Prolapso de Órgãos Pélvicos Flashcards
A Sociedade Internacional de Uroginecologia define essa condição como o descenso da parede vaginal anterior e/ou posterior e/ou do ápice vaginal (útero ou cúpula vaginal em histerectomizadas):
Prolapso de órgão pélvico
O termo distopia genital, que se refere à presença de um
órgão fora de sua localização habitual, pode ser empregado como sinônimo nas provas de Residência.
- É o prolapso da parede anterior da vagina e, consequentemente, da bexiga.
- É o prolapso da parede posterior da vagina e, consequentemente, do reto.
- É o prolapso da parede apical da vagina e, consequentemente, do intestino delgado
1. Cistocele
2. Retocele
3. Enterocele
FATORES DE RISCO PARA PROLAPSOS DE ÓRGÃOS PÉLVICOS
Gestação
Parto vaginal
Menopausa
* Envelhecimento
* Hipoestrogenismo
Aumento de pressão abdominal
* Doença pulmonar obstrutiva crônica (tosse crônica)
* Constipação
* Obesidade
Traumas do assoalho pélvico
Fatores genéticos
* Raça
* Distúrbios do tecido conectivo
Malformações de tubo neural
MÚSCULOS QUE COMPÕE O DIAFRAGMA UROGENITAL
- Músculos transversos superficial e profundo do períneo
- Esfíncter externo da uretra
- Isquiocavernoso
MÚSCULOS QUE COMPÕE O DIAFRAGMA PÉLVICO
Músculos levantadores do ânus:
- Puborretal
- Pubococcígeo
- Iliococcígeo
Os prolapsos de órgãos pélvicos podem acontecer quando os músculos levantadores do ânus são lesados. A principal causa de lesão desses músculos é:
Parto vaginal
SOBRE CLASSIFICAÇÃO DOS PROLÁPSOS DE ÓRGÃOS PÉLVICOS
Existem diversas classificações utilizadas para avaliar os POPs, porém o POP-Q (Pelvic Organ Prolapse Quantification) é o mais aceito pelas sociedades científicas e o mais cobrado nas provas de Residência. Sabemos que avaliar as grades do POP-Q é amplamente cobrado pelas provas e é uma das maiores dificuldades dos alunos. Tentaremos neste tópico simplificar essa avaliação para que você acerte todas as questões sobre o tema.
1. A avaliação do POP-Q tem como base a fixação de pontos de referência na vagina.
2. Independentemente do ponto, sua distância é medida em centímetros, em relação à carúncula himenal, que é o introito da vagina (ponto zero).
3. Os pontos internos da vagina são negativos e os pontos externos são positivos.
4. Os valores aferidos pelo POP-Q são descritos por meio de uma grade.
SOBRE CLASSIFICAÇÃO DOS PROLÁPSOS DE ÓRGÃOS PÉLVICOS, a nomenclatura é:
Aa
Ba
Ap
Bp
C
cp
cvt
D
hg
Aa: parede anterior
Ba: parede anterior
Ap: parede posterior
Bp: parede posterior
C: colo uterino ou cúpula
cp: corpo perineal
cvt: comprimento vaginal total
D: fórnice posterior
hg: hiato genital
Pontos vaginais:
Aa, Ba, Ap, Bp, C, D
(todos devem ser medidos em esforço — manobra de Valsalva)
Parede anterior:
Aa:
Ba:
Aa: é um ponto localizado na linha média da parede vaginal anterior, 3 cm proximal do meato uretral externo; por definição, esse ponto varia de -3 a +3 em relação ao hímen. Para as provas, esse ponto não tem utilidade.
Ba: é o ponto de maior prolapso da parede vaginal anterior em relação ao ponto Aa. Caso não haja prolapso, ele é igual ao ponto Aa, ou seja, igual a -3. Esse é o ponto que você deve prestar atenção quando for avaliar se há prolapso de parede anterior
Parede posterior:
Ap:
Bp:
Ap: é um ponto localizado na linha média da parede vaginal posterior, 3 cm proximal ao hímen; por definição, esse ponto varia de -3 a +3 em relação ao hímen. Para as provas, esse ponto não tem utilidade.
Bp: é o ponto de maior prolapso da parede vaginal posterior em relação ao ponto Ap. Caso não haja prolapso, ele é igual ao ponto Ap,
ou seja, igual a -3. Esse é o ponto que você deve prestar atenção quando for avaliar se há prolapso de parede posterior.
