Urologia - nietrzymanie moczu Flashcards
Nietrzymanie moczu - kiedy?
- problemy z gromadzeniem moczu → naglące parcie → wysiłkowe nietrzymanie
- problemy z opróżnianiem pęcherza → przewlekły zastój moczu → nietrzymanie przez przepełnienie pęcherza
- przetoka moczowa
Cecha charakterystyczna wysiłkowego nietrzymania moczu
epizody ↑ciśnienia śródpęcherzowego do wartości wyższych niż w cewce; nie wynikają one ze skurczu wypieracza, a z:
- nieprawidłowej czynności przepony moczowo-płciowej → brak właściwego oparcia dla cewki moczowej
- osłabionej czynności skurczowej zwieracza zewnętrznego cewki
- często oba mechanizmu naraz
Nietrzymanie moczu z parcia - z czego wynika?
okresowe, niekontrolowane skurcze wypieracza → ciśnienie śródpęcherzowe przewyższa to w cewce
Kiedy pęcherz staje się nadwrażliwy + konsekwencja
zakażenie, kamica moczowa → parcia na mocz (ale rzadko nietrzymanie moczu)
Mieszane nietrzymanie moczu, czyli?
wysiłkowe nietrzymanie + nietrzymanie z parcia
Podstawa oceny zaburzeń dolnego odc. ukł. moczowego o charakterze strukturalnym
- wywiad + bad. fiz
- cystouretroskopia
- badanie dwuręczne
Morfologiczne przyczyny nietrzymania moczu u M
- stan po prostatektomii
- przewlekła przeszkoda podpęcherzowa
- rak gruczołu krokowego
- wyciekanie moczu kroplami z cewki po mikcji
- przewlekłe choroby i zły stan ogólny
Morfologiczne przyczyny nietrzymania moczu u M -stan po prostatektomii
- u 3-5%
- przypadkowe uszkodzenie zwieracza zewnętrznego cewki
- wysiłkowe nietrzymanie moczu
- zwykle korzystnie reaguje na fizjoterapię (uszkodzenie zwieracza jest najczęściej częściowe)
- jak fizjoterapia nie działa → wszczepienie sztucznego zwieracza
Morfologiczne przyczyny nietrzymania moczu u M - przewlekła przeszkoda podpęcherzowa - mechanizm
przeszkoda → przerost wypieracza → uczucie naglącego parcia, nadaktywność wypieracza
Morfologiczne przyczyny nietrzymania moczu u M - przewlekła przeszkoda podpęcherzowa - leczenie
- zniesienie przeszkody zwykle pomaga
- u 10% M zaburzenia mają charakter pierwotny → leczenie środkami p/muskarynowymi
Morfologiczne przyczyny nietrzymania moczu u M - przewlekła przeszkoda podpęcherzowa - do czego może doprowadzić?
Przepełnienie pęcherza → ciągły wyciek moczu przez cewkę
Morfologiczne przyczyny nietrzymania moczu u M - rak gruczołu krokowego
- Naciek obejmujący zwieracz zewnętrzny → upośledzenie jego zdolności do zamykania światła
- lub kolejne resekcje → sterczowy odc. cewki staje się sztywną rurą → ciągły wyciek moczu z pęcherza kroplami → cewnikować lub stosować cewnik zewnętrzny
Morfologiczne przyczyny nietrzymania moczu u M - wyciekanie kroplami z cewki po mikcji
- nagromadzenie niewielkiej il. moczu w wygiętej w kształcie U cewce podczas mikcji
- bardziej nasilone gdy uchyłek lub zwężenie cewki moczowej
Morfologiczne przyczyny nietrzymania moczu u M -przewlekłe choroby i zły stan ogólny
Gł. u starszych
- osłabienie napięcia mięśni przepony moczowo-płciowej (otaczają cewkę)
- trudności z dotarciem do toalety
- utrata hamującego wpływu kory mózgowej na mikcję
Morfologiczne przyczyny nietrzymania moczu u kobiet
- przebyte porody i operacje
- zapalenie pęcherza moczowego
- moczowód ektopowy
- rak szyjki macicy
Nietrzymanie moczu u kobiet - częstość
- ok. 14% K ma epizodyczne nietrzymanie
- 50-70% K na oddziale geriatrii
Morfologiczne przyczyny nietrzymania moczu u kobiet - przebyte porody i operacje
- liczne porody → osłabienie mięśni przepony moczowo-płciowej
- przedłużający się poród → przetoka pęcherzowo-pochwowa (odróżnić to od uszkodzenia cewki moczowej!)
