Endometriose Flashcards
É definida como a presença de endométrio fora da cavidade uterina. Ela geralmente acomete a pelve, mas pode ser encontrada também fora da pelve, no abdômen, tórax, cérebro e até mesmo na pele.
ENDOMETRIOSE
FISIOPATOLOGIA DA ENDOMETRIOSE
A endometriose é uma doença estrógeno dependente. Lembre-se que o endométrio prolifera devido ao estímulo do estrógeno e, portanto, o estrógeno produz a proliferação dos implantes de endometriose. Por isso, o tratamento clínico da endometriose é realizado com o bloqueio hormonal, para suprimir a esteroidogênese ovariana. As opções de medicamentos para realizar o bloqueio hormonal são os anticoncepcionais, o DIU de levonorgestrel, o Danazol e os Análogos do GnRH.
LOCAIS MAIS FREQUENTES DE ACOMETIMENTO PELA ENDOMETRIOSE
1. OVÁRIOS
2. FUNDO DE SACO ANTERIOR E POSTERIOR
3. LIGAMENTOS UTEROSSACROS
4. LIGAMENTOS LARGOS POSTERIORES
5. ÚTERO (SEROSA)
6. TROMPAS
7. SIGMÓIDE, APÊNDICE
8. LIGAMENTO REDONDO
EPIDEMIOLOGIA DA ENDOMETRIOSE
Acredita-se que a endometriose tenha uma prevalência de 5% a 10% das mulheres na idade reprodutiva (menacme).
Nas pacientes sintomáticas, a endometriose apresenta uma prevalência muito maior. Ela está presente em 70% das pacientes com dor pélvica e 50% das pacientes com infertilidade.
Quais as 3 principais teorias do surgimento da Endometriose?
- Menstruação retrógrada: disseminação pelas trompas.
- Imunológica: endométrio escapa do local de origem
- Metaplásica: céls totipotentes viram endométrio
Essa é a teoria mais aceita e diz que a origem da endometriose é a menstruação retrógrada através das trompas. Entende-se que as células endometriais provenientes dessa menstruação retrógrada aderemse, implantam-se e proliferam-se no peritônio e outros órgãos pélvicos, provocando a doença.
Teoria de Sampson
Essa teoria sugere que o epitélio celômico ovariano e peritoneal pode se transformar em tecido
endometrial.
Teoria da metaplasia celômica
Essa teoria tem o objetivo de explicar a ocorrência de casos de endometriose em meninas antes da menarca. Logo após o nascimento, o útero da bebê apresenta uma resposta aos hormônios maternos. Foi observado que uma pequena porcentagem das RN’s (cerca de 5%) apresenta um tipo de “menstruação” que não se exterioriza devido ao colo ser muito comprido e ter muito muco nessa fase da vida. Devido à obstrução cervical, o conteúdo menstrual acaba refluindo pelas trompas, levando os fragmentos de tecido endometrial com células progenitoras desse epitélio. Essas células poderiam se aderir ao peritônio e outros órgãos pélvicos e aguardar para serem “ativadas” quando receberem um estímulo estrogênico, na puberdade, próximo à menarca.
Teoria da menstruação em neonatos
A classificação da endometriose foi estabelecida pela American Society for Reproductive Medicine e leva em consideração os achados da cirurgia, considerando a aparência das lesões, sua dimensão e profundidade:
- Estádio I
- Estádio II
- Estádio III
- Estádio IV
OBSERVAÇÃO: não existe correlação entre o estádio da endometriose e os sintomas. A dor depende da profundidade do implante e da sua localização em áreas mais inervadas.
- Estádio I (doença mínima) – implantes isolados e sem aderências significativas;
- Estádio II (doença leve) – implantes superficiais, com menos de 5 cm, espalhados no peritônio e nos ovários, sem aderências significativas;
- Estádio III (doença moderada) – múltiplos implantes, aderências tubárias e ovarianas evidentes;
- Estádio IV (doença grave) – múltiplos implantes superficiais e profundos, incluindo endometriomas e aderências densas e espessas.
Fatores de Risco para o desenvolvimento de Endometriose.
A maioria desses fatores está relacionada ao maior número de ciclos menstruais durante a vida
reprodutiva da mulher.
Menarca precoce/menopausa tardia
Fluxo menstrual aumentado/menstruações mais frequentes
História familiar
Nuliparidade
Gestação tardia
Malformações uterinas (müllerianas)
Estenose cervical
Raça branca ou asiática
Índice de massa corpórea baixo/paciente longilínea
Consumo de gordura trans insaturada
Exposição ao dietilestilbestrol intraútero
Exposição à digoxina
Exposição ao abuso físico ou sexual na infância/adolescência
São fatores associados a um risco diminuído de endometriose (fatores de proteção):
- Multiparidade;
- Intervalo prolongados de amamentação;
- Menarca tardia (após os 14 anos);
- Consumo de ácidos graxos ômega 3;
- Uso de pílulas anticoncepcionais (proteção contra o endometrioma).
