VULVOVAGINITES Flashcards
Em condições de eubiose vaginal, ou seja, de normalidade, a região vulvovaginal apresenta um conteúdo líquido em pequena quantidade, de cor transparente ou branca, no fundo de saco posterior.
São características do CORRIMENTO VAGINAL FISIOLÓGICO:
Pequena quantidade, homogêneo.
Fluido, esbranquiçado ou eventualmente amarelado.
pH entre 4,0 - 4,5.
Odor ausente.
Ausência de prurido.
Ausência de sinais inflamatórios.
São o “escudo” do meio vaginal, os quais atuam por meio de diversos mecanismo
lactobacilos
A flora vaginal normal é constituída, principalmente, por diferentes espécies de lactobacilos:
L. acidophilus ou bacilos de Doderlein
Bactérias aeróbias Gram-positivas.
Quando temos ruptura do ecossistema normal, seja por redução de lactobacilos, seja por aumento de micro-organismos patogênicos,
temos a
disbiose vaginal
Os lactobacilos dependem da presença de glicogênio para a produção de ácido lático e, para isso, é necessário um adequado nível de:
estrogênio
Nas meninas pré-púberes, nas quais os níveis de estrogênio são mais baixos, temos menores níveis de glicogênio e, consequentemente, pH mais alcalino e predisposição a
vulvovaginites
A maioria das vulvovaginites em crianças são inespecíficas, as quais estão relacionadas a:
- pH alcalino da faixa etária
- higiene deficiente
- corpo estranho
É a principal causa de corrimento vaginal de origem infecciosa no menacme. Ocorre desbalanço da flora vaginal com aumento maciço de anaeróbios.
VAGINOSE BACTERIANA
Os principais microorganismos causadores de Vaginose Bacteriana são:
Gardnerella vaginalis e espécies de Mobiluncus e Bacterioides
Principais FR para VB:
- atividade sexual
- tabagismo
- duchas vaginais
- ISTs
- obesidade
- raça negra
No sistema de Nugent para Vaginose Bacteriana, o Score varia de:
0-3:
4-6:
7-10:
- 0 a 3 = flora vaginal considerada normal de
- 4 a 6 = flora vaginal indefinida
- 7 a 10 = diagnóstico de vaginose bacteriana.
Nessa doença, ocorre diminuição dos lactobacilos produtores de ácido lático e peróxido de hidrogênio. Consequentemente, há
aumento de pH e aumento da concentração de anaeróbios, tais como: Gardnerella vaginalis, Peptostreptococcus, Bacteroides sp., Mobiluncus sp., Fusobacterium, Atopobium vaginae e Mycoplasma hominis.
Vaginose Bacteriana
OPÇÕES TTO PARA VAGINOSE BACTERIANA
1ª OPÇÃO:
2ª OPÇÃO:
RECORRÊNCIA:
1ª OPÇÃO: Metronidazol 250 mg, 2 cp, VO, de 12/12h por 7 dias.
OU Metronidazol gel vaginal 100 mg/g, um aplicador cheio, via vaginal, à noite, ao deitar-se, por 5 dias.
2ª OPÇÃO: Clindamicina 300 mg, 1 cp, VO, de 12/12h, por 7 dias.
RECORRÊNCIA: Metronidazol 250 mg, 2 cp, VO, de 12/12h por 10 a 14 dias.
OU
Metronidazol gel vaginal 100 mg/g, um aplicador cheio, via vaginal, à noite, ao deitar-se, por 10 dias, seguido de tratamento supressivo com óvulo de ácido bórico intravaginal 600 mg por 21 dias e metronidazol gel vaginal 100 mg/g, 2x/semana, por 4 a 6 meses.
Alguns detalhes importantes:
* Caso seja optado por metronidazol oral, deve ser orientada a
abstinência de álcool até 24 horas após o tratamento;
A literatura considera portadoras de Vaginose Bacteriana recorrente as pacientes com:
mais de 3 episódios de VB em 12 meses
É a segunda causa mais comum de vulvovaginites (ficando atrás apenas da vaginose bacteriana) e é responsável por um terço dos casos de vulvovaginites.