Pontos do ápice vaginal (avaliação dos prolapsos uterinos ou de cúpula vaginal):
C:
D:
CVT (comprimento vaginal total):
HG (hiato genital):
CP (corpo perineal):
C: representa o ponto mais distal do colo uterino (mais próximo ao hímen).
D: representa a localização do fundo de saco posterior em mulheres com colo uterino. Medidas fixas (são aferidas em repouso) —** elas têm pouca incidência nas provas**.
CVT (comprimento vaginal total): distância do hiato genital ao fundo de saco posterior (ponto D) ou à cúpula vaginal (ponto C) em mulheres histerectomizadas.
HG (hiato genital): medida entre o meato uretral externo e o hímen na linha média da parede posterior.
CP (corpo perineal): medida entre a margem posterior do hiato genital ao ponto localizado no meio do esfíncter anal externo.
A DIFERENÇA ENTRE OS PONTOS C E D INDICA O
COMPORTAMENTO DO COLO UTERINO
UMA PEGADINHA NAS PROVAS DE RESIDÊNCIA SÃO AS PACIENTES HISTERECTOMIZADAS:
ELAS NÃO TEM PONTO D E O PONTO C É A CUPULA VAGINAL
Distopia genital – classificação – POP-Q
Sem prolapso (para o ponto D, somente consideramos prolapso se a diferença entre D e o valor negativo de TVL for maior que 2 cm). Por exemplo, se o TVL for de 10 cm e o ponto D estiver em –8 cm, consideramos fisiológico, porque a diferença é de 2 cm.
Estágio 0
Distopia genital – classificação – POP-Q
Estágio 1
Ba, Bp, C ou D estão a menos de –1 cm do hímen.
Distopia genital – classificação – POP-Q
Estágio 2
Ba, Bp, C ou D estão, no mínimo, em –1 cm, mas não mais que + 1 cm do hímen.
Distopia genital – classificação – POP-Q
Estágio 3
Ba, Bp, C ou D estão a mais que + 1 cm, mas menos que a diferença (CVT – 2 cm). Você deve pegar o valor do CVT e subtrair 2 cm. Por exemplo, se o valor for 10 cm, você deve subtrair 2 cm, chegando a 8 cm. Se o prolapso estiver antes de +8 cm, é considerado estádio III.
Distopia genital – classificação – POP-Q
Estágio 4
Eversão total do órgão prolapsado. Ba, Bp, C ou D ficam, no mínimo, em (CVT –2 cm). Você deve pegar o valor do CVT e subtrair 2 cm. Por exemplo, se o valor for 10 cm, você deve subtrair 2 cm, chegando a 8 cm. Se o prolapso estiver além de +8 cm, é considerado estádio IV
PASSO A PASSO DE COMO AVALIAR UM POP-Q NA PROVA
1º: Veja os valores dos pontos Ba, Bp, C e D (a partir deles, você conseguirá avaliar se há a presença de prolapso e qual é sua localização). O comprimento vaginal total (CVT) também será importante para fazer a classificação.
2º: Os pontos Ba e Bp são maiores do que -3 (por exemplo, -2, -1, 0 e etc.)? Se sim, isso significa que há prolapso e você deve empregar a classificação em estádios para definir seu grau. Lembrando que o ponto Ba representa a parede vaginal anterior e o Bp, a parede posterior.
3º: Qual é o valor do comprimento total da vagina? Vamos supor que seja de 10 cm. Transforme esse valor em um número negativo e compare-o com o ponto D. Se o valor do ponto D for maior que -10, por exemplo -9, -8 ou -7, isso significa que há uma descida da cúpula vaginal, porém somente consideramos algo patológico se a diferença for maior do que 2 centímetros. A partir disso, você deve usar a classificação do POP-Q para ver seu estádio. É importante lembrar que o ponto C e o ponto D descem juntos, pois representam o colo do útero e a cúpula vaginal.
4º: Desse modo, você já sabe se há prolapso, qual é sua localização e qual é seu grau
(UFS 2020) Mulher, 55 anos, relata queixa de “bexiga caída”, que piora com esforço físico e eventual dificuldade de esvaziamento vesical. Ao exame ginecológico, identificamos, segundo a classificação da ICS, o seguinte: ponto Aa + 4; ponto Ba + 4; ponto C − 6; ponto D − 8 CVT 10; ponto Ap 0; ponto Bp 0. O diagnóstico é?
A) Prolapso uterino sem alongamento hipertrófico do colo, ausência de distopia de paredes vaginais.
B) Prolapso uterino com alongamento hipertrófico do colo, sem procidência de parede vaginal anterior e procidência de parede vaginal posterior acentuada.
