Podstawy GOPP + przełyk Flashcards
(175 cards)
1
Q
Przełyk - długość, odkąd dokąd się rozciąga
A
- 25cm
- od wys. chrząstki pierścieniowatej (C6)
- do wpustu żołądka
2
Q
Przełyk - odcinki anatomiczne
A
szyjny, piersiowy, brzuszny
3
Q
Przełyk a przepona - anatomia
A
- przechodzi przez przeponę na Th10, a końcowy odcinek (2-4cm) jest w jamie otrzewnej
- jest luźno umocowany przez pogrubiały fałd powięzi = więzadło przeponowo-przełykowe
4
Q
Przełyk - zwieracz dolny
A
- to nie jest oddzielna struktura anatomiczna
- to strefa podwyższonego ciśnienia
- długość 3-5cm
- w okolicy rozworu przełykowego przepony
- zwieracz fizjologiczny = zapobiega zarzucaniu treści żołądkowej do przełyku
5
Q
Przełyk - zwieracz górny
A
=mięsień pierścienno-gardłowy
6
Q
Przełyk - histologia, warstwy
A
Wyścielony nabłonkiem płaskim
Ściana przełyku: 2 główne warstwy:
- błona podśluzowa (gruczoły śluzowe, naczynia limfatyczne)
- warstwa / błona mięśniowa:
- zewnętrzna w-wa: podłużny przebieg włókien
- wewnętrzna w-wa: okrężny
Górna 1/3 przełyku - mm poprzecznie prążkowane
Reszta - mm gładkie
7
Q
Przełyk - unaczynienie tętnicze
A
Odcinek szyjny - t. tarczowa dolna
Piersiowy - g. tt. oskrzelowych + bezpośr. od aorty piersiowej
Brzuszny - tt. przeponowe dolne + t. żołądkowa lewa
8
Q
Przełyk - unaczynienie żylne
A
Odc. szyjny - żż. tarczowe dolne
Piersiowy - ż. nieparzysta krótka + ż. nieparzysta (krążenie układowe)
Brzuszny - ż. żołądkowa lewa (krążenie wrotne - żylaki przełyku!)
9
Q
Przełyk - unerwienie
A
Współczulne - włókna przedzwojowe Th5 i Th6, pozazwojowe zwojów szyjnych i trzewnych
Przywspółczulne - nn. językowo-gardłowe (IX), krtaniowe wsteczne (gałąź X), błędne (X)
10
Q
Przełyk - drenaż chłonki
A
W błonie podśluzowej: do regionalnych ww.chł., potem do śródpiersiowych tylnych, nadobojczykowych i trzewnych
11
Q
Żołądek - położenie względem narządów i żeber
A
- pod lewym łukiem żebrowym
- na przedniej ścianie żołądka leżą przepona i lewy płat wątroby
- z tyłu: przepona, śledziona, lewe nadnercze, górna cz. lewej nerki, t. śledzionowa, trzustka
12
Q
Żołądek - krzywizny
A
większa i mniejsza - dłuższy i krótszy brzeg żołądka
13
Q
Żołądek - obszary anatomiczne
A
różnią się budową mikroskopową:
- wpust
- dno
- trzon
- cz. przedodźwiernikowa
14
Q
Żołądek - granice
A
Proksymalna - połączenie przełykowo-żołądkowe tuż poniżej dolnego zwieracza przełyku
Obwodowej cz. żołądka - odźwiernik = anatomiczny zwieracz
15
Q
Żołądek - odźwiernik
A
jest ze znacznie pogrubiałej okrężnej warstwy wewnętrznej mm. żołądka
uczestniczy w regulacji opróżniania treści żołądkowej do 12nicy
16
Q
12nica - podział na części
A
4, ściśle przylegają do głowy trzustki:
- 5cm długości
- najczęstsza lokalizacja owrzodzeń trawiennych
- 5cm długości
- na przyśrodkowej cz. jest brodawka Vatera (w niej przewód trzustkowy i żółciowy wspólny opróżniają się do p.pok)
3 i 4. - przechodzą do tyłu od krezki poprzecznicy do dolnego piętra j.brzusznej
17
Q
Żołądek - unaczynienie
A
bogate, pochodzi od pnia trzewnego:
- t. żołądkowa lewa i prawa
- nn. żołądkowe krótkie (od śledzionowej)
- nn. żołądkowo-sieciowe lewe i prawe (od śledzionowej)
(żż towarzyszą tt, odprowadzają krew do ukł. wrotnego)
18
Q
Żołądek - resekcja części a unaczynienie
A
Np. resekcja przełyku - używa się części żołądka do odtworzenia ciągłości p.pok.:
- przecinane są naczynia: żołądkowe lewe, żołądkowo-sieciowe lewe, żołądkowe krótkie
- pozostaje unaczynienie od nn. prawych
- liczne połączenia mm. naczyniami - do niedokrwienia nie dochodzi
19
Q
12nica - unaczynienie
A
Pień trzewny - t. żołądkowo-12nicza
Gałęzie tętnicy krezkowej górnej
(żż im towarzyszą, odprowadzają krew do ukł. wrotnego)
20
Q
Żołądek - drenaż chłonki
A
nacz. chłonne towarzyszą tętnicom - idą do ww.chł. położonych w sąsiedztwie tych naczyń
Potem ww. w okolicy aorty, wątroby, wnęki śledziony, trzustki
Potem do ww. w sąsiedztwie pnia trzewnego i naczyń krezkowych górnych
21
Q
12nica - drenaż chłonki
A
do ww. w sąsiedztwie pnia trzewnego i nacz. krezkowych górnych
22
Q
Żołądek - unerwienie przywspółczulne - anatomia
A
Od przedniego i tylnego pnia błędnego (przechodzą przez przeponę z przełykiem)
