Urologia - narządy płciowe zewnętrzne Flashcards
Narządy płciowe zewnętrzne - lista
M: prącie + worek mosznowy z zawartością
K: wzgórek łonowy, wargi większe i mniejsze, łechtaczka
Krew do prącia napływa za pośrednictwem..
tt. sromowych wewnętrznych
Do której cz. cewki moczowej uchodzą nasieniowody?
cz. sterczowej (w postaci przewodów wytryskowych)
Krew do jąder dociera… i odpływa…… (czym….)
t. jądrową
odpływa naczyniami splotu wiciowatego powrózka nasiennego
Spływ chłonki - męskie narządy płciowe zewnętrzne
Z moszny - do ww.chł. pachwinowych
Z wnętrza worka mosznowego - przez powrózek nasienny do ww.chł. miednicy i j.brzusznej
Fizjologia - wzwód prącia
- cz. przywspółczulna
- pośredniczy w tym NO → skurcz tętniczek prącia, ↑objętości dopływającej tam krwi → bierne zamknięcie żyłek prącia
Fizjologia - ejakulacja
- cz. współczulna
- dzięki rytmicznym skurczom mięśnia opuszkowo-gąbczastego
Obrzezanie w pierwszych latach życia - fizjologiczne tło i czemu tak/nie?
W pierwszych mcach życia nie można zsunąć napletka i odsłonić żołędzi
U 50% można to zrobić pod koniec 1r.ż.
U reszty w 3-4r.ż.
Nie ma medycznych przesłanek żeby obrzezać w pierwszych latach życia
Brak możliwości odsłonienia żołędzi u kilkuletniego dziecka - postępowanie
> 4r.ż. → chirurgiczne zsunięcie napletka lub jego usunięcie (obrzezanie)
Brak możliwości odsłonienia żołędzi u kilkuletniego dziecka - powikłania
gromadzi się wydzielina → zapalenie żołędzi → zwężenie ujścia napletka (stulejka)
zaawansowana stulejka może być przeszkodą w odpływie moczu
Załupek - co to?
Zwężony napletek → zsunięty → nie można go odprowadzić → utrudniony odpływ krwi z dystalnych cz. prącia → obrzęk, powstaje załupek
Załupek - postępowanie
pilna interwencja:
- uciśnięcie żołędzi
- jak nieskuteczne to podłużne przecięcie tej cz. napletka, która utrudnia jego odprowadzenie
potem planowe obrzezanie
Wady wrodzone prącia
spodziectwo
wierzchniactwo
Wady wrodzone prącia - spodziectwo - przyczyna, co to jest
Niewłaściwe połączenie się fałdów embrionalnych → niewłaściwe położenie ujścia zewnętrznego cewki (brzuszna powierzchnia prącia)
Wady wrodzone prącia - spodziectwo - gdzie może być ujście zewn. cewki?
- rowek żołędzi
- trzon prącia
- moszna
- krocze
Wady wrodzone prącia - spodziectwo - co może towarzyszyć?
Bliznowacenie i włóknienie ciała gąbczastego → brzuszne skrzywienie czy “struna” prącia
Wady wrodzone prącia - spodziectwo - leczenie - jak, kiedy
Cel: korekta ułożenia prącia - wycięcie zwłókniałego elementu + wytworzenie właściwego ujścia cewki moczowej
Zakończyć przed rozpoczęciem nauki w szkole
Wady wrodzone prącia - wierzchniactwo - co to?
ujście cewki moczowej w obrębie grzbietowej powierzchni prącia
Wady wrodzone prącia - wierzchniactwo - zakres wady
albo tylko prącie, albo
poważna wada pęcherza i cewki (bł.śluzowa pęcherza i ujścia moczowodowe wynicowane, są podpępkową cz. ściany j.brzusznej; cewka jest wtedy otwarta i ma kształt rynny)
+często u nich jest wypadanie odbytu i brak spojenia łonowego
Wady wrodzone prącia - wierzchniactwo - leczenie
Chirurgiczne
- nie zawsze przynosi poprawę
- dość często utrzymuje się nietrzymanie moczu - trzeba nadpęcherzowo odprowadzać mocz
Zaburzenia erekcji (impotencja) - jakie może mieć tło?
