Wątroba Flashcards
Jakie zmiany w wątrobie leczy się chirurgicznie?
- pierwotne neo wątroby
- przerzuty do wątroby
- torbiele
Leczenie przerzutów do wątroby - co można z niej wycinać?
Przerzuty:
- guzów neuroendokrynnych
- raka żołądka (z wyjątkiem wpustu)
- raka jelita (okrężnica i odbytnica)
- raka sutka (pod pewnymi warunkami)
- raka jajnika
- raka jasnokomórkowego nerki (pod warunkiem braku innych zmian)
Przerzutów czego do wątroby się nie wycina?
- gruczolakoraka pola trzustkowo-12niczego
- czerniaka złośliwego
Jakie kryteria ma spełnić rak sutka by można było wyciąć przerzuty z wątroby?
- dobra odpowiedź na leczenie systemowe
- okres od leczenia zmiany pierwotnej do przerzutów >12mcy
- brak innych zmian poza wątrobą
- możliwość radykalnej resekcji (R0)
Przerzuty raka j.grubego do wątroby - jak często, synchroniczne i metachroniczne
- stwierdzane u 40-60% chorych
- synchroniczne: 15-30%
- metachroniczne 15-30%, najczęściej w ciągu 3 lat
Przerzuty raka j.grubego do wątroby - mediana przeżycia przy braku leczenia, przeżycia 5-letnie po resekcji
6-18mcy
po resekcji: 5-letnie przeżycie ok.30%
Przerzuty raka j.grubego do wątroby - resekcyjność przerzutów
20%
Przerzuty do wątroby - co można z nimi zrobić?
- resekcja
- termodestrukcja (przezskórna, laparoskopowa, otwarta)
- embolizacja
- CTH
Powikłania resekcji przerzutów do wątroby
Zbiorniki płynu/ropnie 5%–10% Przeciek żółci 3% Niewydolność wątroby 1%–5% Krwawienie 1%–2% Zakażenie miejscowe 1%–3% Wysięk opłucnowy 2%–5% Zapalenie płuc 2%–5% Powikłania zakrzepowo/zatorowe 1%–2% Śmiertelność ok. 2%
Kryteria nieresekcyjności przerzutów
Brak radykalności zabiegu operacyjnego:
- np. nieradykalne usunięcie guza pierwotnego
Kryteria związane z techniką resekcji:
- mnogie przerzuty do obu płatów wątroby
- naciek dużych naczyń śródwątrobowych
Kryteria związane z niekorzystnym rokowaniem:
- liczba przerzutów ≥4 (?)
- wielkość przerzutu ≥5cm (?)
Kryteria związane z rozległością resekcji:
- rozległość zabiegu uniemożliwia zachowanie miąższu wątroby niezbędnego do jej prawidłowej funkcji (ok. 30%)
Współczesne techniki ablacji guzów wątroby
Metody iniekcyjne Fotokoagulacja laserowa Elektroliza Krioterapia RFA (RadioFrequency Ablation) Koagulacja mikrofalowa Zogniskowane fale ultradźwiękowe dużej częstotliwości (HIFU)
Powikłania po RFA w wątrobie (radio frequency ablation)
- 10% przejściowy stan gorączkowy
- 1,6% perforacja p.pok. i laparotomia
- 0,5% perforacja p.pok. leczona zachowawczo
Guzy pierwotne wątroby - łagodne
- nabłonkowe
- nienabłonkowe
- pseudoguzy
Guzy pierwotne wątroby - łagodne nabłonkowe
• Gruczolak wątroby
• Gruczolak dróg żółciowych
• Brodawczakogruczolak dróg
żółciowych
Guzy pierwotne wątroby - łagodne nienabłonkowe
• Naczyniak • Śródbłoniak krwionośny dziecięcy • Naczyniakomięśniakotłuszczak (Angiomiolipoma) • Lymphangioma • Leiomioma
Guzy pierwotne wątroby - łagodne pseudoguzy
• Torbiele • Ogniskowy rozrost guzkowy (FNH) • Guzkowy rozrost regeneracyjny (NHR) • Guzki dysplatyczne • Ogniskowe stłuszczenie wątroby • Hamartoma • Plamica wątrobowa (Peliosis) • Pseudoguzy zapalne
Guzy pierwotne wątroby - złośliwe
- nabłonkowe
- nienabłonkowe
Guzy pierwotne wątroby - złośliwe nabłonkowe
• Rak wątrobowokomórkowy (HCC)
• Rak wątrobowokomórkowy,
postać włóknisto-blaszkowa (FILC)
• Wątrobiak (Hepatoblastoma)
• Rak dróg żółciowych wewnątrzwątrobowych (Cholangiocarcinoma)
• Torbielakogruczolakorak dróg żółciowych (cysadenocarcinoma)
Guzy pierwotne wątroby - złośliwe nienabłonkowe
- Naczyniakomięsak (Angiosarcoma)
- Chłoniak
- Śródbłoniak krwionośny nabłonkowaty (HEHE)
- Leiomiosarcoma
- Mięsak embrionalny
- Rabdomiosarcoma
Rak wątrobowo-komórkowy (HCC) - częstość, podłoże, płeć i wiek
- najczęstszy pierwotny neo wątroby
- w 90% rozwija się na tle marskości
- w WZW B może się rozwijać bez marskości
- ważnym czynnikiem rakotwórczym jest aflatoksyna z Aspergillus flavus (zanieczyszcza kukurydzę i orzechy)
- M - 80%, wiek >50r.ż.
