Neurochirurgia - urazy czaszkowo-mózgowe Flashcards
1
Q
Uszkodzenie mózgu pierwotne i wtórne
A
pierwotne - w momencie zadziałania mechanicznego urazu (rozlane / ograniczone, zazwyczaj nieodwracalne)
wtórne - w wyniku hipotensji, niedokrwienia, hipoksji, gorączki, infekcji, wzmożonego ICP (może być dramatyczne)
2
Q
Skala śpiączki Glasgow - ocena odpowiedzi słownej u dzieci
A
zmodyfikować <4r.ż.
3
Q
Skala śpiączki Glasgow - punkty a ciężkość urazy czaszkowo-mózgowego
A
15-13 łagodny
12-9(8) średnio-ciężki
<9(8) ciężki
3-4 głęboka śpiączka
8 i mniej - śpiączka
4
Q
Skala śpiączki Glasgow - punkty
A
Otwieranie oczu: 4 - spontanicznie 3- na poleczenie 2 - na ból 1- brak
Najlepsza odpowiedź ruchowa
6 - spełnia polecenie
5 - lokalizuje bodziec bólowy (boli i konkretnie ucieka)
4 - zgięciowa reakcja ucieczki (generalnie ucieka)
3 - patologiczna reakcja zgięciowa (odkorowanie)
2 - patologiczna reakcja wyprostna (odmóżdżenie)
1 - brak
Najlepsza odpowiedź słowna: 5 - zorientowany i rozmawiający 4- zdezorientowany i rozmawiający 3 - nieadekwatne odpowiedzi słowne 2 - niezrozumiałe dźwięku 1 - brak reakcji
5
Q
Urazy czaszkowo-mózgowe - badanie neurologiczne
A
- szerokość źrenic + reakcja na światło
- szukanie wycieku PMR z nosa, ust, uszu
- ocena drążących ran skóry głowy
- objawy złamania podstawy czaszki (Battla, krwiaki okularowe)
- ocena k. twarzoczaszki
- ocena obwodowego ukł. nerwowego
6
Q
Urazy czaszkowo-mózgowe - badanie ogólne
A
- izolowany uraz czaszk-mózg. nigdy nie da wstrząsu hipowolemicznego!
- priorytet; utrata krwi prowadzi do wtórnego niedokrwienia mózgu i niedotlenienia → wtórnego uszkodzenia mózgu
7
Q
Urazy czaszkowo-mózgowe - postępowanie
A
- ABC
- Kołnierz na szyi dopóki nie wykluczysz urazu kręgosłupa szyjnego
- GCS - w momencie przyjazu, po resuscytacji
- Badanie neurologiczne
- leży na wznak z głową uniesioną o 30-45st. - ułatwia odpływ krwi żylnej i zmniejsza pojemność łożyska naczyniowego
- okład z lodem na czoło (obkurcza naczynia i zmniejsza metabolizm tkanki nerwowej)
- leki - osmotycznie czynne, mannitol 20%, uspokajające, p/bólowe
- tlenoterapia
- utrzymać CTK 110-120mmHg
- unikać leków sedatywnych
- 8 i mniej w GCS → intubacja, wentylacja (zapobieganie hipoksji i zachłystowego zap. płuc; można hiperwentylować)
- TK
- Monitorowanie ICP (założenie czujnika)
8
Q
Urazy czaszkowo-mózgowe - hiperwentylacja
A
obniża PaCO2 i ICP przez skurcz naczyń mózgowych
9
Q
Patologiczne masy pourazowe (urazy czaszk.-mózg.) - przykłady, postępowanie
A
- krwiak nadtwardówkowy
- podtwardówkowy
- stłuczenie mózgu
→ obrzęk mózgu z przemieszczeniem
często wymagają usunięcia chirurgicznego
10
Q
Wskazania do szybkiego usunięcia krwiaka wewnątrzczaszkowego
A
- przemieszczenie struktur linii pośrodkowej >5mm
- znaczące pogorszenie w GCS
- narastanie ICP
- przedłużające się bóle głowy lub wymioty
- krwiaki nadtwardówkowe o grubości >1cm powodujące przemieszczenie struktur mózgowych
11
Q
Urazy czaszkowo-mózgowe - co z ranami powłok?
