Doença Inflamatória Pélvica Flashcards
É definida como um conjunto de processos inflamatórios do trato genital superior, secundário à ascensão de microrganismos a partir do colo uterino e da vagina para o endométrio, tubas, peritônio, ovários e estruturas adjacentes, como o fígado.
doença inflamatória pélvica
Os principais agentes etiológicos envolvidos na DIP são os mesmos das cervicites:
1. Chlamydia trachomatis
2. Neisseria gonorrhoeae.
É o patógeno mais isolado nas mulheres com casos confirmados de salpingite ou de endometrite (até 60% dos casos):
Clamídia
Os principais fatores de risco para DIP estão associados a comportamentos sexuais de risco, sendo mais comuns em pacientes jovens.
- Idade: exposição sexual, muco cervical menos espesso, exposição do epitélio endocervical.
- Comportamento sexual de risco: múltiplos parceiros, uso irregular de preservativo, início precoce de atividade sexual.
- História de IST prévia ou atual: cervicite por clamídia leva à DIP em 30% dos casos.
- Baixo nível socioeconômico: falta de acesso aos serviços de saúde.
- Uso de DIU: aumento de risco nas primeiras três semanas após inserção.
- Uso de contraceptivos hormonais: não há comprovação científica.
- Vaginose bacteriana: aumenta o risco de ascensão de microrganismos.
PRINCIPAIS SINTOMAS DA DIP:
- Dor abdominal (pélvica)
- Secreção vaginal amarelada
- Menorragia
- Febre
- Calafrios
- Anorexia
- Náuseas
- Vômitos
- Diarreia
- Dismenorreia
- Dispareunia
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DE DIP
MAIORES
MENORES
ELABORADOS
MAIORES
* Dor abdominal ou infraumbilical.
* Dor à palpação anexial.
* Dor à mobilização do colo uterino.
MENORES
* Temperatura axilar maior que 38,3ºC.
* Conteúdo cervical ou vaginal anormal.
* Massa pélvica.
* Leucocitose em sangue periférico.
* Proteína C reativa ou velocidade
de hemossedimentação aumentadas.
* Mais de cinco leucócitos por campo de imersão em secreção de endocérvice.
* Comprovação laboratorial de infecção por clamídia, gonococo ou micoplasma.
ELABORADOS
* Evidência histopatológica de endometrite.
* Presença de abscesso tuboovariano ou de fundo de saco de Douglas em estudo de imagem
(USG pélvica ou ressonância magnética).
* Videolaparoscopia com evidências de DIP.
PARA FECHAR DIAGNÓSTICO DE DIP, DEVEMOS TER:
PRESENÇA DE 3 CRITÉRIOS MAIORES + 1 CRITÉRIO MENOR
OU
PRESENÇA DE 1 CRITÉRIO ELABORADO ISOLADAMENTE
**DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE DIP:
**
Ginecológicas
Obstétricas
Gastrointestinais
Renais
Musculoesquelética
Ginecológicas
Tumor ovariano.
Torção ovariana.
Endometriose.
Mioma.
Dismenorreia
Obstétricas
Gestação Ectópica.
Abortamento.
Gastrointestinais
Apendicite.
Colecistite.
Diverticulite.
Gastroenterocolite aguda.
Doença inflamatória intestinal.
Síndrome do intestino irritável
Renais
Nefrolitíase.
Cistite.
Pielonefrite
Musculoesquelética
Dor miofascial.
Hérnia discal.
O tratamento da DIP deve ser o mais precoce possível com a finalidade de resolver o quadro infeccioso e minimizar complicações associadas. Deve ser instalado o tratamento mesmo que o quadro seja apenas presumido.
Independentemente da necessidade de internação ou de conduta cirúrgica, a antibioticoterapia é fundamental em todos os casos de DIP.
O MNEMONICO útil é:
GONOCOCO: CEFTRIAXONE
CLAMÍDIA: AZITROMICINA OU DOXICICLINA
O tratamento da parceria sexual de paciente com DIP deve SEMPRE ser realizado com o seguinte esquema:
CEFTRIAXONE, 500 mg, IM
+
AZITROMICINA, 1G, VO (AMBOS EM DOSE ÚNICA)
Critérios de Internação para a doença inflamatória pélvica
(Ministério da Saúde 2022)
1. Presença de abscesso tubo ovariano ou peritonite
2. Estado geral grave, com náuseas, vômitos e febre
3. Ausência de resposta clínica após 72h do início do tratamento com antibioticoterapia oral
4. Intolerância a antibióticos orais ou dificuldade para seguimento ambulatorial
5. Gravidez
6. Dificuldade na exclusão de emergência cirúrgica (ex.: apendicite, gravidez ectópica)
Critérios para abordagem cirúrgica na DIP:
1. Falha de tratamento clínico
2. Manutenção de abcesso pélvico, mesmo após o tratamento clínico
3. Suspeita de abscesso tubo ovariano roto
4. Peritonite difusa ou hemoperitônio
5. Instabilidade hemodinâmica refratária
6. Abscesso em fundo de saco de Douglas (indicação de culdocentese)
Tratamento da DIP (Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Atenção Integral às Pessoas com Infecções Sexualmente Transmissíveis - Ministério da Saúde, 2022)
- Tratamento AMBULATORIAL de Primeira opção
- Tratamento AMBULATORIAL de Primeira opção
Ceftriaxona 500 mg, IM, dose única
MAIS
Doxiciclina 100 mg, VO, 12/12h, por 14 dias
MAIS
Metronidazol 500 mg 12/12 h, por 14 dias
Tratamento da DIP (Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Atenção Integral às Pessoas com Infecções Sexualmente Transmissíveis - Ministério da Saúde, 2022)
- Tratamento AMBULATORIAL de Segunda opção
- Tratamento AMBULATORIAL de Segunda opção:
Cefotaxima 500 mg, IM, dose única
MAIS
Doxiciclina 100 mg, VO, 12/12h, por 14 dias
MAIS
Metronidazol 500 mg, 12/12 h, por 14 dias
Tratamento da DIP (Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Atenção Integral às Pessoas com Infecções Sexualmente Transmissíveis - Ministério da Saúde, 2022)
- Tratamento HOSPITALAR de Primeira opção:
- Tratamento HOSPITALAR de Primeira opção:
Ceftriaxona 1g IV 1x/dia, por 14 dias
MAIS
Doxiciclina 100 mg, VO, 12/12h, por 14 dias
MAIS
Metronidazol 400 mg IV 12/12h por 14 dias.
