Urologia - GDM - nerka i moczowód Flashcards
Anatomia nerek - położenie
zaotrzewnowo na tylnej ścianie j. brzusznej
Anatomia nerek - wymiary
12cm długości, 6cm szerokości, 3cm grubości
Anatomia nerek - do czego przylegają?
Od góry: do przepony, XI i XII żebra
Poniżej, idąc w kierunku bocznej cz. brzucha: mm. lędźwiowy, czworoboczny lędźwi i poprzeczny j.brzusznej
Od przodu: (prawa nerka) wątroba, cz. zstępująca 12nicy, cz. wstępująca okrężnicy; (lewa nerka) śledziona, żołądek, ogon trzustki, lewa cz. okrężnicy i j. cienkie
Anatomia nerek - zawartość wnęki
Od przodu do tyłu:
żyła, tętnica nerkowa, miedniczka nerkowa przechodząca w moczowód
Anatomia nerek - moczowód - długość
25cm
Anatomia nerek - moczowód - przebieg w jamie brzusznej
Cz. brzuszna: leży na przyśrodkowym brzegu mięśnia lędźwiowego
Potem moczowód krzyżuje od przodu miejsce podziału t. biodrowej wspólnej
Dalej wnika do miednicy mniejszej
Anatomia nerek - moczowód - przebieg w miednicy
Biegnie wzdłuż bocznej ściany miednicy mniejszej, do przodu od kolca kulszowego
Poniżej kieruje się przyśrodkowo i do przodu, wnikając do pęcherza moczowego
Anatomia nerek - moczowód - co krzyżuje u kobiet a co u mężczyzn?
K: sąsiaduje z bocznym sklepieniem pochwy, krzyżuje naczynia maciczne (można uszkodzić przy histerektomii)
M: krzyżuje się z nasienowodem
Anatomia nerek - moczowód - odcinek śródpęcherzowy
-pełni funkcję zastawki zapobiegającej cofanie się moczu z pęcherza do górnych dróg moczowych
Anatomia nerek - moczowód - gdzie najczęściej zatrzymują się kamienie?
wąskie odcinki:
- połączenie miedniczkowo-moczowodowe
- odcinek, w którym moczowód krzyżuje się z naczyniami biodrowymi
- ujście pęcherzowe moczowodu
Fizjologia nerek - ile moczu produkuje na minutę? Od czego to zależy
0,3-17 ml (średnio 1ml/min), zależy gł. od stopnia nawodnienia
Torbiel prosta nerki - objawy, jak stwierdzana
- zazwyczaj pojedyncza
- najczęściej bez objawów
- stwier. przypadkowo w USG
- w USG można zwykle odróżnić od raka (można go podejrzewać gdy torbiele są wielokomorowe, z licznymi przegrodami)
Wielotorbielowatość nerek - dziedziczenie, do czego prowadzi, objawy
- AD
- dot. obu nerek
- często prowadzi do niewydoln. nerek w średnim wieku
- nerki są duże, ale rzadko powodują objawy
- zakażenie zawartości torbieli / wylew krwi do jej światła → możliwy ból i krwiomocz
Łagodne nowotwory nerki
- gruczolaki: najczęściej wykrywane przypadkowo, niewielkie rozmiary
- naczyniaki: mogą być powodem nasilonego krwiomoczu
Nefroblastoma - epidemiologia - wiek, zapadalność
=nerczak płodowy = guz Wilmsa
- najczęstszy nowotwór ukł. moczowego u dzieci
- najczęściej <4r.ż.
- zapadalność 7/1mln dzieci/rok
Nefroblastoma=nerczak płodowy = guz Wilmsa - przebieg
Szybko rośnie, szybko nacieka otaczające tkanki, w tym ż. nerkową
Zajęcie miedniczki jest dosyć późno - dlatego krwiomocz tylko u 15%
U 5-10% guz może być w obu nerkach
Nefroblastoma=nerczak płodowy = guz Wilmsa - gdzie przerzutuje?
płuca, wątroba, kości
Nefroblastoma=nerczak płodowy = guz Wilmsa - kiedy lepsze rokowanie?
guzy wykryte w 1r.ż.
Nefroblastoma=nerczak płodowy = guz Wilmsa - objawy kliniczne
- duży guz brzucha
- czasem NTK, gorączka (jak u dorosłych)
Nefroblastoma=nerczak płodowy = guz Wilmsa - badania
TK jamy brzusznej i KP
rozpoznanie potwierdzić w biopsji
Nefroblastoma=nerczak płodowy = guz Wilmsa - z czym różnicować?
