Infertilidade Flashcards
É a probabilidade de gravidez com nascido vivo em um ciclo menstrual sem contracepção. Em torno de 20-25%
FECUNDABILIDADE
A melhor definição de infertilidade é:
Ausência de gravidez no casal após 1 ano de relações sexuais regulares e desprotegidas.
Casal que preenche os critérios de infertilidade e nunca teve diagnóstico de gestação clínica anterior
INFERTILIDADE PRIMÁRIA
Casal que preenche os critérios de infertilidade, mas que já teve diagnóstico de gestação clínica anterior
Obs.: como se trata de uma patologia do casal, o diagnóstico de gestação anterior vale tanto para o homem quanto para a mulher.
Exemplo: casal que preenche os critérios de infertilidade, mas o homem já tem filhos
INFERTILIDADE
SECUNDÁRIA
Termo usado para indicar o número e/ou a qualidade de oócitos, refletindo a habilidade em reproduzir
RESERVA OVARIANA
A infertilidade pode estar relacionada à mulher (fator feminino), ao homem (fator masculino), ao casal, ou, em alguns casos, não ter causa (ISCA). De forma geral, atribui se 35% das causas a fatores femininos, 35% a fatores masculinos, 20% ao casal e 10% à infertilidade sem causa aparente (ISCA).
Dentro do fator feminino, ainda podemos subdividir as causas em:
- fator ovulatório 40%
- fator tuboperitoneal 40%
- fator uterino 7%
- fator cervical. 3%
resto: ISCA 10%
Cite 2 principais etapas do tratamento da Infertilidade na Endometriose:
1. Se Mínima/leve: Laparoscopia
2. Se Severa: Fertilização InVitro (FIV)
INFERTILIDADE FEMININA
FATOR OVULATÓRIO
ETIOLOGIAS:
- Relacionada à idade avançada
- Síndrome dos ovários policísticos (SOP)
- Hipotalâmica/hipofisária/hiperprolactinemia
- Falência ovariana prematura
INFERTILIDADE FEMININA
FATOR TUBOPERITONEAL
ETIOLOGIAS:
- Doença inflamatória pélvica/hidrossalpinge
- Tuberculose pélvica
- Apendicite
- Cirurgia pélvica
- Endometriose
INFERTILIDADE FEMININA
-
FATOR UTERINO - ANATÔMICO
ETIOLOGIAS: - FATOR UTERINO - RECEPTIVIDADE ENDOMETRIAL ETIOLOGIAS:
FATOR UTERINO ANATÔMICO
- Malformações uterinas
- Miomas
- Pólipos
- Sinéquias (síndrome de Asherman
FATOR UTERINO - RECEPTIVIDADE ENDOMETRIAL
- Adenomiose
- Endometriose
- Hidrossalpinge
- Endometrite crônica
INFERTILIDADE FEMININA
FATOR CERVICAL
- Causas anatômicas:
- Causas funcionais:
- Causas anatômicas: (septos e procedimentos cirúrgicos)
- Causas funcionais: (alteração da produção de muco cervical)
É a principal causa de infertilidade por comprometimento tuboperitoneal. Provoca infertilidade, já que é capaz de aglutinar as fímbrias, provocar hidrossalpinge, obstrução tubária, nodulações na musculatura da porção ístmica da tuba uterina e aderências que comprometem a relação tubo-ovariana.
Doença inflamatória pélvica (DIP)
As anormalidades uterinas estão relacionadas tanto à infertilidade, por dificultar a implantação, quanto a abortamentos de repetição e ao mau desfecho obstétrico (ex.: ruptura prematura de membranas e parto prematuro).
Os miomas que necessitam de tratamento na propedêutica do casal infértil são aqueles que provocam abaulamento na cavidade uterina!
E QUEM SÃO?
→ Todos os miomas submucosos;
→ Os miomas intramurais maiores que 5 cm.
GUARDE ESTA INFORMAÇÃO PARA A PROVA:
Caso a paciente tenha hidrossalpinge e vá submeter-se à FIV, para melhorar as taxas de sucesso:
A hidrossalpinge precisa ser removida através de salpingectomia!
CRITÉRIOS PARA INVESTIGAÇÃO DO CASAL INFÉRTIL
QUANDO REFERENCIAR
- APÓS 12 MESES DE ATIVIDADE SEXUAL FREQUENTE E DESPROTEGIDA
CARACTERÍSTICAS DOS CASAIS?
