo-jelitowe
- przewlekłe zanikowe zapalenie bł. śluzowej żołądka
- metaplazja jelitowa
- dysplazja żołądkowa
- dziedziczna postać raka żołądka typu rozlanego
Rak żołądka a dieta - co ↑ryzyko?
- niedożywienie → więcej raków
- środki konserwujące żywność
- azotany, azotyny, nitrozaminy
- miejsca gdzie gleba jest bogata w azotany
Rak żołądka a dieta - co ↓ryzyko?
-wysokie spożycie witamin (karoten, wit. C, E → ↓częstość wyst. metaplazji w żołądku)
Rak żołądka a zak. H. pylori
Możliwe że jest związane z ↑częstości raka żołądka
Zdolność H.pylori do wytwarzania amoniaku i innych mutagennych subst. chemicznych może odgrywać rolę w karcynogenezie
Może to być nasilone przez niedobór wit.C
Rak żołądka a polipy żołądka
- polipy gruczołowe mają istotny potencjał transformacji złośliwej (nawet 1/4)
- warunki koniecznie do powstania polipów mogą też stymulować powstanie nowotworu
Polipy żołądka - jakie rodzaje, które mają istotny potencjał złośliwienia?
hiperplastyczne i gruczołowe(to te)
Rak żołądka a zespolenie żołądkowo-jelitowe
- po resekcji żołądka → kikut żołądka narażony na treść żółciową → większa podatność na transformację nowotworową
- ryzyko 4-5x większe niż w populacji ogólnej
- ryzyko rośnie razem z czasem jaki upłynął od zabiegu
Rak żołądka a przewlekłe zanikowe zapalenie bł. śluzowej żołądka
- zanik gruczołów żołądkowych - częściej u osób z podwyższonym ryzykiem rozwoju raka
- niedokrwistość złośliwa → ↑ryzyka raka żołądka
- 4x↑ niż w populacji ogólnej
Rak żołądka a metaplazja jelitowa
- metaplazja zwykle w obwodowej cz. żołądka
- metaplazja ↑ryzyko raka żołądka
Dziedziczna postać raka żołądka typu rozlanego - jaka mutacja, jaki rodzaj histologicznie, częściej u kogo, rokowanie, postępowanie
- dziedziczne mutacje genu E kadheryny → możliwy rozwój agresywnej postaci raka sygnetowatokomórkowego, występującej u młodych
- jak są objawy to już nie ma możliwości wyleczenia
- więc: istotny wywiad rodzinny raka żołądka? → do genetyka, endoskopie kontrolne, ew. profilaktyczne wycięcie żołądka
Wczesny rak żołądka - definicja
komórki nowotworowe ograniczone do bł. śluzowej lub podśluzowej
Wczesny rak żołądka a przerzuty
u niewielkiego % ma przerzuty w ww.chł.
Wczesny rak żołądka - rokowanie - jakie, od czego zależy
5-letnie przeżycie >90% po odpowiednim leczeniu chirurgicznym, zależy od:
- głębokości nacieku
- obecności/braku przerzutów w ww.chł.
Zaawansowany rak żołądka - jakie w-wy nacieka guz pierwotny?
w-wę mięśniową żołądka
niekiedy penetrują bł. surowiczą narządu
Zaawansowany rak żołądka - naciekanie sąsiadującej ściany
często naciekają ściany żołądka sąsiadujące z guzem pierwotnym
- za pośrednictwem sieci podśluzówkowych naczyń chłonnych
- ściany na dużym obszarze nacieczone, sztywne (linitis plastica)
Zaawansowany rak żołądka - przerzuty
- do otrzewnej
- do naczyń krwionośnych i chłonnych
- do sąsiadujących narządów (np. trzustka - cecha T4)
- odległe: wątroba, płuca
Zaawansowany rak żołądka - co wpływa na przeżycia odległe?
- ogólny stan zdrowia
- stopień zaawansowania neo w momencie rozpoznania
Krócej żyją gdy:
- głęboki naciek (np. cała grubość → przerzuty do jamy otrzewnej - ich nie usuniesz….)
- obecny neo w linii cięcia
- przerzuty do ww.chł
Zaawansowany rak żołądka - leczenie z zamiarem wyleczenia
chirurgiczna resekcja, coraz częściej z okołooperacyjną CTH
margines + wszystkie potencjalnie zajęte ww.chł en block
TNM raka żołądka - cecha T
T - guz pierwotny T1 - nacieka blaszkę właściwą lub bł. podśluzową T2 - bł. mięśniową lub podsurowiczą T3 - bł. surowiczą T4 - sąsiednie tkanki
TNM raka żołądka - cecha N
N - ww.chł N0 - brak N1 - <7 węzłów zajętych N2 - 7-15 N3 - >15
TNM raka żołądka - cecha M
M0 - brak przerzutów odległych
M1 - są
Objawy zaawansowanego raka żołądka
- stopień ich nasilenia niekoniecznie koreluje z zaawansowaniem choroby
- ↓m.c.
- niedokrwistość
- dysfagia
- wymioty
- bóle w nadbrzuszu, pleców
- guz w nadbrzuszu
Objawy przerzutów zaawansowanego raka żołądka
- żółtaczka (przerzuty do wątroby lub ucisk na drogi żółciowe przez powiększ. ww.chł.)