- nerwiak płodowy (neuroblastoma)
- wielotorbielowatość nerek
- wodonercze
Nefroblastoma=nerczak płodowy = guz Wilmsa - leczenie
CTH indukcyjna → przezotrzewnowe wycięcie nerki z szerokim marginesem
pooperacyjna CTH i/lub RTH zależy od wyniku patomorfologicznego usuniętego guza
Nefroblastoma=nerczak płodowy = guz Wilmsa - rokowanie
przeżycia 5-letnie 70-90%
Gruczolakorak nerki - z czego się wywodzi?
z komórek kanalików nerkowych
Gruczolakorak nerki - epidemiologia
- najczęstszy nowotwór złośliwy nerki
- zapadalność 16/100tys
- M>K (2:1)
- najczęściej 65-75r.ż.
Gruczolakorak nerki - co może naciekać?
- miedniczkę nerkową → krwiomocz
- żyłę nerkową, do żyły głównej dolnej
- często tkanki okołonerkowe (więc operując usuwa się nerkę z włóknistymi torebkami dookoła)
Gruczolakorak nerki - gdzie przerzutuje?
drogą limfatyczną → okołoaortalne ww.chł.
krwiopochodną → dowolne miejsce, np. płuca (obraz “kuli armatniej”)
Gruczolakorak nerki - objawy
- triada objawów: ból, guz, krwiomocz; późne cechy, tylko u 15%
- z powyższych najczęstszy krwiomocz
- napady gorączki o niejasnej etiologii
- neuromiopatia
Gruczolakorak nerki - co w badaniach lab.?
- podwyższone OB
- policytemia
- zaburzenia krzepnięcia
- nieprawidłowy proteinogram
- nieprawidł. ALT, AST
Gruczolakorak nerki - z czego wynikają objawy?
kom. nowotworowe uwalniają reninę, EPO, parathormon i gonadotropiny
Gruczolakorak nerki - obrazowanie
USG j.brzusznej
TK j.brzusznej i KP, RTG KP
Gruczolakorak nerki - leczenie
M0 - nefrektomia (laparotomia lub skopia)
M1 - oporne na CTH i RTH!
- immunoterapia (interferon) - umiarkowane korzyści (wydł. czasu przeżycia o 3-5mcy)
- leki hamujące angiogenezę (inh. kinazy tyrozynowej) - lepsze
- można nefrektomię przed immunoterapią
Gruczolakorak nerki - postępowanie z przerzutami
usunięcie pojedynczych ognisk przerzutowych może przynieść korzyści
Co sprzyja powstawaniu kamieni moczowych?
- hiperkalciuria
- odwodnienie
- ↓wydalania cytrynianów (one utrzymują mocz w postaci roztworu, bez kryształów)
- ciała obce, nieprawidłowości anatomiczne, konkrementy
Rodzaje kamieni moczowych
- najczęstsze (85%) - ze szczawianu wapnia
- 10% - kwasu moczowego
- 10% - mieszane z fosforanu wapnia i szczawianu wapnia
- 5-15% - z fosforanu amonu magnezu (struwitowe)
- 1% - cystynowe
Kamienie szczawianowo-wapniowe - czym spowodowane?
- hiperkalciurią
- hiperoksalurią (kw szczawiowy)
- hipocytraturią (cytryniany)
-hiperkalcemia
Kamienie z kwasu moczowego - kiedy powstają?
Zwiększona produkcja kwasu moczowego:
- w dnie moczanowej (50% z tą kamicą ma dnę, 20% z dną ma tę kamicę)
- chorobach mieloproliferacyjnych
Kamienie z fosforanu wapnia - kiedy powstają?
-nerkowa kwasica cewkowa
Kamienie struwitowe - jakie, z czym związane
- z fosforanu amonu magnezu
- zakażenia UM patogenami zdolnymi do rozkładania mocznika do CO2 i amoniaku (alkalizują mocz)
Kamica moczowa - objawy
- ból nerek (tępy, przewlekły)
- kolka nerkowa i moczowodowa (ból nasilony, ostry, pojawia się falami)
- krwiomocz
- objawy ZUM
-może nie być dolegliwości gdy złogi w nerce (nawet w kamicy odlewowej)
Kamica moczowa - badania
- urografia
- TK bez kontrastu
- morfologia, biochemia - ocena wydolności nerek, wykluczenie metabolicznych przyczyn kamicy
- posiew moczu gdy infekcja
Kamica moczowa - leczenie
- objawowe - zaraz po ustaleniu rozpoznania
- chirurgiczne - gdy utrzymujący się ból, utrudnienie odpływu moczu z nerki, towarzyszące zakażenie
Kamica moczowa - leczenie objawowe
-diklofenak i.m. (NLPZ) - p/bólowo, ew. peptydyna
Kamica moczowa - czy złogi mogą być samoistnie wydalone?
