Endometriose Flashcards
É definida como a presença de endométrio fora da cavidade uterina. Ela geralmente acomete a pelve, mas pode ser encontrada também fora da pelve, no abdômen, tórax, cérebro e até mesmo na pele.
ENDOMETRIOSE
FISIOPATOLOGIA DA ENDOMETRIOSE
A endometriose é uma doença estrógeno dependente. Lembre-se que o endométrio prolifera devido ao estímulo do estrógeno e, portanto, o estrógeno produz a proliferação dos implantes de endometriose. Por isso, o tratamento clínico da endometriose é realizado com o bloqueio hormonal, para suprimir a esteroidogênese ovariana. As opções de medicamentos para realizar o bloqueio hormonal são os anticoncepcionais, o DIU de levonorgestrel, o Danazol e os Análogos do GnRH.
LOCAIS MAIS FREQUENTES DE ACOMETIMENTO PELA ENDOMETRIOSE
1. OVÁRIOS
2. FUNDO DE SACO ANTERIOR E POSTERIOR
3. LIGAMENTOS UTEROSSACROS
4. LIGAMENTOS LARGOS POSTERIORES
5. ÚTERO (SEROSA)
6. TROMPAS
7. SIGMÓIDE, APÊNDICE
8. LIGAMENTO REDONDO
EPIDEMIOLOGIA DA ENDOMETRIOSE
Acredita-se que a endometriose tenha uma prevalência de 5% a 10% das mulheres na idade reprodutiva (menacme).
Nas pacientes sintomáticas, a endometriose apresenta uma prevalência muito maior. Ela está presente em 70% das pacientes com dor pélvica e 50% das pacientes com infertilidade.
Quais as 3 principais teorias do surgimento da Endometriose?
- Menstruação retrógrada: disseminação pelas trompas.
- Imunológica: endométrio escapa do local de origem
- Metaplásica: céls totipotentes viram endométrio
Essa é a teoria mais aceita e diz que a origem da endometriose é a menstruação retrógrada através das trompas. Entende-se que as células endometriais provenientes dessa menstruação retrógrada aderemse, implantam-se e proliferam-se no peritônio e outros órgãos pélvicos, provocando a doença.
Teoria de Sampson
Essa teoria sugere que o epitélio celômico ovariano e peritoneal pode se transformar em tecido
endometrial.
Teoria da metaplasia celômica
Essa teoria tem o objetivo de explicar a ocorrência de casos de endometriose em meninas antes da menarca. Logo após o nascimento, o útero da bebê apresenta uma resposta aos hormônios maternos. Foi observado que uma pequena porcentagem das RN’s (cerca de 5%) apresenta um tipo de “menstruação” que não se exterioriza devido ao colo ser muito comprido e ter muito muco nessa fase da vida. Devido à obstrução cervical, o conteúdo menstrual acaba refluindo pelas trompas, levando os fragmentos de tecido endometrial com células progenitoras desse epitélio. Essas células poderiam se aderir ao peritônio e outros órgãos pélvicos e aguardar para serem “ativadas” quando receberem um estímulo estrogênico, na puberdade, próximo à menarca.
Teoria da menstruação em neonatos
A classificação da endometriose foi estabelecida pela American Society for Reproductive Medicine e leva em consideração os achados da cirurgia, considerando a aparência das lesões, sua dimensão e profundidade:
- Estádio I
- Estádio II
- Estádio III
- Estádio IV
OBSERVAÇÃO: não existe correlação entre o estádio da endometriose e os sintomas. A dor depende da profundidade do implante e da sua localização em áreas mais inervadas.
- Estádio I (doença mínima) – implantes isolados e sem aderências significativas;
- Estádio II (doença leve) – implantes superficiais, com menos de 5 cm, espalhados no peritônio e nos ovários, sem aderências significativas;
- Estádio III (doença moderada) – múltiplos implantes, aderências tubárias e ovarianas evidentes;
- Estádio IV (doença grave) – múltiplos implantes superficiais e profundos, incluindo endometriomas e aderências densas e espessas.
Fatores de Risco para o desenvolvimento de Endometriose.
A maioria desses fatores está relacionada ao maior número de ciclos menstruais durante a vida
reprodutiva da mulher.
Menarca precoce/menopausa tardia
Fluxo menstrual aumentado/menstruações mais frequentes
História familiar
Nuliparidade
Gestação tardia
Malformações uterinas (müllerianas)
Estenose cervical
Raça branca ou asiática
Índice de massa corpórea baixo/paciente longilínea
Consumo de gordura trans insaturada
Exposição ao dietilestilbestrol intraútero
Exposição à digoxina
Exposição ao abuso físico ou sexual na infância/adolescência
São fatores associados a um risco diminuído de endometriose (fatores de proteção):
- Multiparidade;
- Intervalo prolongados de amamentação;
- Menarca tardia (após os 14 anos);
- Consumo de ácidos graxos ômega 3;
- Uso de pílulas anticoncepcionais (proteção contra o endometrioma).