Rak wątrobowo-komórkowy (HCC) - histopatologia
zmiana otorebkowana, dobrze unaczyniona
Naciekanie naczyń (10-50%) i/lub dróg żółciowych (5%)
Uszkodzone/nieczynne hepatocyty
Rak wątrobowo-komórkowy (HCC) - opcje leczenia
Radykalne :
- Przeszczep wątroby
- Resekcja (anatomiczna!)
- Alkoholizacja
- Termoablacja
Paliatywne:
- Chemioembolizacja dotętnicza
- Sorafenib
Rak wątrobowo-komórkowy (HCC) - postępowanie diagnostyczne gdy guz <1cm
obserwacja - USG co 3mce
Rak wątrobowo-komórkowy (HCC) - postępowanie diagnostyczne gdy guz między 1 a 2 cm
rozpoznać HCC jak obraz charakterystyczny w 2 kolejnych badaniach (TK, NMR, USG z kontrastem):
-zmiana hiperwaskularna ze zjawiskiej washout w fazie wrotnej
nie jest charakterystyczny? → biopsja
Rak wątrobowo-komórkowy (HCC) - postępowanie diagnostyczne gdy guz >2cm
rozpoznać HCC jeśli w jednym badaniu TK lub NMR tak wyszedł, lub jeśli AFP >400ng/ml
nie jest charakterystyczny? → biopsja
Rak wątrobowo-komórkowy (HCC) - Czynniki związane z poprawą rokowania
Resekcja anatomiczna:
-HCC szerzy się wstecznie drogą żył wrotnych → dlatego usuwać cały segment z gałęzią żylną
Dla jakiej wielkości guzów HCC resekcja anatomiczna jest szczególnie zalecana?
między 2 a 5cm
Przeżycia chorych po resekcji wątroby z powodu raka pierwotnego wątroby
3-letnie przeżycie: 34%
5-letnie: 18%
Przeżycia chorych po resekcji wątroby z powodu raka przerzutowego wątroby
3-lata: 34%
5-lat: 23%
Rak z komórek nabłonka przewodów żółciowych (cholangiocarcinoma) - częstość, płeć
rzadki, ale ostatnio ↑częstość, szczególnie u K
Rak z komórek nabłonka przewodów żółciowych (cholangiocarcinoma) - z czym może być związany?
- z anomalią dróg żółciowych (torbiele)
- infekcją pasożytniczą
Rak z komórek nabłonka przewodów żółciowych (cholangiocarcinoma) - objawy
- skąpo objawowy
- ↑ enzymów cholestatycznych (GGTP, fosfataza alkaliczna)
- żółtaczka
- ból i powiększenie wątroby
- guz czasem naśladuje ropień wątroby
Rak z komórek nabłonka przewodów żółciowych (cholangiocarcinoma) - markery
↑ Ca 19-9, ale nie zawsze
Rak z komórek nabłonka przewodów żółciowych (cholangiocarcinoma) - rokowanie
Źle rokuje przy naciekaniu ww.chł., pni nerwowych
Rak dróg żółciowych wewnątrzwątrobowych (cholangiocarcinoma) - leczenie
resekcja (R0) z limfadenektomią więzadła wątrobowo-12niczego (rzadko możliwa gdy jest lokalizacja wewnątrzwątrobowa)
Kiedy podejrzewać gruczolaka wątrobowo-komórkowego?