- wodobrzusze
- rzekoma biegunka (wtórna do nacieku w miednicy)
- niedrożność jelit (wszczepy neo na powierzchni jelita)
Diagnostyka raka żołądka
- wywiad, bad.fiz
- endoskopia z biopsją
- ocena TNM różnymi badaniami
Ocena stopnia zaawansowania raka żołądka - metody
TK KP, brzucha, miednicy
EUS
Laparoskopia diagnostyczna
PET-TK
Ocena stopnia zaawansowania raka żołądka - EUS
- dobre do cechy T
- sondy o dużej częstotliwości (10 MHz i więcej)
- można pozyskać info o regionalnych ww.chł. (cecha N)
Ocena stopnia zaawansowania raka żołądka - laparoskopia diagnostyczna
- kluczowa przy miejscowo zaawansowanych guzach
- można wykryć niewielkie przerzuty do otrzewnej i wątroby, niewidoczne w TK
- robić cytologię popłuczyn z otrzewnej: (+) wynik → bardzo niekorzystne rokowanie, rzadko mają korzyści z operacji
Samodzielne leczenie chirurgiczne raka żołądka (z zamiarem wyleczenia)
- wczesny rak → obwodowe (subtotalne) lub całkowite wycięcie żołądka z limfadenektomią D2
- odtworzenie ciągłości p.pok
O co chodzi z limfadenektomią D2 w chirurgii raka żołądka?
wycięcie 2 kolejnych poziomów stacji węzłów chłonnych;
pierwszy z nich - zlok. w sąsiedztwie krzywizn żołądka
drugi - wzdłuż naczyń zaopatrujących żołądek
Odtworzenie ciągłości p.pok. po usunięciu żołądka
-najczęściej sposobem Roux-en-Y - zapobiega wstecznemu zarzucaniu żółci
Leczenie skojarzone w raku żołądka
Poprawa rokowania gdy była okołooperacyjna CTH:
- gł. zaawansowanych nowotworów
- najlepsza przed zabiegiem
- schemat ECF (epirubicyna + cisplatyna + 5-fluorouracyl)
- zmniejsza wielkość i stopień zaawansowania guza
- poprawia czas przeżycia i czas do progresji
Leczenie paliatywne raka żołądka
- objawowe
- paliatywna CTH
- paliatywna RTH
- stenty
- paliatywne operacje
Leczenie paliatywne raka żołądka - objawowe
- p/wymiotne (cyklizyna, ondansetron)
- poprawa łaknienia po sterydach (np. deksametazon)
- opio
Leczenie paliatywne raka żołądka - paliatywna CTH
- znacząca poprawa jakości życia
- epirubicyna + cisplatyna + 5-fluorouracyl (schemat ECF)
- nowe schematy z irynotekanem lub taksanami dają obiecujące wyniki
- jak neo jest wrażliwy na CTH, to można wdydłużyć przeżycie
Leczenie paliatywne raka żołądka - paliatywna RTH
-krótkotrwała, zewnątrzustrojowa zmniejsza ryzyko krwawienia z guza
Leczenie paliatywne raka żołądka - stenty
- gdy uporczywe wymioty przez zwężenie odźwiernika
- wyniki nie zawsze przewidywalne
Leczenie paliatywne raka żołądka - paliatywne operacje
- zespolenie żołądkowo-jelitowe przy obwodowych nowotworach
- paliatywne resekcje (tylko przy dobrym stanie ogólnym z nowotworami w obwodowej cz. żołądka, u których mniej inwazyjne sposoby leczenia nie zadziałały)
Rokowanie raka żołądka - % pięcioletnich przeżyć w zal. od TNM
T1N0M0 - 95%-100% T1N1M0 - 70-80% T2N1M0 - 45-50% T3N2M0 - 15-25% M1 - 0-10%
Inne nowotwory żołądka
- chłoniaki
- rakowiaki
Chłoniaki żołądka - co to, czy to częsta lokalizacja?
- najczęstsza lokalizacja chłoniaków w p.pok.
- nowotworowe skupiska tk. limfatycznej
Chłoniaki żołądka - z czego się wywodzą?
-z tk. limfatycznej związanej z bł. śluzową = chłoniaki MALT
Chłoniaki żołądka - z obecnością czego są często związane?
zakażenia H.pylori
Chłoniaki żołądka - typu MALT - możliwy przebieg
- niewielka złośliwość
- mogą ulegać regresji po eradykacji H.pylori
-czasem może przekształcić się w typ o wysokiej złośliwości → gorsze rokowanie, leczenie CTH
Chłoniaki żołądka - leczenie chirurgiczne
tylko w specjalnych wskazaniach (np. perforacja p.pok., krwawienie)
Rakowiaki żołądka - pochodzenie, charakter
- pochodzenie neuroendokrynne
- duża zmienność stopnia złośliwości, ale większość łagodna
Rakowiaki żołądka - przerzuty do wątroby
przy nich może wyst. zespół rakowiaka związany z nadmierną produkcją 5-hydroksytryptaminy (serotoniny)