- psychogenne (najczęściej)
- organiczne
- polekowe
Zaburzenia erekcji na tle psychogennym - co jest ważne? (Rozpoznanie)
wywiad…
Zaburzenia erekcji na tle organicznym - kiedy?
- cukrzyca
- ch. układu nerwowego
- rozległe operacje / urazy miednicy
- schorzenia naczyń krwionośnych miednicy (z. Leriche’a)
- priapizm
- ch. Peyroniego
najczęściej charakter nieodwracalny
Zaburzenia erekcji polekowe - kiedy?
- impotencja: po hormonalnym leczeniu raka stercza
- niektóre hipotensyjne → upośledzenie erekcji, uniemożliwienie ejakulacji
- zaburzenia libido: barbiturany, benzo, kortykosterydy, fenotiazyny, spironolakton
Leczenie zaburzeń erekcji
- sildenafil p.o. (Viagra)
- samodzielne iniekcje do ciał jamistych papaweryny lub PGE
- aparat wytwarzający podciśnienie
- proteza prącia
Priapizm - co to?
utrzymywanie się bolesnej erekcji bez odczuwania pobudzenia seksualnego
Priapizm - przyczyny
-najczęściej jest to niekorzystne następstwo iniekcji do ciał jamistych, wykonywanej przez zaburzenia erekcji
-białaczka
-zaburzenia krzepnięcia
-niedokrwistość sierpowatokrwinkowa
-dializy
(zaczopowanie naczyń żylnych ciał jamistych prącia - ciało gąbczaste i żołądź są niezmienione)
Priapizm - leczenie
- aspiracja krwi, podanie do ciał jamistych leków obkurczających naczynia krwionośne (fenylefryna) - zwł. gdy priapizm jest następstwem iniekcji
- nie pomaga? → wytworzyć przetokę żylną w ciągu 6-12h (zachowuje możliwość uzyskania ponownej erekcji)
Priapizm - konsekwencje zbyt późnego / nieskutecznego leczenia
nieodwracalne uszkodzenie ciał jamistych i impotencja
Ch. Peyroniego - charakteryzuje się…
obecnością włóknistej płytki/płytek w obrębie osłonki białawej ciał jamistych → skrzywienie prącia
Ch. Peyroniego - etiologia
nie do końca poznana, podejrzewa się że włóknista bliznowata tkanka powstaje w następstwie urazu
Ch. Peyroniego - objawy
- skrzywienie prącia
- ból podczas aktywności seksualnej
Ch. Peyroniego - leczenie
- miejscowe podawanie kortyzonu, przyjmowanie witamin i RTH - niewielka poprawa
- czasami wycięcie płytki i zastępienie jej przeszczepem skóry
- klinowe wycięcie fragmentu tkanek po przeciwległej do płytki stronie ciał jamistych
Rak prącia - zachorowalność, wiek, u kogo rzadko, z czym się wiąże
- rzadki neo (1,5/100tys)
- zwykle w podeszłym wieku
- b. rzadko u obrzezanych
- wiąże się z niskim poziomem higieny prącia, którego napletek dotknięty jest stulejką
Rak prącia - postaci histologiczne
- brodawkowata
- wrzodziejąca postać raka płaskonabłonkowego
Rak prącia - rozsiew
Wcześnie się rozsiewa, często przerzuty do pachwinowych ww.chł
Rak prącia - limfadenopatia może wynikać z…
przerzutów lub współistniejącego zakażenia
Rak prącia - objawy
- możliwe owrzodzenia lub egzofityczne twory (guz pierwotny)
- ropna lub krwista wydzielina
Rak prącia - rozpoznanie
potwierdzić w histpat
Rak prącia - leczenie
- tylko napletek → obrzezanie (skuteczne wyleczenie)
- wczesne zmiany żołędzi → usunięcie żołędzi, pokrycie ubytku przeszczepem skóry
- zaawansowane zmiany → częściowa/całkowita amputacja prącia + często obustronna limfadenektomia pachwinowa
-nie można usunąć guza? → RTH
Zapalenie żołędzi - z czym często współwystępuje, u kogo najczęściej
- z zapaleniem napletka
- u młodych chłopców, u których zsunięcie napletka bywa utrudnione
Nawrotowe, nieswoiste zapalenia żołędzi - postępowanie
Obrzezanie - zwykle prowadzi do wyleczenia
Zapalenie żołędzi zwężające to objaw czego?
