Miomatose uterina Flashcards

1
Q

É um tumor benigno monoclonal que tem origem em um único miócito. São tumores arredondados, de consistência fibroelástica e cor esbranquiçada. Apresentam uma pseudocápsula fina, que produz um plano de clivagem (separação) com o miométrio, facilitando a sua exérese.

A incidência é de 50% a 80% das mulheres durante o período reprodutivo, sendo os tumores pélvicos mais comuns. São mais prevalentes na faixa etária entre 35 e 50 anos e são a indicação mais frequente de histerectomias (aproximadamente, dois terços dos casos).

A

Miomas

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2
Q

CLASSIFICAÇÃO FIGO DOS MIOMAS (2011)

A

0 = INTRACAVITÁRIO, PEDICULADO

1 = SUBMUCOSO, <50% INTRAMURAL

2 = SUBMUCOSO, >/= 50% INTRAMURAL

3 = INTRAMURAL, TANGENCIANDO O ENDOMÉTRIO

4 = INTRAMURAL

5 = SUBSEROSO, >/= 50% INTRAMURAL

6 = SUBSEROSO < 50% INTRAMURAL

7 = SUBSEROSO, PEDICULADO

8 = OUTROS (CERVICAL, PARASITA)

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3
Q

Os miomas apresentam receptores de estrógeno e progesterona. Por isso, os miomas desenvolvem-se durante a vida reprodutiva da mulher e costumam regredir após a menopausa, devido ao hipoestrogenismo.
Eles são capazes de criar, por si só, um ambiente estrogênico, que favorece seu crescimento através de três mecanismos:

A
  • Apresentam mais receptores de estrógeno que as células do miométrio;
  • Apresentam níveis mais altos de aromatase, sendo capaz de converter andrógenos em estrógenos.
  • Convertem menos estradiol em estrona
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4
Q

Em alguns casos, os miomas podem transformar-se, ocorrendo a substituição de seu tecido “normal” por outro tipo de tecido. Isso se chama degeneração. Existem tipos diferentes de degeneração e sua denominação é feita de acordo com o tecido ou substância que substitui o tecido miomatoso:

A
  • Hialina: é a degeneração mais comum;
  • Calcificada: comum após a menopausa, devido ao hipoestrogenismo e à falta de suprimento sanguíneo do mioma;
  • Cística: ocorre pela liquefação da degeneração hialina, formando cistos;
  • Mixoide ou mucoide: apresenta cistos de material gelatinoso;
  • Rubra ou vermelha (necrobiose asséptica): é o infarto hemorrágico do mioma. Ocorre mais frequentemente no ciclo gravídico puerperal ou durante o uso de pílula anticoncepcional ou de análogos do GnRH;
  • Gordurosa: substituição pelo tecido gorduroso. É menos frequente que as outras degenerações;
  • Sarcomatosa: felizmente é rara (0,1% a 0,6%), pois apresenta mau prognóstico.
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5
Q

SÃO FATORES DE RISCO PARA MIOMATOSE UTERINA

A
  1. Idade entre 35 e 50 anos
  2. Raça negra
  3. História familiar
  4. Menarca precoce
  5. Obesidade
  6. Nuliparidade
  7. Álcool e carnes vermelhas
  8. Hipertensão arterial
  9. Exposição intraútero ao dietilestilbestrol
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6
Q

São fatores de proteção para o desenvolvimento da miomatose uterina:

A

* Paridade: diminuição de 15% do risco de desenvolver mioma a cada gestação;

* Uso de anticoncepcional oral combinado: redução de cerca de 15% no risco, a cada cinco anos de uso;

* Tabagismo: produz hipoestrogenismo devido à inibição da aromatase e redução de cerca de 15% no risco, com o consumo de 10 cigarros por dia. Obviamente não se deve sugerir para a paciente fumar para prevenir a miomatose;

* Prática de atividade física e perda de peso: redução da conversão periférica (gordura) de androgênios em estrona através da ação da enzima aromatase;

*Prevenção da deficiência da vitamina D e consumo de vitamina A proveniente de fontes animais;

* Consumo de vegetais verdes e frutas cítricas diminui o risco da miomatose uterina.

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7
Q

Cerca de metade das mulheres com mioma são assintomáticas!
Os sintomas dos miomas estão relacionados com sua localização e seu tamanho.

De uma maneira geral, quanto à sintomatologia:

1. Miomas submucosos:

2. Miomas intramurais:

3. Miomas subserosos:

A

1. Miomas submucosos: provocam metrorragia (sangramento uterino irregular); porque estão em contato com o endométrio, ocasionando uma “ferida” nesse local, que sangra irregularmente.