- przedni pień: gg. do wątroby i pęcherzyka, schodzi w dół wzdłuż krzywizny mniejszej
- tylny pień: oddaje g. trzewną, schodzi wzdłuż krzywizny mniejszej (unerwiając trzustkę, j. cienkie i okrężnicę do poziomu obwodowego odcinka poprzecznicy)
23
Q
Żołądek - unerwienie przywspółczulne - funkcje
A
Daje:
- włókna ruchowe do ściany żołądka,
- włókna hamujące do zwieracza odźwiernika (→ rozkurcz zwieracza)
- włókna pobudzające wydzielanie gruczołów żołądkowych
24
Q
Żołądek - unerwienie współczulne
A
Od zwoju trzewnego do żołądka włókna ukł. współczulnego towarzyszą tt. żołądkowym (w tym też włókna ruchowe do m. zwieracza odźwiernika)
25
12nica - unerwienie
współczulne i przywspółczulne pochodzi od splotu trzewnego i krezkowego górnego
26
Perystaltyka przełyku - pierwotna i wtórna
- pierwotna - pobudza akt połykania
| - wtórna - pobudza rozciągnięcie światła narządu
27
Perystaltyka przełyku - fale perystaltyczne
- skoordynowany skurcz i rozkurcz w-wy mięśniowej
- szybkość 2-4 cm/s
- dolny zwieracz rozkurcza się na 2-3 sekundy przed dotarciem fali (↑ciśnienia w trzonie przełyku do 80mmHg)
28
Sploty nerwowe przełyku
Splot Auerbacha / błony mięśniowej:
- między warstwą okrężną i podłużną mięśni
- ma włókna przywspółczulne z motorycznych jąder grzbietowych nn. błędnych położonych w pniu mózgu
- do kom. mm. gładkich
Splot Meissnera / podśluzówkowy:
- między wewnętrzną w-wą mięśniową (okrężną) a błoną podśluzową
- sygnały z wolnych zakończeń nerwowych w bł. śluz i podśluz. do dośrodkowych włókien n. X (biegną do mózgu przez pnie błędne)
29
Gruczoły ślinowe - ile produkują, w czym to pomaga
ok. 1l zasadowej śliny → zwilżają kęs pokarmowy i neutralizują kw. żołądkowy zarzucany do przełyku
30
Żołądek - podatność rozkurczowa - co to?
Mięśnie żołądka rozkurczają się gdy pokarm się w nim pojawi - za pośrednictwem n.X
31
Role cz. przedodźwiernikowej żołądka
- rozdrabnianie pokarmu
| - po rozkurczu rozwieracza odźwiernika: przemieszczanie niewielkich ilości treści żołądkowej do 12nicy
32
Opróżnianie żołądkowe - jak kontrolowane,
2 mechanizmy:
1. Sprzężenie hormonalne
- tłuszcz w miazdze pokarmowej → stymuluje wytw. hormonów (najsilniejsza: cholecystokinina → sprzężenie zwrotne ujemne → hamuje czynność żołądka → ↓motoryki)
2. Odruch nerwowy = jelitowo-żołądkowy
- inicjowany w ścianie 12nicy → dalsze zahamowanie opróżniania i wydzielania żołądkowego
33
3 fazy wydzielania żołądkowego
Fazy:
- głowowa (nerwowa)
- żołądkowa
- jelitowa
34
Faza głowowa (nerwowa) wydzielania żołądkowego
Widok, zapach, smak, wyobrażenie pokarmu → impulsy nerwowe w centralnej części kory lub ośrodkach łaknienia → przewodzone do żołądka n.X
35
Faza żołądkowa wydzielania żołądkowego
pokarm (zwł. produkty trawienia białek) → wydzielanie kwasu (kontrolowane przez pH żołądka)
faza żołądkowa odpowiada za największą część dobowego wydzielania żołądkowego (ok.1,5l)
36
Faza jelitowa wydzielania żołądkowego
Pokarm w 12nicy → uwalnianie hormonów (w tym gastryna 12nicza) → niewielki ↑ wydzielania żołądkowego
37
Śluz w żołądku i 12nicy - rola
-poślizg
-ochrona przed kw. solnym i pepsyną: jony wodorowęglanowe tworzą strefę buforową
(jest też produkowany w j.cienkim)
38
HCl - przez co wytwarzany, przez co stymulowany, co go hamuje, jak jest wydzielany
-wytw. przez kom. okładzinowe żołądka
-wydzielanie stymulowane przez Ach z zakończeń n.X i gastrynę z cz. przedodźwiernikowej żołądka:
te 2 czynniki działają na kom. neuroendokrynne → one uwalniają histaminę → ona działa parakrynnie na kom. okładzinowe → ↑HCl
-wydzielany aktywnie przez pompy protonowe
-wydzielanie hamują: somatostatyna, żołądkowy peptyd hamujący, wazoaktywny peptyd jelitowy
39
Pepsyna - przez co produkowany, co stymuluje i przekształca pepsynogen
Pepsynogen:
- wytw. przez komórki główne błony śluzowej trzonu i dna żołądka
- wydz. stymulowane przez Ach z zak. n.X
- przekształca się w pepsynę pod wpływem kwaśnej treści żołądka
40
Czynnik wewnętrzny - przez co produkowany, co robi
- prod. przez kom. okładzinowe
- wiąże wit.B12 - w j.krętym bł. śluzowa wyłapuje kompleksy (ma rec. dla czynnika wewnętrznego) → degraduje IF, a wit.B12 jest wchłaniana do krążenia
41
