Sangramento uterino anormal Flashcards
A menstruação normal é definida como:
● Frequência:
● Regularidade:
● Duração:
● Volume:
● Frequência – de 24 a 38 dias;
● Regularidade – variação ≤ 7 a 9 dias. (Mulheres < 25 anos e na perimenopausa podem apresentar variações de até 20 dias.)
● Duração – ≤ 8 dias. Até oito dias. A duração da menstruação é o número de dias em que a mulher fica menstruada em um ciclo menstrual.
● Volume – ≤ 80 ml. A definição clínica pode ser subjetiva, considerando um volume que não interfere na qualidade de vida da mulher. A definição objetiva considera como normal o volume ≤ 80 ml por ciclo
O sangramento uterino anormal (SUA) é a variação da menstruação normal na frequência, regularidade, duração ou volume e pode ser classificado em:
* Sangramento uterino anormal agudo:
* Sangramento uterino anormal crônico:
* Sangramento uterino anormal agudo: é o episódio de sangramento uterino na mulher em idade reprodutiva, que não está grávida, em quantidade suficiente para que seja necessária uma intervenção para interromper a perda sanguínea.
* Sangramento uterino anormal crônico: é o SUA que está ocorrendo há pelo menos 6 meses.
VARIAÇÕES DO CICLO MENSTRUAL
Termos e Definições
Menorragia:
Hipermenorreia:
Hipomenorreia:
Metrorragia:
Oligomenorreia:
Polimenorreia:
Amenorreia:
Menorragia: Menstruação excessiva, com fluxo aumentado (> 80 ml)
Hipermenorreia: Menstruação prolongada (> 8 dias)
Hipomenorreia: Menstruação < 3 dias ou < 5 ml
Metrorragia: Sangramento contínuo, não relacionado ao ciclo menstrual
Oligomenorreia: Menstruações com intervalos superiores a 38 dias
Polimenorreia: Menstruação com intervalos inferiores a 24 dias
Amenorreia: Ausência de menstruação por 3 meses ou ciclos irregulares por 6 meses
A FIGO classificou as etiologias do sangramento uterino anormal das mulheres em idade reprodutiva não grávidas de acordo com o mnemônico PALM-COEIN:
Em relação ao Sangramento uterino anormal, quais as suas 2 principais subdivisões?
- Estruturais
- Não estruturais
O grupo PALM representa as patologias estruturais, que podem ser diagnosticadas por meio de exames de imagem ou estudo anatomopatológico. O grupo COEIN representa as patologias não estruturais, que não se mostram nos exames de imagem.
PALM:
COEIN:
PALM:
- Pólipo
- Adenomiose
- Leiomioma
- Malignidade e hiperplasia
COEIN:
- Coagulopatia
- Disfunção Ovulatória
- Disfunção Endometrial
- Iatrogênica
- “Não classificada de outra forma”
Cite as 4 principais causas estruturais de Sangramento uterino anormal?
Pólipo
Adenomioma
Leiomioma
Malignidade
Cite as 5 principais causas não estruturais de Sangramento uterino anormal?
Coagulopatia
Ovulatória
Endometriais
Iatrogênica
Não classificadas
Qual a principal causa de Sangramento uterino anormal para a faixa etária neonatal? Qual principal conduta?
Privaçação estrogênica materna
Conduta: observação clínica.
Quais as 2 principais causas de Sangramento uterino anormal para a infância? O que afastar principalmente?
- Corpo estranho
- Infecção inespecífica
Na infância, o que afastar principalmente numa situação de Sangramento uterino anormal ?
Abuso sexual
Trauma
Neoplasia
Nos primeiros anos após a menarca, é bastante frequente a irregularidade menstrual devido (1). A segunda causa mais frequente de SUA desde a menarca são (2)
(1). À imaturidade do eixo HHO e os ciclos anovulatórios
(2). As coagulopatias, principalmente a síndrome de von Willebrand.
Quais as 5 principais causas de Sangramento uterino anormal para a adolescência?
- Disfuncional (anovulatória)
- Imaturidade do eixo Hipotálamo-hipófise-ovariano (até 2 anos)
- Gestação
- Infecção
- Coagulopatia
Nas mulheres entre 20 e 40 anos o eixo já está amadurecido e as menstruações costumam ser regulares. Nessa idade as causas mais comuns de sangramento uterino anormal são:
Causas as estruturais
Quais as 4 principais causas de Sangramento uterino anormal para a vida adulta?
- Disfuncional (anovulatória)
- Anormalidade da gestação
- Infecções
- Neoplasias
Próximo à menopausa, a causa mais frequente de SUA são
Os ciclos anovulatórios devido à proximidade do esgotamento folicular dos ovários.
Quais as 4 principais causas de Sangramento uterino anormal para a pós-menopausa?
- Atrofia (30%)
- Terapia hormonal (30%)
- Câncer de endométrio
Após a menopausa, são mais comuns as causas (1), e a causa mais frequente de sangramento
pós-menopausa é a (2)
(1) endometriais
(2) atrofia endometrial.
