Pierś z prezki Flashcards
Czynniki ryzyka raka piersi
- płeć kobieca
- wiek >50rż
- rak drugiej piersi (20x)
- zmiany niezłośliwe sutka (brodawczak)
- wiek wystąpienia pierwszej miesiączki <12rż
- wiek menopauzy >50rż
- wiek pierwszego porodu >35rż
- napromienianie okolicy piersi zwłaszcza w okresie dojrzewania
- obciążenia rodzinne
- czynniki genetyczne (mutacja BRCA1/2)
- wysoka pozycja socjoekonomiczna
- miejsce zamieszkania (miasto)
- otyłość po menopauzie
- antykoncepcja hormonalna i hormonalna terapia zastępcza
- rasa biała
- bezdzietność
- czynniki geograficzne
- alkohol
- czynniki dietetyczne (nadmierna podaż tłuszczu zwierzęcego)
- mała aktywność fizyczna
Jaki rak piersi najlepiej rokuje?
Przedkliniczny rak rozpoznany w badaniach przesiewowych
Jaki % kobiet ma w momencie rozpoznania raka WCZESNEGO piersi
<25%
Objawy raka piersi
- guz - niebolesny, twardy, słabo ruchomy, źle ograniczony
- zmiany w obrębie brodawki – wciągnięcie brodawki, krwisty wyciek, owrzodzenie na powierzchni
- zmiany skórne – wciągnięcie skóry, objaw skórki pomarańczy, owrzodzenie, guzki satelitarne
- powiększenie regionalnych węzłów chłonnych
- ból piersi – rzadko
- objawy zapalenia (ból, obrzęk, zaczerwienienie)
- zmiana kształtu lub wielkości piersi
Drogi szerzenia się raka piersi
naciekanie okolicznych tkanek
przerzuty drogą chłonną
przerzuty drogą naczyń krwionośnych
Klasyfikacja histpat raków piersi wg. WHO
Raki przedinwazyjne (nienaciekające=in situ): -rak przewodowy in situ (DCIS)=wewnątrzprzewodowy
-zrazikowy in situ (LCIS)
Raki inwazyjne (naciekające): -rak naciekający bez specjalnego typu (NST - dawniej przewodowy) -Rak naciekający zrazikowy postaci specjalne: -Rak cewkowy -Rak sitowaty -Rak śluzowy -Rak metaplastyczny -Rak rdzeniasty (medularny) -Inne
Które inwazyjne raki piersi najczęstsze?
- NST (rak naciekający bez specjalnego typu) 70-80%
- rak naciekający zrazikowy: ok. 10%
Leczenie LCIS (=zrazikowy in situ)
bez czynników ryzyka → obserwacja
dodatkowe czynniki ryzyka RP → postępowanie zmniejszające ryzyko (obustronna amputacja+IBR (jednoczasowa rekonstrukcja) lub profilaktyka farmakologiczna)
typ pleomorficzny → wycięcie
Leczenie DCIS (przewodowy in situ = wewnątrzprzewodowy)
leczenie operacyjne,
ew. uzupełniająca HTH i RTH wg wskazań (zależy od VNPI)
(tamoxifen gdy ER/PR+ - ↓ryzyka wznowy i raka w drugiej piersi)
Leczenie chirurgiczne DCIS
miescowe wycięcie + określenie indeksu prognostycznego Van Nyhus (VNPI) (szacowanie ryzyka nawrotu)
Indeks prognostyczny Van Nyhus (VNPI) - za co punkty
Średnica guza:
1pkt: <16mm
2pkt: 16-40mm
3pkt: >40mm
Margines wycięcia:
1pkt: >10mm
2pkt: 1-10mm
3pkt: <1mm
Stopień złośliwości:
1 pkt: niski/średni, bez martwicy
2 pkt: niski/średni, jest martwica
3 pkt: wysoki, martwica jest lub nie
Wiek chorej:
1pkt: >60
2 pkt: 40-60
3 pkt: <40
Indeks prognostyczny Van Nyhus (VNPI) - interpretacja
≤10 pkt – radioterapia
>10 pkt – mastektomia prosta (+SNB)
SNB=biopsja węzła wartownika - kiedy zaleca się w przedinwazyjnym raku? Czemu?
W przypadkach: • planowanej amputacji piersi • palpacyjnego charakteru zmiany • rozpoznaniu DCIS G3 • średnicy zmian w MMG > 4 cm
bo ryzyko niedoszacowania inwazyjnego raka piersi
Wskazania do amputacji piersi
to w sumie p/wskazania do BCT (zabiegu oszczędzającego)
• wieloośrodkowość zmian
• brak możliwości uzyskania korzystnego efektu estetycznego
• brak zgody na BCT
• przebyta wcześniej radioterapia piersi ?
Powikłania wczesne amputacji piersi
- krwiak
- zakażenie rany
- martwica płatów skórnych
- długotrwały wyciek chłonki
Powikłania późne amputacji piersi
- ograniczenie ruchomości kończyny
- obrzęk limfatyczny ramienia
- zaburzenia czucia
Zabiegi oszczędzające w leczeniu raka piersi - kiedt?