Mulheres < 35 anos sem fatores de risco para infertilidade
CRITÉRIOS PARA INVESTIGAÇÃO DO CASAL INFÉRTIL
QUANDO REFERENCIAR
- APÓS 6 MESES DE ATIVIDADE SEXUAL FREQUENTE E DESPROTEGIDA
CARACTERÍSTICAS DOS CASAIS?
Mulheres entre 35 a 40 anos
CRITÉRIOS PARA INVESTIGAÇÃO DO CASAL INFÉRTIL
QUANDO REFERENCIAR
- IMEDIATAMENTE
CARACTERÍSTICAS DOS CASAIS?
- Mulheres > 40 anos
- Mulheres com oligo/amenorreia
- Mulheres com fatores de risco para insuficiência ovariana (histórico de quimioterapia, radioterapia, cirurgia ovariana extensa anterior, doença autoimune) ou endometriose avançada
- Mulheres com histórico de quimioterapia, radioterapia ou endometriose em estágio avançado
- Mulheres com doença uterina/tubária conhecida ou suspeita
- Homens com histórico de cirurgia na virilha ou testicular, caxumba adulta, impotência ou outra disfunção sexual, quimioterapia e/ou radioterapia
O melhor preditor de reserva ovariana é:
idade da paciente!
Na suspeita de infertilidade, avaliando a idade da mulher, qual a conduta?
1. Se < 35 anos: aguardar até 1 ano.
2. Se > 35 anos: abordagem imediata ou pós 6 meses.
INDICAÇÕES DOS TESTES DE RESERVA OVARIANA:
- Mais que 35 anos
- História familiar de menopausa precoce
- Presença de ovário único
- Cirurgia ovariana prévia
- Quimioterapia e radioterapia prévia
- ISCA
- Baixa resposta à estimulação com gonadotrofinas exógenas
- Pacientes que vão se submeter a técnicas de reprodução assistida
SOBRE AVALIAÇÃO DE RESERVA OVARIANA
TESTE:
- FSH
DESCRIÇÃO:
DESCRIÇÃO:
- Dosar na fase folicular precoce (3° - 5° dia do ciclo);
- Marcador utilizado há mais tempo e o mais barato; >15 mUI/mL = reserva ovariana diminuída
SOBRE AVALIAÇÃO DE RESERVA OVARIANA
TESTE:
- HAM/AMH (hormônio
antimülleriano)
DESCRIÇÃO:
- Glicoproteína dimérica produzida pelas células da granulosa de folículos de até 8 mm;
- Marcador mais confiável de estimativa de reserva ovariana;
- Não sofre variações entre fases do ciclo menstrual; < 1,0 ng/mL = reserva ovariana diminuída.
SOBRE AVALIAÇÃO DE RESERVA OVARIANA
TESTE:
- Contagem de folículos antrais (CFA)
DESCRIÇÃO:
- Consiste na soma de todos os folículos visualizados em ambos os ovários ao exame de ultrassonografia transvaginal realizado entre o 2º e o 5º dia do ciclo menstrual (fase folicular inicial);
- Folículo antral: entre 2 - 10 mm; < 5 folículos = reserva ovariana diminuída.
SOBRE AVALIAÇÃO DE RESERVA OVARIANA
TESTE:
- Inibina B
DESCRIÇÃO:
- Primeiro sinal de queda de reserva ovariana;
- Em desuso devido à menor acurácia em relação aos demais marcadores, além de muitos resultados falso-positivos; < 45 pg/mL = reserva ovariana diminuída.
Os testes utilizados para avaliar a FUNÇÃO OVULATÓRIA são indiretos. Os testes empregados com essa finalidade são:
- LH urinário
- Progesterona na fase lútea,
- USG para avaliação do endométrio e do desenvolvimento folicular,
- Curva de temperatura basal
- Biópsia endometrial.
SOBRE A AVALIAÇÃO DA OVULAÇÃO
DESCRIÇÃO
- Teste mais utilizado;
- Dosagem no 21º - 23° dia do ciclo;
- (21° dia do ciclo) ≥ 3 ng/mL = ovulação recente.