A
- opracować chirurgicznie: usunąć martwe tkanki, ciała obce
- unieść wgłobione fragmenty kości
- wykonać hemostazę
- zaszyć wodoszczelnie oponę twardą
-doraźnie można jednowarstwowo zeszyć
12
Q
Urazy czaszkowo-mózgowe - główny cel leczenia
A
zapobiegnięcie wtórnemu uszkodzeniu spowodowanemu niedokrwieniem, wklinowaniem (przez ↑ICP), hipoksją, hipotensją
13
Q
Urazy czaszkowo-mózgowe - co podwyższa po nim ICP?
A
- obrzęk
- krwiak
- stłuczenie
- przepełnienie naczyń mózgowych
- wodołowie
- infekcja
14
Q
Urazy czaszkowo-mózgowe - podwyższone ICP - jaka wartość wiąże się z gorszymi wynikami leczenia?
A
> 25 mmHg
15
Q
Urazy czaszkowo-mózgowe - obniżanie ICP
A
-hiperwentylacja → zwężenie naczyń prekapilarnych, ↓ objętości naczyń w czaszce; można przy anizokorii; uważać bo kapno ma być 30-35
(nie mylić hiperwentylacji z wysokim stężeniem tlenu)
- mannitol → 8 i mniej w GCS po ciężkich urazach cz-m → nie ma p/wskazań
- hipertoniczne r-ry NaCl
- barbiturany
16
Q
Urazy czaszkowo-mózgowe - podwyższanie CTK - czym?
A
- płyny
- leki inotropowe
17
Q
Urazy czaszkowo-mózgowe - deksametazon
A
SZKODLIWY
18
Q
Ryzyko krwawienia wewnątrzczaszkowego a złamanie kości czaszki i GCS
A
GCS 15, brak złamań - 1:6tys
złamania - 1:30
GCS 14 i mniej - 1:4
19
Q
Krwiak nadtwardówkowy - najczęstsza przyczyna
A
- złamanie kości czaszki z uszkodzeniem tętnicy oponowej środkowej lub jej rozgałęzień (złamanie k. skroniowej z uszkodzeniem t. oponowej środkowej → krwiak zajmuje środkowy dół czaszki)
- naczynia z powierzchni opony
(Rzadziej: uszkodzenie zatok żylnych opony twardej)
20
Q
Krwiak nadtwardówkowy - objawy
A
Pojawiają się w kilkadziesiąt minut po urazie, szybko narastają:
- pierwotne uszkodzenie mózgu niewielkie
- przebłysk świadomości (interwał jasny - nie ma uszkodzenia mózgowia)
- potem gwałtowne pogorszenie (jak krwiak się powiększa): pogorszenie świadomości, poszerzenie źrenicy po stronie urazu i niedowład po str. przeciwnej
-często pęknięcia/złamania kości sklepienia czaszki
21
Q
Krwiak nadtwardówkowy - leczenie
A
chirurgiczne, dobre rokowanie
- usunięcie krwiaka
- kraniotomia (płatowe otwarcie) → szerokie otwarcie bo są skrzepy krwi i trzeba zlokalizować i zamknąć źródło krwawienia
-może też się zresorbować sam….
22
Q
Krwiak podtwardówkowy - częściej on niż nadtwardówkowy?
A
częściej podtwardówkowy (w ogóle to najczęstszy krwiak po urazach)
23
Q
Krwiak podtwardówkowy - co go powoduje?