- motywacja chorej
- możliwość osiągnięcia dobrego efektu estetycznego
- brak przeciwskazań
- indywidualizacja leczenia (BCT-zabieg oszczędzający po CTH)
Zabiegi oszczędzające w leczeniu raka piersi - przeciwwskazania bezwzględne
- brak możliwości wykonania zabiegu R0
- rozległe mikrozwapnienia w MMG
- przebyta wcześniej radioterapia piersi lub istniejące p.wskazania do RTH (np. kolagenozy)
- brak zgody chorej na oszczędzający zabieg lub RTH
Zabiegi oszczędzające w leczeniu raka piersi - przeciwwskazania względne
- przewidywany zły efekt estetyczny
- wieloośrodkowość zmian
- ciąża
- nosicielstwo mutacji BRCA1/2
Zabiegi oszczędzające w raku piersi - rodzaje
Oszczędzające pierś:
-BCT
Oszczędzające pachę:
- LAD (wycięcie dolnego piętra dołu pachowego)
- 4NAS (four nodes axillary sampling)
- SNB (biopsja wartownika)
Leczenie oszczędzające pierś - na czym polega?
Wycięcie guza pierwotnego z marginesem tkanek zdrowych
+
wycięcie regionalnych ww chłonnych (ALND)
lub biopsja węzła wartowniczego (SNB)
+
napromienianie
Zabiegi oszczędzające raka piersi - jakie techniki chirurgiczne?
• kwadrantektomia
(margines tkanek zdrowych >2cm)
• szerokie wycięcie
(margines tkanek zdrowych 1-2cm, może być węższy od strony powięzi)
• stożkowe wycięcie kompleksu NAC
(margines tkanek zdrowych co najmniej 1cm)
NIGDY wyłuszczenie guza!!
sposób leczenia nie zależy od typu histologicznego raka
Przeciwwskazania do biopsji wartownika
- cecha N+ bez leczenia neoadjuwantowego
- przebyte RTH (?)
- przebyte zabiegi chirurgiczne w zakresie dołu pachowego
ps stan po szerokim wycięciu guza nie jest p/wskazaniem do SNB
Jak identyfikujemy węzła wartowniczego w biopsji?
Technika identyfikacji: • barwnikowa (błękit metylu) • radioizotopowa • z użyciem ferromagnetyków • fluorescencyjna (zieleń indocyjaninowa)
Co gdy węzeł wartowniczy się nie wyznakuje?
to wskazanie do wycięcia regionalnych ww.chł.
Ile węzłów wycinać przy biopsji wartownika?
Pierwotne leczenie chirurgiczne, po leczeniu neoadjuwantowym gdy wyjściowo cN0 - 1 ww. wartowniczy
Po leczeniu neoadjuwantowym (pierwotnie cN+, całkowita odpowiedź kliniczna) - pobrać przynajmniej 3 węzły chłonne
Chory cT1N0 lub cT2N0 z przerzutami w 1-2 ww. wartowniczych - co robić?
Można odstąpić od limfadenektomii pachowej na rzecz RTH
Leczenie oszczędzające pierś - standard RTH, metody
25 frakcji 50Gy / 15 frakcji 40Gy (to u chorych <50r.ż., N0)
+ boost na lożę 10-20Gy (można odstąpić u niektórych)
- EBRT (wiązki zewnętrzne)
- HDR (brachyterapia śródtkankowa wysokiej dawki)
- IORT (radioterapia śródoperacyjna)
U kogo można odstąpić od boostu na lożę w oszczędzającym leczeniu piersi (RTH)
u tych z niskim ryzykiem nawrotu:
- > 60r.ż.
- ER+
- T1N0
- DCIS-
- R0
Czynniki wpływające na efekt
estetyczny zabiegu oszczędzającego w raku piersi
- lokalizacja guza pierwotnego
- wielkość piersi
- objętość usuniętych tkanek
- planowanie cięć chirurgicznych
- sposób rekonstrukcji ubytku tkanek
- zakres chirurgii w dole pachowym
- BMI
- wiek pacjentki
- wystąpienie powikłań
- dawka całkowita radioterapii
- przebyta/uzupełniająca CHT, HT
- czas od zakończenia leczenia
Zabiegi onkoplastyczne - metody
- płaty przesuwane
- płaty rotowane
- zabiegi redukcyjne
symetryzacja jednoczasowa/odroczona
Zabiegi chirurgiczne w raku piersi obejmujące tylko pierś (bez ww.chł.)
- kwadrantektomia
- WLE (szerokie wycięcie guza)
- stożkowe wycięcie NAC (kompleksu brodawka-otoczka)
- mastektomia podskórna
- mastektomia prosta
Zabiegi chirurgiczne w raku piersi obejmujące pierś i ww.chł.
