Neurochirurgia - choroby naczyniowe mózgowia

Question 1

Którymi chorobami naczyniowymi mózgowia zajmie się neurochirurg?

Answer 1

-rozległe pierwotne krwotoki śródmózgowe, zwłaszcza krwawienia podpajęczynówkowe

Question 2

Do czego prowadzi spadek mózgowego przepływu krwi? (w zależności od stopnia)

Answer 2

• ↓ poniżej progu niedokrwienia (12-15 ml/100g/min) → martwica
• 15-25 ml/100g/min → zaburzenia funkcjonowania mózgowia

Question 3

Strefa penumbry - co to?

Answer 3

Strefa dotknięta niedokrwieniem ale wciąż zdolna do pocjęcia funkcji i odbudowy

Question 4

Krwawienie podpajęczynówkowe (SAH) - epidemiologia, najczęstsza przyczyna

Answer 4

100 osób /1 mln / rok

najczęściej pęknięcie tętniaka

Question 5

Krwawienie podpajęczynówkowe (SAH) - przyczyny

Answer 5

• pęknięcie tętniaka wewnątrzczaszkowego
• malformacje tętniczo-żylne
• naczyniaki jamiste
• guzy
• infekcje
• urazy

Question 6

Krwawienie podpajęczynówkowe (SAH) - objawy

Answer 6

• nagły, silny ból głowy, który osiąga max. nasilenie po około minucie (najgorszy ból głowy w życiu)
• uczucie sztywności karku
• światłowstręt
• (+) objaw Kerniga → podrażnienie opon mózgowo-rdzeniowych
• nudności i wymioty
• stan przytomności zaburzony w różnym stopniu (od niewielkiej dezorientacji do śpiączki / gwałtownego zgonu)

Question 7

Krwawienie podpajęczynówkowe (SAH) - stopniowanie ciężkości

Answer 7

skala Światowej Federacji Towarzystw Neurochirurgicznych (WFNS) - stopnie 1-5:
1 - Glasgow 15, bez ogniskowych deficytów neurologicznych
2 - 13-14, bez deficytów
3 - 13-14, z deficytami
4 - 9-12
5 - 3-8

Question 8

Krwawienie podpajęczynówkowe (SAH) może naśladować…

Answer 8

• nietypową migrenę
• klasterowe bóle glowy
• bóle głowy podczas stosunku płciowego
• udar przysadki
• zespoły rzekomego zapalenia opon M-R

Question 9

Workowate tętniaki wewnątrzczaszkowe - czynniki ryzyka wystąpienia

Answer 9

• palenie
• NTK
• wielotorbielowatość nerek
• płeć żeńska

Question 10

Workowate tętniaki wewnątrzczaszkowe - mediana wieku w momencie rozpoznania

Answer 10

47 lat (ale jak jest rodzinne występowanie to może być wcześniej)

Question 11

Workowate tętniaki wewnątrzczaszkowe - lokalizacja

Answer 11

85% - krążenie przednie

Question 12

Workowate tętniaki wewnątrzczaszkowe - u ilu % pacjentów występuje więcej niż 1 tętniak?

Answer 12

15%

Question 13

Workowate tętniaki wewnątrzczaszkowe - objawy

Answer 13

Przed pęknięciem: rzadko mogą być objawy ogniskowe wywołane uciskiem:
-niedowład n. III (okoruchowy), wywołany przez tętniaka t. łączącej tylnej - najczęstszy

Question 14

Badania obrazowe w krwawieniu podpajęczynówkowym (SAH)

Answer 14

TK:

• ostra faza krwawienia: zbiorniki podstawy mózgu wypełnione świeżo wynaczynioną krwią
• po 72h maleje możliwość wykrycia krwotoku (rozpad elementów morfotycznych)

Angiografia gdy diagnoza jest niepewna, gdy chcemy zobaczyć czy nie ma koincydencji uraz + tętniak

Question 15

PMR w krwawieniu podpajęczynówkowym - jaki, kiedy robić

Answer 15

Wątpliwości co do rozpoznania + dobry stan kliniczny i w TK nie ma patologicznej masy/przemieszczenia struktur → punkcja:

• wcześnie: krwisty PRM
• późniejsze fazy: barwniki hemowe (ksantochromia)

Question 16

Angiografia TK i MR a tętniaki

Answer 16

• > 5mm

- badanie mało inwazyjne - mniej powikłań

Question 17

Postępowanie u chorego z krwotokiem podpajęczynówkowym z tętniaka - zachowawcze

Answer 17

i. v.
- płyny
- blokery kanałów wapniowych (nimodypina)
- p/bólowe
- p/wymiotne

-śpiączka? → intubuj, lecz na OIT

Question 18

Powikłania po krwotoku podpajęczynówkowym (SAH)

Answer 18

• niedokrwienie mózgu: skurcz naczyń (objawy w 4-10 dobie po krwotoku)
• wodogłowie (ostre i przewlekłe)
• napady padaczkowe
• zaburzenia metaboliczne
• zakażenia układowe
• powtórny krwotok
• obrzęk mózgu

Question 19

Powtórny krwotok po krwotoku podpajęczynówkowym to…

Answer 19

-główna przyczyna śmiertelności i chorobowości po pęknięciu tętniaka

Question 20

Postępowanie zabiegowe w krwotoku podpajęczynówkowym z tętniaka, jaki jest cel

Answer 20

• kiedyś: zaklipsowanie szyi tętniaka (otwarta operacja)
• cewnik z t. udowej do krążenia mózgowego: umieszczenie w worku tętniaka sprężyny - ulega w nim rozprężeniu i indukuje jego wykrzepienie (embolizacja); bezpieczniejsza i lepsza metoda

Cel: uniknięcie powtórnego krwotoku

Question 21

Czy czas od wystąpienia krwawienia podpajęczynówkowego do zaklipsowania tętniaka ma znaczenie w aspekcie wyników leczenia?

Answer 21

Raczej małe znaczenie

Question 22

Zapobieganie udarowi niedokrwiennemu po krwotoku podpajęczynówkowym

Answer 22

• blokery kanałów wapniowych (nimodypina)
• indukowane nadciśnienie
• wypełnienie łożyska naczyniowego (utrzymanie ciśnienia perfuzyjnego mózgu)
• hemodylucja

(działania niepożądane 3 ostatnich: niewydolność serca)

Question 23

Od czego zależą wyniki leczenia krwotoku podpajęczynówkowego?

Answer 23

• stanu klinicznego pacjenta przy przyjęciu (1 stopień - 90% wraca do pełnej sprawności; 5 stopień - 50% umiera/ciężkie inwalidztwo)
• ilości krwi wynaczynionej do przestrzeni podpajęczynówkowej
• hipotensja, gorączka → gorsze rokowanie

Question 24

Pierwotny krwotok śródmózgowy (ICH) - epidemiologia, z czym mogą być związane

Answer 24

4x częściej niż krwotok podpajęczynówkowy (400/mln/rok)

ok. 30% przypadków związane jest z angiopatią amyloidową

Question 25

Pierwotny krwotok śródmózgowy (ICH) - czym jest spowodowany?

Answer 25

• długotrwałe nadciśnienie tętnicze → pęknięcie drobnych tętniczek w zwojach podstawy i móżdżku
• pęknięcie workowatego tętniaka/malformacji tętniczo-żylnej

Question 26

Pierwotny krwotok śródmózgowy (ICH) - czy może zabić?

Answer 26

Tak, przez ↑ICP → wklinowanie haka hipokampa lub migdałków móżdżku

Question 27

Pierwotny krwotok śródmózgowy (ICH) - objawy, jaki może być przebieg

Answer 27

• zazwyczaj nagłe
• u większości wiotkie porażenie połowicze lub zespół objawów uszkodzenia pnia mózgu i móżdżku
• 1/3 umiera w ciągu kilku tygodni
• wielu z tych co przeżyli zostaje ciężkimi inwalidami

Question 28

Pierwotny krwotok śródmózgowy (ICH) - postępowanie

Answer 28

• neurochiru. usunięcie krwiaka ze wskazań życiowych
• leczenie zachowawcze (równie dobre, dla samoistnych nadnamiotowych krwawień śródmózgowych, niezwiązanych z pęknięciem tętniaka)

Question 29

Malformacje tętniczo-żylne (AVM) - co to?