- Młoda kobieta (w sumie to głównie kobiety) + hormony w wywiadzie (antykoncepcja)
- Brak innej przewlekłej choroby wątroby
- Brak cech włóknienia wątroby
- Zmiana o średnicy < 5 cm
- Guz o dużej zawartości tkanki tłuszczowej
- ból w prawym podżebrzu (przez krwawienie do guza)
Kiedy operować gruczolaka wątrobowokomórkowego?
- U mężczyzny- zawsze!
- Średnica > 5 cm
- Powikłany (przebyty krwotok), objawowy
- Mutacja β-kateniny
- Gruczolakowatość (>10)
- Wątpliwości diagnostyczne odnośnie charakteru zmiany,
- Powiększenie się rozmiarów w trakcie obserwacji
Różnicowanie ogniskowego rozrostu guzkowego (FNH) od gruczolaka wątrobowo-komórkowego - blizna
Ogniskowy rozrost guzkowy (FNH) - obecna blizna centralna (50% przypadków) w TK lub USG
Gruczolak wątrobowokomórkowy - brak blizny
Różnicowanie ogniskowego rozrostu guzkowego (FNH) od gruczolaka wątrobowo-komórkowego - torebka
Ogniskowy rozrost guzkowy (FNH) - brak torebki w bad. obrazowych
Gruczolak wątrobowokomórkowy - otorebkowany
Różnicowanie ogniskowego rozrostu guzkowego (FNH) od gruczolaka wątrobowo-komórkowego - wzmocnienie
Ogniskowy rozrost guzkowy (FNH):
- silne, jednorodne wzmocnienie w fazie tętniczej
- po podaniu kontrastu hepatotropowego ulega wzmocnieniu kontrastowemu
Gruczolak wątrobowokomórkowy:
- niejednorodna struktura
- słabsze wznocnienie kontrastowe
- nie wzmacja po kontraście hepatotropowym
Różnicowanie ogniskowego rozrostu guzkowego (FNH) od gruczolaka wątrobowo-komórkowego - liczba, wymiary
Ogniskowy rozrost guzkowy (FNH):
- najczęściej pojedyncza zmiana
- mniejsze wymiary guza (<5cm)
Gruczolak wątrobowokomórkowy:
- mnogie
- większe wymiary
Dlaczego ogniskowy rozrost guzkowy (FNH) wzmacnia po kontraście hepatotropowym a gruczolak nie?
FNH: hepatocyty mają kanaliki żółciowe; wychwytują kontrast i wydzielają do kanalików żółciowych w guzie
gruczolaki: nie zawierają dróg żółciowych
Zasady postępowania w razie stwierdzenia zmiany ogniskowej w wątrobie
- wywiad rodzinny
- diagnostyka hepatologiczna (też wirusy)
- markery (CEA, Ca19-9, AFP) - ZAWSZE
- spektroskopia rezonansu (NMR) ma najlepszą wartość diagnostyczną
Segmenty lewej połowy wątroby:
I = płat ogoniasty
II i III = anatomiczny płat lewy / sektor lewy boczny
IV = płat czworoboczny
Segmenty prawej połowy wątroby:
V - VIII
Wątroba a krzepnięcie krwi
- produkuje czynniki I, V, XI
- produkuje czynniki zależne od wit. K (II, VII, IX, X)
- wytwarza białko C i S oraz antytrombinę
Podział na prawą i lewą połowę wątroby (anatomia chirurgiczna)
wzdłuż linii od dołu pęcherzyka żółciowego do żyły głównej dolnej
Unaczynienie wątroby
gałąź tętnicy wątrobowej i żyły wrotnej
- ż. wrotna dostarcza 75% wątrobowego przepływu krwi i pokrywa 50% zapotrzebowania na tlen
- 1500ml/min (przepływ wątrobowy)
Budowa hepatocyta
Centralnie: gałąź ż. wątrobowej
Obwodowo: przestrzenie wrotne zaw. g. t. wątrobowej, ż. wrotnej i przewodu żółciowego
Jakie są możliwe resekcje miąższu wątroby? (rozległość)
- prawostronna hepatektomia (V-VIII +/- I)
- lewostronna hepatektomia (II-IV +/- I)
- poszerzona prawostronna hepatektomia (cały miąższ na prawo od więzadła sierpowatego; IV-VIII +/- I)
- poszerzona lewostronna hepatektomia (II-V, VIII +/- I)
- resekcja poszczególnych segmentów
- centralna resekcja wątroby (IVA/IVB/ V/VIII ±I)