A
Rozerwanie naczyń na powierzchni mózgu (głównie małe żyły), żył przeszywających lub żył uchodzących do zatok opony twardej lub rozerwanie mózgu
24
Q
Krwiak pod i nadtwardówkowy - TK
A
pod - kształt wklęsły na wewnętrznej powierzchni (sierp, półksiężyc)
nad - soczewka dwuwypukła (świeżo po urazie może być niechar. krwiak izodensyjny - bo krew jeszcze nie skrzepła)
25
Krwiak podtwardówkowy - postępowanie z wyboru
szeroka kraniotomia (płatowe otwarcie) z usunięciem krwiaka i zatamowaniem krwawienia;
jednocześnie odbarczenie obrzęku (usunięcie płata wielkości dłoni pacjenta (kraniektomia))
→po pół roku / roku uzupełnienie kości sztucznymi protezami (siatka tytanowa, protezy z druk. 3D, zamrożone fragmenty kostne)
26
Krwiak podtwardówkowy - chorobowość i śmiertelność
wysokie przez ciężkość pierwotnego uszkodzenia mózgu
27
Krwiak podtwardówkowy - przewlekły - u kogo, jak wygląda, najczęstsza przyczyna
- związane ze starzeniem się
- różna konsystencja (hemolizujące skrzepy krwi, do płynu przypominającego PMR)
- najczęstsza przyczyna: niewielki uraz głowy
- najczęstsze krwiaki przewlekłe
28
Krwiak podtwardówkowy - przewlekły - predyspozycje
- pacjenci z zanikami mózgu
| - przewlekle leczeni kw. acetylosalicylowym lub antykoagulantami
29
Krwiak podtwardówkowy - przewlekły - objawy
Mogą przypominać objawy guza mózgu, wodogłowia lub zespołu otępienia:
- powolne i znaczne przemieszczanie struktur linii pośrodkowej
- niekiedy nieznacznie nasilone objawy
- może naśladować objawy innych zespołów neurologicznych
- bóle głowy, osłabienie sprawności umysłowej, zaburzenia pamięci, napady padaczkowe, objawy ogniskowe (niedowłady, zab. Czucia, zab. Mowy, uszkodzenia nn. Czaszkowych)
- otępienie + niedowład, afazja
30
Krwiak podtwardówkowy - przewlekły - leczenie
usunięcie krwiaka (otwory trepanacayjne, kraniotomia, z drenażem lub bez drenażu przestrzeni podtwardówkowej)
31
Krwiak śródmózgowy i stłuczenia mózgu po urazie - - objawy po dłuższym czasie i co powodują w ostrym okresie
- po dłuższym czasie mogą dawać objawy zaburzeń poznawczych i ogniskowe objawy neurologiczne
- w ostrym okresie mogą być powodem ciężkiego obrzęku mózgu wokół zmiany
32
Rozlane uszkodzenie aksonalne - czym spowodowane
rotacyjnym ruchem głowy (najczęściej przez wypadek komunikacyjny o dużej prędkości)
33
Rozlane uszkodzenie aksonalne - objawy
- nisko w GCS
- TK może dać prawidłowy obraz / drobne, punktowe ogniska krwotoczne
- ICP zwykle prawidłowe
- ciężki deficyt neurologiczny
- przedłużające się zab. świadomości / przytomności (częściej)
- b. ciężki stan, może wymagać wentylacji
34
Najczęstsze rodzaje urazu rdzenia kręgowego w odcinku szyjnym
- Uraz powodujący podwichnięcie kręgów szyjnych, często C5 w stosunku do C6
- złamanie kompresyjne trzonu kręgu szyjnego
- uraz typu nadmiernego wyprostu lub zgięcia u pacjentów z wąskim kanałem kręgowym w odcinku szyjnym
35
Możliwe następstwa urazu rdzenia kręgowego w odcinku szyjnym?
Niedowład czterokończynowy lub zespół poprzecznego przecięcia rdzenia kręgowego
36
Częsty rodzaj urazów rdzenia kręgowego w odcinku szyjnym u osób w podeszłym wieku, objawy
Zespół centralnego uszkodzenia rdzenia (odcinkowe uszkodzenie istoty szarej rdzenia z relatywnym z oszczędzeniem szlaków istoty białej)
Objawy:
-osłabienie kończyn górnych z relatywnym oszczędzeniem kończyn dolnych
37
Objawy w przypadku przecięcia rdzenia kręgowego w odcinku szyjnym
- Hipotensja
- bradykardia (utrata obwodowego napięcia współczulnego)
- arefleksja
- hipotonia
- niedowłady
38
Badania obrazowe w urazie rdzenia kręgowego w odcinku szyjnym
RTG kręgosłupa w odcinku szyjnym i MRI
39
Postępowanie w urazie rdzenia kręgowego w odcinku szyjnym
- Unieruchomienie kręgosłupa (w razie potrzeby oś kręgosłupa odtworzyć z użyciem trakcji)
- możliwe wysokie dawki sterydów
- chirurgiczna stabilizacja kręgosłupa (zazwyczaj ją się wykonuje)
- neurorehabilitacja
40
Powstanie czego mogą wywołać urazy głowy? (5)
Krwiak nadtwardówkowy, podtwardówkowy, śródmózgowy, stłuczenie mózgu, rozlane uszkodzenie aksonalne
41
Jakie 5 rzeczy zmniejszą wtórne uszkodzenie mózgu w urazach czaszkowo-mózgowych
Unikanie hipotensji, hipoksji, hiperkapnii, gorączki i ICP >25 mmHg
42
Stłuczenie mózgu - jakie okolice najczęściej?