Candidíase vulvovaginal (CVV)
É causada por espécies de Candida sp., na maioria dos casos por Candida albicans
(80%-92%). Esse fungo pode estar presente na flora vaginal normal como comensal, mas tem a habilidade de tirar proveito das alterações do
meio vaginal do hospedeiro para agredir a mucosa e gerar doença
Candidíase vulvovaginal (CVV)
FATORES DE RISCO PARA CANDIDÍASE VULVOVAGINAL
Gravidez
Imunossupressão
Diabetes mellitus
Uso de antibióticos e corticoides
Estresse
Uso de contraceptivos hormonais
Hábitos de higiene íntima inadequados
Uso de DIU e diafragma.
QUADRO CLÍNICO DA CANDIDÍASE VULVOVAGINAL
Caracteriza-se por prurido de intensidade variável, acompanhado de corrimento vaginal esbranquiçado com aspecto de “leite coalhado” ou “queijo cottage”, SEM ODOR associado.
Geralmente, os sintomas são piores na semana que antecede a menstruação.
O exame especular na CANDIDÍASE VULVOVAGINAL mostra mucosa vaginal:
hiperemiada, edema e fissuras e corrimento vaginal aderido às paredes vaginais
CANDIDÍASE NÃO COMPLICADA
(todos os critérios a seguir devem estar presentes)
EPISÓDIOS:
SINTOMAS:
AGENTE ETIOLÓGICO:
CARACTERÍSTICAS PCTS:
EPISÓDIOS Esporádicos e pouco frequentes. (≤ 3 episódios/ano).
SINTOMAS Leves a moderados.
AGENTE ETIOLÓGICO Provável Candida albicans.
CARACTERÍSTICAS DAS PACIENTES Não gestante e imunocompetente.
CANDIDÍASE COMPLICADA
(pelo menos um dos critérios)
EPISÓDIOS Esporádicos e pouco frequentes (≤ 3 episódios/ano).
EPISÓDIOS:
SINTOMAS:
AGENTE ETIOLÓGICO:
CARACTERÍSTICAS PCTS:
EPISÓDIOS: Recorrentes.
SINTOMAS: Graves
AGENTE ETIOLÓGICO: Outras espécies de Candida que não C. albicans, particularmente C.
glabrata
CARACTERÍSTICAS PCTS: Grávidas, portadoras de diabetes descontrolado, imunossuprimidas
DIAGNÓSTICO DE CANDIDÍASE VULVOVAGINAL
- pH vaginal:
- Teste das aminas:
- Microscopia
- pH vaginal: ácido, abaixo de 4,5;
- Teste das aminas: negativo, pois aqui não há anaeróbios;
- Microscopia: (leveduras, hifas e pseudohifas)
OBSERVAÇÃO: A secreção vaginal deve ser colocada em, no mínimo, duas lâminas, sendo uma com solução salina e outra com KOH 10%. A preparação com KOH destrói os elementos celulares e facilita o reconhecimento do fungo.
É muito importante que você também saiba a definição de candidíase recorrente, que corresponde:
presença de 4 ou mais episódios de candidíase em 12 meses, segundo o Sobel, que é a principal referência.
Porém, o CDC em seu manual de 2021 considera 3 ou mais episódios.
Para o DG de CVV, a Cultura de secreção vaginal só deve ser solicitada em 2 situações:
- Alta suspeita de candidíase com microscopia negativa;
- Mulheres com sintomas persistentes ou recorrentes (para avaliar a possibilidade de espécies não albicans)
Na CANDIDÍASE VULVOVAGINAL, a via oral e a tópica têm a mesma eficácia e NÃO HÁ necessidade de tratamento das parcerias sexuais, pois não se trata de
uma infecção sexualmente transmissível. Na gestação e na lactação, apenas é indicado:
tratamento tópico.