Żółtaczka hemolityczna - kiedy? leczenie
- wywołana przez wrodzoną sferocytozę może wymagać splenektomii
- po urazie wskutek zabiegu chirurgicznego lub wypadku
- po przetoczeniu krwi
Żółtaczka mechaniczna, pozawątrobowe upośledzenie odpływu żółci - przyczyny, leczenie
- kamienie żółciowe i rak głowy trzustki najczęstsze
- rak okolicy okołobrodawkowej lub dużych przewodów żółciowych
- zewnętrzny ucisk na drogi żółciowe przez przerzut neo
- jatrogenne zwężenie dróg
- torbiel przewodu żółciowego wspólnego
leczenie zazwyczaj chirurgiczne
Żółtaczka - niedrożność przew. żółciowego wspólnego wywołana kamieniem - objawy
- napadowy ból
- żółtaczka przepuszczająca
- niestrawność
Żółtaczka - niedrożność przez nowotwór - objawy
- ↓m.c.
- narastająca żółtaczka
Żółtaczka mechaniczna - objawy
- ciemny mocz i jasny stolec
- świąd (bo brak możłiwości wydzielania soli kw. żółciowych do niedrożnych dróg żółciowych)
Żółtaczka miąższowa - objawy
Cechy przewlekłej choroby wątroby:
- rumień dłoniowy
- pajączki naczyniowe
- atrofia jąder
- ginekomastia
Diagnostyka chorego z żółtaczką bez cech choroby wątroby - schemat
- wykluczyć reakcję polekową
- serologia na WZW
- Ig
- autop/c
- poziom miedzi/żelaza
Diagnostyka chorego z żółtaczką z ograniczeniem drożności dróg żółciowych - schemat
Jest kamica żółciowa? →
- ERCP/sfinkterotomia
- jak trzeba to laparoskopowa cholecystektomia
Brak kamicy →
- MRCP
- TK
- jak trzeba to stentowanie dróg żółciowych / zabieg operacyjny
Badania biochemiczne w żółtaczce hemolitycznej
↑bilirubiny niezwiązanej we krwi
+ brak bilirubiny w moczu
ALT, AST ok → zrób badania hematologiczne
Badania biochemiczne w żółtaczce wywołanej upośledzonym odpływem żółci
bilirubina w krwi jest sprzęgana w wątrobie → jest rozpuszczalna w wodzie
- ciemny mocz (sprzężona bilirubina)
- odbarwiony stolec, w moczu brak urobilinogenu (bo żółć nie dostaje się do p.pok)
↑aktywności fosfatazy alkalicznej, ALT, AST i dehydrogenazy kw. mlekowego
Cholestaza wewnątrzwątrobowa - co do niej prowadzi, co w badaniach
obrzęk miąższu w żółtaczce wywołanej upośledzeniem funkcji hematocytów
niewielki ↑ aktywności fosfatazy alkalicznej
MRCP (cholangiopankreatografia MRI)
- nieinwazyjna
- nie wprowadza zakażenia do zatkanych dróg żółciowych i przewodu trzustkowego
- ocena anatomii naczyń i miąższu wątroby i trzuski
- dobre gdy podejrzewamy nowotworową przyczynę żółtaczki mechanicznej
Proste torbiele wątroby - częstość w populacji ogólnej, jak wyglądają
5%
wysłane nabłonkiem dróg żółciowych, zawierają surowiczy płyn
nigdy nie łączą się z drogami żółciowymi
Proste torbiele wątroby - objawy
- rzadko
- w USG i TK torebka jest niewidoczna
Leczenie chirurgiczne torbieli wątroby
-usunięcie części ściany laparoskopowo
Leczenie chirurgiczne wielotorbielowatości wątroby
częściowe wycięcie ścian torbieli łącznie z resekcją miąższu wątroby
czasem przeszczep wątroby
Naczyniaki jamiste wątroby
- łagodny neo wątroby
- część jest wrodzona
- K>M (6:1)
- niewielkie, izolowane guzy
- lokalizacja podtorebkowa
- stwierdzane przypadkowo
- USG: lite, hiperechogeniczne zmiany przypominające pierwotne nowotwory wątroby
- rzadko bolą
Naczyniaki jamiste wątroby - leczenie
objawowe zmiany o średnicy >5cm → resekcja miąższu wątroby
Urazy brzucha - jakie narządy najczęściej uszkodzone?