Dysfagia - definicja
utrudnienie połykania
42
Dysfagia a początek dolegliwości
nagły - ciało obce
na przestrzeni tygodni - nowotwór
w kilka lat - achalazja, łagodne zwężenia przełyku
43
Dysfagia a lokalizacja
miejsce objawów odczuwanych słabo koreluje z miejscem upośledzenia drożności przełyku
(ale u części zgłaszających dolegliwości w górnym odc. przełyku może mieć uchyłek gardłowy)
44
Przyczyny dysfagii w zależności od tego czy nasila się stopniowo i stale, czy jest przejściowo
stopniowe nasilanie - anatomiczne zwężenia (też nowotwory)
| przejściowe objawy - zab. motoryki
45
Dysfagia a nasilenie w zal. od rodzaju pokarmu
pokarm stały - początek w raku przełyku
| pokarm płynny - późny neo, achalazja, zaburzenia motoryki
46
Przyczyny achalazji w świetle przełyku
ciało obce
47
Przyczyny achalazji - zmiany śródścienne
Substancje żrące, rak
W gardle/ górnej cz. przełyku:
- zap. gardła / migdałków
- kandydoza
- błona w przebiegu niedokrwistości z niedoboru żelaza
- miastenia
- porażenie opuszkowe
W trzonie przełyku:
-refluksowe zap. przełyku
Dolna cz. przełyku:
- refluksowe zap. przełyku
- rozlany skurcz przełyku
- sklerodermia
- achalazja
- stan po wagotomii
48
Przyczyny achalazji - zmiany poza ścianą
Gardło/górna cz. przełyku:
- powiększenie tarczycy
- uchyłek gardła
Trzon przełyku:
- ww.chł. śródpiersia
- tętniak aorty
Dolna cz. przełyku:
-przepuklina okołoprzełykowa
49
Odynofagia - co to, przyczyny
-ból podczas połykania
-przyczyna: stan zapalny, kurcz przełyku
Kurcz przełyku może być wywołany przez mechaniczne upośledzenie drożności albo zaburzenia motoryki mięśni przełyku
50
Zgaga - co to, kiedy występuje, leczenie
- pieczenie za mostkiem
- w refluksie żołądkowo-przełykowym, po ciężkostrawnym posiłku, po alkoholu, przy pochylaniu się
- leczenie: IPP
51
Niestrawność - jakie objawy się na nią składają?
- ból w nadbrzuszu
- odbijanie
- zgaga
- nudności
- szybkie uczucie sytości
- brak łaknienia
52
Objawy alarmowe przy niestrawności, co przy nich robić?
- ↓m.c.
- postępująca dysfagia
- niedokrwistość niedobarwliwa
- guz w nadbrzuszu
- nawracające wymioty
→bad. endoskopowe
53
Wytyczne NICE dla niestrawności bez objawów alarmowych
- zmiana stylu życia
- weryfikacja farmakoterapii stos. z innych względów
- leczenie empiryczne
-jak masz wątpliwości to wysyłaj na endoskopię żeby nie przegapić neo (np. uwaga na niedokrwistość)
54
Zwracanie pokarmów a wymioty, przyczyny
zwracanie - bierny proces
- achalazja
- przepuklina rozworu przełykowego
- uchyłki gardła
wymioty - czynny proces (skurcz mm. brzucha + rozluźnienie dolnego zwieracza przełyku)
- zakażenie
- zapalenie
- schorzenia endokrynologiczne
- leki i używki
- niedrożność mechaniczna jelit
- poranne wymioty ciężarnych (przykład fizjologiczny)
55
Ból w nadbrzuszu a jedzenie- jaka przyczyna?
↓pod wpływem jedzenia - bardziej 12nica (wrzód)
| nasilanie pod wpływem jedzenia - bardziej żołądek (wrzód)
56
Diagnostyka różnicowa bólu nadbrzusza
- wrzody
- przerzut do wątroby
- ch.trzustki
- tętniak aorty brzusznej
- kamienie żółciowe
- z. jelita drażliwego
- zawał m.sercowego
57
Objawy w bad. fizykalnym w niedokrwistości z niedoboru Fe, co może ją wywołać?
- wygładzenie powierzchni języka
- bladość skóry
- koilonychia (paznokcie łyżeczkowate = wklęśnięte takie)
może być w przebiegu raka, zapalenia przełyku, z. Plummera-Vinsona
58
Objawy nowotworu górnego odc. p.pok.
- powiększenie ww.chł. (zwł. nadobojczykowe)
- hepatomegalia
- guz brzucha
- wodobrzusze
- ↓m.c.
59
Objawy perforacji przełyku po wymiotach
trzeszczenie tkanek w okolicy szyi (odma podskórna)
60
Objaw w niedrożności odźwiernika
pluskanie w nadbrzuszu przy delikatnym wstrząsaniu
61
Przerzuty do wątroby / nadciśnienie wrotne - co może wyjść w bad. lab?
↓stężenia białek osocza
zaburzenia krzepnięcia
↑ALT, AST
62
Badania na obecność H.pylori
(to najczęstsza przyczyna owrzodzeń trawiennych i raka gruczołowego żołądka)
- badania krwi - odpowiedź immunologiczna na H.pylori
- badania kału - antygeny H.pylori
- test oddechowy z mocznikiem
- test ureazowy materiału z endoskopii
- bad. histologiczne wycinka z endoskopii
63
RTG KP a choroby p.pok. - co można zobaczyć?