miejscowy objaw liszaja rogowaciejącego i zanikowego:
- białawe, bliznowaciejące ogniska w obrębie żołędzi i napletka
- ogniska mogą dotyczyć ujścia zewnętrznego i dyst. odcinków cewki moczowej
Zapalenie żołędzi - powikłanie i jego leczenie
zwężenie ujścia zewnętrznego cewki → obrzezanie + rozszerzenie ujścia, jak nie wystarczą to meatotomia lub meatoplastyka
Co może spowodować zwężenie ujścia zewnętrznego cewki u M?
- zapalenie żołędzi
- uraz
- nawracające infekcje
W jakim wieku jądra powinny zstąpić do moszny?
w 6mcu życia
Jądro wędrujące - co to?
przy badaniu w chłodnym pomieszczeniu jądra mogą przejść do otworu pachwinowego zewnętrznego lub kanału pachwinowego
Dlatego trzeba badać w ciepłym pomieszczeniu lub po kąpieli, żeby nie zdiagnozować mylnie niezstąpienia jądra
2 rodzaje niezstąpionych jąder
- niezupełne zstąpienie
- ektopia jądra
Niezstąpione jądro - niezupełne zstąpienie
- zatrzymanie zstępowania na drodze do moszny
- najczęściej w kanale pachwinowym
- rzadziej w j.brzusznej
Niezstąpione jądro - ektopia jądra
- obecne prawidłowego jądra, którego zstępowanie po przekroczeniu kanału pachwinowego następuje w sposób inny niż fizjologiczny
- najczęściej jądro pozostaje w pachwinie
- może być w obrębie krocza, uda lub okolicy łonowej (najrzadziej)
Skręt jądra - kto się najczęściej zgłasza, z jakimi objawami
- nastoletni pacjent
- nagły, ostry ból i obrzęk moszny
- wywiad: wcześniejszy ból przez częściowy skręt lub niewielki uraz moszny
Skręt jądra - badanie fizykalne
- połowa moszny obrzęknięta i zaczerwieniona
- dotyk boli
Skręt jądra - z czym nie można pomylić?
Z zapaleniem jądra i najądrza (to wyst. rzadko u nastolatków) - poważny błąd!!
Skręt jądra - leczenie
- stan ostry!! pilna chirurgia!!
- krew nie dopływa do jądra przez 12h → martwica gonady → usunięcie jądra
- podczas operacji nie stwierdzasz martwicy jądra → umocować je do blaszki ściennej jego osłonek (zapobieganie nawrotowi; też w drugim jądrze)
Guzy jądra - częstość, wiek
5/100tys (rzadko)
20-40r.ż. najczęściej
Guzy jądra - najczęstsze typy
85% - nasieniaki i potworniaki
reszta: chłoniaki, guzy pęcherzyka żółtkowego, nowotwory ze szurów płciowych i komórek Sertoliego/mezenchymalnych
Guzy jądra - nasieniaki - charakterystyka, przerzuty
- wyw. się z kanalików nasiennych
- niski stopień złośliwości
- przerzuty gł. naczyniami chłonnymi, mogą być w płucach
-bardzo wrażliwe na RTH
Guzy jądra - potworniaki - charakterystyka
- wyw. się z pierwotnych komórek zarodkowych jądra
- może mieć elementy tk. chrzęstnej, kostnej, mięśniowej, tłuszczowej i innych
- niewrażliwe na RTH
Guzy jądra - potworniaki - klasyfikacja
Wysoko zróżnicowane:
-niski stopień agresywności
Potworniak trofoblastyczny nisko zróżnicowany:
-wysoki stopień agresywności
Guzy jądra - czy mogą być różne typy naraz?