- śledziona
2. wątroba
Bakteryjny ropień wątroby - źródła zakażenia
- drogi żółciowe (np. przez zabiegi endoskopowe)
- ogniska z j.brzusznej (zap. wyrostka robaczkowego, zap. uchyłków) idące żyłą wrotną
- odległe ogniska przez t. wątrobową
- przez ciągłość (np. ropniak pęcherzyka żółciowego)
- urazy (tępe lub przenikające)
- u 1/3 ropnie kryptogenne - nieznane źródło
Bakteryjny ropień wątroby - najczęstsze bakterie
- Streptococcus milleri
- E.coli
- Streptococcus faecalis
- Staphylococcus aureus
- beztlenowce (Bacteroides)
Bakteryjny ropień wątroby - objawy
- gorączka o nieznanej przyczynie
- przebyte zakażenie w wywiadzie
- ból pod prawym łukiem żebrowym
- nawroty gorączki, dreszcze
- objawy toksyczne
- żółtaczka
- wątroba powiększona i tkliwa uciskowo
Bakteryjny ropień wątroby - badania dodatkowe
- RTG: uniesienie przepony, wysięk opłucnowy i niedodma dolnego płata płuca
- leukocytoza, ↑ALT, AST
Rozpoznanie na podstawie USG lub TK:
- nieregularny kształt
- gruba torebka
- pobrać materiał na posiew (przezskórnie)
Można ERCP jak podejrzewasz że przyczyną jest upośledzenie odpływu żółci
Bakteryjny ropień wątroby - leczenie
- drenaż przezskórny pod kontrolą USG lub TK zmian dostępnych do nakłucia + antybiotykoterapia celowana
- rzadko trzeba drenaż chirurgiczny
- po zdrenowaniu pozostawić dren
- TK lub RTG z kontrastem do monitorowania wielkości ropnia
-niewielkie mnogie ropnie można leczyć antybiotykami przez 8tyg.
Pełzakowy ropień wątroby - przyczyna
- Entameoba histolytica (pasożytniczy pierwotniak)
- zajęcie j. grubego
- trofozoity z jelita idą do ukł. wrotnego i do wątroby
Bakteryjny ropień wątroby - co gdy ich nie leczysz?
Zgon: rozsiew w obrębie wątroby + sepsa + wycieńczenie
Pełzakowy ropień wątroby - jak wygląda
- duże rozmiary
- cienka torebka
- zazwyczaj pojedyncze, w prawym płacie wątroby
- mają jałową treść ropną brązowej barwy przypominającą sos anchoi :)
Pełzakowy ropień wątroby - objawy
- ból w PG kwadrancie brzucha
- brak apetytu, nudności
- ↓m.c.
- nasilone pocenie w nocy
- tkliwe powiększenie wątroby
- rzadko żółtaczka
- niedodma przypodstawnych cz. płuca, wysięk opłucnowy
- leukocytoza
Pełzakowy ropień wątroby - badania dodatkowe
Lokalizacja i wielkość: USG i TK:
-słabo ograniczona zmiana
Bad. kału na obecność pełzaka/jego cyst
Testy serologiczne (białka pełzaka)
Pełzakowy ropień wątroby - leczenie
- metronidazol 800mg co 8h przez 5 dni
- jak w ciągu 72h nie ma odpowiedzi klinicznej → nakłucie ropnia
Pełzakowy ropień wątroby - co jak go nie leczysz?
może pęknąć do jamy otrzewnowej lub światła oskrzela
Torbiel bąblowcowa wątroby - co wywołuje?
0Echinococcus granulosus lub multiloculatis
- dorosły tasiemiec: w jelicie psa → jaja pasożyta wydala z kałem
- zjedzenie jaj przez owce i kozy (żywiciele pośredni) → człowiek żywiciel przypadkowy
- jaja wylęgają się w 12nicy → zarodki żyłą wrotną do wątroby
Torbiel bąblowcowa wątroby - na jakich obszarach?
tam, gdzie hodowle owiec i kóz
Torbiel bąblowcowa wątroby - jak wygląda?