Menina, 3 dias de vida, alimentação exclusiva seio materno, trazida à consulta por sangramento vaginal discreto. Ao exame, mínima quantidade de sangue no introito vaginal, sem lesões visíveis. Qual a possível causa e qual a conduta?
- Privação hormonal
- Observação clínica
Adolescente 12 anos, em consulta por estar menstruando há 40-50 dias, fluxo durando 9 dias. Nos 4 primeiros, elimina coágulos e precisa de 4 absorventes/dia. Menarca há 15 meses. Nega atividade sexual. Ao exame: descorada ++/4+, hímen íntegro, com saída de coágulos ao esforço (tosse). Qual diagnóstico?
Sangramento uterino disfuncional
São tumores epiteliais que podem ser localizados na cavidade endometrial ou no canal cervical. Sua prevalência é em cerca de 20% a 30% dos casos de sangramento uterino anormal, sendo mais comuns perto da menopausa. A principal manifestação clínica é a menorragia ou a metrorragia, e ao ultrassom costumam mostrar-se como nódulos hiperecogênicos
Pólipos
Quais os 5 principais exames diante de suspeita de SUA ?
1. BHCG
2. USGTV
3. Histeroscopia
4. Hemograma
5. Coagulograma
O primeiro exame que deve ser solicitado é o Beta HCG, e o primeiro exame de imagem que deve ser solicitado é o ultrassom.
É a presença de tecido endometrial entremeado no miométrio. O diagnóstico definitivo é feito por meio do estudo anatomopatológico do útero (proveniente de histerectomia). Entretanto, é possível fazer o diagnóstico presumido por meio da história, exame físico e exames de imagem (ultrassonografia e ressonância magnética) da paciente. Os principais sintomas são o aumento do fluxo menstrual e a dismenorreia (cólica menstrual). Acomete principalmente as mulheres na perimenopausa
Adenomiose
É o aumento do fluxo menstrual associado ao achado ultrassonográfico de perda da junção miométrio endométrio, se referindo a:
Adenomiose
Quais os 2 exames de imagem úteis diante da suspeita de Adenomiose? Qual o diagnóstico definitivo?
USGTV (miométrio heterogêneo)
RNM (zona juncional mioendometrial > 12mm)
Definitivo: Histopatológico
Quais os 2 tratamentos alternativos para Adenomiose? E o definitivo?
Alternativos: DIU progesterona e Ablação endometrial
Definitivo: Histerectomia
São neoplasias benignas do músculo liso do útero (miométrio). Podem ser submucosos, intramurais ou subserosos. Pode apresentar-se no exame físico com a presença de um útero aumentado de consistência fibroelástica e contornos bocelados. O ultrassom é o exame de imagem mais comumente utilizado para confirmar essa hipótese diagnóstica, e costumam mostrar-se como nódulos hipoecogênicos.
Leiomiomas
São exames complementares no diagnóstico de Miomas
USGTV
Histeroscopia
RNM
É o melhor exame para visualização e mensuração de leiomiomas:
RNM de pelve
Exame que só está indicado se a USGTV revelar abaulamento da cavidade uterina
Histeroscopia
Os miomas apresentam origem
Monoclonal
Quais os 3 subtipos histológicos de mioma?
Subseroso
Intramural
Submucoso
Mulher com miomatose uterina, apresenta como sintoma mais comum:
Menorragia
Qual subtipo de mioma que, geralmente, não justifica sangramento e quais sangram?
Não: Subseroso
Sim: Intramural e Submucoso
O diagnóstico de certeza dos Leiomiomas é feito com
Exame Histopatológico
A degeneração mais frequente dos miomas é a
Hialina
Na gravidez, a degeneração mais frequente dos miomas é a
Rubra
Pacientes sintomáticas com miomas volumosos e múltiplos, não pediculados, não degenerados e que desejam preservar o útero, têm indicação de
EMBOLIZAÇÃO DA ARTÉRIA UTERINA
Qual o tratamento diante de mioma assintomático?
Expectante/ não tratar
Qual tratamento de Mioma com sintomas intensos em nulípara?
Miomectomia
Qual tratamento de Mioma com sintomas leves/moderados?
Expectante/ clínico
Qual tratamento de Mioma com sintomas intensos em multíparas?
Histerectomia.
OBS: se Submucoso, pode tentar Miomectomia -> Histerectomia.
O mioma pode degenerar em 3 tipos distintos:
- Hialina (+ comum)
- Rubra/ Necrose asséptica (dor na gestação)
- Sarcomatosa (rara)
Diante de um mioma que tem seu crescimento presente mesmo após a menopausa, qual a principal possibilidade de degeneração? Qual a conduta?
Sarcomatosa
Cirurgia
Qual principal diagnóstico diferencial de um paciente que curse com sangramento associado a dismenorreia secundária?