- mastektomia zmodyfikowana (Pateya, Maddena)
- mastektomia radykalna (Halsteda)
Taktyka leczenia raka piersi T1N0, T2N0, T1N1, T2N1
-guz <3cm + inne kryteria umożliwiające BCT (zabieg oszcz. pierś)
→ BCT
→ jak cN0 to biopsja wartownika, jak cN+ to wycięcie regionalnych ww.chł.
-guz >3cm lub p/wskazania do BCT
→ mastektomia
→ węzły jak wyżej
Leczenie miejscowo zaawansowanych raków piersi - w zależności od typu receptorowego
luminalny A - HTH
luminalny B HER2(-), potrójnie(-) - CTH
HER2(+) ER(-) - CTH + trastuzumab
Leczenie miejscowo zaawansowanych raków piersi - zmiany operacyjne i nieoperacyjne
Operacyjna → zabieg → leczenie uzupełniające
Nieoperacyjna → RTH lub leczenie systemowe II
potem jeżeli stała się operacyjna to zabieg i leczenie uzupełniające, jak dalej jest nieoperacyjna to leczenie paliatywne
Strategia leczenia chorych z miejscowym nawrotem raka piersi
po BCT → mastektomia + SNB/ALND* (wycięcie regionalnych ww.chł = czyli pachowych)
po mastektomii + RTH → doszczętna resekcja + ALND*
po mastektomii bez RTH → doszczętna resekcja + ALND* + RTH
potem HTH u chorych ER/PGR+
CTH u ER/PGR-
- jeśli nie było wcześniej
Strategia leczenia chorych z regionalnym nawrotem
dół pachowy → resekcja* + RTH*
nadobojczykowo → RTH*
zamostkowo → RTH*
potem HTH u ER/PGR+
CTH u ER/PGR-
*jeśli możliwa
U ilu % z rakiem piersi w chwili rozpoznania stwierdza się przerzuty odległe?
3-10%
Przeżycie przy rozsianym raku piersi
5-letnie 5-15%
gdy ER(-): 18-24mcy
długoletnie (>20 lat) 1-3%
U ilu % chorych z rozsianym rakiem piersi zmiana jest miejscowo operacyjna?
50%
Leczenie chirurgiczne rozsianego raka piersi gdy miejscowe zaawansowanie
doszczętne wycięcie ogniska pierwotnego
+
chirurgiczne leczenie zmian wtórnych, zwłaszcza w płucach, wątrobie, kościach
→lepszy czas przeżycia niż przy starszym postępowaniu (mniej się operowało wtedy)
Zalety chirurgicznego leczenia rozsianego raka piersi
- usunięcie źródła dalszego rozsiewu
- właściwa kontrola miejscowa → optymalizacja leczenia systemowego (zmniejszenie prawdopodobieństwa chemiooporności)
- przywrócenie prawidłowej odpowiedzi immunologicznej (modele zwierzęce)
Wady chirurgicznego leczenia rozsianego raka piersi
- spadek odporności na skutek urazu operacyjnego/znieczulenia
- konieczność radykalnego leczenia miejscowego (rozległość zabiegu)
wskazania do chirurgicznego leczenia rozsianego raka piersi
- odpowiednia lokalizacja przerzutów
- młody wiek chorej
- dobry stan ogólny / schorzenia współistniejące
- dobra odpowiedź na leczenie systemowe
- korzystny status receptorowy guza
Leczenie chirurgiczne rozsianego raka piersi - czego można oczekiwać?
- poprawa jakości życia
- wydłużenie czasu do progresji
- poprawa przeżycia
- wyleczenie (1-10% chorych)
Cele badań kontrolnych po raku piersi
- Wczesne wykrycie wznowy miejscowej oraz raka drugiej piersi
- Obserwacja późnych powikłań po leczeniu (menopauza, osteoporoza, nowotwory wtórne)
- Motywowanie pacjentki do kontynuacji HTH
- Poradnictwo psychologiczne i socjologiczne
- Ocena odległych wyników leczenia
Obserwacja chorych po leczeniu DCIS oraz raka inwazyjnego w stopniu I-III - co kiedy badanie kliniczne?
- pierwsze 2 lata – co 3-4 m-ce
- 2-5 lat – co 6 miesięcy
- > 5 lat – co 12 miesięcy
Obserwacja chorych po leczeniu DCIS oraz raka inwazyjnego w stopniu I-III - co kiedy badania dodatkowe?
- MMG, USG – co 12 miesięcy
- badanie ginekologiczne – co 12 miesięcy (TAM = tamoxifen)
- densytometria – co 2 lata (IA = inhibitory aromatazy)
- inne badania w zależności od indywidualnych wskazań
- utrzymywanie należnej masy ciała
- zalecanie aktywności fizycznej
- poradnictwo genetyczne
Przeżycia 5-letnie w raku piersi, w zależności od rozległości
rak wczesny 90-95%
rak lokoregionalny 50-70%
rak uogólniony 5-15%
Kiedy można robić rekonstrukcje odroczone piersi?