TTO DA CANDIDÍASE NÃO COMPLICADA
- PRIMEIRA OPÇÃO
- SEGUNDA OPÇÃO
PRIMEIRA OPÇÃO
Miconazol creme a 2% ou outros derivados imidazólicos, via vaginal, um aplicador cheio, à noite, ao deitar-se, por 7 dias.
OU
Nistatina 100.000 UI, uma aplicação, via vaginal, à noite,
ao deitar-se, por 14 dias.
SEGUNDA OPÇÃO
Fluconazol 150 mg, VO, dose única.
OU
Itraconazol 100 mg, 2 comprimidos, VO, 2x/dia, por 1 dia.
TRATAMENTO DA CANDIDÍASE COMPLICADA
Para o tratamento da candidíase recorrente, é necessário tratar o episódio agudo e realizar tratamento de manutenção, em geral, por 6
meses.
- TRATAMENTO DE INDUÇÃO
(NO EPISÓDIO AGUDO): - TRATAMENTO DE MANUTENÇÃO:
TRATAMENTO DE INDUÇÃO
(NO EPISÓDIO AGUDO)
Fluconazol 150 mg, VO, 1x/dia, dias 1, 4 e 7.
OU
Itraconazol 100 mg, 2 cp, VO, 2x/dia, por 1 dia.
OU
Miconazol creme vaginal tópico diário por 10 a 14 dias.
TRATAMENTO DE MANUTENÇÃO
Fluconazol 150 mg, VO, 1x/semana, por 6 meses.
OU
Miconazol creme vaginal tópico, 2x/semana.
OU
Miconazol óvulo vaginal, 1x/semana, durante 6 meses.
É a infecção sexualmente transmissível (IST) de etiologia não viral mais comum no mundo e é a terceira maior causa de vulvovaginite em mulheres no menacme
Tricomoníase
Seu agente etiológico é o protozoário flagelado anaeróbio Trichomonas vaginalis
Tricomoníase
QUADRO CLÍNICO TRICOMONÍASE:
A maioria das pacientes é assintomática. Quando sintomáticas, a queixa mais comum é a de corrimento amarelo-esverdeado, fluido,
abundante, bolhoso, podendo ter odor desagradável (existe alta taxa de coinfecção com vaginose bacteriana). Devido à intensa reação
inflamatória, ocorre ardor, prurido, dispareunia e disúria
EXAME ESPECULAR NA TRICOMONÍASE:
Podem ser visíveis hemorragias pontuais no colo uterino e na vagina em 2% dos casos: o famoso “colo em framboesa/em morango” que, após a aplicação da solução de lugol, é traduzido como Schiller malhado ou “colo tigroide”
As principais consequências da tricomoníase são:
1. Mulheres não grávidas:
uretrite, cistite, doença inflamatória pélvica (DIP), infertilidade e aumento do risco de infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV);
As principais consequências da tricomoníase são:
2. Mulheres grávidas:
a tricomoníase está associada a resultados obstétricos adversos, como ruptura prematura de membranas, parto pré-termo e recém-nascido com baixo peso ao nascer
As principais consequências da tricomoníase são:
3. RN:
há o risco de a mãe infectada transmitir para o bebê;
As principais consequências da tricomoníase são:
- Homens:
apesar da maioria dos casos ser assintomática, a infecção não tratada tem sido associada à prostatite, à balanopostite, à
epididimite, à infertilidade e ao câncer de próstata.
Conforme vimos acima, para o diagnóstico da TRICOMONÍASE, são necessários, além da anamnese e do exame físico, exames complementares:
- Microscopia (principal exame para as provas):
- pH vaginal:
- Teste das aminas:
- PCR (reação em cadeia da polimerase):
- Microscopia (Figura 7): pois identifica o protozoário, descrito na prova como “corpos ovalares móveis”.
- pH vaginal: acima de 4,5;
- Teste das aminas: pode ser positivo, devido à coinfecção
com vaginose bacteriana; - PCR (reação em cadeia da polimerase): é atualmente o
método “padrão-ouro”, mas aparece pouco nas provas
Na tricomoníase, o tratamento deve ser somente pela via oral.
