Endometriose

Question 1

É definida como a presença de endométrio fora da cavidade uterina. Ela geralmente acomete a pelve, mas pode ser encontrada também fora da pelve, no abdômen, tórax, cérebro e até mesmo na pele.

Answer 1

ENDOMETRIOSE

Question 2

FISIOPATOLOGIA DA ENDOMETRIOSE

Answer 2

A endometriose é uma doença estrógeno dependente. Lembre-se que o endométrio prolifera devido ao estímulo do estrógeno e, portanto, o estrógeno produz a proliferação dos implantes de endometriose. Por isso, o tratamento clínico da endometriose é realizado com o bloqueio hormonal, para suprimir a esteroidogênese ovariana. As opções de medicamentos para realizar o bloqueio hormonal são os anticoncepcionais, o DIU de levonorgestrel, o Danazol e os Análogos do GnRH.

Question 3

LOCAIS MAIS FREQUENTES DE ACOMETIMENTO PELA ENDOMETRIOSE

Answer 3

1. OVÁRIOS
2. FUNDO DE SACO ANTERIOR E POSTERIOR
3. LIGAMENTOS UTEROSSACROS
4. LIGAMENTOS LARGOS POSTERIORES
5. ÚTERO (SEROSA)
6. TROMPAS
7. SIGMÓIDE, APÊNDICE
8. LIGAMENTO REDONDO

Question 4

EPIDEMIOLOGIA DA ENDOMETRIOSE

Answer 4

Acredita-se que a endometriose tenha uma prevalência de 5% a 10% das mulheres na idade reprodutiva (menacme).
Nas pacientes sintomáticas, a endometriose apresenta uma prevalência muito maior. Ela está presente em 70% das pacientes com dor pélvica e 50% das pacientes com infertilidade.

Question 5

Quais as 3 principais teorias do surgimento da Endometriose?

Answer 5

1. Menstruação retrógrada: disseminação pelas trompas.
2. Imunológica: endométrio escapa do local de origem
3. Metaplásica: céls totipotentes viram endométrio

Question 6

Essa é a teoria mais aceita e diz que a origem da endometriose é a menstruação retrógrada através das trompas. Entende-se que as células endometriais provenientes dessa menstruação retrógrada aderemse, implantam-se e proliferam-se no peritônio e outros órgãos pélvicos, provocando a doença.

Answer 6

Teoria de Sampson

Question 7

Essa teoria sugere que o epitélio celômico ovariano e peritoneal pode se transformar em tecido
endometrial.

Answer 7

Teoria da metaplasia celômica

Question 8

Essa teoria tem o objetivo de explicar a ocorrência de casos de endometriose em meninas antes da menarca. Logo após o nascimento, o útero da bebê apresenta uma resposta aos hormônios maternos. Foi observado que uma pequena porcentagem das RN’s (cerca de 5%) apresenta um tipo de “menstruação” que não se exterioriza devido ao colo ser muito comprido e ter muito muco nessa fase da vida. Devido à obstrução cervical, o conteúdo menstrual acaba refluindo pelas trompas, levando os fragmentos de tecido endometrial com células progenitoras desse epitélio. Essas células poderiam se aderir ao peritônio e outros órgãos pélvicos e aguardar para serem “ativadas” quando receberem um estímulo estrogênico, na puberdade, próximo à menarca.

Answer 8

Teoria da menstruação em neonatos

Question 9

A classificação da endometriose foi estabelecida pela American Society for Reproductive Medicine e leva em consideração os achados da cirurgia, considerando a aparência das lesões, sua dimensão e profundidade:

• Estádio I
• Estádio II
• Estádio III
• Estádio IV

OBSERVAÇÃO: não existe correlação entre o estádio da endometriose e os sintomas. A dor depende da profundidade do implante e da sua localização em áreas mais inervadas.

Answer 9

• Estádio I (doença mínima) – implantes isolados e sem aderências significativas;
• Estádio II (doença leve) – implantes superficiais, com menos de 5 cm, espalhados no peritônio e nos ovários, sem aderências significativas;
• Estádio III (doença moderada) – múltiplos implantes, aderências tubárias e ovarianas evidentes;
• Estádio IV (doença grave) – múltiplos implantes superficiais e profundos, incluindo endometriomas e aderências densas e espessas.

Question 10

Fatores de Risco para o desenvolvimento de Endometriose.

A maioria desses fatores está relacionada ao maior número de ciclos menstruais durante a vida
reprodutiva da mulher.

Answer 10

Menarca precoce/menopausa tardia

Fluxo menstrual aumentado/menstruações mais frequentes

História familiar

Nuliparidade

Gestação tardia

Malformações uterinas (müllerianas)

Estenose cervical

Raça branca ou asiática

Índice de massa corpórea baixo/paciente longilínea

Consumo de gordura trans insaturada

Exposição ao dietilestilbestrol intraútero

Exposição à digoxina

Exposição ao abuso físico ou sexual na infância/adolescência

Question 11

São fatores associados a um risco diminuído de endometriose (fatores de proteção):

Answer 11

• Multiparidade;
• Intervalo prolongados de amamentação;
• Menarca tardia (após os 14 anos);
• Consumo de ácidos graxos ômega 3;
• Uso de pílulas anticoncepcionais (proteção contra o endometrioma).