3-4 miesiące po zabiegu
8-12 miesięcy po zakończeniu RTH
Wskazania do mastektomii z jednoczasową rekonstrukcją
- rak wieloogniskowy / wieloośrodkowy
- rak wczesny przy braku zgody / możliwości wykonania BCT
- nosicielstwo mutacji BRCA1/2
- brak wskazań do RTH
- motywacja chorej
Rodzaje mastektomii z jednoczasową rekonstrukcją
- z zaoszczędzeniem skóry
- z zaoszczędzeniem kompleksu brodawka-otoczka
- z redukcją skóry
Przeciwwskazania do mastektomii z zaoszczędzeniem kompleksu brodawka-otoczka (NSM)
- centralne / zabrodawkowe położenie guza
- palenie papierosów
- cukrzyca
- przewlekłe stosowanie antykoagulantów
- względy plastyczne (duża pierś, wyraźna ptoza, brak centralnego umiejscowienia brodawki)
Operacje odtwórcze piersi przy użyciu materiałów obcych - jakie opcje?
- proteza (implant)
- ekspander-rozprężacz tkankowy (w II etapie wymiana na protezę)
- ekspandero-proteza (permanent tissue expander)
Operacje odtwórcze piersi przy użyciu tkanek własnych - co można wykorzystać?
- uszypułowane wyspowe płaty skórno-mięśniowe
- z mięśnia najszerszego grzbietu (latissimus dorsi, LAD, LD) na szypule naczyń piersiowo-grzbietowych (zwykle konieczna mała proteza)
- z mięśnia prostego brzucha (transverse rectus abdominis, TRAM) na szypule naczyń nabrzusznych górnych
- wolne płaty z zespoleniem mikrochirurgicznym
Operacje odtwórcze piersi przy użyciu tkanek własnych -wolne płaty z zespoleniem mikrochirurgicznym
- płat pośladkowy dolny/górny na szypule naczyń pośladkowych dolnych/górnych (IGAP/SGAP)
- płat Rubensa na naczyniach okalających biodro głębokich
- płat z mięśnia prostego brzucha (TRAM) na szypule naczyń nabrzusznych dolnych
- płat perforatorowy (deep inferior epigastric perforator, DIEP)
- płat lędźwiowy (lumbar artery perforator flap, LAP)
Rekonstrukcja kompleksu brodawka-otoczka - w jaki sposób?
• przeszczep skóry
z drugiej brodawki, czerwieni wargowej, powiek, pachwiny, zewnętrznych narządów płciowych
• metoda plastyki miejscowej – min. 12 tygodni po rekonstrukcji piersi
• tatuaż – 6 tygodni po odtworzeniu brodawki
Kobiety po rekonstrukcji piersi - przeżycie
żyją dłużej…….. good quality of life……….
Mięsaki tkanek miękkich piersi - częstość
1% nowotworów złośliwych piersi
Mięsaki tkanek miękkich piersi - najczęstsze typy histologiczne
- złośliwy guz liściasty
- naczyniomięsak
- włókniakomięsak
Mięsaki tkanek miękkich piersi - leczenie
-operacja: prosta amputacja piersi (zwłaszcza w angiosarcoma) LUB radykalne wycięcie miejscowe oszczędzające pierś bez limfadenektomii pachowej
- usunąć wyczuwalne ww.chł.
- naciek na m. piersiowy większy? → mastektomia Halsteda
- guz >5cm, wysoki stopień złośliwości → RTH
Unaczynienie tętnicze piersi
tętnica piersiowa wewnętrzna (gałąź t.podobojczykowej)
gałęzie t.pachowej:
- t.piersiowa najwyższa
- g. sutkowa t.piersiowo-barkowej
- t.piersiowe boczne
g. międzyżebrowe (od III do V t.międzyżebrowej)
Odpływ krwi żylnej z piersi
- ż pachowa
- ż piersiowa wewnętrzna
- żż. międzyżebrowe (III-V)
Drogi odpływu chłonki z piersi
- międzymięśniowa
- pachowa
- międzyżebrowa przednia i tylna
Odpływ chłonki z piersi - jakie ww.chłonne?
- piersiowe wewnętrzne
- pachowe
Techniki obrazowania piersi
MMG galaktografia USG MRI Mammoscyntygrafia
Mammografia - w jakim wieku, jakie projekcje
> 35r.ż. podstawowe bad. obrazowe piersi
projekcje: c.c. i skośna
Skala BIRADS w MMG, postępowanie
I – mammografia prawidłowa
• kontrola rutynowa – co 1-2 lata
II – zmiany łagodne, nie wymagające dalszych badań
• kontrola rutynowa – co 1-2 lata
III – zmiany pośrednie – wskazane badania dodatkowe
• kontrolne badanie MMG w krótkim odstępie czasu - za 6 miesięcy
IV – zmiany pośrednie, podejrzane o złośliwe
• wskazane wykonanie biopsji
V – zmiany złośliwe
• konieczne wykonanie biopsji
Cechy guzków łagodnych piersi w USG
- gładkie zarysy
- regularny kształt
- utkanie bez echa do hiperecho
- stosunek W/S: S
- za zmianą: wzmocnienie
- cień przy brzegu obecny
- reakcja na ucisk: elastyczność
- otaczające struktury: modelowanie
- unaczynienie: brak lub umiarkowane
- klinicznie: przesuwalność
Cechy guzków złośłiwych piersi w USG
- nierówne zarysy
- postrzępiony kształt
- utkanie hipoechogeniczne
- stosunek W/S: W
- za zmianą: cień akustyczny
- cień przy brzegu nieobecny
- reakcja na ucisk: brak podatności
- otaczające struktury: naciekanie, obrzęk
- unaczynienie wzmożone; liczne, kręte naczynia
- klinicznie: nieprzesuwalność
Skala BIRADS (USG) - stopień 1-3
1: usg prawidłowe; ryzyko złośliwości 0%; okresowe badania kontrolne i profilaktyczne (MMG, USG)
2: zmiana łagodna; ryzyko złośliwości 0%; postępowanie j.w.