Os sintomas “clássicos” da endometriose são:
- dismenorreia,
- dispareunia,
- dor pélvica crônica
- dificuldade para engravidar (infertilidade)
ALÉM DESSES, TEMOS:
Alterações urinárias
Disfunção intestinal
Dor lombar
Fadiga crônica
Paciente com clínica de dismenorreia, dispareunia e dor pélvica associadas a infertilidade, qual principal suspeita?
Endometriose
Os exames de imagem têm a capacidade de sugerir, com boa acurácia, a presença de endometriose profunda e endometriomas ovarianos, sendo menos invasivos, mas apresentam limitação para o diagnóstico da endometriose superficial. É o exame padrão ouro para o diagnóstico da endometriose.
Videolaparoscopia
É um ótimo exame para a detecção de endometriomas de ovário e pode afastar outras causas de dor pélvica.
Entretanto, não é capaz de detectar implantes superficiais ou aderências. Por isso, é necessário o preparo intestinal, que “limpa” o intestino, reduzindo resíduos de fezes e melhorando a sensibilidade e acurácia do método
Ultrassonografia pélvica ou transvaginal (simples – sem preparo intestinal)
OBSERVAÇÃO: Apesar da ultrassonografia com preparo intestinal apresentar sensibilidade e especificidade similar à ressonância magnética para a doença retrocervical e intestinal, as questões costumam aceitar que a ultrassonografia é superior à ressonância para o diagnóstico de lesões retrocervicais (septo retovaginal).
Tem sido cada vez mais usada como método não invasivo para diagnóstico da endometriose porque não depende do examinador. É útil também para o diagnóstico dos endometriomas de ovário, sendo o método de imagem padrão ouro para o diagnóstico dessas lesões.
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA
Não é indicada para a investigação diagnóstica da endometriose, pois não é capaz de diferenciar os tecidos normais das lesões endometrióticas, mas é indicada para investigar a endometriose torácica ou cerebral.
Tomografia computadorizada
Cite 4 principais etapas do tratamento da dor na Endometriose:
- ACO
- Progesterona trimestral
- Análogo GnRH
- Inibidores da aromatase
TRATAMENTO CLÍNICO
Tratamento não hormonal
Anti-inflamatórios não hormonais.
São o tratamento de primeira escolha para a dor pélvica crônica, incluindo a endometriose e a dismenorreia primária. Podem ser utilizados em associação ao tratamento hormonal e também indicados para as pacientes que desejam engravidar.
TRATAMENTO CLÍNICO
Tratamento hormonal
**- ACO combinado **(Progestágenos, Danazol, Gestrinona): são a opção de primeira escolha para a maioria das mulheres com dor e que não desejam engravidar. O mecanismo de ação é similar ao dos progestágenos e agem induzindo a decidualização (descamação) e atrofia do tecido endometrial ectópico.
- Análogos agonistas do GnRH: Agem no hipotálamo, ocupando os receptores do GnRH e provocando a inibição da liberação de FSH e LH pela hipófise. Consequentemente, ocorre um estado de hipoestrogenismo e anovulação, semelhante ao observado no climatério. Demoram 14 dias para começar a fazer efeito, porque, de início, ocorre o estímulo dos receptores até que esses sejam saturados (efeito flare up). A eficácia dos análogos do GnRH é similar àquela de outras opções medicamentosas
- Análogos antagonistas do GnRH: Eles inibem a produção das gonadotrofinas (LH e FSH) e criam um estado hipoestrogênico (menopausa medicamentosa). Ao contrário dos agonistas do GnRH, esses agentes são imediatamente eficazes, pois não apresentam o efeito flare up. Os antagonistas da GnRH são mais fáceis de administrar do que os agonistas do GnRH, porque têm a opção de serem administrados por via oral. A terapia add back também pode ser usada nos casos em tratamento com antagonistas do GnRH.
- Inibidores da aromatase: O tecido endometrial é capaz de produzir, localmente, a enzima aromatase, que é responsável pela conversão da androstenediona em estradiol. Ou seja, o tecido endometriótico tem a capacidade de produzir o estrogênio localmente. Além disso, ocorre a conversão de andrógenos em estrona na gordura periférica. Provavelmente por isso algumas mulheres continuam tendo endometriose mesmo após a
menopausa.