czoło, skroń
43
Stłuczenie mózgu - TK
- zrobić kontrolne TK po 6h, bo może ulec ukrwotocznieniu
| - Widać ogniska wybroczyn i obrzęku mózgu
44
Najczęstsza odwracalna przyczyna otępienia
krwiak podtwardówkowy
45
Ewolucja krwiaka podtwardówkowego w TK
24-48h ostry - hiperdensyjny
3-14 d. podostry - izodensyjny
>14d. przewlekły
(To też generalny podział czasowy krwiaków)
46
Po jakich lekach nie ocenisz pacjenta w GCS?
po zwiotczeniu, lekach sedujących
47
Bodźce bólowe w GCS
mostek - jeżdżenie kostkami
uszczypnięcie (najlepiej)
ucisk na gg. n. V
ucisk na płytkę paznokciową
48
Postępowanie po urazie czaszkowo-mózgowym - 2 główne cele
I. Utrzymanie krążenia mózgowego!! (ciśnienia perfuzyjnego)
- mierzyć saturację, w razie czego dać tlen
- CTK skurczowe utrzymać na min, 90 mmHg (lepiej >100, <50 i >70r.ż. lepiej >110)
- jak CTK spada → płyny → spada? → aminy presyjne
- zabezpieczyć DO
II. obniżenie ICP - opcjonalne; najważniejsza jest perfuzja
49
Diuretyki na ↓ICP po urazach cz-m
NIE WOLNO STOSOWAĆ bo musi być utrzymana wolemia
50
Częstość obrażeń czaszkowo mózgowych
200/100tys ludzi/rok
51
Przyczyny obrażeń cz-m w zależności od wieku
Młodzi - wypadki komunikacyjne
| Starsi - upadki
52
Zamknięte urazowe uszkodzenia mózgu dzielimy na
- wstrząśnienia
- stłuczenia
- rozerwania
53
Wskazania do TK po urazie cz-m
Utrata przytomności lub objawy ogniskowego uszkodzenia OUN
54
Wstrząśnienie mózgu - definicja
Łagodne, odwracalne zaburzenie czynności pnia mózgu, powstałe w następstwie urazu. Podłożem zmian jest przejściowe zniesienie czynności komórek zwojowych mózgu (zaburzenie funkcjonalne, niewidoczne w TK)
55
Objawy wstrząśnienia mózgu
- krótkotrwała utrata przytomności (kilka sekund - minut)
- niepamięć wsteczna
- niepamięć pourazowa (okres po odzyskaniu przytomności)
- ból głowy, nudności, wymioty, złe samopoczucie po odzyskaniu przytomności
56
Przebieg wstrząśnienia mózgu (rokowanie)
Objawy towarzyszące wstrząśnieniu ustępują zazwyczaj po kilku-kilkunastu dniach, ale u ok 15% utrzymują się >3mce (=zespół powstrząśnieniowy)
57
Rozpoznanie wstrząśnienia mózgu
Wywiad
58
Leczenie wstrząśnienia mózgu
Leżenie w łóżku
Ograniczenie bodźców zewnętrznych
Leki p/bólowe, p/wymiotne, uspokajające
59
Stłuczenie mózgu - definicja
Uszkodzenie powstałe w czasie urazu, charakteryzujące się głębokim, długotrwałym, niekiedy nieodwracalnym zaburzeniem jego czynności
60
Stłuczenie mózgu - patogeneza
Miejsce uderzenia - gwałtowny wzrost ICP -> podciśnienie po stronie przeciwnej
-> powstają ogniska stłuczenia po stronie obrażenia i przeciwnej (z kontruderzenia - contre coup)
61
Stłuczenie mózgu - jakie zmiany w mózgu, pojedyncze czy wiele ognisk
Miejscowy obrzęk, drobne wybroczyny krwi, raczej więcej ognisk
62
Stłuczenie mózgu - objawy
- w pierwszych h przypomina wstrząśnienie
- chory nie traci przytomności bezpośrednio po urazie, tylko później i na dłużej
- może też nie mieć objawów
Zaburzenia neurologiczne odpowiadają czynności stłuczonej cz. mózgu:
- połowicze zaburzenia czucia
- połowiczy niedowład lub porażenia mm. Twarzy, kk górnych, rzadziej dolnych (po str. przeciwległej do stłuczenia)
- niedowidzenie jednoimienne
- zaburzenia mowy (dysfazja, afazja czuciowa, ruchowa, mieszana)
- zab. Równowagi, oczopląs, bezwład po stronie uszkodzenia
63
Stłuczenie mózgu - leczenie
Objawowe
| Wyjątkowo operacja (cel: zmniejszenie ICP - otwarcie czaszki)
64
Rozerwanie mózgu - co w TK
Szczelinowate wynaczynienia krwi do mózgu
65
Rozerwanie mózgu- objawy i leczenie
Jak stłuczenia mózgu
66
Czepiec ścięgnisty jest uszkodzony -> jest duże ryzyko czego?