3: prawdopodobnie łagodna; ryzyko =<2%; postępowanie - wybór kobiety: badanie kontrolne i/lub biopsja
Skala BIRADS (USG) - 4-6
4a: zmiana mało podejrzana; ryzyko złośl. 2-50%; biopsja, dodatkowe badania obrazowe
4b: umiarkowanie podejrzana; 50-90%; biopsja
5: złośliwa; >=90%; biopsja
6: złośliwa potwierdzona biopsją; 100%; postępowanie- oczekiwanie na leczenie, badania kontrolne
Galaktografia - co to?
badanie kontrastowe przewodów mlecznych
Galaktografia - co można stwierdzić?
rozrost wewnątrzprzewodowy, określenie wielkości zmiany i jej lokalizacji
Galaktografia - wskazania
samoistny wyciek z pojedynczego przewodu treści surowiczej, surowiczo-krwistej i krwistej
MRI piersi - czułość, swoistość, odsetek wyników błędnie (+)
najbardziej czuła metoda ze wszystkich uzupełniających MMG - 95-100%
swoistość - 30-60%
odsetek wyników błędnie (+) - 20-40%
MRI piersi - czy oceniać z jakimś innym badaniem?…
łącznie z MMG, zwłaszcza w przypadku mikrozwapnień
MRI piersi - wskazania
Zmiany wieloogniskowe lub położone blisko ściany klatki piersiowej
Chore po mastektomii i operacjach rekonstrukcyjnych
Chore po oszczędzającym leczeniu raka sutka
MRI piersi - interpretacja - różnicowanie zmiany łagodnej a złośliwej
- różnica we wzmocnieniu po pierwszej minucie od podania kontrastu
- złośliwa zmiana: silne i szybkie wzmocnienie po pierwszej minucie, ogniskowe wzmocnienie o źle odgraniczonych, nieregularnych zarysach
Typy krzywych wzmocnienia sygnału w badaniu dynamicznym MRM (subtrakcja)
typ Ia i Ib - zmiany łagodne
typ II - zmiany nieokreślone
typ III - zmiany złośliwe
Mammoscyntygrafia - jaki znacznik, jaka czułość i swoistość
i.v. 99Tc
czułość 84-96%
swoistość 70-100%
Limfoscyntygrafia - do czego, gdzie dać znacznik
ocena w. wartowniczego
znacznik podajemy do guzka piersi
Wskazania do mammoscyntygrafii
- Sprzeczne lub niejasne wyniki badań – USG, mammografii i biopsji
- Ocena węzłów chłonnych przymostkowych i zamostkowych
- Stwierdzenie obecności komórek nowotworowych w klinicznie podejrzanych węzłach chłonnych, przy prawidłowym obrazie sutka w MMG i USG
- Poszukiwanie raka sutka u kobiet z endoprotezami
- Różnicowanie raka sutka z blizną i zmianami po napromienianiu
Podstawowe badanie w wykrywaniu raka sutka + jakie je uzupełnia, czy można je stosować zamiennie?
podstawa: MMG
uzupełnienie: USG
nie można ich stosować zamiennie
Diagnostyczne procedury patomorfologiczne w raku sutka
Biopsja aspiracyjna cienkoigłowa (BAC) Biopsja gruboigłowa (BG) Biopsja mammotomicza (BM) Stereotaktyczna biopsja mammotomiczna (SBM) Otwarta biopsja chirurgiczna (kotwica)
Neo piersi - nabłonkowe
- niezłośliwe: brodawczak, gruczolak
* złośliwe: rak
Neo piersi - nienabłonkowe
- niezłośliwe: włókniak, tłuszczak
* złośliwe: mięsak (sarcoma)
Neo piersi - mieszane
- niezłośliwe: włókniakogruczolak
- o granicznej złośliwości: guz liściasty
- złośliwe: mięsak (mesenchymoma malignum)
Najczęstsze guzy w piersi w zal. od wieku
Młode kobiety: • Gruczolakowłókniak • Zwyrodnienie włóknisto- torbielowate • Rak
Kobiety po okresie przekwitania:
• Rak
• Zwyrodnienie włóknisto-
torbielowate
Choroby piersi nienowotworowe niezapalne
- torbiel
- ginekomastia
- zwyrodnienie włóknisto-torbielowate (mastopatia)
- blizna promienista
Torbiel piersi - z jakiej tkanki? czy to stan przedrakowy?