Tratamento da DIP (Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Atenção Integral às Pessoas com Infecções Sexualmente Transmissíveis - Ministério da Saúde, 2022)
- Tratamento HOSPITALAR de Segunda opção
- Tratamento HOSPITALAR de Segunda opção
Clindamicina 900 mg, IV, 8/8h, por 14 dias
MAIS
Gentamicina (IV ou IM): dose
de ataque 2 mg/kg; dose de
manutenção: 3-5 mg/kg/dia,
por 14 dias
Tratamento da DIP (Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Atenção Integral às Pessoas com Infecções Sexualmente Transmissíveis - Ministério da Saúde, 2022)
- Tratamento HOSPITALAR de Terceira opção:
- Tratamento HOSPITALAR de Terceira opção:
Ampicilina/Sulbactam 3g, IV, 6/6h, por 14 dias
MAIS
Doxiciclina 100mg, VO, de 12/12 horas, por 14 dias
Nos casos de diagnóstico de DIP, deve ser realizado o tratamento com os antibióticos adequados, mas não há a necessidade de
retirada do dispositivo.
→ Caso a mulher opte pela retirada do DIU, a remoção só deve ser realizada após a introdução do tratamento.
→ Se não houver melhora da infecção, a retirada do DIU deve ser considerada.
→ Não é recomendado o uso rotineiro de antibióticos profiláticos na inserção de DIU, a fim de prevenir DIP.
→ Os estudos não demonstram diferenças nos desfechos dos tratamentos de DIP em pacientes que removeram, ou não, os
dispositivos
Pacientes ambulatoriais para TTO de DIP, devem ser reavaliadas em:
72 horas e, se não houver melhora = internação hospitalar.
Pacientes hospitalizadas para TTO de DIP, devem ser reavaliadas em
24 a 48 horas após a introdução de antibioticoterapia.
A avaliação da resposta terapêutica deve levar em conta os seguintes fatores em melhora:
- estado geral,
- febre,
- dor,
- provas inflamatórias,
- ecografia com ausência de crescimento de abscesso tubo ovariano, se presente.
A doença inflamatória pélvica está associada a uma série de complicações precoces e tardias; por esse motivo, é fundamental a
realização de diagnóstico precoce e tratamento adequado. Dentre as complicações PRECOCES, temos:
PRECOCES
1. Abscesso tubo-ovariano
2. Choque séptico e morte
3. Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis
A doença inflamatória pélvica está associada a uma série de complicações precoces e tardias; por esse motivo, é fundamental a
realização de diagnóstico precoce e tratamento adequado. Dentre as complicações TARDIAS, temos:
TARDIAS
1. Infertilidade: é a causa mais comum de infertilidade por fator tubo-peritoneal; o risco de infertilidade após DIP aumenta com o número de episódios prévios, chegando a até 75% após três episódios
2. Dor pélvica crônica: sequela presente em 20% dos casos.
3. Gestação Ectópica: mulheres com antecedente de um episódio de DIP têm chance de 12% a 15% de gestação ectópica.
4. Recorrência de doença: pacientes com salpingite prévia têm chance aumentada em 23% de um novo episódio.
É uma complicação que pode ser ocasionada por infecções por gonococo ou clamídia. Na fase aguda, caracteriza-se por uma peri-hepatite, com distensão da cápsula hepática de Glisson e formação de exsudato purulento. Na evolução do quadro, podem formar-se aderências entre a parede abdominal e a superfície hepática chamadas “em cordas de violino” (vide imagem abaixo). Esse acometimento pode levar ao aparecimento de dor em hipocôndrio direito e de dor pleurítica. Em geral, não há acometimento do parênquima hepático e, por isso, não ocorre elevação de enzimas hepáticas ou alteração da função do fígado.
Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis
Qual é o tratamento para doença inflamatória pélvica com abscesso tubo-ovariano?
1. INTERNAÇÃO
2. ANTIBIOTICOTERAPIA TRIPLA ENDOVENOSA
3. AVALIAÇÃO EM 48 HORAS, PARA AVALIAR SE HÁ FALHA NO TTO CLÍNICO
OBSERVAÇÃO: Os casos com abcessos com diâmetro maior que 8 centímetros já indica drenagem cirúrgica ou por punção guiada além do uso de antibiótico.