2. Miomas intramurais: provocam hipermenorragia (aumento do fluxo menstrual), por prejudicarem a contratilidade do miométrio e provocar estase venosa.

3. Miomas subserosos: (“voltado para fora do útero”) quando sintomáticos, provocam dor pélvica, quando são grandes, por comprimir os órgãos adjacentes. Por isso, podem provocar sintomas urinários, intestinais e lombossacralgia.

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8
Q

Os miomas podem manifestar-se clinicamente com a infertilidade em cerca de 5% dos casos. A infertilidade está relacionada principalmente com (1), pois provocam inflamação e distorcem a cavidade endometrial.

A

Miomas Submucosos

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9
Q

O diagnóstico da leiomiomatose uterina deve ser feito baseado na anamnese, no exame físico ginecológico e em exames subsidiários.

Esse exame é capaz de avaliar o volume uterino e visualizar nódulos miomatosos. Os miomas são hipoecogênicos, bem delimitados e em alguns casos apresentam calcificações. Apresentam um contorno periférico da vascularização na avaliação pelo doppler colorido.

A

Ultrassonografia

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10
Q

Exame que pode ser usado para diferenciar um mioma submucoso de um pólipo endometrial (que tem a vascularização central).

A

Ultrassonografia com doppler

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11
Q

É a ultrassonografia realizada após a injeção de soro na cavidade endometrial. Pode medir a profundidade da lesão e é útil para o planejamento do tratamento cirúrgico histeroscópico dos miomas submucosos.

A

Histerossonografia

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12
Q

Indicações de ressonância magnética na investigação da miomatose uterina

A

1. Planejamento pré-operatório do tratamento cirúrgico conservador (miomectomia);

2. Planejamento da embolização das artérias uterinas;

3. Diferenciar a leiomiomatose da endometriose e adenomiose;

4. Avaliação dos casos com volume uterino grande (> 375cm3) ou miomas múltiplos.

5. Avaliação dos casos com degeneração e possibilidade de diferenciação com sarcoma

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13
Q

DIFERENÇA CONCEITUAL ENTRE

LEIOMIOMATOSE
ADENOMIOSE
ENDOMETRIOSE

A

ENDOMETRIOSE: é uma inflamação crônica, na qual o tecido endometrial cresce em regiões e órgãos no exterior da cavidade uterina, como nos ovários, bexiga e no intestino.

ADENOMIOSE: é a doença em que o tecido endometrial invade o miométrio, camada intermediária de revestimento do útero.

LEIOMIOMATOSE: é um tumor benigno, formado por fibras musculares lisas e tecido conectivo. Na maioria dos casos, apresentam-se como múltiplos (dois terços dos casos).

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14
Q

É o exame Padrão-ouro para a avaliação da cavidade endometrial, devido sua elevada acurácia. É realizada por meio da introdução de uma fibra óptica pelo colo do útero, para a avaliação da cavidade endometrial. Com isso, é possível visualizar em tempo real os miomas submucosos ou outras lesões cavitárias, como os pólipos e as neoplasias de endométrio.

A

Histeroscopia

A histeroscopia possibilita o diagnóstico dos miomas submucosos, porém não consegue avaliar a profundidade desses miomas. Para realizar o planejamento do tratamento cirúrgico, é necessário associar o estudo com a ultrassonografia (histerossonografia) e/ou a RNM.

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15
Q

Diagnóstico diferencial da leiomiomatose uterina:

1. Patologias que provocam sangramento uterino anormal

A

Pólipos
Adenomiose
Aborto/ Gravidez
Tumores malignos do útero

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16
Q

Diagnóstico diferencial da leiomiomatose uterina:

1. Patologias que provocam dor pélvica

A

Tumores anexiais
Endometriose
Infecção urinária
Doenças intestinais

17
Q

É importante saber diferenciar se a causa do aumento do útero é a miomatose ou a adenomiose.

Na miomatose uterina, temos:

Na adenomiose, temos:

A

1. Na miomatose uterina, temos: um útero aumentado, com contornos irregulares (lobulados ou bocelados) devido aos nódulos miomatosos, de consistência fibroelástica.

2. Na adenomiose, temos: útero apresentando contornos regulares, superfície lisa e consistência amolecida (macia/ esponjosa).

18
Q

Conduta para as pacientes com Miomatose uterina e assintomáticas é:

A

Expectante!

19
Q

Nas pacientes sintomáticas, geralmente pensamos em iniciar pelo tratamento clínico, para o controle do sangramento e da dor pélvica.