- proliferacja nabłonka przewodów wyprowadzających
- nie jest stanem przedrakowym
Torbiel piersi - objawy
- najczęściej bezobjawowa
- często wykrywana w USG
- czasami wyczuwalna jako niebolesny/bolesny guzek lub zgrubienie
Postępowanie z torbielami prostymi
obserwacja
duże,objawowe → odbarczenie pod kontrolą USG z badaniem cytologicznym płynu
Postępowanie z torbielami powikłanymi
usunięcie z weryfikacją histpat (biopsja mammotomiczna, otwarta biopsja chirurgiczna)
Ginekomastia - definicja
Pseudoginekomastia - definicja
ginekomastia - palpacyjnie wyczuwalny, łagodny rozrost tk. gruczołowej sutka u mężczyzny
pseudoginekomastia (steatomastia) - nadmiar tkanki tłuszczowej
Ginekomastia - patogeneza
brak równowagi między estrogenami i androgenami:
- zmniejszone wytwarzanie/działanie testosteronu
- zwiększone wytwarzanie/działanie estrogenów
Ginekomastia - przyczyny
- nadmiar estrogenów
- niedobór androgenów
- leki
- alkohol, HIV, otyłość
- fizjologiczna ginekomastia
Ginekomastia - przyczyny nadmiaru estrogenów
- guzy jąder
- nowotwory nadnerczy
- choroby wątroby
- niewydolność nerek
- nadczynność tarczycy
Ginekomastia - przyczyny niedoboru androgenów
- hipogonadyzm
- schorzenia przysadki
- schorzenia podwzgórza
Ginekomastia - leki które mogą ją spowodować
- spironolakton
- ketokonazol
- kaptopril
- digoksyna
Ginekomastia - fizjologiczna
- noworodki
- dojrzewanie
- andropauza
Diagnostyka ginekomastii
▪USG sutków i ew. BAC. ▪USG jamy brzusznej. ▪USG jąder. ▪ZAWSZE RÓŻNICOWAĆ Z RAKIEM ! ▪Diagnostyka hormonalna. ▪ Wpływ leków.
Postępowanie w ginekomastii
- fizjologiczna - nie wymaga leczenia
- wynik zaburzeń ogólnoustrojowych? → leczyć ch. podstawową
- długotrwała, niepodatna na farmakoterapię → usunięcie tk. gruczołowej i nadmiaru tk. tłuszczowej
Zwyrodnienie włóknisto-torbielowate (mastopatia) - wiek występowania, czy jest stanem przedrakowym?
gł. między 45 a 55 r.ż.
nie jest stanem przedrakowym (ale diagnostyka różnicowa może być bardzo trudna)
Zwyrodnienie włóknisto-torbielowate (mastopatia) - przyczyna
Rozrost tk. łącznej podścieliska i nadmierna proliferacja komórek nabłonka pęcherzyków
najczęściej jest skutkiem zaburzenia równowagi progesteronowo-estrogenowej, hiperprolaktynemii
Zwyrodnienie włóknisto-torbielowate (mastopatia) - objawy
- wyczuwalne liczne zgrubienia miąższu
- bolesność
Zwyrodnienie włóknisto-torbielowate (mastopatia) - leczenie
nakłucie dużych torbieli, progesteron, bromokryptyna
Blizna promienista - co to?
zmiany proliferacyjne o nieregularnym, gwiaździstym kształcie; trudno różnicowalne z rakiem
Blizna promienista - USG i MMG
USG: wygląda jak rak spikularny (hipoecho + nierówne granice)
MMG - też się nie da zróżnicować od raka
Blizna promienista a rak sutka
zwiększa ryzyko raka sutka (do 30% przypadków w bliźnie towarzyszyć może atypowa hiperplazja przewodowa, rak gruczołowy i przewodowy in situ)
Blizna promienista - postępowanie
-diagnozować (biopsja gruboigłowa, mammotomiczna)
-w gruboigłowej wyszła blizna promienista? → zrobić biopsję otwartą (wycinającą)
(można od niej odstąpić gdy małe zmiany po całkowitym usunięciu w biopsji mammotomicznej i potwierdzonym w ocenie radiologicznej)
Nowotwory łagodne piersi
- gruczolakowłókniak (fibroadenoma)
- brodawczak wewnątrzprzewodowy
- tłuszczak
- guz liściasty
Gruczolakowłókniak (fibroadenoma) - z jakiej tkanki, jak wygląda, czy może być mnogi
- rozrost tkanki gruczołowej i włóknistej
- okrągły, elastyczny, dobrze odgraniczony guzek
- zwykle pojedynczy, 20% mnogi
- średnica 1-3cm
Gruczolakowłókniak (fibroadenoma) - jaki wiek, kiedy się powiększają
gł. <25r.ż.
powiększają się po osiągnięciu dojrzałości płciowej, w ciąży, przy egzogennych estrogenach (środki antykoncepcyjne)
Gruczolakowłókniak (fibroadenoma) - czy jest stanem przedrakowym?