Answer 29

Wrodzone nieprawidłowości w układzie kapilar → bezpośrednie połączenia tętnic z żyłami (przetoki) → poszerzenie żył mózgowia wychodzących ze zmiany, poszerzenie (niekiedy tętniakowate) zaopatrujących zmianę tętnic

Question 30

Malformacje tętniczo-żylne (AVM) - objawy

Answer 30

• objawy niedokrwienia mózgu (krew wpływa wybiórczo do układu żylnego, omijając krążenie tkankowe)
• napady padaczkowe
• krwotoki

Question 31

Malformacje tętniczo-żylne (AVM) - co gdy pęknie?

Answer 31

Powstanie krwiak śródmózgowy bardziej niż krwawienie podpajęczynówkowe; są to mniejsze ciśnienia więc rokowanie lepsze niż w SAH po pęknięciu tętniaka

Question 32

Malformacje tętniczo-żylne (AVM) - rozpoznanie potwierdza się w

Answer 32

TK, MRI, angiografii

Question 33

Malformacje tętniczo-żylne (AVM) - postępowanie

Answer 33

• wyciąć malformację - zapobiega ryzyku kolejnego krwotoku, zmniejsza występowanie i częstość napadów drgawkowych
• nie można zoperować? (duża zmiana, w istotnej lub niedostępnej okolicy) → wewnątrznaczyniowe zamknięcie zmiany lub stereotaktyczne zabiegi radiochirurgiczne

Question 34

Malformacje tętniczo-żylne (AVM) - stereotaktyczne zabiegu radiochirurgiczne

Answer 34

-skupione wiązki promieniowania RTG →zwłóknienie naczyniaka w ciągu 2 lat

Question 35

Malformacje tętniczo-żylne (AVM) w rdzeniu kręgowym - co dają, jakie objawy, leczenie

Answer 35

• →niedokrwienie rdzenia
• objawy postępujące (bóle, osłabienie, paraplegia)
• leczenie: zamknięcie przez neuroradiologa interwencyjnego

Question 36

Naczyniaki jamiste - definicja

Answer 36

dobrze odgraniczone skupiska małych kanałów naczyniowych (zwykle kapilar)

Question 37

Naczyniaki jamiste - objawy

Answer 37

bóle głowy, ogniskowe deficyty neurologiczne i napady padaczkowe (przez małe, nawracające krwawienia)

Question 38

Naczyniaki jamiste - neuroobrazowanie

Answer 38

TK i angiografia często nie wykazują zmian

MRI - charakterystyczne cechy, można rozpoznać

Question 39

Naczyniaki jamiste - postępowanie

Answer 39

-powodują napady padaczkowe i krwawienia? → operować (chyba że są w istotnych / trudnych miejscach, np w pniu mózgu)

Question 40

Objawy choroby zarostowej tętnic są najczęściej spowodowane…

Answer 40

zatkaniem zewnątrzczaszkowych naczyń przez miażdżycę

Question 41

Wewnątrzczaszkowe zamknięcie naczyń może być spowodowane…

Answer 41

zakrzepem lub zatorem

Question 42

Przemijający atak niedokrwienny a udar niedokrwienny

Answer 42

TIA jest związany z wysokim ryzykiem rozległego udaru niedokrwiennego w ciągu 5 lat w przypadku braku wprowadzenia leczenia (np. endarterektomia szyjna lub ASA)

Question 43

Najczęstsze przyczyny krwawień wewnątrzczaszkowych w zal. od lokalizacji

Answer 43

nad i podtwardówkowe - gł. przez uraz
podpajęczynówkowe -najczęściej przez pęknięty tętniak (70%)
śródmózgowe - często związane z nadciśnieniem i angiopatią amyloidową

Question 44

Pęknięte tętniaki dadzą jakie krwawienie najczęściej?

Answer 44

Podpajęczynówkowe