Tak, np. potworniak i nasieniak jednocześnie w jednym jądrze
Guzy jądra - kiedy jest większe ryzyko wystąpienia?
-niezstąpione jądro (ale orchidopeksja - zstąpienie go - nie obniża ryzyka rozwoju neo, ale przemieszcza do lokalizacji gdzie można regularnie samobadać jądro)
Guzy jądra - objawy
- niebolesny guz jądra
- jak ból czy obrzęk to często pacjenci przypisują to urazowi / zapaleniu
- b. rzadko przy potworniaku ginekomastia
Guzy jądra - jak można je błędnie rozpoznać?
Jako ostre zapalenie najądrza…
Guzy jądra - kiedy podejrzewać?
- nowy guz jądra u młodego M
- wodniak jądra u młodego M (z neo jądra może współwystępować krwisty płyn między osłonkami jądra)
Guzy jądra - badania
- USG
- AFP, b-HCG, LDH w surowicy
- TK płuc, wątroby, przestrzeni zaotrzewnowej
- ocena czynności nerek i płuc
Guzy jądra - klasyfikacja
Royal Marsden
Stadium 1 - guz ograniczony do jądra
2- przerzuty wył. do ww.chł. poniżej przepony
3- poniżej i powyżej przepony
4- przerzuty do pachwinowych ww.chł. lub przerzuty odległe
Guzy jądra - leczenie - jak się wycina?
-otwarcie kanału pachwinowego cięciem w pachwinie → wyizolowanie powrózka nasiennego → usuwany z jądrem do poziomu wewnętrznego otworu pachwinowego
Guzy jądra - leczenie nasieniaków
-wczesne stadium nasieniaka → RTH (b. wrażliwy)
Guzy jądra - leczenie potworniaków - od czego zależy?
stopnia zaawansowania
Guzy jądra - leczenie potworniaków ograniczonych do jądra
-orchidektomia
-ścisła obserwacja przez co najmniej 2 kolejne lata
→progresja? → CTH
Guzy jądra - leczenie potworniaków o wyższym stopniu zaawansowania
CTH (bleomycyna+etopozyd+cisplatyna)
→ orchidektomia
Guzy jądra - wycięcie pozaotrzewnowych ww.chł
- gdy stwierdzenie zmian resztkowych
- gdy nawrót choroby
Guzy jądra - monitorowanie leczenia i nawrotu
AFP, b-HCG, LDH
-co najmniej 2 lata od chwili, gdy chorych uznaje się za wyleczonych
-wpływ leczenia na zajęte ww.chł. oceniać w TK
Guzy jądra - rokowanie
Nasieniaki: 5-letnie przeżycie 90-95%
Potworniaki: zależy od rodzaju guza i stopnia zaawansowania i objętości masy neo - od 95% do 60-70%
Zapalenie najądrza - co obejmuje?
W sumie to najądrze, jądro, często też powrózek nasienny (wtedy jest pogrubiały)
Zapalenie najądrza - co po ustąpieniu ostrego stanu?
Najądrze może pozostać pogrubiałe, twarde
U niektórych jest przewlekłę zapalenie najądrza
Późny efekt gruźlicy w narządach płciowych zewnętrzncyh
nieregularne i twarde najądrze (przez jego zapalenie)
Kiedy zajęte zapaleniem jest tylko jądro?
zakażenie wirusem świnki
Najczęstsza przyczyna zapalenia najądrza
-zak. bakteryjne z ZUM lub rzeżączkowego zap. cewki moczowej
Zapalenie najądrza - objawy
- połowa moszny obrzęknięta, bolesna, zaczerwieniona
- gdy ropień: objawy ograniczonego nacieku z chełbotaniem
Zapalenie najądrza - badania, diagnostyka
- posiew moczu lub wydzieliny z cewki
- nie ma dowodów na zak. bakteryjne? podejrzewaj wirusy
Zapalenie najądrza - leczenie
- antybiotyki
- p/bólowe
- podparcie moszny
- odpoczynek
-gdy ropień → nacięcie i drenaż
Zapalenie najądrza - co gdy nie jesteś pewny rozpoznania?