TESTE DOSAGEM SÉRICA DE PROGESTERONA
SOBRE A AVALIAÇÃO DA OVULAÇÃO
DESCRIÇÃO
- Baseado na hipertermia do Sistema Nervoso Central (SNC) causada pela progesterona;
- Curva de padrão bifásico diagnostica ovulação, mas a ausência desse padrão não diagnostica um ciclo anovulatório.
CURVA DE TEMPERATURA BASAL
SOBRE A AVALIAÇÃO DA OVULAÇÃO
DESCRIÇÃO
- Realizada entre 21º - 23° dia do ciclo;
- Endométrio secretor nessa fase indica que a paciente ovulou;
- Não é mais indicado para avaliação de ovulação.
BIÓPSIA DE ENDOMÉTRIO
SOBRE A AVALIAÇÃO DA OVULAÇÃO
DESCRIÇÃO
- Padrão-ouro para o diagnóstico de ovulação;
- Método indireto, operador dependente e de maior custo
ULTRASSONOGRAFIA TRANSVAGINAL SERIADA
SOBRE FATOR UTERINO
Apesar de corresponder a uma menor porcentagem das causas de infertilidade, as patologias uterinas também devem ser excluídas. O primeiro exame a ser solicitado é (1), pois é de fácil acesso e de bom custo-benefício. Caso haja suspeita de patologias intracavitárias, deve ser solicitada (2), o qual é o exame padrãoouro para avaliação da cavidade uterina, uma vez que permite a visualização direta da cavidade e a realização de biópsias dirigidas
(1) ultrassonografia transvaginal
(2) histeroscopia diagnóstica
SOBRE O FATOR TUBOPERITONEAL
É o exame inicial para investigação. O objetivo principal do exame é avaliar a permeabilidade tubária
Histerossalpingografia
Esse teste tem o nome de Prova de Cotte
Quando as tubas uterinas (ou trompas de Falópio) estão pérvias, o contraste reflui para a cavidade abdominal.
Esse teste tem o nome de:
Prova de Cotte.
- Prova de Cotte POSITIVA =
- Prova de Cotte NEGATIVA (uni ou bilateralmente) =
- Prova de Cotte POSITIVA = trompas pérvias.
- Prova de Cotte NEGATIVA (uni ou bilateralmente) = obstrução tubária.
SOBRE O FATOR TUBOPERITONEAL
É o exame padrão-ouro na avaliação do fator tuboperitoneal, mas não deve ser solicitado de rotina para pacientes inférteis. Permite a visualização direta da cavidade peritoneal, enquanto a cromotubagem permite a avaliação da permeabilidade tubária.
Videolaparoscopia com cromotubagem
SOBRE O FATOR CERVICAL
Sua avaliação deve ser feita por meio do (1). Consiste em obter uma amostra do muco cervical pré-ovulatório após a relação sexual (até 6-8 horas após) e analisar a presença de espermatozoides móveis no microscópio. Por ser um teste subjetivo, inconveniente para a paciente e não alterar a conduta clínica, não é indicado na propedêutica básica do casal infértil
Teste pós-coito ou teste de Sims-Huhner
SOBRE O FATOR MASCULINO, responsável por 35% dos casos de infertilidade conjugal.
O grande foco das provas em relação ao fator masculino é a avaliação do espermograma, e não as etiologias.
ESPERMOGRAMA NORMAL (OMS, 2010)
PARÂMETROS E VALORES NORMAIS
VOLUME ≥1,5 mL
pH 7,2 - 8
CONCENTRAÇÃO (mi/mL) ≥ 15 milhões/mL
NÚMERO TOTAL DE ESPERMATOZOIDES ≥ 39 milhões/ejaculado
MOTILIDADE TOTAL (A + B + C/ PROGRESSIVOS + NÃO PROGRESSIVOS) ≥ 40%
MOTILIDADE (A+B / ESPERMATOZOIDES PROGRESSIVOS) ≥ 32%
MORFOLOGIA (OMS) ≥ 30% de formas ovais
MORFOLOGIA ESTRITA DE KRUGER ≥ 4 % VITALIDADE ≥ 58%
Os espermatozoides são classificados quanto à motilidade em A, B, C e D (é importante que você saiba o significado, pois muitas vezes só vem a classificação em ABCD na prova):
A:
B:
C:
D:
A: móveis com progressão rápida;
B: móveis com progressão lenta;
C: móveis sem progressão;
D: imóveis.