- ściana: w-wa zewnętrzna i wewnętrzna wyścielona nabłonkiem zarodnikowym
- dodatkowa w-wa tkanki włóknistej
- w w-wie wewnętrznej rozwijają się torbielki zawierające skoleksy pasożyta
Torbiel bąblowcowa wątroby - objawy
- może być bezobjawowo
- często przewlekły ból brzucha w PG kwadrancie
- powiększenie wątroby
Torbiel bąblowcowa wątroby - powikłania
- pęknięcie torbieli do światła dróg żółciowych lub j.otrzewnej (wtedy ostra reakcja anafilaktyczna przez wchłonięcie obcych białek pasożyta)
- wtórne zakażenie torbieli
- ucisk na drogi żółciowe z objawami żółtaczki
Torbiel bąblowcowa wątroby - badania dodatkowe
- eozynofilia
- serologia
- RTG (często te torbiele wapnieją)
- USG i TK (gruba ściana + liczne torbiele potomne w świetle)
Torbiel bąblowcowa wątroby - leczenie
- niewielkie, zwapniałe torbiele bez objawów → nie trzeba leczyć
- albendazol lub mebendazol długotrwale
- duże rozmiary z objawami → całkowite wycięcie torbieli z pasożytami (można laparoskopowo)
Nadciśnienie wrotne - jak zmieniają się ciśnienia w żyle wrotnej?
N: 5-15 cmH2O
↑ do >25 cm H2O
najczęstsza przyczyna marskości wątroby
alkohol
Cechy z. Budda-Chiariego
zakrzepica żył wątrobowych prowadzi do powstania tego zespołu
- nadciśnienie wrotne
- przerost płata ogoniastego
- niewydolność wątroby
- duże wodobrzusze
U ilu % pacjentów z marskością wątroby pękają żylaki przełyku?
40%
Rokowanie po pęknięciu żylaków przełyku w marskości wątroby
1/3 kończy pierwszy epizod krwawienia zgonem
U reszty większość będzie miała nawrót krwawienia
Splenomegalia jako powikłanie zastoju żylnego i nadciśnienia wrotnego, marskości wątroby - objawy
- niedokrwistość
- małopłytkowość
- leukopenia
Co powoduje encefalopatię wątrobową?
amoniak
Kiedy jest wysokie ryzyko encefalopatii wątrobowej?
samoistne lub chirurgiczne zespolenai wrotno-układowe z dużym przepływem krwi
Klasyfikacja Childa-Pugha - co to
ocenia stopień ciężkości marskości wątroby
Pierwotna profilaktyka przy żylakach przełyku - jak, kiedy?
Gdy 3 stopień zaawansowania żylaków, niezależnie od choroby wątroby
- najlepszy jest propranolol
- jak go nie można to endoskopowe podwiązkowanie żylaków
Jak tamować krwawienie w pękniętych żylakach przełyku?
- endoskopowe zakładanie podwiązek lub skleroterapia
- tamponada (zgłębnik Minnesota) jak nie można zatamować krwawienia
- farmakoterapia (wazopresyna / oktreotyd)
Zapobieganie dalszemu krwawieniu z żylaków przełyku
- endoskopowe podwiązkowanie (z wyboru) lub skleroterapia iniekcyjna
- przerwanie połączeń żylnych okolicy połączenia przełykowo-żołądkowego z użyciem staplera
- zespolenia wrotno-układowe/TIPSS
- przeszczep wątroby
Lokalizacja krwawienia z żylaków przełyku
- najczęściej dolna 1/3 przełyku (ostatnie kilka cm przełyku)
- rzadko żylaki dna żołądka
Oktreotyd w krwawieniu z żylaków przełyku
- syntetyczny analog somatostatyny
- ↓ciśnienie krwi w układzie wrotnym
Zgłębnik Minnesota - budowa
4 kanały:
- odciąganie treści żołądkowej
- ucisk żylaków w okolicy połączenia przełykowo-żołądkowego przez balon żołądkowy
- ucisk żylaków przełyku przez balon przełykowy
- odciąganie treści z przełyku i gardła (↓ryzyko zachłyśnięcia)
Zgłębnik Minnesota - kiedy stosowany
- stosowany jak nie dasz rady ogarnąć krwawienia z żylaków przełyku podwiązkami
- zastąpił sondę Sengstakena-Blakemore’a (on ma tylko 3 kanały…)
Zgłębnik Minnesota - u ilu % tamuje krwawienie, ile można go utrzymać
- u 90%
- max. 24-36h (bo martwica ściany przełyku)
TIPSS a leczenie endoskopowe krwawienia z żylaków
TIPSS: mniej nawrotów krwawienia, ale nie poprawia czasu przeżycia i częściej daje encefalopatie
Powikłania krwawienia z żylaków przełyku - co robić?