Kaszel a nietrzymanie moczu - jakie mechanizmy?
Wysiłkowy - ↑ciśnienia w j.brzusznej
Z parcia → nadaktywność wypieracza, mimowolny skurcz wypieracza
Leczenie przetoki pęcherzowo-pochwowej
chirurgiczne, z dostępu przezpochwowego lub nadłonowego
Morfologiczne przyczyny nietrzymania moczu u kobiet - zapalenie pęcherza moczowego
- nietrzymanie z parcia
- leczyć zakażenie i nadaktywność pęcherza
-śródmiąższowe zapalenie (z. bolesnego pęcherza; częste i bolesne oddawanie moczu z parciami naglącymi i nietrzymaniem z parcia) → leczenie często nieskuteczne; hydrostatyczne rozciąganie pęcherza może zmniejszyć dolegliwości
Morfologiczne przyczyny nietrzymania moczu u kobiet - moczowód ektopowy
- ciągłe wykapywanie moczu u dziecka
- ujście niższego moczowodu jest poza zakresem działania zwieracza cewki
- leczenie: przemieszczenie nieprawidłowego obwodowego ujścia moczowodu do pęcherza moczowego
Morfologiczne przyczyny nietrzymania moczu u kobiet - rak szyjki macicy
-rak lub leczenie go RTH → przetoka pęcherzowo-pochwowa
Nieprawidłowe oddawanie moczu - zaburzenia neurologiczne - co badać fizykalnie? Co wykluczyć?
- ocena odruchów podeszwowych
- ocena czucia w okolicy kanału odbytu
- ocena napięcia zwieracza odbytu
wykluczyć ZUM i glikozurię
Neurologiczne nieprawidłowe oddawanie moczu - etiologia
- upośledzenie korowej kontroli mikcji
- stan emocjonalny
- leki
- uszkodzenie RK
Upośledzenie korowej kontroli mikcji - lokalizacja, objawy
- płaty czołowe - zbyt częste/rzadkie oddawanie moczu, świadomość jego utrzymania; upośledzenie możliwości odroczenia konieczności oddania moczu
- neurony płacika przyśrodkowego - wpływ na napięcie mm. szkieletowych → nadmierny skurcz mm. miednicy i krocza; nawet niemoc przyjęcia odpowiedniej pozycji ciała, w której możliwa jest mikcja
Stan emocjonalny a nieprawidłowe oddawanie moczu
- wpływ na umiejętność odwlekania konieczności oddawania moczu → nietrzymanie moczu, moczenie wywołane śmiechem
- padaczka → bezwiedna mikcja przez utratę działania ośrodków mózgowych hamujących mikcję
- zakażenie → nadmierna stymulacja czuciowa z pęcherza → postać czuciowa nietrzymania moczu
Leki a nieprawidłowe oddawanie moczu
- leki i alkohol - wpływ na korową regulację mikcji
- leki uspokajające → upośledzenie powstrzymywania mikcji (nietrzymanie moczu, zwłaszcza w nocy)
- urąbani → utrata świadomej kontroli oddawania moczu LUB tonicznie hamują odruch oddawania moczu (przez to przekrwienie stercza i zatrzymanie moczu)
Od czego zależy wpływ uszkodzenia/ch. RK na zaburzenia mikcji
- od poziomu
- od zakresu uszkodzenia
Uszkodzenie RK na poziomie lub poniżej odc. krzyżowego (S2-4) - przyczyny
- złamanie kręgosłupa w odc. Th12 i L1 i uszkodzenie stożka rdzeniowego
- centralne wypadnięcie krążka międzykręgowego → uszkodzenie ogona końskiego
- zwężenie kanału kręgowego
Uszkodzenie RK na poziomie lub poniżej odc. krzyżowego (S2-4) - objawy
- zwiotczenie pęcherza
- osłabienie wrażeń czuciowych w odpowiedzi na rozciąganie
- napięcie m. zwieracza zewnętrznego cewki - niskie
- bad. urodynamiczne - widać niewielką aktywność skurczową m. wypieracza
- mocz zalega w pęcherzu, można go opróżnić napięciem tłoczni brzusznej lub uciskiem dłonią na podbrzusze
Uszkodzenie neuronów między segmentem krzyżowym rdzenia i ośrodkiem mikcji w moście - co uszkadza, przyczyny