Question 12

Os sintomas “clássicos” da endometriose são:

Answer 12

1. dismenorreia,
2. dispareunia,
3. dor pélvica crônica
4. dificuldade para engravidar (infertilidade)

ALÉM DESSES, TEMOS:
Alterações urinárias
Disfunção intestinal
Dor lombar
Fadiga crônica

Question 13

Paciente com clínica de dismenorreia, dispareunia e dor pélvica associadas a infertilidade, qual principal suspeita?

Answer 13

Endometriose

Question 14

Os exames de imagem têm a capacidade de sugerir, com boa acurácia, a presença de endometriose profunda e endometriomas ovarianos, sendo menos invasivos, mas apresentam limitação para o diagnóstico da endometriose superficial. É o exame padrão ouro para o diagnóstico da endometriose.

Answer 14

Videolaparoscopia

Question 15

É um ótimo exame para a detecção de endometriomas de ovário e pode afastar outras causas de dor pélvica.

Entretanto, não é capaz de detectar implantes superficiais ou aderências. Por isso, é necessário o preparo intestinal, que “limpa” o intestino, reduzindo resíduos de fezes e melhorando a sensibilidade e acurácia do método

Answer 15

Ultrassonografia pélvica ou transvaginal (simples – sem preparo intestinal)

OBSERVAÇÃO: Apesar da ultrassonografia com preparo intestinal apresentar sensibilidade e especificidade similar à ressonância magnética para a doença retrocervical e intestinal, as questões costumam aceitar que a ultrassonografia é superior à ressonância para o diagnóstico de lesões retrocervicais (septo retovaginal).

Question 16

Tem sido cada vez mais usada como método não invasivo para diagnóstico da endometriose porque não depende do examinador. É útil também para o diagnóstico dos endometriomas de ovário, sendo o método de imagem padrão ouro para o diagnóstico dessas lesões.

Answer 16

RESSONÂNCIA MAGNÉTICA

Question 17

Não é indicada para a investigação diagnóstica da endometriose, pois não é capaz de diferenciar os tecidos normais das lesões endometrióticas, mas é indicada para investigar a endometriose torácica ou cerebral.

Answer 17

Tomografia computadorizada

Question 18

Cite 4 principais etapas do tratamento da dor na Endometriose:

Answer 18

1. ACO
2. Progesterona trimestral
3. Análogo GnRH
4. Inibidores da aromatase

Question 19

TRATAMENTO CLÍNICO
Tratamento não hormonal

Answer 19

Anti-inflamatórios não hormonais.

São o tratamento de primeira escolha para a dor pélvica crônica, incluindo a endometriose e a dismenorreia primária. Podem ser utilizados em associação ao tratamento hormonal e também indicados para as pacientes que desejam engravidar.

Question 20

TRATAMENTO CLÍNICO
Tratamento hormonal

Answer 20

**- ACO combinado **(Progestágenos, Danazol, Gestrinona): são a opção de primeira escolha para a maioria das mulheres com dor e que não desejam engravidar. O mecanismo de ação é similar ao dos progestágenos e agem induzindo a decidualização (descamação) e atrofia do tecido endometrial ectópico.

- Análogos agonistas do GnRH: Agem no hipotálamo, ocupando os receptores do GnRH e provocando a inibição da liberação de FSH e LH pela hipófise. Consequentemente, ocorre um estado de hipoestrogenismo e anovulação, semelhante ao observado no climatério. Demoram 14 dias para começar a fazer efeito, porque, de início, ocorre o estímulo dos receptores até que esses sejam saturados (efeito flare up). A eficácia dos análogos do GnRH é similar àquela de outras opções medicamentosas

- Análogos antagonistas do GnRH: Eles inibem a produção das gonadotrofinas (LH e FSH) e criam um estado hipoestrogênico (menopausa medicamentosa). Ao contrário dos agonistas do GnRH, esses agentes são imediatamente eficazes, pois não apresentam o efeito flare up. Os antagonistas da GnRH são mais fáceis de administrar do que os agonistas do GnRH, porque têm a opção de serem administrados por via oral. A terapia add back também pode ser usada nos casos em tratamento com antagonistas do GnRH.

- Inibidores da aromatase: O tecido endometrial é capaz de produzir, localmente, a enzima aromatase, que é responsável pela conversão da androstenediona em estradiol. Ou seja, o tecido endometriótico tem a capacidade de produzir o estrogênio localmente. Além disso, ocorre a conversão de andrógenos em estrona na gordura periférica. Provavelmente por isso algumas mulheres continuam tendo endometriose mesmo após a
menopausa.