Tak, te <5mm zwykle są wydalane
Kamica moczowa - leczenie chirurgiczne
- litotrypsja z falą uderzeniową generowaną pozaustrojowo (ESWL)
- litotrypsja endoskopowa
- usunięcie endoskopowe w całości
- przezskórna nefrolitotomia
- otwarta operacja (b.rzadko)
Kamica moczowa -przezskórna nefrolitotomia
- złogi które nawet po skruszeniu raczej się nie wydalą
- położone w układzie K-M nerki
- przezskórnie, po nakłuciu nerki i rozszerzeniu kanału przetoki tak by można było wprowadzić nefroskop
Kamica moczowa - postępowanie przy nagłym zatrzymaniu odpływu moczu
powoduje objawy sepsy lub upośledzenie czynności nerki?
→odbarczenie nerki protezą moczowodową lub przezskórną nefrostomią
Kamica moczowodowa a uszkodzenie nerek
Kamica i zakażenia mogą uszkadzać nerki
czynność <10% w scyntygrafii → nefrektomia
Przyczyny upośledzonego odpływu moczu z dróg moczowych
Zewnętrzne:
- włóknienie zaotrzewnowe
- ucisk z zewnątrz (rak szyjki macicy, rak stercza)
Śródścienne:
- rak przejściowokomórkowy (urotelialny)
- gruźlica/schistosomiaza
- ureterocele
- moczowód ektopowy
Wewnętrzne:
-kamica
Najczęstsze przyczyny utrudnionego odpływu moczu z górnych dróg moczowych
- kamica nerkowa i moczowodowa
- zwężenie połączenia miedniczkowo-moczowodowego (idiopatyczne wodonercze)
- włóknienie zaotrzewnowe
- rak przejściowo-komórkowy
- wady wrodzone (np. moczowód ektopowy, ureterocele)
- zakażenie (gruźlica/schistosomiaza)
Zwężenie połączenia miedniczkowo-moczowodowego - co powoduje, jaki wiek, jaki charakter
- często wodonercze (idiopatyczne)
- często u małych dzieci, chociaż w każdym wieku może być
- zwykle wrodzone, nierzadko obustronne
Zwężenie połączenia miedniczkowo-moczowodowego / wodonercze idiopatyczne- objawy
- duży bezobjawowy guz w ok. lędźwiowej
- tępe, nawracające bóle ok. lędźwiowej; nasilają się po przyjęciu większej il. płynów
- objawy mogą być uznane za “niestrawność”
- płyn w znacznie poszerzonym ukł. kielichowo-miedniczkowym może być mylony z płynem w otrzewnej
Zwężenie połączenia miedniczkowo-moczowodowego / wodonercze idiopatyczne - badania
urografia klasyczna lub TK
-struktura moczowodu prawidłowa
potwierdzenie obecności przeszkody - scyntygrafia z wykorzystaniem MAG-3
Zwężenie połączenia miedniczkowo-moczowodowego - leczenie
chirurgiczne = pieloplastyka:
- laparoskopowo/otwarte
- wycięcie zwężonego fragmentu dróg moczowych
- odtworzenie ciągłości przez zespolenie miedniczki nerkowej z moczowodem
Włóknienie zaotrzewnowe - co mogą zrobić urologicznie?
Uciskać moczowody → wodonercze
Włóknienie zaotrzewnowe - 3 postaci
Idiopatyczna
Naciek nowotworowy
Włóknienie odczynowe
Włóknienie zaotrzewnowe - idiopatyczne
- może być następstwem nadużywania metysergidu lub p/bólowych
- czasem towarzyszą zmiany włókniejące w śródpiersiu i przykurcz Dupuytrena
Włóknienie zaotrzewnowe - naciek nowotworowy
- we włóknieniu są komórki nowotworowe
- to przerzuty z żołądka, piersi, trzustki, okrężnicy
Włóknienie zaotrzewnowe - włóknienie odczynowe
Może być po:
- radioterapii
- usunięciu krwiaka przestrzeni zaotrzewnowej
- wycieku substancji stymulującej włóknienie
Włóknienie zaotrzewnowe - cechy kliniczne
-pobolewania w ok. lędźwiowych
Włóknienie zaotrzewnowe - badania
- rozpoznanie: biopsja włókniejącej tkanki
- urografia konwencjonalna lub TK → poszerzony UKM i moczowód do msca przeszkody
- u >50% chorych jest znacznie zwiększone OB
Włóknienie zaotrzewnowe - leczenie
- odbarczenie nerki przez protezowanie moczowodu
- nie działa? → to operacja: wyizolowanie moczowodu z otaczających włókniejących tkanek, owinięcie go siecią (minimalizuje ryzyko ponownego zwężenia)
Upośledzenie odpływu moczu z dróg moczowych - najczęstsze przyczyny przeszkody podpęcherzowej
- łagodny rozrost stercza
- rak stercza
- rak pęcherza moczowego obejmujący szyję pęcherza
- przeszkoda z nieprawidłowej czynności szyi pęcherza (dyssynergia wypieraczowo-zwieraczowa, zakażenie, ch. neurologiczne)
- upośledzenie drożności cewki moczowej (wrodzona zastawka cewki tylnej, niedrożny cewnik, uraz, zakażenie, zwężenie)