często zakażenia - profilaktyka antybiotykowa (cyprofloksacyna 1g/d) przez 7 dni
Połączenia wrotno-układowe = gdzie mogą być żylaki w nadciśnieniu wrotnym?
- między żyłami żołądka i przełyku
- w przestrzeni zaotrzewnowej
- okolica pępka
- czasem okolica anorektalna
Co uwzględnia się w klasyfikacji Childa?
- encefalopatię (brak /minimalna / wyraźna)
- wodobrzusze (brak / niewielkie / umiarkowane)
- stężenie bilirubiny (<35pmol/l / 35-50 / >50)
- albuminy (>35 g/l / 28-35 / <28)
- czas protrombinowy (<1,4 / 1,4-2,0 / >2,0)
(1/2/3 pkt)
stopień A= 5-6pkt
B = 7-9 pkt
C = 10-15 pkt
Zalecenia w przypadku wodobrzusza
- odpoczynek
- ograniczenie soli i płynów
- spironolakton (inhibitor aldosteronu)
Wodobrzusze oporne na leczenie - co wtedy?
zespolenie między otrzewną i ż. szyjną (zabieg LeVeena) - jednokierunkowy przepływ
Guzy typu hamartoma z nabłonka żółciowego
- zlok. pod torebką wątroby
- małe, włókniste guzki
- bez biopsji można je pomylić z przerzutem nowotworowym
Ogniskowy rozrost guzkowy wątroby (FNH) - płeć, objawy, czy może ustępować, czy złośliwieje
- K>M
- zwykle bez objawów
- może się wycofywać, np po zaprzestaniu przyjmowania doustnej antykoncepcji
- nie przekształca się w nowotwór i nie wymaga leczenia chirurgicznego (chyba że wywołuje objawy)
Gruczolak wątrobowokomórkowy - rozpoznanie
USG lub TK
Gruczolak wątrobowokomórkowy - badania dodatkowe
ALT, AST, a-fetoproteina zwykle w normie
Gruczolak wątrobowokomórkowy - leczenie
resekcja miąższu wątroby z guzem
- bo trudno różnicować gruczolaka i wysoko zróżnicowanego HCC
- bo samoistnie krwawi
Różnicowanie gruczolaka wąroby i ogniskowego rozrostu guzkowego wątroby (FNH) - markery
cytokeratyna 7 i 19 oraz neuronalna cząsteczka adhezyjna w preparatach biopsji wątroby
Rak wątrobowo-komórkowy (HCC) - objawy
- bez marskości wątroby może urosnąć duży bez bólu i powiększenia brzucha
- z marskością może objawić się nagłym pogorszeniem czynności wątroby (guz wrasta do światła żyły wrotnej)
- nasilenie objawów istniejącej choroby wątroby
- ból brzucha
- ↓m.c.
- wzdęcie brzucha
- gorączka
- samoistne krwawienie do j.otrzewnej
- żółtaczka rzadko
- hepatomegalia
Rak wątrobowo-komórkowy (HCC) - badania dodatkowe
Dla grup ryzyka raka:
- a-fetoproteina (AFP) we krwi (u 1/3 z rasy kaukaskiej)
- USG
- biopsja tylko gdy nie planujesz resekcji wątroby (można rozsiać nowotwór + krwawienia)
- TK, MR - przerzuty do ww.chł., zaplanowanie resekcji
Rak wątrobowo-komórkowy (HCC) - kryteria rozpoznania
- bogato unaczyniony guz w dwóch metodach obrazowania niezależnie od stężenia AFP we krwi
- obecność guza w jednej metodzie przy AFP >400ng/ml
- guz średnicy <2cm wymaga rozpoznania histologicznego
Rak wątrobowo-komórkowy (HCC) w arteriografii
- dobrze unaczyniona zmiana
- szerzenie się guza: skrzeplina z komórek nowotworowych w świetle ż.wrotnej i jej odgałęzień
Rak wątrobowo-komórkowy (HCC) - jak rozpoznawać przerzuty do płuc?