SEGUNDO O MINISTÉRIO DA SAÚDE (2020), deve ser feito com:
Metronidazol 400 mg, 5 cp, VO, dose única (dose total: 2 g).
OU
Metronidazol 250 mg, 2 cp, VO, de 12/12h, por 7 dias.
Alguns detalhes são importantes:
- Na Tricomoníase, por se tratar de uma IST, todas as parcerias sexuais devem ser tratadas;
- O tratamento não difere para gestantes e para lactantes (o metronidazol é categoria B)
As pacientes com essa vulvovaginite apresentam proliferação excessiva de lactobacilos, o que diminui o pH vaginal. Esses microorganismos, isolados ou em conjunto com outros, danificam as células da camada intermediária vaginal, ocasionando citólise.
VAGINITE CITOLÍTICA
QUADRO CLÍNICO DA VAGINITE CITOLÍTICA
é semelhante à CVV: corrimento vaginal esbranquiçado com prurido, sensação de queimação, desconforto e dispareunia, que se acentuam no período pré-menstrual
O diagnóstico DA VAGINITE CITOLÍTICA é feito por meio do quadro clínico associado a:
- pH vaginal:
- Microscopia:
- Cultura para fungos:
- Teste das aminas:
- pH vaginal: ácido, menor que 4;
- Microscopia: evidencia excesso de lactobacilos com núcleos celulares desnudos;
- Cultura para fungos: deve ser feita para realizar o diagnóstico diferencial com CVV. Na vaginose citolítica, a cultura estará negativa;
- Teste das aminas: negativo
O tratamento preconizado da VAGINOSE CITOLÍTICA é:
medida de alcalinização do meio vaginal com duchas de bicarbonato.
É uma forma pouco frequente, mas severa, de vaginite purulenta crônica. É não infecciosa e ocorre, principalmente, em mulheres na peri e pós-menopausa. A fisiopatologia é pouco conhecida, mas acredita-se que, devido às mudanças da flora vaginal próprias do climatério, há a redução da população lactobacilar e o aumento do crescimento de outros microrganismos, resultando em intensa resposta inflamatória com aparecimento de corrimento vaginal moderado ou profuso, purulento, acompanhado de desconforto ou de dispareunia.
VAGINITE INFLAMATÓRIA DESCAMATIVA
O diagnóstico DA VAGINITE INFLAMATÓRIA DESCAMATIVA é feito por meio do quadro clínico associado a:
- pH vaginal:
- Microscopia:
- Devem ser excluídas:
- pH vaginal: devido à queda dos lactobacilos, o pH vaginal está elevado, acima de 4,5.
- Microscopia: observa-se aumento dos polimorfonucleares e das células escamosas parabasais (características da pós-menopausa).
- Devem ser excluídas: vaginose bacteriana, tricomoníase e infecção por clamídia e gonococo.
O tratamento preconizado da VAGINITE INFLAMATÓRIA DESCAMATIVA pode ser feito com:
clindamicina creme vaginal e os glicocorticoides vaginais
Faz parte da síndrome geniturinária da menopausa (SGM), que corresponde às alterações histológicas e físicas da vulva, da vagina e do trato urinário baixo, devido à deficiência estrogênica. A queda do estrogênio provoca afinamento de epitélio,
aumento do pH vaginal e predominância de células vaginais parabasais e basais, resultando em sintomas de disúria e redução da lubrificação vaginal. O corrimento vaginal é escasso.
VAGINITE ATRÓFICA
O diagnóstico é clínico. Entretanto, podemos observar pH vaginal alcalino e redução da população lactobacilar e aumento de células parabasais na microscopia.
VAGINITE ATRÓFICA
O tratamento “padrão-ouro” da VAGINITE ATRÓFICA é:
Uso de estrogenioterapia tópica.
RESUMO VULVOVAGINITES
CORRIMENTO VAGINAL FISIOLÓGICO:
- TIPO DE CORRIMENTO
- SINTOMAS ASSOCIADOS
- pH VAGINAL
- TESTE DAS AMINAS
- MICROSCOPIA
- TIPO DE CORRIMENTO: Claro, fluido, em pequena quantidade.