C) Ausência de prolapso uterino, presença de alongamento hipertrófico de colo, com distopia acentuada de paredes vaginais anterior e posterior.
D) Ausência de prolapso uterino e de hipertrofia de colo, presença de procidência moderada de parede vaginal anterior e distopia discreta de parede vaginal posterior.
COMENTÁRIOS:
1º passo: Pontos: Ba +4, Bp 0, C -6, D-8 CVT 10.
2º passo: Os pontos Ba e Bp são maiores do que -3, ou seja, há prolapso de parede anterior e posterior. Pela classificação de POP-Q, como o ponto Ba é maior do que +1, porém menor do que o CVT – 2cm (+8), consideramos um estádio III. Já o ponto Bp está entre -1 e +1, sendo considerado estádio II.
3º passo: CVT = 10. Transformamos em -10. O ponto D (cúpula) está em -8. Isso significa que há um descenso, porém, como é de apenas 2 centímetros, consideramos fisiológico. O ponto C está em -6, o que significa que o colo mede 2 centímetros, portanto ele tem um tamanho normal.
4º passo: concluímos que há um prolapso de parede anterior mais avançado (estádio III); um prolapso de parede posterior mais leve (estádio II); não há prolapso da cúpula ou do útero; e o colo tem tamanho normal.
ALTERNATIVA D
O tratamento dos prolapsos de órgãos pélvicos visa exclusivamente a melhoria da sintomatologia da paciente, pois o quadro é benigno e não apresenta complicações graves se não for tratado. O tratamento pode ser conservador ou cirúrgico, a depender do desejo da paciente e da condição clínica. O estado funcional da paciente é algo de grande relevância para a realização de cirurgias, uma vez que os POPs acometem predominantemente uma população mais idosa e que tem maior risco de complicações associadas aos procedimentos.
CONSERVADOR
O tratamento conservador pode ser realizado com uso de pessários e com exercícios de fisioterapia.
OBSERVAÇÃO: Nas provas de Residência em questões que apresentem pacientes mais idosas, com comorbidades e sem vida sexual ativa, o tratamento a ser realizado é conservador ou, se a opção for cirúrgica, deve ser feita uma colpocleise.
O tratamento dos prolapsos de órgãos pélvicos visa exclusivamente a melhoria da sintomatologia da paciente, pois o quadro é benigno e não apresenta complicações graves se não for tratado. O tratamento pode ser conservador ou cirúrgico, a depender do desejo da paciente e da condição clínica. O estado funcional da paciente é algo de grande relevância para a realização de cirurgias, uma vez que os POPs acometem predominantemente uma população mais idosa e que tem maior risco de complicações associadas aos procedimentos.
CIRÚRGICO
- COMPARTIMENTO ANTERIOR
- COMPARTIMENTO POSTERIOR
- COMPARTIMENTO APICAL
- TRATAMENTO OBLITERATIVO
- A correção dos prolapsos de parede anterior baseia-se nas correções sítio-específicas dos defeitos existentes (colporrafia anterior). A cirurgia consiste em incisar a parede vaginal anterior e descolar a fáscia vaginal. A partir de então, evidencia-se o defeito e utiliza-se a fáscia saudável para recobrir.
- O reparo dos defeitos centrais da parede posterior é realizado de maneira semelhante ao da parede anterior. Realiza-se a incisão da mucosa da parede vaginal posterior, identifica-se o defeito da fáscia e corrige-se o defeito com a fáscia saudável. Muitas vezes, nesse mesmo tempo cirúrgico, é realizada a correção de uma rotura perineal, que será abordada mais adiante. As imagens abaixo demonstram a dissecção da parede vaginal anterior e a presença de defeito posterior evidenciado pelo toque retal.
- As técnicas de correção dos prolapsos apicais podem ser reconstrutivas ou obliterativas. A escolha da técnica que será usada dependerá principalmente das condições clínicas e das necessidades da paciente. Os defeitos apicais estão associados ao prolapso de cúpula vaginal e ao prolapso uterino e o tratamento pode ser feito por via abdominal ou vaginal, preservando, ou não, o útero da paciente. Todas as técnicas se utilizam de fixar a vagina em estruturas anatômicas de reparo.
- O tratamento obliterativo é empregado nas pacientes com condições clínicas desfavoráveis para cirurgias mais longas e mórbidas. A cirurgia obliterativa mais empregada é a colpocleise, que consiste em realizar o fechamento completo da vagina. A taxa de sucesso está próxima de 100%. É importante lembrar que a paciente submetida a esse procedimento não poderá mais ter relações sexuais.