O principal exame da avaliação masculina é o espermograma. Fique atento aos valores considerados normais pela OMS, pois são cobrados em prova! A amostra de sêmen deve ser coletada após 2 a 7 dias de abstinência sexual. Diante de um resultado de espermograma
anormal, recomenda-se:
Repetição do exame com intervalo de 12 semanas.
Se infertilidade masculina com espermograma normal, qual conduta? Se espermograma anormal?
- Não repetir
- Repetir pós 3 meses
Se azospermia no espermograma, deve-se proceder com:
Biópsia testicular
Propedêutica BÁSICA do casal infértil:
1. FATOR MASCULINO:
2. FATOR FEMININO:
1. FATOR MASCULINO:
- espermograma
2. FATOR FEMININO:
- TSH, FSH no 3º dia do ciclo, prolactina
- Fator Uterino: USG TV
- Fator Tuboperitoneal: Histerossalpingografia
RESUMO da Propedêutica do casal infértil:
FATOR FEMININO:
- RESERVA OVARIANA
- OVULAÇÃO
- FATOR UTERINO
- FATOR TUBOPERITONEAL
- OUTROS
FATOR MASCULINO:
FATOR FEMININO:
- RESERVA OVARIANA:
BÁSICO (FSH NO 3º DIA DO CICLO)
PADRÃO-OURO: (AMH - hormônio antimülleriano)
- OVULAÇÃO
BÁSICO (PROGESTERONA NO
21º DIA DO CICLO)
PADRÃO-OURO: (USTV SERIADA)
- FATOR UTERINO
BÁSICO (USTV)
PADRÃO-OURO: (HISTEROSCOPIA)
- FATOR TUBOPERITONEAL
BÁSICO (HISTEROSSALPINGOGRAFIA)
PADRÃO-OURO: (VIDEOLAPAROSCOPIA)
- OUTROS
BÁSICO (TSH, PROLACTINA)
FATOR MASCULINO:
BÁSICO (ESPERMOGRAMA)
Se infertilidade feminina dependente de fator ovariano, quais os 3 exames a pedir?
- Dosar progesterona (na fase lútea)
- Dosar FSH
- USG-TV seriada
Se infertilidade feminina dependente de fator ovariano, qual conduta? Se prova de Cotte negativa, qual conduta?
1. Fazer Histerossalpingografia.
2. Videolaparoscopia (padrão-ouro)
Se infertilidade feminina dependente de fator uterino, quais os 2 exames solicitados na conduta inicial? Se alteração, qual próximo exame na conduta diagnóstica?
1. USG-TV e Histerossalpingografia
2. Histeroscopia
O tratamento do casal infértil envolve medidas gerais para aumentar a fertilidade e medidas voltadas para a causa da infertilidade.
MEDIDAS GERAIS:
O casal deve ajustar a frequência sexual e ter atividade sexual a cada 1 ou 2 dias próximo à época esperada para a ovulação. Medidas como perder peso, cessar tabagismo e reduzir a exposição às toxinas são importantes. Além disso, a parceira deve evitar dieta rigorosa, estresse excessivo e exercícios físicos extenuantes, ademais deve abster se de álcool e reduzir o consumo de cafeína.
SOBRE O TRATAMENTO PARA INDUÇÃO DE OVULAÇÃO
É o fármaco mais utilizado no mundo para a indução de ovulação. Liga-se aos receptores de estrogênio do sistema reprodutivo e causa sua depleção por mecanismo de down regulation, resultando em queda das concentrações estrogênicas e, consequentemente, em aumento da secreção pulsátil de GnRH, bem como em liberação de gonadotrofinas hipofisárias.
Citrato de clomifeno (CC)
SOBRE O TRATAMENTO PARA INDUÇÃO DE OVULAÇÃO
Ao inibir a enzima aromatase (enzima que transforma androgênios em estrogênios), esses fármacos reduzem a concentração de estrogênios que, por mecanismo de retrocontrole, aumentam a secreção de FSH.
Inibidores de aromatase
SOBRE O TRATAMENTO PARA INDUÇÃO DE OVULAÇÃO
Estimulam a ovulação por ação ovariana direta. São utilizadas em casos de pacientes que falham em responder ao CC ou não engravidaram após 3 a 6 ciclos dessa medicação
Gonadotrofinas
NÃO É primeira linha de tratamento em casos de obstrução tubária bilateral de pacientes mais velhas (> 35 anos), de doença grave (hidrossalpinge extensa e aderências densas) e de obstrução proximal. Nesses casos, a fertilização in vitro (FIV) promove melhores respostas.