Złamania kości czaszki i uszkodzenia mózgu
67
Zakażona rana powłok czaszki - jak może doprowadzić do ZOMR i mózgu?
Bakterie mogą przedostawać się przez żyły wpustowe do opony twardej
68
Złamania kości czaszki - rozpoznanie
TK
69
Złamania kości czaszki - linijne - postępowanie, objawy
Nie wymagają leczenia; jest ryzyko krwiaka → TK po kilku h
czy się zrosną czy nie to jeden ciul
-nie ma typowych objawów
70
Złamania kości czaszki - otwarte, czyli jakie?
Połączenie światła zewnętrznego z wnętrzem worka oponowego mózgu
71
Złamania kości czaszki otwarte -do czego mogą doprowadzić?
- zakażenia OM-R i mózgu
- przedostawania się powietrza do układu płynowego mózgu
- wycieku PMR przez ranę, nos, ucho, gardło (u większości płynotok zatrzymuje się samoistnie; jak obrażenie jest rozległe i wyciek obfity -> po ustąpieniu obrzęku mózgu zszywa się opony)
72
Złamania kości czaszki z wgnieceniem kości - kiedy operować?
- wgniecone odłamy są głębiej niż grubość kości
- wgniecenie >10mm
- ubytkowe objawy neurologiczne wynikające z wgniecenia, napady padaczkowe
73
Złamania kości czaszki z wgnieceniem kości - jak operować
Wywiercenie otworu w niezłamaniej kości w pobliżu złamania, uniesienie wgłobionej części narzędziami włożonymi przez ten otwór
74
Złamanie podstawy czaszki - co w TK może o nim świadczyć?
Pęcherzyki powietrza wewnątrz czaszki + szczelina złamania
75
Złamania podstawy czaszki - uszkodzenia nerwów
Tych przechodzących przez otwory kostne: VII, II, słuchowy
76
Złamania podstawy czaszki - skąd płynotok?
przedni dół: Nos, gardło, rzadziej ucho
środkowy dół: ucho (uszk. błona bębenkowa)
(musi być uszkodzona opona twarda)
77
Odma wewnątrzczaszkowa powstaje w następstwie uszkodzenia...
Opony twardej i zatok powietrznych czaszki
78
Co jest gorsze po złamaniu czaszki - płynotok czy powietrze?
Zranienie odłamami kostnymi opon i zatok powietrznych -> powietrze z zewnątrz leci do czaszki -> większe niebezpieczeństwo ZOMR
79
Krwiaki okularowe - kiedy?
Złamanie podstawy przedniego dołu czaszki
80
Otwarte zranienia mózgu - na wskutek czego powstają?
Bezpośrednie działanie urazu lub przez odłamy kostne
81
Otwarte zranienia mózgu - jak wyglądają rany?
Przeważnie miażdżone, wypełnione zniszczoną tkanką mózgową i skrzepami krwi, często z odłamkami kości i ciałami obcymi
82
Ryzyko powikłań infekcyjnych po przeszywających urazach czaszki
B. Duże (ZOMR i mózgu, ropień mózgu)
83
U ilu % po przenikających urazach głowy pojawią się napady padaczkowe?
30-50%
84
Jakie badanie przy otwartych zranieniach czaszki?