TK
Rak wątrobowo-komórkowy (HCC) - wykluczenie rozsiewu nowotworu do otrzewnej
laparoskopia
Rak wątrobowo-komórkowy (HCC) - leczenie dużych guzów
- bez marskości, zwłaszcza postać włóknisto-blaszkowata - resekcja wątroby
- z marskością - resekcja segmentalna
- gdy powstał na podłożu marskości - często weloogniskowe zmiany, rzadko możliwe jest wyleczenie
Rak wątrobowo-komórkowy (HCC) - leczenie paliatywne zaawansowanych neo
- CTH ogólna (doksorubicyna, metotreksat lub 5-FU) - wskaźnik pozytywnych odpowiedzi <20%…
- sorafenib (inhibitor kinaz)
- miejscowa embolizacja z wykorzystaniem wybiórczej arteriografii (TACE, chemoembolizacja dotętnicza)
Rak wątrobowo-komórkowy (HCC) - leczenie małych zmian gdy przeciwwskazania do operacji
przeskórna ablacka z wykorzystaniem promieniowania o częstotliwości fal radiowych lub mikrofal
Rak wątrobowo-komórkowy (HCC) - rokowanie
5-letnie przeżycia <10% (późno rozpoznawany)
Rak wątrobowo-komórkowy (HCC) - u jakich pacjentów są najlepsze wyniki przeszczepów?
Jak wykryto neo w wątrobie usuniętej w czasie przeszczepu z powodu marskości
Rak wątrobowo-komórkowy (HCC) - kryteria do przeszczepu
=kryteria mediolańskie
-dla chorych z marskością: pojedynczy guz do 5cm lub do 3 guzów z których każdy ma średnicę <3cm
Mięsak naczyniowy wątroby (angiosarcoma) - podłoże
- złośliwy neo wątroby
- przemysłowa ekspozycja na chlorek winylu lub na Thorotrast (stary kontrast)
Śródbłoniak krwionośny nabłonkowaty (haemangioendothelioma) - jak wygląda, rokowanie
- złośliwy neo wątroby
- rozległa, wieloogniskowa zmiana
- rzadko kwalifikuje się do resekcji w chwili rozpoznania
Torbielakogruczolak z nabłonka dróg żółciowych (cystadenoma) - płeć, złośliwienie, leczenie
- rzadki guz wątroby
- znacznie częstszy u kobiet
- ryzyko zezłośliwienia
- usuwać
Nowotwory wątroby - jaki rodzaj najczęstszy?
Wtórne (przerzutowe) - 20x częstsze niż pierwotne
Co przerzutuje do wątroby?
50% - z p.pok
rak piersi, jajniki, oskrzela, nerki
Objawy przerzutów do wątroby
- hepatomegalia i tkliwość uciskowa
- duże, pojedyncze zmiany można wyczuć palpacyjnie
- kacheksja, wodobrzusze, żółtaczka
- ↑T ciała u 10%
- często ↑ fosfatazy alkalicznej i y-glutamylotransferazy
- USG i TK: liczne zmiany ogniskowe
- potwierdzenie rozpoznania w ciopsji aspiracyjnej cienkoiglowej lub gruboigłowej (niekoniecznie jak i tak planujesz resekcję)
Paliatywne wycinanie przerzutów do wątroby
-objawowe z rakowiaka lub innych neo neuroendokrynnych
Resekcja wątroby - przebieg
I - przecięcie więzadeł podtrzymujących wątrobę
II - wypreparowanie, podwiązanie i przecięcie naczyń
III - wycinanie pozbawionego ukrwienia płata (nóż ultradźwiękowy), z podwiązywaniem przewodów żółciowych i naczyń
IV - żyły wątrobowe i ich dopływy - podłuwać po usunięciu wycinanego preparatu
ERAS po resekcji wątroby
- ograniczone stosowanie drenażu j.brzusznej
- szybkie wprowadzenie doustnego żywienia
- wczesne uruchamianie chorego