Nie, ale…
- rak może mieć obraz gruczolakowłókniaka
- ryzyko zezłośliwienia z komponenty nabłonkowej 1:1tys (50% LCIS, 15% DCIS, 35% rak naciekający bez specjalnego typu lub zrazikowy)
Gruczolakowłókniak - diagnostyka
samobadanie + USG
Gruczolakowłókniak - postępowanie
- BAC (cienkoigłowa) zwykle niediagnostyczna
- usunięcie zmiany + histpat (mammotomiczna, otwarta chirurgiczna)
- > 2cm średnicy >30r.ż.? → zbadać w całości pod kątem zmian złośliwych
Brodawczak wewnątrzprzewodowy - objawy
najczęściej krwisty wyciek z brodawki, z wyczuwalnym guzkiem lub bez
Brodawczak wewnątrzprzewodowy - diagnostyka
cytologia wydzieliny BAC zwykle niemiarodajny MMG USG MRI galaktografia
Brodawczak wewnątrzprzewodowy - leczenie
miejscowe usunięcie zmiany:
biopsja mammotomiczna lub otwarta biopsja chirurgiczna po zakotwiczeniu
Tłuszczak - jak wygląda, kiedy rozpoznawany
miękki guzek, regularny kształt lub zmiana widoczna w USG
zwykle rozpoznawany przypadkowo
Tłuszczak - postępowanie, leczenie chirurgiczne
postępowanie: obserwacja
leczenie chirurgiczne: asymetryczny obraz / wątpliwości diagnostyczne → usunąć
Guz liściasty sutka - jaki wiek, jak rośnie, czy nacieka, na jakiej podstawie rozpoznanie i dalsze leczenie
- śr. wieku 45 lat
- rośnie szybko
- skóra i brodawka nigdy nie są nacieczone
- rozpoznanie i leczenie: na podst. histpat
Guz liściasty - jakie postaci?
niezłośliwa
graniczna
złośliwa
Guz liściasty - postać niezłośliwa
- nawrót 20%
- nie daje przerzutów
- leczenie: resekcja w granicach zdrowych
Guz liściasty - postać graniczna
- nawrót 25%
- przerzuty <5%
- leczenie: wycięcie z 2cm marginesem
Guz liściasty - postać złośliwa
- złośliwieje część łącznotkankowa (mięsak)
- przerzuty 25% (droga krwi)
- węzły zajęte <3%
- leczenie: prosta amputacja
Ryzyko raka piersi w zależności od zmiany - Zespoły bez ryzyka rozwoju raka
torbiel
włókniak
gruczolakowłókniak
Ryzyko raka piersi w zależności od zmiany - Zespoły nieco zwiększonego ryzyka rozwoju raka
2-3x:
Hiperplazja przewodowa,
hiperplazja zrazikowa, brodawczak wewnątrzprzewodowy
Ryzyko raka piersi w zależności od zmiany - Zespoły dużego ryzyka rozwoju raka
5-11x:
Atypowy rozrost przewodowy,
atypowy rozrost zrazikowy
Częstość występowania raka piersi w przypadku zmian palpacyjnych w zal. od wieku
20-30r.ż. - 2% raka 40-50 - 30% 50-60 - 50% 70-80 - 91% 80+ - 100%
Gdzie przerzutuje rak piersi drogą krwionośną?
- kości (kręgosłup)
- płuca
- wątroba
- mózg
Szerzenie raka piersi drogą chłonną - gdzie z jakich kwadrantów?