- zagęszczenia i zwłóknienia płuc (zachłyśnięcie np. w zab. motoryki, raku przełyku)
- poziom płynu do tyłu od cienia serca - w dużej przepuklinie rozworu przełykowego z przemieszczeniem żołądka do KP
- guz śródpiersia (powiększone ww.chł.), przerzuty raka przełyku/żołądka do płuc
- powietrze w śródpiersiu i tkankach szyi po perforacji przełyku
- powietrze pod przeponą w perforacji wrzodu trawiennego
64
Badania kontrastowe w chorobach p.pok. - kiedy?
- jak nie ma dostępu do badań endoskopowych
- kiedy jest ryzyko robienia endoskopii (chorzy w b. złym stanie ogólnym z dysfagią / wymiotami)
- wykluczenie uchyłku gardłowego przed endoskopią
- uzupełnienie badania endoskopowego i dostarczenie dodatkowych info na temat anatomii (np. w rozległej przepuklinie rozworu przełykowego)
- rozpoznanie podejrzewanej perforacji górnego odc. p.pok.
65
TK w chorobach p.pok.
- diagnostyka i ocena stopnia zaawansowania nowotworów
- rozległa przepuklina rozworu przełykowego
- podejrzenie skrętu żołądka
- perforacja górnego odc.p.pok.
po wypiciu wody → poszerzenie światła
66
Badanie opróżniania żołądkowego - jak wygląda?
- bad. scyntygraficzne
- połknięcie dwóch rodzajów posiłku znakowanego radioizotopem (płyn i pokarm stały)
- monitorowanie szybkości za pomocą gamma kamery
67
Badanie opróżniania żołądkowego - kiedy? Co można rozpoznać?
-gdy są nudności i wymioty bez zaburzeń anatomicznych w górnym odc. p.pok.
Można rozpoznać gastroparezę (zab. motoryki, opóźnione opróżnianie żołądka) (często u osób z cukrzycą, przez neuropatię autonomiczną)
68
EUS - po co?
=ultrasonografia endoskopowa
- ocena T i N w TNM neo przełyku i żołądka
- biopsja cienkoigłowa podejrzanych ww.chł. (zwł. przy planowaniu leczenia - z zamiarem wyleczenia czy paliatywne?)
- diagnostyka podśluzówkowych zmian żołądka (np. guzy stromalne (GIST))
69
Pomiar pH przełyku
- w dolnym odcinku (5cm powyżej zwieracza dolnego)
- 24h
- zgłębnik przez gardło i nos
ALBO kapsułka Bravo przytwierdzona do bł. śluzowej przełyku - bezprzewodowo wysyła sygnały przez 3 dni
- przy badaniu odnotowywać pojawianie się objawów
- oblicza się wartość liczbową wskaźnika DeMeestera - na jego podstawie rozpoznanie GERD
70
Pomiar manometryczny przełyku
- pomiar ciśnienia w świetle przełyku i jego perystaltyki
| - stacjonarna manometria (kolejne akty połykania) LUB ambulatoryjna manometria (dłuższy okres obserwacji)
71
Jak badać zarzucanie żółci do przełyku?
sonda Bilitec - u chorych z zarzucaniem treści 12niczej do żołądka
72
GERD i przełyk Barretta - objawy
- zgaga
- zwracanie kwaśnej treści żołądkowej do j. ustnej
- nudności
- nadmierne ślinienie
- bóle w nadbrzuszu
- czasem wymioty
73
Mechanizmy dzięki którym dolny zwieracz przełyku zapobiega zarzucaniu treści żołądkowej
- fizjologiczny obszar ↑ciśnienia (zwieracz nieanatomiczny)
- fałdy błony śluzowej we wpuście w kształcie rozety spełniającej rolę korka
- kąt, pod którym przełyk łączy się z żołądkiem między lewym brzegiem przełyku i dnem żołądka (kąt Hisa)
- odnogi przepony działające jak zacisk zakładany na dolny odc. przełyku
- obszar podwyższonego ciśnienia w dolnym odc. przełyku wywołany dodatnim ciśnieniem w j. brzusznej
74
Podstawa rozpoznania GERD
- wywiad
- endoskopia
- czasem 24h pH-metria przełyku
75
Leczenie GERD
- empiryczne przy braku badań można zast. u młodych oraz bez objawów alarmowych
- zmiana stylu życia (redukcja m.c., zaprzestanie palenia, ↓pikantnych i tłustych, ↓kawy i alkoholu)
- IPP
- pomocne mogą być leki prokinetyczne (np. metoklopramid) → zwiększą napięcie dolnego zwieracza przełyku, pobudzające opróżnianie żołądkowe i zmniejszające nudności
76
Przełyk Barretta - co to? Na podstawie czego rozpoznanie?
- rozpoznanie histopatologiczne z wycinków z endoskopii
| - GERD → stan zapalny bł. śluzowej przełyku → metaplastyczne przekształc. nabłonka płaskiego na walcowaty
77
Przełyk Barretta - dlaczego martwi?
Bo mogą się pojawić w jego obrębie zmiany dysplastyczne, które mogą prowadzić do rozwoju raka gruczołowego przełyku
78
Wskazania do leczenia chirurgicznego GERD
- utrzymywanie się objawów mimo leczenia zachowawczego
- nawrotowe zwężenia przełyku oporne na leczenie
- GERD u młodych, którzy nie chcą IPP jako wieloletniej terapii
79
Leczenie chirurgiczne GERD - jak wygląda?
- odprowadzenie przepukliny rozworu przełykowego
- zbliżenie odnóg przepony dookoła dolnego odcinka przełyku
- przeprowadzenie fundoplikacji
(wszystko laparoskopowo)
80
Fundoplikacja - jak wygląda?