TK - kości, ciała obce, obrzęk, krwiaki
85
Leczenie otwartych zranień mózgu
- opanowanie krwawienia
- usunięcie krwiaka, zniszczonych tkanek i ciał obcych
- jak dotarcie do ciała obcego grozi uszkodzeniem mózgu to się je zostawia
- opróżnić ropień mózgu
86
Krwiak nadtwardówkowy - co może zabić?
Szybki wzrost ICP -> wklinowanie pnia mózgu w otwór wielki k. Potylicznej -> zgon
87
Krwiak śródmózgowy pourazowy - co uszkodzone?
Najczęściej naczynia przy powierzchni; biegun płata skroniowego, czołowego, ale może być różnie (głębokie naczynia)
88
Krwiaki śródmózgowe pourazowe - kiedy się tworzą?
Bezpośrednio po urazie lub po kilku dniach w wyniku łączenia się ognisk krwotocznych w obszarze stłuczenia
89
Krwiaki śródmózgowe pourazowe - objawy
Efekt masy może być (objawy ↑ICP) lub nie; może zniszczyć obszar mózgu
90
Późne następstwa obrażeń czaszkowo-mózgowych
Ropień mózgu, wodogłowie, padaczka pourazowa
91
Rotacyjny uraz cz-m - jakie uszkodzenie?
uszk. naczyń opony twardej → krwiak podtwardówkowy
92
Stłuczenie mózgu - najczęstsza lokalizacja
przy powierzchni mózgu
93
Rozlany uraz aksonalny - neuroobrazowanie
zmiany mogą być niewidoczne w TK czy MRI (za małe...)
| → odczekać do 48h po urazie, jak pojawi się metHb to może być coś widać
94
Rozlany uraz aksonalny - postępowanie
- objawowe
| - kontrolne badania obrazowe
95
Rozlany uraz aksonalny - patomechanizm
nagła zmiana prędkości → bezwładność o różnych siłach między istotą białą i szarą (różnią się gęstością) → nagłe rozciągnięcie aksonów → przerwanie ich ciągłości lub uszkodzenie częściowe
96
Obrazowanie po urazie cz-m
- TK - lepsza do świeżych krwawień i kości, szybka, metalowe elementy nie przeszkadzają
- MRI
- angio-TK
97
Rozpoznanie przewlekłego krwiaka podtwardówkowego
-obraz radiologiczny (krwiak o zmiennej densyjności, trochę hipo, trochę hiper)
98
Patomechanizm przewlekłych krwiaków podtwardówkowych
uraz → wynaczynienie krwi podtwardówkowo → powstają błony wokół krwiaka → wokół nich: hemoliza i resorpcja krwiaka
→ rozwijają się nowe naczynia i pokrwawiają, jak to przeważa nad resorpcją to mamy krwiak przewlekły
99
Objawy przewlekłego krwiaka podtwardówkowego u młodych osób
ciasnota + bóle głowy;
| diagnozowani przypadkiem u okulisty (obrzęk n. II)
100
Co zrobić żeby przewlekły krwiak podtwardówkowy nie nawrócił?
po 2-3 tygodniach embolizacja naczyń żywiących (gałęzie t. oponowej środkowej)
101
Krwiaki śródmózgowe pourazowe - postępowanie
- małe krwiaki bez objawów, głęboko → zachowawczo
- otwór trepanacyjny → usunąć cz.płynną
- efekt masy? → leczyć operacyjnie
102
Objawy złamania środkowego dołu czaszki
- zasinienie wyrostka sutkowatego
| - płynotok z ucha (uszk. opony twardej + bł. bęb.)
103
Postępowanie w złamaniach środkowego dołu czaszki
obserwacja, objawy ustępują samoistnie; jak nie ma cech infekcji to nawet antybio się nie daje
104
Objawy złamania przedniego dołu czaszki
- płynotok nosowy
- krwiaki okularowe
- utrata węchu
- uszk. kanału wzrokowego? → ubytki wpw, inne zaburzenia
- złamanie ścian oczodołu i zakleszczenie mięśni? → zab. ruchomości gałek ocznych
105
Wskazania do operacji złamania przedniego dołu czaszki
- utrzymujący się, obfity, nawrotowy płynotok;
- odma śródczaszkowa
- rozległe złamanie
- neuroinfekcja
106
Płynotok - jak rozróżnić czy to PMR czy nie?
PMR ma glukozę
| ten płyn nie może być zanieczyszczony krwią