Os sintomas “clássicos” da endometriose são:
- dismenorreia,
- dispareunia,
- dor pélvica crônica
- dificuldade para engravidar (infertilidade)
ALÉM DESSES, TEMOS:
Alterações urinárias
Disfunção intestinal
Dor lombar
Fadiga crônica
Paciente com clínica de dismenorreia, dispareunia e dor pélvica associadas a infertilidade, qual principal suspeita?
Endometriose
Os exames de imagem têm a capacidade de sugerir, com boa acurácia, a presença de endometriose profunda e endometriomas ovarianos, sendo menos invasivos, mas apresentam limitação para o diagnóstico da endometriose superficial. É o exame padrão ouro para o diagnóstico da endometriose.
Videolaparoscopia
É um ótimo exame para a detecção de endometriomas de ovário e pode afastar outras causas de dor pélvica.
Entretanto, não é capaz de detectar implantes superficiais ou aderências. Por isso, é necessário o preparo intestinal, que “limpa” o intestino, reduzindo resíduos de fezes e melhorando a sensibilidade e acurácia do método
Ultrassonografia pélvica ou transvaginal (simples – sem preparo intestinal)
OBSERVAÇÃO: Apesar da ultrassonografia com preparo intestinal apresentar sensibilidade e especificidade similar à ressonância magnética para a doença retrocervical e intestinal, as questões costumam aceitar que a ultrassonografia é superior à ressonância para o diagnóstico de lesões retrocervicais (septo retovaginal).
Tem sido cada vez mais usada como método não invasivo para diagnóstico da endometriose porque não depende do examinador. É útil também para o diagnóstico dos endometriomas de ovário, sendo o método de imagem padrão ouro para o diagnóstico dessas lesões.
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA
Não é indicada para a investigação diagnóstica da endometriose, pois não é capaz de diferenciar os tecidos normais das lesões endometrióticas, mas é indicada para investigar a endometriose torácica ou cerebral.
Tomografia computadorizada
Cite 4 principais etapas do tratamento da dor na Endometriose:
- ACO
- Progesterona trimestral
- Análogo GnRH
- Inibidores da aromatase
TRATAMENTO CLÍNICO
Tratamento não hormonal
Anti-inflamatórios não hormonais.
São o tratamento de primeira escolha para a dor pélvica crônica, incluindo a endometriose e a dismenorreia primária. Podem ser utilizados em associação ao tratamento hormonal e também indicados para as pacientes que desejam engravidar.
TRATAMENTO CLÍNICO
Tratamento hormonal
**- ACO combinado **(Progestágenos, Danazol, Gestrinona): são a opção de primeira escolha para a maioria das mulheres com dor e que não desejam engravidar. O mecanismo de ação é similar ao dos progestágenos e agem induzindo a decidualização (descamação) e atrofia do tecido endometrial ectópico.
- Análogos agonistas do GnRH: Agem no hipotálamo, ocupando os receptores do GnRH e provocando a inibição da liberação de FSH e LH pela hipófise. Consequentemente, ocorre um estado de hipoestrogenismo e anovulação, semelhante ao observado no climatério. Demoram 14 dias para começar a fazer efeito, porque, de início, ocorre o estímulo dos receptores até que esses sejam saturados (efeito flare up). A eficácia dos análogos do GnRH é similar àquela de outras opções medicamentosas
- Análogos antagonistas do GnRH: Eles inibem a produção das gonadotrofinas (LH e FSH) e criam um estado hipoestrogênico (menopausa medicamentosa). Ao contrário dos agonistas do GnRH, esses agentes são imediatamente eficazes, pois não apresentam o efeito flare up. Os antagonistas da GnRH são mais fáceis de administrar do que os agonistas do GnRH, porque têm a opção de serem administrados por via oral. A terapia add back também pode ser usada nos casos em tratamento com antagonistas do GnRH.
- Inibidores da aromatase: O tecido endometrial é capaz de produzir, localmente, a enzima aromatase, que é responsável pela conversão da androstenediona em estradiol. Ou seja, o tecido endometriótico tem a capacidade de produzir o estrogênio localmente. Além disso, ocorre a conversão de andrógenos em estrona na gordura periférica. Provavelmente por isso algumas mulheres continuam tendo endometriose mesmo após a
menopausa.
Cite o principal tratamento do endometrioma na Endometriose:
Cistectomia
Opções de tratamento clínico da dor pélvica na endometriose (em ordem “geral” de escolha)
- Mais comuns
- Menos comuns
1. Mais comuns
Anti-inflamatórios não hormonais
Anticoncepcionais combinados
Progestágenos isolados
2. Menos comuns
Danazol
Gestrinona
Análogo agonista do GnRH (+ terapia “add-back”)
Análogo antagonista do GnRH (+ terapia “add-back”)
Inibidores da aromatase (+ terapia “add-back”
Agem bloqueando a ovulação e inibindo a proliferação endometrial, levando à atrofia das lesões endometrióticas.
Progestágenos
É um medicamento derivado da testosterona e age inibindo a liberação de hormônio luteinizante (LH) e a esteroidogênese ovariana, aumentando a testosterona livre. Apresenta muitos efeitos colaterais devido à atividade androgênica, já que é derivado da testosterona
Danazol