-uwolnienie dna żołądka z połączeń między dolną powierzchnią lewej cz. przepony i lewej odnogi rozworu przełykowego → wytworzenie mankietu dookoła przełyku od przodu lub tyłu
81
Fundoplikacja sposobem Nissena
mankiet fundoplikacji przemieszczany jest do tyłu od dostalnego odc. przełyku
jego lewy brzeg jest przyszywany do przedniej powierzchni górnej cz. żołądka
→ powstaje mankiet 360st.
82
Zabiegi polegające na częściowej (niepełnej) fundoplikacji
- operacja metodą Toupeta (mankiet tylny 270st.)
| - met. Watsona (mankiet przedni 180st.)
83
Objawy dysfagii we wczesnym okresie pooperacyjnym - w której fundoplikacji częściej?
pełnej, 360st. (np. Nissena)
84
Odsetek wyleczeń po chirurgii GERD
po roku i 10 latach: 90 i 70-80%
85
Niepożądane następstwa zabiegów na GERD
- wzdęcia (brak możliwości odbijania)
- dysfagia
- szybkie uczucie sytości
- zwiększone oddawanie gazów
86
GERD jako czynnik ryzyka przełyku Barretta (czas trwania)
jeżeli trwa >10 lat to jest czynnikiem ryzyka przełyku Barretta
87
Rodzaje przepukliny rozworu przełykowego + %
- wślizgowa (90%)
| - okołoprzełykowa (10%)
88
Przepuklina wślizgowa rozworu przełykowego
- żołądek przemieszczony przez rozwór przełykowy tak, że połączenie przełykowo-żołądkowe wnika do KP
- przednia część przepukliny - pokryta otrzewną
- tylna cz. - pozaotrzewnowo
89
Przepuklina okołoprzełykowa przełyku
-żołądek przemieszcza się przez przednią część rozworu, a wpust utrzymuje się w swoim normalnym położeniu → dolny zwieracz żołądka pozostaje nienaruszony
90
Przyczyna przepukliny rozworu przełykowego, u kogo częściej?
Osłabienie mięśni otaczających rozwór przełykowy:
- częściej u osób w średnim i podeszłym wieku
- częściej kobiety
- częściej otyli
91
Objawy przepukliny rozworu przełykowego:
Często bezobjawowe
- zgaga i zwracanie pokarmu
- zap. bł. śluzowej przełyku
- ból w nadbrzuszu i dolnej cz. KP
- kołatanie serca i czkwawka
92
Zgaga i zwracanie pokarmu w przepuklinie rozworu przełykowego
- przez niewydolny dolny zwieracz przełyku
- nasilają się przy pochylaniu i leżeniu na wznak (podczas snu)
- zmniejszają się po lekach zobojętniających
93
Zap. bł. śluzowej przełyku w przepuklinie rozworu przełykowego
przez przewlekłe zarzucanie kwaśnej treści → owrzodzenia, krwawienie z niedokrwistością, zwłóknienia, zwężenia
94
Ból w nadbrzuszu i górnej cz. KP w przepuklinie rozworu przełykowego
- zwłaszcza w tych okołoprzełykowych
- bo fragment żołądka uciskany jest przez odnogi rozworu przepony
- może być wskazaniem do doraźnej interwencji chirurgicznej (niedrożność i zadzierzgnięcie żołądka)
95
Kołatanie serca i czkawka w przepuklinie rozworu przełykowego
-przez guz w KP (czyli przepuklinę) → drażni osierdzie i przeponę
96
Co gdy przez przepuklinę rozworu przełykowego przemieści się cały żołądek?
→ skręt żołądka → wymioty (przez niedrożność żołądka)
97
Leczenie przepukliny rozworu przełykowego + kiedy rozważyć chirurgiczne
- podobne do leczenia GERD
- rozważyć chirurgiczne gdy: upośledzony pasaż pokarmu (wymioty, zwracanie pokarmu), duszność przez ↓pojemności oddechowej płuc
98
Leczenie objawów niedrożności w przepuklinie rozworu przełykowego
- dekompresja zgłębnikiem nosowo-żołądkowym lub endoskopowo
| - czasem operacja - gdy zachowawcze jest nieskuteczne lub podejrzewa się martwicę ściany żołądka
99
Achalazja - cechy
- zmiany w całym przełyku
- brak rozkurczu dolnego zwieracza przełyku
- powoli dochodzi do poszerzenia dolnego odc. przełyku (powyżej zwieracza) i zaburzeń koordynacji perystaltyki
100
Przyczyna achalazji
częściowe/całkowite zwyrodnienie splotu bł. mięśniowej Auerbacha
potem można też stwierdzić uszkodzenia jąder grzbietowych n.X w pniu mózgu
(np. ch. Chagasa → zwyrodnienie tego splotu → zaburzenia motoryki przełyku podobne jak w achalazji)
101
Epidemiologia achalazji
Kraje rozwinięte: 1 na 100tys
wiek: 30-40r.ż.
kobiety częściej (3:2)
102
Objawy achalazji
- w kilka lat rozwija się dysfagia
- chorzy wolą jeść w pozycji stojącej (bo pokarm przemieszcza się głównie dzięki grawitacji a nie perystaltyce)
- ból zamostkowy (jego nasilenie zmniejsza się z zanikiem aktywności perystaltyki przełyku)
- ↓m.c., cuchnący oddech,
- zwracanie niestrawionego pokarmu → zachłystowe zap. płuc (napady kaszlu i nawracające epizody zapalenia DO)
103
długotrwała achalazja zwiększa ryzyko...