CIRURGIA DE RECONSTRUÇÃO TUBÁRIA
SOBRE AS TÉCNICAS DE REPRODUÇÃO ASSISTIDA
Essa consiste na indução de ovulação combinada com um cronograma de relações sexuais no período fértil. Para isso, a paciente deve ter permeabilidade tubária e o parceiro deve ter espermograma normal.
COITO PROGRAMADO (CP):
PRINCIPAIS INDICAÇÕES DO COITO PROGRAMADO
- ISCA (primeira opção)
- Casais com baixa frequência sexual
- SOP (primeira opção juntamente às mudanças de estilo de vida)
SOBRE AS TÉCNICAS DE REPRODUÇÃO ASSISTIDA
Nela, uma amostra de sêmen é colocada na porção superior do útero. Para a realização dessa técnica, são necessárias tubas uterinas pérvias e, no mínimo, 5 milhões de espermatozoides do tipo A.
INSEMINAÇÃO INTRAUTERINA (IIU):
- A primeira linha de tratamento para pacientes com Infertilidade devido fator cervical é?
- Caso o casal não tenha sucesso com o tratamento de primeira linha, o próximo passo é:
- Inseminação Intrauterina (IIU)
- Realização de FIV.
SOBRE AS TÉCNICAS DE REPRODUÇÃO ASSISTIDA
Nessa técnica, os oócitos e os espermatozoides são manipulados fora do aparelho genital feminino. Seguem as etapas do processo:
A) Estimulação ovariana;
B) Coleta dos oócitos;
C) Coleta do sêmen e capacitação dos espermatozoides
D) Inseminação
E) Transferência do embrião.
FERTILIZAÇÃO IN VITRO (FIV)
TRATAMENTO PARA INFERTILIDADE FEMININA
SOBRE O FATOR OVULATÓRIO
Para o tratamento do fator ovulatório, precisamos, inicialmente, saber qual é a causa da anovulação (ex.: SOP, amenorreia funcional, hiperprolactinemia, etc.) para, posteriormente, decidir o melhor tratamento. Para isso, podemos dividir as pacientes em 4 grupos:
GRUPO 1:
- Hipogonadismo hipogonadotrófico
- FSH baixo
- Amenorreia funcional e hipopituitarismo
TRATAMENTO?
- Correção do fator causal
- Indução de ovulação com gonadotrofinas
TRATAMENTO PARA INFERTILIDADE FEMININA
SOBRE O FATOR OVULATÓRIO
Para o tratamento do fator ovulatório, precisamos, inicialmente, saber qual é a causa da anovulação (ex.: SOP, amenorreia funcional, hiperprolactinemia, etc.) para, posteriormente, decidir o melhor tratamento. Para isso, podemos dividir as pacientes em 4 grupos:
GRUPO 2
Principal: SOP:
- Normogonadotrófico
- FSH normal
TRATAMENTO?
Primeira linha: mudanças de estilo de vida;
Segunda linha: indução de ovulação (1° clomifeno/ 2° clomifeno + metformina/ 3° gonadotrofinas)
Terceira linha: técnicas de reprodução assistida
TRATAMENTO PARA INFERTILIDADE FEMININA
SOBRE O FATOR OVULATÓRIO
Para o tratamento do fator ovulatório, precisamos, inicialmente, saber qual é a causa da anovulação (ex.: SOP, amenorreia funcional, hiperprolactinemia, etc.) para, posteriormente, decidir o melhor tratamento. Para isso, podemos dividir as pacientes em 4 grupos:
GRUPO 3
- Falência ovariana prematura
- Hipogonadismo hipergonadotrófico
- FSH elevado
- Casos de falência ovariana prematura e ovários resistentes à ação das gonadotrofinas
TRATAMENTO?
- Indução de ovulação com gonadotrofinas
OU
- fertilização in vitro com doação de oócitos
TRATAMENTO PARA INFERTILIDADE FEMININA
SOBRE O FATOR OVULATÓRIO
Para o tratamento do fator ovulatório, precisamos, inicialmente, saber qual é a causa da anovulação (ex.: SOP, amenorreia funcional, hiperprolactinemia, etc.) para, posteriormente, decidir o melhor tratamento. Para isso, podemos dividir as pacientes em 4 grupos:
GRUPO 4
- Hiperprolactinemia
TRATAMENTO?