Adenomiose (glândula no meio do miométrio)
Podem ocorrer em qualquer idade, sendo mais frequentes nas mulheres perto da menopausa e após a menopausa. Por isso, nesses casos, sempre devemos pensar em avaliar o endométrio.
Malignidade e Hiperplasia
São distúrbios da hemostasia que podem se manifestar clinicamente por meio de SUA. Podem ser encontradas em cerca de 20% das mulheres com SUA, principalmente adolescentes, sendo a mais frequente a doença de von Willebrand.
Devemos suspeitar quando a paciente refere sangramento aumentado desde o início da menarca, outros episódios de hemorragia (em cirurgias, parto ou tratamento dentário), hematomas frequentes de causa desconhecida (a paciente não sabe referir onde bateu), episódios de epistaxe ou sangramento gengival frequente e antecedente familiar positivo.
Coagulopatia
As pacientes adolescentes com von Willebrand (coagulopatia) apresentam sangramento menstrual intenso desde a
menarca
As pacientes adolescentes com anovulação costumam ter
ciclos irregulares.
- Ocorrem quando a mulher não está ovulando ou ovula esporadicamente. São mais comuns nos extremos da vida reprodutiva, logo após a menarca e pouco antes da menopausa. Durante o menacme, a causa mais frequente é a síndrome dos ovários policísticos, já que é a doença endócrina mais frequente nesse período, afetando cerca de 10% das mulheres.
- O sintoma mais frequente dessa condição é:
- Distúrbios ovulatórios
- irregularidade menstrual
Entre as causas iatrogênicas (“causadas pelo médico”) de SUA, as mais comuns são:
1. Anticoncepcionais (estrogênios e progestágenos) e andrógenos;
2. Análogos do GnRH, os inibidores da aromatase, os SERMs (agonistas parciais do estrogênio-tamoxifeno) e os SPRMs (agonistas parciais da progesterona - ulipristal);
3. Anticoagulantes;
4. Agonistas e antagonistas dopaminérgicos;
5. Uso de DIU de cobre ou SIU de levonorgestrel.
Todas as Causas Não Classificadas de sangramento uterino anormal que não se encaixam nas outras categorias podem ser colocadas aqui, logo
podemos chamar essa categoria de “resto”. São causas bastante
raras. Essa categoria inclui:
1. Malformação arteriovenosa uterina
2. Hipertrofia miometrial
3. Malformações müllerianas
4. Istmocele secundária a uma cesárea
Na avaliação dos quadros de sangramento uterino anormal, você deve fazer três perguntas iniciais para guiar seu raciocínio clínico:
1- Esse sangramento vem do útero mesmo?
2- Essa paciente está grávida?
3- Qual é a idade da paciente?
INDICAÇÕES DE AVALIAÇÃO ENDOMETRIAL NO SUA EM > 45 anos
- Espessamento endometrial
- Mulheres com fatores de risco para câncer de endométrio
- História de exposição estrogênica sem oposição da progesterona
- Dúvida no diagnóstico
- Idade entre 35 e 45 anos
- Sem melhora com o tratamento medicamentoso
- Suspeita de sangramento anovulatório
INDICAÇÃO DE AVALIAÇÃO ENDOMETRIAL NO SUA EM < 35 anos
Estimulação estrogênica prolongada
TRATAMENTO DO SUA DE ACORDO COM A ETIOLOGIA
- Pólipo:
- Adenomiose:
- Leiomioma:
- Malignidade:
- Coagulopatia:
- Ovulatório:
- Endometrial:
- Iatrogênico:
- Não classificado:
1. Pólipo: Ressecção cirúrgica
2. Adenomiose: Histerectomia ou adenomiomectomia/tratamento clínico
3. Leiomioma: Miomectomia ou histerectomia/tratamento clínico
4. Malignidade: Cirurgia – tratamento adjuvante/altas doses de progestágenos/paliativo
5. Coagulopatia: Ácido tranexâmico
6. Ovulatório: Modificação do estilo de vida/cabergolina, (hiperprolactinemia)/levotiroxina (hipotireoidismo)
7. Endometrial: Terapia específica/antibioticoterapia
8. Iatrogênico: Suspender o fator causal
9. Não classificado: Embolização para malformação arteriovenosa
OPÇÕES DE TRATAMENTO CLÍNICO NO SUA
- Anticoncepcional combinado
- SIU levonorgestrel
- Progestágenos (altas doses)
- Anti-inflamatórios
- Antifibrinolíticos
O que devemos levar em consideração para decidir o tratamento do sangramento uterino anormal:
- Causa do SUA;
- Intensidade do sangramento (estabilidade hemodinâmica);
- Desejo de gravidez/prole constituída;
- Risco de tromboembolismo.
É o tratamento cirúrgico definitivo (e “radical”) para o sangramento uterino anormal.
Histerectomia
São opções de tratamentos cirúrgicos minimamente invasivos para as pacientes com SUA e com prole constituída, pois ambos são contraindicados para as pacientes que desejam engravidar no futuro
- Ablação endometrial
- Embolização das artérias uterinas