rozwoju raka płaskonabłonkowego przełyku
104
Leczenie achalazji
- poszerzanie balonowe dolnego zwieracza (rozerwanie jego włókien; ryzyko perforacji, ale u 80-90% pomaga)
- miotomia chirurgiczna (przecięcie włókien mięśniowych dolnego odc. przełyku i początkowego odc. żołądka)
- endoskopowe wstrzykiwanie botoxu do dolnego zwieracza przełyku → krótkotrwała poprawa
105
Leczenie achalazji - miotomia chirurgiczna
- laparoskopowa kardiomiotomia metodą Hellera
- dostęp od j.brzusznej
- przecięcie włókien wzdłuż osi długiej przełyku do głębokości bł. mięśniowej
- od 5cm powyżej połączenia przełykowo-żołądkowego do 3cm poniżej w obrębie żołądka
106
Powikłania po miotomii chirurgicznej w achalazji
Wczesne - perforacja p.pok.
Późne - GERD, nawrót dysfagii przez nieprawidłową miotomię
Żeby ↓ ryzyko GERD miotomię łączy się z częściową fundoplikacją przednią
107
Rozlany skurcz przełyku - u kogo?
średni/podeszły wiek
108
Rozlany skurcz przełyku - objawy
wywołane przez cykliczne, nieregularne ruchy perystaltyczne przełyku
- nawrotowa dysfagia
- ból zamostkowy (może naśladować dusznicę bolesną)
109
Rozlany skurcz przełyku - rozpoznanie na podstawie...
manometrii
| + zrobić 24h pH-metrię, bo ten kurcz może byćpowikłaniem GERD
110
Leczenie rozlanego kurczu przełyku:
Farmakologiczne: blokery kan. wapniowych, nitrogliceryna podjęzykowo, IPP
Chirurgiczne: miotomia długiego odc. przełyku (rzadko kiedy bo trudno przewidzieć jej wynik)
111
Przełyk korkociągowaty - co wywołuje objawy, co w badaniach, leczenie
- cykliczne, silne kurcze perystaltyczne przełyku → objawy
- manometria: prawidłowa aktywność perystaltyczna, ale z nadmiernie wysokimi amplitudami i wartościami ciśnienia >150 mmHg
Leczenie zachowawcze: podobne jak w rozlanym kurczu, ale wyniki są złe.... tak samo próby poszerzenia przełyku/operacyjnej miotomii
112
Z. Plummera-Vinsona - cechy
-obecność w świetle przełyku cienkiej poprzecznej błony poniżej poziomu chrząstki pierścieniowatej → ona wywołuje objawy dysfagii
113
Z. Plummera-Vinsona - kiedy powstaje błona? W jakim mechanizmie?
- niedokrwistość z niedoboru żelaza
- wrodzona
- pourazowa
Hiperplazja + nadmierne rogowacenie i złuszczanie się nabłonka płaskiego → powstaje błona
114
Z. Plummera-Vinsona - objawy
- dysfagia
| - możliwe objawy niedokrwistości
115
Z. Plummera-Vinsona a płeć
częściej u kobiet w średnim wieku
116
Z. Plummera-Vinsona - badania dodatkowe:
- morfo krwi: niedokrwistość mikrocytarna, ↓ferrytyna w surowicy
- bad. kontrastowe przełyku: zwężenie górnego odcinka przełyku z błoniastą przegrodą na ścianie przedniej
- badanie endoskopowe
-robić biopsję!! przy tym zespole większe ryzyko raka przełyku w odcinku poniżej poziomu chrząstki pierścieniowatej
117
Z. Plummera-Vinsona - leczenie
- poszerzenie przegrody endoskopowo
| - niedobór żelaza: podaż p.o.
118
Uchyłki przełyku - definicja
uwypuklenie bł. śluzowej przez osłabioną w-wę mięśniową
119
Uchyłki przełyku - gardłowy - dlaczego powstaje?
- ↑ciśnienia w przełyku na wysokości mięśnia zwieracza dolnego gardła
- zaburzenie koordynacji czynności połykania i brak rozkurczu mięśnia pierścienno-gardłowego
120
Uchyłki przełyku - gardłowy - lokalizacja
przebija się przez trójkąt Killana (mięsień tarczowo-gardłowy i pierścienno-gardłowy)
-zwykle na ścianie tylnej powstaje, ale tam jest kręgosłup → uchyłek przemieszcza się na bok, najczęściej na lewo
121
Uchyłki przełyku - około tchawicy i dużych oskrzeli - czemu tam powstają?
-ucisk wywołany powiększonymi okolicznymi ww.chłonnymi
122
Uchyłki przełyku - gdzie mogą się lokalizować?
- gardłowy
- około tchawicy i dużych oskrzeli
- powyżej połączenia przełykowo-żołądkowego (gdy podwyższone ciśnienie dolnego zwieracza przełyku)
123
Uchyłki przełyku - objawy
- zwracanie pokarmu
- cuchnący oddech
- dysfagia
- bulgotanie w gardle
- zachłystywanie się
- guzek na szyi (uchyłek gardłowy)
mogą być bezobjawowe
124
Uchyłki przełyku a płeć
częściej u mężczyzn w podeszłym wieku
125
Uchyłki przełyku - badania dodatkowe
- kontrastowe z barytem
| - endoskopia OSTROŻNA
126
Uchyłki przełyku - postępowanie chirurgiczne
- endoskopowe metody z zastosowaniem szwu mechanicznego (staplery) → powstaje swobodne połączenie światła przełyku z uchyłkiem + przecięciu ulega mięsień pierścienno-gardłowy
- można też miotomię mięśnia pierścienno-gardłowego i resekcja uchyłku
127
Usuwanie ciał obcych z przełyku - przy jakich endoskopach jest wyższe ryzyko perforacji?