Cite o principal tratamento do endometrioma na Endometriose:
Cistectomia
Opções de tratamento clínico da dor pélvica na endometriose (em ordem “geral” de escolha)
- Mais comuns
- Menos comuns
1. Mais comuns
Anti-inflamatórios não hormonais
Anticoncepcionais combinados
Progestágenos isolados
2. Menos comuns
Danazol
Gestrinona
Análogo agonista do GnRH (+ terapia “add-back”)
Análogo antagonista do GnRH (+ terapia “add-back”)
Inibidores da aromatase (+ terapia “add-back”
Agem bloqueando a ovulação e inibindo a proliferação endometrial, levando à atrofia das lesões endometrióticas.
Progestágenos
É um medicamento derivado da testosterona e age inibindo a liberação de hormônio luteinizante (LH) e a esteroidogênese ovariana, aumentando a testosterona livre. Apresenta muitos efeitos colaterais devido à atividade androgênica, já que é derivado da testosterona
Danazol
É um antiprogestágeno, antiestrogênico androgênico. Também apresenta efeitos colaterais androgênicos, tais como a acne e o hirsutismo
Gestrinona
Indicações de tratamento cirúrgico da endometriose
- Dor refratária ao tratamento medicamentoso
- Recusa ao tratamento clínico (ou contraindicações medicamentosas)
- Necessidade de diagnóstico histológico de endometriose
- Exclusão de malignidade de uma massa anexial
- Obstrução do trato urinário ou intestinal
- Endometrioma de ovário > 5 - 6 cm
- Tratamento da infertilidade
CIRURGIA CONSERVADORA VERSUS DEFINITIVA NO TRATAMENTO DA ENDOMETRIOSE
A cirurgia conservadora é a exérese ou cauterização dos implantes endometrióticos, preservando o útero e o máximo de tecido ovariano possível. A cirurgia conservadora (de preferência pela via laparoscópica) é a primeira escolha de tratamento cirúrgico da endometriose, porque preserva a fertilidade e a produção de hormônios, é menos invasiva e a recuperação é mais rápida.
A desvantagem da cirurgia conservadora é a maior taxa de recorrência dos sintomas em comparação à cirurgia definitiva.
A ** cirurgia definitiva ** para o tratamento da endometriose é a histerectomia, com ou sem ooforectomia. É indicada para mulheres com sintomas refratários aos outros tipos de tratamento, com prole constituída. Lembre-se de que a endometriose é uma doença dependente do estrogênio. As pacientes submetidas à ooforectomia apresentam menor risco de recorrência que as pacientes que preservam os ovários.
A cirurgia definitiva para o tratamento da endometriose é a
histerectomia, com ou sem ooforectomia.
É um cisto resultante do tecido endometrial ectópico dentro do ovário. Ele contém fluido espesso, marrom, sendo comumente chamado de “cisto de chocolate”, “cisto café com leite” ou cisto com conteúdo de “vidro fosco”
Endometrioma de ovário
TRATAMENTO do Endometrioma de ovário
- ASSINTOMÁTICOS E PEQUENO (< 6 cm):
- SINTOMÁTICOS E GRANDES (> 5-6 cm)
- Nesse caso, a melhor opção é o acompanhamento através de exame de imagem.
- Exérese completa do endometrioma (cistectomia ou ooforoplastia), e não a punção, para evitar sua recorrência.
O tratamento de escolha para a infertilidade devido à endometriose é (1), porque a cauterização ou exérese dos implantes endometrióticos restaura a arquitetura da pelve e diminui os fatores inflamatórios no líquido peritoneal.
(1) cirúrgico (videolaparoscopia),
O risco de transformação maligna da endometriose (endometrioma) em câncer de ovário é baixo, estando ao redor de 1% a 2,5%. Os tipos histológicos mais comuns são:
- carcinoma endometrioide
- carcinoma de células claras.
Paciente com endometriose peritoneal profunda quer dizer que:
Há acometimento peritoneal, com focos da doença penetrando mais do que 5mm.
Mulher 34 anos, infertilidade primária, ciclos regulares e dismenorréia progressiva associada a dispareunia. Casa há 5 anos, sintomas piorando nos últimos 4 após suspender ACO combinado utilizado desde 22 anos. Marido espermograma normal. Histerossalpingogafria com prova de Cotte + bilateral com tuba fixa e elevada. Exame ginecológico com nódulo endurecido em fundo de saco posterior, útero retrovertido e fixo. Qual melhor conduta ?
Videolaparoscopia
A porção intestinal mais acometida pela endometriose é:
Retossigmoide
No (1) de ovário, a cistectomia (excisão laparoscópica da cápsula do mioma) é preferível à fenestracao e cauterização.
Endometrioma