-uszk. górnego neuronu ruchowego
- złamanie kręgosłupa
- guz uciskający RK, operowanie go
- choroba rdzenia (SM, poprzeczne zapalenie rdzenia)
- zwężenie szyjnego odc. kanału kręgowego
Uszkodzenie neuronów między segmentem krzyżowym rdzenia i ośrodkiem mikcji w moście - objawy
Górny neuron ruchowy:
- utrata wpływu wyższych ośrodków nerwowych na mikcję (most)
- nadaktywny wypieracz
- podczas próby mikcji: skurcz zwieracza zewnętrznego cewki (dyssynergia wypieraczowo-zwieraczowa)
- zwykle uszk. jest częściowe, zachowane jest częściowe czucie i wpływ hamujący mikcję
Uszkodzenie neuronów między segmentem krzyżowym rdzenia i ośrodkiem mikcji w moście - efekt dyssynergii wypieraczowo-zwieraczowej
- nie ma pełnego opróżnienia pęcherza
- pęcherz przerasta, jest grubościenny → wytwarza wysokie ciśnienie w drogach moczowych → niewydolność nerek
Uszkodzenie nerwów miednicznych - kiedy?
- operacje obejmujące boczne ściany miednicy (np. radykalne zabiegi odbytnicy lub macicy)
- operacja tętniaków aorty brzusznej i tętnic biodrowych
- neuropatia cukrzycowa
Uszkodzenie nerwów miednicznych - objawy
- brak czucia i możliwości kurczenia pęcherza → staje się on wiotkim zbiornikiem podatnym na powikłania z zalegania moczu (np. zakażenia)
- zwieracz zewnętrzny cewki jest w tonicznym skurczu
- zwieracz wewnętrzny jest częściowo rozluźniony (jego napięcie zależy od napięcia wypieracza)
Co może prowadzić do atonicznego pęcherza?
- długo trwające zwężenie podpęcherzowe
- odraczanie mikcji u kobiet
(atonia miogenna)
Zaburzenia oddawania moczu - przetoka, wady wrodzone - leczenie
- rekonstrukcja chirurgiczna
- przetoka jest następstwem nowotworu / tkanki otaczające ją są słabe (np. po RTH) → nadpęcherzowe oddawanie moczu
Wysiłkowe nietrzymanie moczu - leczenie
-ćwiczenie mięśni dna miednicy
-nie pomagają?:
M - implantacja sztucznego zwieracza cewki
K - podwieszenie pochwy (kolposuspensja) lub syntetyczna taśma łonowo-pochwowa (przywrócenie naturanych warunków anatomicznych cewki i pęcherza; podparcie szyi pęcherza)
Nietrzymanie moczu z parcia - leczenie
- trening pęcherza wpomagany lekami cholinolitycznymi
- nie pomaga? → dopęcherzowe podanie toksyny botulinowej t. A za pomocą giętkiego cystoskopu
Ewentualnie:
- urządzenie stymulujące nerwy krzyżowe
- wycięcie fragmentu mięśnia wypieracza pęcherza (miektomia)
- zwiększenie objętości m. wypieracza pęcherza przez wszycie wstawki z jelita (ileocystoplastyka)
Leczenie atonicznego pęcherza
samodzielne cewnikowanie przez chorego
Cel leczenia chorych z zaburzeniami mikcji z nieprawidłowościami neurologicznymi
Zapobieganie nawracającym ZUMom i ochrona nerek
Leczenie zaburzeń mikcji przy nieprawidłowościach neurologicznych - od czego zależy i jakie będzie….
- chorzy bez motywacji, unieruchomieni itd - odprowadzenie moczu nadpęcherzowo lub przetoką pęcherzową
- silnie umotywowani - leczyć jak chorych bez nieprawidł. neurologicznych (ale wyniki będą gorsze w porównaniu…)
Uszkodzenie RK a zaburzenia oddawania moczu - poziomy w skrócie
poziom lub poniżej Th12-L1: atoniczny, przepełniony pęcherz
powyżej Th12-L1: nadaktywny pęcherz z upośledzeniem koordynacji czynności wypieracza pęcherza i zwieracza cewki → niepełne opróżnianie pęcherza