Sztywnych (przy giętkich mniejsze)
128
Najczęstsze miejsca perforacji przełyku (ciało obce/jego usuwanie)
Anatomiczne przewężenia przełyku
129
Perforacje przełyku - charakter (gdy zmiany wywołujące są w świetle przełyku)
zwykle jatrogenny: podczas diagnostycznej endoskopii (rzadziej) lub zabiegów, np. balonowego poszerzania zwężeń (częściej)
130
Perforacje przełyku gdy wywołujące zmiany są poza ścianą przełyku - przyczyny
urazy penetrujące (np. nożem), rzadkie
131
Perforacje przełyku samoistne - kiedy?
- z. Boerhaave'a - wynik nasilonych wymiotów (ale też np. gwałtownego kaszlu)
132
Perforacje przełyku samoistne - gdzie?
w z. Boerhaave'a (nasilone wymioty) - część tylno-boczna po stronie lewej dolnego odc. przełyku
133
Z. Mallory'ego-Weissa - co wywołuje, co pęka....
wymioty → uszkodzenie ograniczone do bł. śluzowej przełyku → krwiste wymioty, ból
134
Perforacja szyjnego odcinka przełyku - objawy
- ból szyi + miejscowa tkliwość uciskowa
| - odma podskórna
135
Perforacja odc. piersiowego przełyku - objawy
- ból zamostkowy + dysfagia
- jeżeli zmiany obejmą też jamę opłucnej → wstrząs, spłycenie oddechu i sinica (bo odma opłucnowa lub wysięk opłucnowy)
- może być zapalenie śródpiersia i wstrząs septyczny
136
Perforacja odc. brzusznego przełyku - objawy
- zap. otrzewnej
| - sztywność powłok brzucha
137
Co umożliwia wczesne rozpoznanie perforacji przełyku?
Wzięcie tego pod uwagę... gdy ktoś zgłasza zasłabnięcie + ból w KP, duszność, wymioty...
138
Perforacja przełyku - RTG KP w pozycji stojącej
- wykluczenie perforacji wrzodu 12nicy
- rozedma z obecnością gazu w tkankach miękkich śródpiersia, często obejmuje szyję
- śródpiersie może być poszerzone
- gdy perforacja jamy opłucnej - hydropneumothorax
139
Perforacja przełyku - TK i bad. z kontrastem
-można określić czy otwór perforacyjny jest ograniczony do śródpiersia, czy prowadzi do jamy opłucnej / otrzewnej
140
Perforacja przełyku - rozpoznanie - jakie badanie?
TK KP lub badanie radiologiczne górnego odc. p.pok. po podaniu środka kontrastowego rozp. w wodzie
141
Z czym można pomylić perforację przełyku?
Z spontaniczną odmą śródpiersia (nastolatkowie, młodzi dorośli) - gdy pęknie pęcherz rozedmowy pod wpływem wymiotów lub kaszlu
142
Czy można robić endoskopię przy perforacji przełyku?
Można, jak jest się doświadczonym a inne badania nic nie dają...
143
Leczenie perforacji przełyku
- jak najszybciej na stół
- w odc. szyjnym, małe perforacje w odc. piersiowym - moża próbować zachowawczo (płyny i.v., antybiotyki, leki p/grzybicze; nie karmić i nie poić doustnie)
- gdy powstanie ropień śródpiersia górnego - drenaż chirurgiczny
144
Perforacja odc. piersiowego przełyku - leczenie
- minimalny przeciek do śródpiersia, mała perforacja - można zachowawczo próbować
- rozległe ubytki - operacja
145
Perforacja odc. piersiowego przełyku - leczenie chirurgiczne
Był nowotwór przełyku, a perforacja powstała przy poszerzaniu zwężenia wywołanego przez guz → rozważyć doraźną resekcję przełyku i żołądka
146
Późno rozpoznane perforacje przełyku - postępowanie
zaopatrzenie miejsca uszkodzenia na drenie T i utworzenie kontrolowanej przetoki przełykowo-skórnej
147
Czy perforacja przełyku jest stanem zagrożenia życia?
tak
148
Nowotwory łagodne przełyku - jaki %, jaki najczęstszy, objawy, leczenie
<1% nowotworów przełyku
najczęstszy - mięśniak gładkokomórkowy
zwykle bezobjawowe, ale możliwe jest krwawienie i dysfagia
leczenie: miejscowe wyłuszczenie guza
149
Rak przełyku - epidemiologia (płeć)
M>K
150
Czynniki ryzyka gruczolakoraka przełyku
- zarzucanie treści żołądkowej
- otyłość
-palenie (w mniejszym stopniu)
151
Czynniki ryzyka raka płaskonabłonkowego przełyku
- alkohol
- papierosy
- leukoplakia
- achalazja
- solone ryby, marynowane warzywa
- żucie tytoniu i betelu
152
Objawy raka przełyku i przerzutów
- postępująca dysfagia (pok. stałe)
- czas trwania objawów w momencie rozpoznania: 3-9mcy (→ ok 70% jest już nieoperacyjna!)