zabieg operacyjny i śródoperacyjna ocena gonady
Zapalenie najądrza - powikłania
późne: niepłodność
Wodniak powrózka nasiennego - częstość, jaki wiek
- częste
- podeszły wiek
Wodniak powrózka nasiennego - mechanizm powstania
nagromadzenie się płynu w obrębie osłonki pochwowej → bezbolesne powiększenie moszny (zwykle jest to przyczyna zgłoszenia się do lekarza)
Wodniak powrózka nasiennego - jak wygląda treść?
słomkowy kolor, dużo białka :)
Wodniak powrózka nasiennego - przyczyny
- najczęściej idiopatyczny
- następstwo zapalenia najądrza
- rzadko towarzyszy neo jądra (wtórny wodniak) - wtedy zawiera krwisty płyn
Wodniak powrózka nasiennego - badanie fizykalne i obrazowe
- prawidłowy powrózek powyżej kulistej, regularnej struktury
- idiopatyczny zwykle poddaje się transiluminacji (chyba że jest przewlekły - zwłókniałe ściany)
- USG
Wodniak powrózka nasiennego a uraz moszny - różnicowanie
w urazie brak transiluminacji (bo jest krew)
Wodniak powrózka nasiennego - nakłuwać?
nie ma sensu bo zaraz nawróci
Wodniak powrózka nasiennego - leczenie
- opróżnienie wodniaka i podanie do jego wnętrza śr. obliterującego
- najlepsza jest jednak chirurgiczna plastyka wodniaka
- drenaż gdy zakażony wodniak / obecny krwiak
Wodniak powrózka nasiennego u dzieci - czemu?
- jest często
- brak zamknięcia wyrostka pochwowego otrzewnej, z którym zstępuje jądro → płyn z j. trzewnej przedostaje się do worka mosznowego
Wodniak powrózka nasiennego u dzieci - rokowanie
większość zanika w 1r.ż.
utrzymuje się? → chirurgiczne zamknięcie wyrostka pochwowego otrzewnej przez małe cięcie w pachwinie
Żylaki powrózka nasiennego - objawy
- poszerzone żyły splotu wiciowatego powrózka (“worek koralików”)
- częściej po lewej stronie bo lewa ż. jądrowa uchodzi do ż. nerkowej pod kątem prostym
- uczucie pociągania
Żylaki powrózka nasiennego - powikłania
-niepłodność
Żylaki powrózka nasiennego - leczenie
- podwiązanie żył jądrowych
- przecięcie tych żył w miejscu wnikania do kanału pachwinowego (laparoskopowo)
- radiologiczna embolizacja żż. jądrowych materiałem trwałym
Torbiel najądrza - z czego się wywodzą?
z uchyłków kanalików odprowadzających najądrza
Torbiel najądrza a wodniak jądra
Łatwe:
-torbiele są zwykle mnogie, położone do tyłu i powyżej jądra; można je palpacyjnie odróżnić, zawsze mają jasną transiluminację
Objaw “właścicieli lombardów” : )
Kiedy pojedyncza torbiel najądrza przypomina jądro : )
w UK symbolem lombardziarzy są 3 złote kule 10/10
Torbiel najądrza - jak wygląda płyn?
- zwykle przejrzysty
- czasem opalizujący i zawiera plemniki (spermatocoele)
Torbiel najądrza - postępowanie
- okresowe kontrole
- operacje gdy się powiększają, ale usunięcie wszystkich torbieli niemal zawsze da uszkodzenie nasieniowodu :( a jak jakieś zostawisz to mogą się powiększyć i problem wróci…
- obustronne zabiegi mogą prowadzić do bezpłodności….