- SINTOMAS ASSOCIADOS: -
- pH VAGINAL: 3,5 - 4,5
- TESTE DAS AMINAS: negativo
- MICROSCOPIA: Células epiteliais e lactobacilos.
RESUMO VULVOVAGINITES
VAGINOSE BACTERIANA:
- TIPO DE CORRIMENTO
- SINTOMAS ASSOCIADOS
- pH VAGINAL
- TESTE DAS AMINAS
- MICROSCOPIA
- TIPO DE CORRIMENTO: Fluido, homogêneo, acinzentado.
- SINTOMAS ASSOCIADOS: Odor (piora na menstruação e após coito).
- pH VAGINAL:
- TESTE DAS AMINAS: > 4,5 Positivo.
- MICROSCOPIA: Clue cells.
RESUMO VULVOVAGINITES
CANDIDÍASE VULVOVAGINAL:
- TIPO DE CORRIMENTO
- SINTOMAS ASSOCIADOS
- pH VAGINAL
- TESTE DAS AMINAS
- MICROSCOPIA
- TIPO DE CORRIMENTO: Branco, grumoso, tipo leite
coalhado. - SINTOMAS ASSOCIADOS: Ardor, prurido
- pH VAGINAL: < 4,5
- TESTE DAS AMINAS: Negativo.
- MICROSCOPIA: Esporos, hifas,
pseudohifas.
RESUMO VULVOVAGINITES
TRICOMONÍASE:
- TIPO DE CORRIMENTO
- SINTOMAS ASSOCIADOS
- pH VAGINAL
- TESTE DAS AMINAS
- MICROSCOPIA
- TIPO DE CORRIMENTO: Amarelo-esverdeado, bolhoso.
- SINTOMAS ASSOCIADOS: Dispareunia, prurido, disúria, pode ter odor.
- pH VAGINAL: > 4,5
- TESTE DAS AMINAS: Pode ser positivo.
- MICROSCOPIA: Trichomonas (protozoário flagelado móvel)
RESUMO VULVOVAGINITES
VAGINITE ATRÓFICA:
- TIPO DE CORRIMENTO
- SINTOMAS ASSOCIADOS
- pH VAGINAL
- TESTE DAS AMINAS
- MICROSCOPIA
- TIPO DE CORRIMENTO: Escasso
- SINTOMAS ASSOCIADOS: Disúria, dispareunia.
- pH VAGINAL: > 4,5
- TESTE DAS AMINAS: Negativo
- MICROSCOPIA: Aumento de células parabasais e redução
de lactobacilos.
RESUMO VULVOVAGINITES
VAGINITE INFLAMATÓRIA DESCAMATIVA:
- TIPO DE CORRIMENTO
- SINTOMAS ASSOCIADOS
- pH VAGINAL
- TESTE DAS AMINAS
- MICROSCOPIA
- TIPO DE CORRIMENTO: Purulento, em grande quantidade.
- SINTOMAS ASSOCIADOS Dor, dispareunia
- pH VAGINAL > 4,5
- TESTE DAS AMINAS Negativo
- MICROSCOPIA: Aumento de
polimorfonucleares e células parabasais.
RESUMO VULVOVAGINITES
VAGINOSE CITOLÍTICA:
- TIPO DE CORRIMENTO
- SINTOMAS ASSOCIADOS
- pH VAGINAL
- TESTE DAS AMINAS
- MICROSCOPIA
- TIPO DE CORRIMENTO: Esbranquiçado, quantidade variável.
- SINTOMAS ASSOCIADOS: Prurido, queimação, dor.
- pH VAGINAL: < 4,5
- TESTE DAS AMINAS: negativo
- MICROSCOPIA: Aumento de
lactobacilos, leucócitos raros ou
ausentes.
Eventualmente, um quadro de vulvovaginite pode ser causado por proliferação desordenada de lactobacilos. Isso leva o nome de:
Vaginose citolítica.
Qual exame fará o diagnóstico diferencial entre vaginose e cervicite?
Exame especular.