- ↓m.c., anoreksja, niedokrwistość, znużenie
Objawy przerzutów:
- -pow. ww.chł. szyi
- żółtaczka
- hepatomegalia
- chrypka (naciek n. krtaniowego wstecznego)
- ból w KP (naciekanie śródpiersia)
153
Badania dodatkowe w raku przełyku (obrazowe)
-potwierdzać w endoskopii i biopsji
Potem: ocena zaawansowania:
-cecha T i N - EUS
-cecha M: TK i PET; laparoskopia (przerzuty do otrzewnej)
-gdy rak w górnych 2/3 przełyku - bronchoskopia (ocena naciekania DO - tchawicy i oskrzeli głównych)
154
Gdzie przerzutuje rak przełyku?
płuca, wątroba, kości, odległe ww.chł., otrzewna
155
Badania laboratoryjne w raku przełyku
- cechy niedokrwistości
- zaburzenia czynności wątroby
- niedożywienie
156
Rak przełyku - są powiększone ww.chł., co robisz?
biopsja i badanie cytologiczne (przerzuty odległe są p/wskazaniem do resekcji)
157
Rak przełyku - odsetek przeżyć ogólny, po resekcji
ogólnie 5-letnie <10%, po resekcji 20-30%
158
Rak przełyku - standard leczenia radykalnego
okołooperacyjna CTH i operacyjne wycięcie guza
159
Rak przełyku - resekcja - dla kogo?
- stan zdrowia pozwala na leczenie chirurgiczne
| - ograniczony do przełyku
160
Rak przełyku - paliatywne resekcje przełyku
niezalecane, tylko niewielki % osiąga zadowalający stan zdrowia przed śmiercią
161
Rak przełyku - rodzaje resekcji przełyku
- dwuetapowa resekcja przełyku metodą Ivora Lewisa
- Lewostronna torakolaparotomia
- przezrozworowa resekcja przełyku
- małoinwazyjna resekcja przełyku
162
Rak przełyku - dwuetapowa resekcja przełyku metodą Ivora Lewisa - jak wygląda, dla kogo?
- laparotomia: preparowanie żołądka z dolną cz. przełyku
- potem prawostronna torakotomia i wycięcie przełyku
- uwolniony żołądek daje się do KP i zespala z prox. odc. przełyku
-gdy guz w środkowej i dolnej 1/3 przełyku
163
Rak przełyku - lewostronna torakolaparotomia - dla kogo?
-dla guzów w okolicy połączenia przełykowo-żołądkowego (zwł. gdy naciek szerzy się obwodowo i obejmuje początkowy odcinek żołądka - wtedy trzeba zrobić bardziej rozległą resekcję żołądka)
164
Rak przełyku - przezrozworowa resekcja przełyku - jak wygląda, dla kogo?
- mobilizacja żołądka z dostępu od str. j.brzusznej
- przełyk preparuje się z dostępu przez rozwór przepony (częściowo preparując na tępo)
- szyjną cz. przełyku preparuje się z dostępu po lewej stronie szyi
-po wycięciu przełyku → żołądek na szyję, zespolenie z kikutem przełyku
- preferowany gdy bardzo wczesna postać nowotworu (nie wymagają radykalnej limfadenoktomii)
- jest zastępowany przez zabiegi małoinwazyjne....
165
Rak przełyku - małoinwazyjna resekcja przełyku - jak wygląda?
- techniki laparoskopowe i torakoskopowe (tzw. technika hybrydowa)
- żołądek preparuje się laparoskopowo
- po torakotomii wycina się przełyk i odtwarza się ciągłość p.pok.
166
Rak przełyku - opieka pooperacyjna pozwalająca uniknąć powikłań po zabiegach
- dobra technika operacyjna
- właściwe leczenie p/bólowe (często analgezja zewnątrzoponowa)
- unikanie podawania nadmiernej objętości płynów i.v.
- wczesne uruchamianie chorego
- fizjoterapia KP
- wczesne leczenie dojelitowe przez jejunostomię odżywczą
167
Rak przełyku - CTH
-rozważyć okołooperacyjną u wszystkich z miejscowo zaawansowanym neo
168
Rak przełyku - CRTH
- przedoperacyjna, zwł. w raku płaskonabłonkowym przełyku (! więcej powikłań po zabiegu)
- u 1/3 - brak nowotworu w wyciętym preparacie operacyjnym
169
Rak przełyku - leczenie paliatywne - jak często
u ok. 70% chorych na raka przełyku
170
Rak przełyku - leczenie objawowe (paliatywne)
- leki p/wymiotne
- p/bólowe
- wsparcie żywieniowe
171
Rak przełyku - endoskopowe zakładanie stentów (paliatywne leczenie) - dla kogo, jak wygląda
- gdy zaawansowana dysfagia bez planowanego radykalnego leczenia
- w dożylnej sedacji, endoskopowo / radiologia interwencyjna
- kilka dni po zabiegu może boleć w KP
- dać IPP
172
Rak przełyku - endoskopowe zakładanie stentów (paliatywne leczenie) - powikłania
- perforacja
- przemieszczenie stentu
- zamknięcie światła stentu przez powiększający się naciek → wtedy można udrożnić zwężenie przez ablację laserem lub kolejnym stentem
173
Rak przełyku - endoskopowe zakładanie stentów (paliatywne leczenie)- dla kogo nie?
gdy nowotwór w początkowym, szyjnym odcinku przełyku
174
Rak przełyku - paliatywna CTH
łagodzi objawy kliniczne (np. dysfagię)
| 2x wydłuża oczekiwany czas przeżycia chorych z zaawansowanym rakiem przełyku i żołądka
175
Rak przełyku - paliatywna RTH i brachyterapia
- RTH od str. światła przełyku (brachyterapia) - lepsza dla jakości życia chorych z nieuleczalnym rakiem niż stenty
- RTH zewnątrzustrojowa - korzystne działanie paliatywne w raku płaskonabłonkowym