Kwadrant zewnętrzny → I, II, III piętro ww.pachowych
Kwadrant wewnętrzny → ww.przymostkowe
Kwadrant górny → II, III ww.międzymięśniowe (Rottera)
i do nadobojczykowych
Staging raka piersi
Stopień 0: TisN0M0
Stopień 1: T1 (guz <2cm), N0 lub N1mi (mikroprzerzuty)
Stopień 2:
- T0, T1, T2 (2-5cm) N1 (przerzuty w ruchomych ww.chł. po stronie guza)
- T3 N0 (>5cm)
Stopień 3:
- T0-3, N2 (przerzuty w klinicznie nieruchomych lub tworzących pakiet ww.chł. po stronie guza)
- T3, N1-3
- każdy T (T4 nacieka poza brodawkę), N3 (przerzuty w ww. podobojczykowym po stronie guza = to III piętro pachy, klinicznie stwierdzone przerzuty w ww.piersiowych wewn., przerzuty w nadobojczykowym)
Stopień 4:
-każdy T i N, M1 (przerzuty odległe)
Czynniki rokownicze w raku piersi
- stan ww.chł. pachowych
- wielkość guza pierwotnego
- typ histologiczny
- stopień zróżnicowania
- obecność receptorów ER,PGR (git), HER-2 (niegit)
Typ histologiczny guza a rokowanie - które najlepiej a które najgorzej
najlepiej rokują: rak rdzeniasty, brodawczakowaty, śluzowaty
najgorzej: rak zapalny
Zabieg Halsteda - na czym polega, kiedy się stosuje
usunięcie piersi z ww.chł. dołu pachowego i mm. piersiowymi
stosowany tylko gdy naciekany m.piersiowy większy
Zabieg Pateya
usunięcie piersi wraz z ww chłonnymi dołu pachowego i powięzią mięśnia piersiowego większego, z przecięciem mięśnia piersiowego mniejszego
Zabieg Maddena
usunięcie piersi wraz z ww chłonnymi dołu pachowego i powięzią mięśnia piersiowego większego, z zachowaniem mięśnia piersiowego mniejszego
Rak zapalny - cechy
- b. szybki wzrost
- rokowanie b. złe
Rak zapalny - leczenie
- neoadj. CTH
- zabieg sp. Maddena
- dalsze leczenie systemowe i RTH
Rak Pageta - cechy
- rzadka postać raka przewodowego
- objawy: owrzodzenie, rzadziej złuszczanie, wyprysk skóry brodawki
Rak Pageta - leczenie
-prosta amputacja
Rak piersi u mężczyzny - jaki wiek, cechy, leczenie
- śr. wieku 65 lat
- często znacznie zaawansowany (późne rozpoznanie)
- leczenie: jak u kobiet, częst sp. Halsteda
Obustronny rak piersi - czyli co?
dwa pierwotne raki w obu piersiach
jednoczasowy:
-równoczesny (symultaniczny)
-synchroniczny (odstęp czasowy <6mcy)
dwuczasowy (metachroniczny, odstęp czasowy >6mcy)
Obustronny rak piersi - leczenie
obustronna mastektomia
BCT tylko gdy oba raki w I stopniu
Leczenie zapobiegawcze gdy mutacja BRCA 1/2
- Tamoxifen (spadek ryzyka o 50%, mimo ER [-] ),
- profilaktyczna mastektomia podskórna,
- profilaktyczne usunięcie jajników (laparoskopowo).
Kiedy można amputować pierś u chorych z rakiem przedinwazyjnym (DCIS, LCIS)
- Wieloogniskowość zmian
- Obciążający wywiad rodzinny
- Mutacja genu BRCA 1, BRCA 2
- Obawa chorej przed rakiem (wskazanie psychologiczne)
Przeciwwskazania do zabiegu jako pierwszego etapu leczenia raka piersi
Bezwzględne: M1, T4, N3 (w tym obrzęk kończyny)
Względne: T3 (guz >5cm)
Co decyduje o wskazaniach do CTH w raku piersi?
- średnica guza
- liczba zajętych ww chłonnych pachowych
- stopień złośliwości histologicznej raka
- stopień ekspresji receptorów (ER, PgR, HER-2)
- obecność inwazji naczyniowej
- wiek
- choroby przebyte i współistniejące
RTH w raku piersi - jako leczenie radykalne - kiedy?
- jako element BCT
- po mastektomii
- po wycięciu wznowy miejscowej
RTH w raku piersi - jako leczenie paliatywne - kiedy?
- miejscowo zaawansowany rak sutka
* przerzuty do mózgu i kości
RTH po mastektomii - wskazania
- obecność przerzutów w co najmniej 4 ww. chłonnych pachowych
- guz > 5cm (ocena patologiczna)
- „dodatnie” (<1mm) marginesy chirurgiczne
Jakie obszary napromieniamy po mastektomii?
- okolica nadobojczykowa
- okolica pachowa tylna
- okolica ściany klp
- okolica mostka (położenie guza centralne lub przyśrodkowe)
Powikłania po RTH w raku piersi
- skórna reakcja popromienna (odczyny wczesne, zwłóknienia, teleangiektazje)
- popromienne zapalenie płuc → zwłóknienie
- choroba niedokrwienna serca / zawał m. sercowego
- obrzęk ramienia
- martwica kości, złamania żeber
- uszkodzenie splotu barkowego
Wskazania do HTH w raku piersi
- obecność receptorów hormonalnych w komórkach raka
- wolna dynamika przebiegu choroby
- przerzuty w tkankach miękkich, kościach, narządach miąższowych,
- przeciwwskazania do chemioterapii,
- podeszły wiek.
HTH w raku piersi - jakie preparaty? jak długo?
tamoxifen, inh. aromatazy, agonista LHRH
do 5 lat od zabiegu lub do progresji lub objawów toksyczności
Co na HER2+?
trastuzumab (herceptyna)
U ilu % chorych z rakiem piersi w chwili rozpoznania stwierdza się przerzuty odległe?
6%
Leczenie uogólnionego raka piersi (IV)
-są przerzuty odległe
ER/PR+ → HTH → HTH II linii
ER/PR- → HER2 3+→ trastuzumab +/- CTH
→HER2 - → CTH