Question 21

Cite o principal tratamento do endometrioma na Endometriose:

Answer 21

Cistectomia

Question 22

Opções de tratamento clínico da dor pélvica na endometriose (em ordem “geral” de escolha)

1. Mais comuns
2. Menos comuns

Answer 22

1. Mais comuns
Anti-inflamatórios não hormonais

Anticoncepcionais combinados

Progestágenos isolados

2. Menos comuns

Danazol

Gestrinona

Análogo agonista do GnRH (+ terapia “add-back”)

Análogo antagonista do GnRH (+ terapia “add-back”)

Inibidores da aromatase (+ terapia “add-back”

Question 23

Agem bloqueando a ovulação e inibindo a proliferação endometrial, levando à atrofia das lesões endometrióticas.

Answer 23

Progestágenos

Question 24

É um medicamento derivado da testosterona e age inibindo a liberação de hormônio luteinizante (LH) e a esteroidogênese ovariana, aumentando a testosterona livre. Apresenta muitos efeitos colaterais devido à atividade androgênica, já que é derivado da testosterona

Answer 24

Danazol

Question 25

É um antiprogestágeno, antiestrogênico androgênico. Também apresenta efeitos colaterais androgênicos, tais como a acne e o hirsutismo

Answer 25

Gestrinona

Question 26

Indicações de tratamento cirúrgico da endometriose

Answer 26

1. Dor refratária ao tratamento medicamentoso
2. Recusa ao tratamento clínico (ou contraindicações medicamentosas)
3. Necessidade de diagnóstico histológico de endometriose
4. Exclusão de malignidade de uma massa anexial
5. Obstrução do trato urinário ou intestinal
6. Endometrioma de ovário > 5 - 6 cm
7. Tratamento da infertilidade

Question 27

CIRURGIA CONSERVADORA VERSUS DEFINITIVA NO TRATAMENTO DA ENDOMETRIOSE

Answer 27

A cirurgia conservadora é a exérese ou cauterização dos implantes endometrióticos, preservando o útero e o máximo de tecido ovariano possível. A cirurgia conservadora (de preferência pela via laparoscópica) é a primeira escolha de tratamento cirúrgico da endometriose, porque preserva a fertilidade e a produção de hormônios, é menos invasiva e a recuperação é mais rápida.

A desvantagem da cirurgia conservadora é a maior taxa de recorrência dos sintomas em comparação à cirurgia definitiva.

A ** cirurgia definitiva ** para o tratamento da endometriose é a histerectomia, com ou sem ooforectomia. É indicada para mulheres com sintomas refratários aos outros tipos de tratamento, com prole constituída. Lembre-se de que a endometriose é uma doença dependente do estrogênio. As pacientes submetidas à ooforectomia apresentam menor risco de recorrência que as pacientes que preservam os ovários.

Question 28

A cirurgia definitiva para o tratamento da endometriose é a

Answer 28

histerectomia, com ou sem ooforectomia.

Question 29

É um cisto resultante do tecido endometrial ectópico dentro do ovário. Ele contém fluido espesso, marrom, sendo comumente chamado de “cisto de chocolate”, “cisto café com leite” ou cisto com conteúdo de “vidro fosco”

Answer 29

Endometrioma de ovário

Question 30

TRATAMENTO do Endometrioma de ovário

1. ASSINTOMÁTICOS E PEQUENO (< 6 cm):
2. SINTOMÁTICOS E GRANDES (> 5-6 cm)

Answer 30

1. Nesse caso, a melhor opção é o acompanhamento através de exame de imagem.
2. Exérese completa do endometrioma (cistectomia ou ooforoplastia), e não a punção, para evitar sua recorrência.

Question 31

O tratamento de escolha para a infertilidade devido à endometriose é (1), porque a cauterização ou exérese dos implantes endometrióticos restaura a arquitetura da pelve e diminui os fatores inflamatórios no líquido peritoneal.

Answer 31

(1) cirúrgico (videolaparoscopia),

Question 32

O risco de transformação maligna da endometriose (endometrioma) em câncer de ovário é baixo, estando ao redor de 1% a 2,5%. Os tipos histológicos mais comuns são:

Answer 32

1. carcinoma endometrioide
2. carcinoma de células claras.

Question 33

Paciente com endometriose peritoneal profunda quer dizer que:

Answer 33

Há acometimento peritoneal, com focos da doença penetrando mais do que 5mm.

Question 34

Mulher 34 anos, infertilidade primária, ciclos regulares e dismenorréia progressiva associada a dispareunia. Casa há 5 anos, sintomas piorando nos últimos 4 após suspender ACO combinado utilizado desde 22 anos. Marido espermograma normal. Histerossalpingogafria com prova de Cotte + bilateral com tuba fixa e elevada. Exame ginecológico com nódulo endurecido em fundo de saco posterior, útero retrovertido e fixo. Qual melhor conduta ?

Answer 34

Videolaparoscopia

Question 35

A porção intestinal mais acometida pela endometriose é:

Answer 35

Retossigmoide

Question 36

No (1) de ovário, a cistectomia (excisão laparoscópica da cápsula do mioma) é preferível à fenestracao e cauterização.

Answer 36

Endometrioma