Correção da causa de hiperprolactinemia + uso de agentes antidopaminérgicos
TRATAMENTO PARA INFERTILIDADE FEMININA
SOBRE O FATOR TUBOPERITONEAL
- Obstrução tubária bilateral e/ou >35 anos e/ou doença grave:
- Endometriose + múltiplos fatores + idade avançada
- Endometriose apenas localizada:
1
- 1 e 2: FIV
- 3: CIRURGIA
TRATAMENTO PARA INFERTILIDADE FEMININA
SOBRE O FATOR UTERINO
- Miomas submucosos e/ou intramurais > 5 cm:
- Septo, pólipos e sinéquias uterina
- Fator uterino grave
- Miomectomia
- Ressecção histeroscópica
- Útero de substituição
TRATAMENTO PARA INFERTILIDADE FEMININA
SOBRE O FATOR CERVICAL
1º: Ajuste de frequência sexual
2º: IIU (Inseminação intrauterina)
TRATAMENTO DA INFERTILIDADE MASCULINA
Os casos em que o fator masculino é a razão da infertilidade podem ser divididos em 3 principais grupos:
GRUPO 1
- Disfunções sexuais
TRATAMENTO?
- Ajuste de frequência sexual
- Disfunção erétil: psicoterapia + fármaco
TRATAMENTO DA INFERTILIDADE MASCULINA
Os casos em que o fator masculino é a razão da infertilidade podem ser divididos em 3 principais grupos:
GRUPO 2
- Hipogonadismo hipogonadotrófico
TRATAMENTO?
Indução da espermatogênese com gonadotrofinas
TRATAMENTO DA INFERTILIDADE MASCULINA
Os casos em que o fator masculino é a razão da infertilidade podem ser divididos em 3 principais grupos:
GRUPO 3
- Defeitos de espermatogênese
TRATAMENTO?
Fertilização in vitro com injeção intracitoplasmática de espermatozoides
Tratamento da Infertilidade feminina devido SOP
1º: Mudanças de estilo de vida
2º: Indução da ovulação (1° clomifeno/ 2° clomifeno + metformina/ 3° gonadotrofinas)
3º: FIV
Tratamento da Infertilidade devido ISCA (sem causa aparente):
1º: Ajuste de frequência
sexual + CP (coito programado)
2º: IIU (inseminação intrauterina)
3º: FIV (fertilização invitro)
NORMAS ÉTICAS PARA UTILIZAÇÃO DE TÉCNICAS DE REPRODUÇÃO ASSISTIDA (RA)
- Idade máxima para as candidatas à gestação por técnicas de RA:
- Preservação social (congelar
os gametas para reprodução
futura) - Seleção de sexo
- Número de embriões a serem transferidos
- Redução embrionária
- RA em casais homoafetivos,
transgêneros e pessoas solteiras - Gestação compartilhada em união homoafetiva feminina
- Doação de gametas entre parentes
- Idade limite para doação de
gametas - Criopreservação de gametas ou embriões
- Número máximo de embriões
produzidos em laboratório - Descarte de gametas ou embriões
- Cessão temporária de útero
(“barriga de aluguel”) - Reprodução assistida “postmortem”
- 50 anos e exceções serão aceitas se fundamentadas pelo médico responsável
- Permitida
- Não permitida, exceto se para evitar doenças no próprio descendente
- Depende da idade da mulher:
* Até 37 anos: até 2 embriões
* Acima de 37 anos: até 3 embriões
* Em caso de embriões euploides ao diagnóstico genético: até 2 (dois) embriões, independentemente da idade;
* Nas situações de doação de oócitos, considera-se a idade da doadora no momento de sua coleta. - Não permitido
- Permitida
- Permitida
- Permitida ( parentesco de até quarto grau de um dos receptores,desde que não incorra em consanguinidade)
- Mulher: 37 anos/ Homem: 45 anos
- Permitido
- Até 8
- Após 3 anos, com autorização judicial
- Permitida, sem caráter lucrativo
Cedente deve ter pelo menos um filho vivo e parentesco consanguíneo de até quarto grau com algum dos parceiros - Permitida, desde que haja permissão prévia do falecido(a)