Opções para o tratamento clínico da miomatose uterina /

Não hormonais:

A

Anti-inflamatórios
Ácido mefenâmico/Naproxeno
Antifibrinolíticos
Ácido tranexâmico

20
Q

Nas pacientes sintomáticas, geralmente pensamos em iniciar pelo tratamento clínico, para o controle do sangramento e da dor pélvica.

Opções para o tratamento clínico da miomatose uterina /

Hormonais:

A

ACHO: Diversos
Progestágenos: Orais e injetáveis
SIU – levonorgestrel: Mirena
SPRMs: Acetato de ulipristal
Análogos do GnRH: Goserrelina, leuprolide

21
Q

Estrategista, lembre-se de que os miomas têm o seu crescimento estimulado pelo estrógeno e pela progesterona. Sendo assim, os medicamentos hormonais têm o objetivo de diminuir ou impedir esse estímulo.

Agem induzindo a atrofia endometrial, com isso, reduzem o fluxo menstrual:

A

Anticoncepcionais Combinados e os Progestágenos

22
Q

São os medicamentos mais eficazes para o tratamento da miomatose uterina. Inicialmente, esses medicamentos produzem o aumento da liberação de gonadotrofinas. Após 2 semanas, no entanto, ocorre a saturação e dessensibilização dos receptores (efeito flare up), o que leva a hipófise a reduzir a produção das gonadotrofinas (LH e FSH), diminuindo a função ovariana e, assim, ocorrendo o hipoestrogenismo e a amenorreia. Diminuem o volume dos miomas em cerca de 60%. Em geral, demoram de 2 a 3 meses para atingirem seu efeito máximo. Por isso, provocam uma “menopausa medicamentosa”, com todas as manifestações do hipoestrogenismo, tais como fogachos, atrofia vaginal e risco de osteoporose.

A

Análogos do GnRH

Essa opção não deve ser prescrita por mais de 6 a 12 meses.

É importante frisar que a diminuição do volume dos miomas é temporária, ocorrendo uma rápida retomada da menstruação e do volume uterino pré-tratamento após a descontinuação dos agonistas do GnRH.

Uma possível estratégia terapêutica é a utilização dos análogos do GnRH de 2 a 3 meses antes do tratamento cirúrgico. Com isso, ocorre a diminuição dos miomas e do sangramento, melhorando os níveis de hemoglobina e facilitando o tempo cirúrgico.

23
Q

O tratamento cirúrgico da miomatose uterina é dividido em: conservador e definitivo.

1. Conservador é:

2. Definitivo é:

A

1. Miomectomia
2. Histerectomia (total ou subtotal).

24
Q

Indicações para o tratamento cirúrgico da leiomiomatose uterina:

A

1. Recorrências

2. Falha do tratamento clínico

3. Escolha da paciente

4. Suspeita de malignidade (sarcoma)

5. Tratamento da Infertilidade/abortos recorrentes

25
Q

SOBRE O TRATAMENTO CIRÚRGICO CONSERVADOR DOS MIOMAS

A miomectomia é o tratamento cirúrgico conservador indicado para as pacientes que não têm prole constituída, preservando seu futuro reprodutivo.

Indicação da via para realização de miomectomia:

Mioma - TIPO
1. Submucoso
2. Parido ou cervical
3. Intramural ou subseroso (4 a 6 nódulos, mioma < 10cm)
4. Intramural ou subseroso (múltiplos nódulos, > 10cm)

Via:

A

Via
Miomectomia histeroscópica
Miomectomia vaginal
Miomectomia laparoscópica
Miomectomia laparotômica

26
Q

A Miomectomia histeroscópica é o tratamento preferencial para os miomas submucosos. Porém, nem todos os miomas submucosos são passíveis de ressecção pela histeroscopia. Para decidir se a exérese é possível pela histeroscopia, utilizamos o score de Lasmar.

SCORE 0
PENETRAÇÃO ENDOMÉTRIO: 0
TAMANHO: < 2 CM
LARGURA DE BASE: < 1/3
TERÇO: INFERIOR
PAREDE LATERAL: +1

SCORE 1
PENETRAÇÃO ENDOMÉTRIO: <50%
TAMANHO: >2 A 5 CM
LARGURA DE BASE: 1/3 A 2/3
TERÇO: MÉDIO
PAREDE LATERAL: +1

SCORE 2
PENETRAÇÃO ENDOMÉTRIO: >50%
TAMANHO: > 5 CM
LARGURA DE BASE: < 1/3
TERÇO: INFERIOR
PAREDE LATERAL: +1

0 a 4, GRUPO I, CONDUTA:

5 e 6 , GRUPO II, CONDUTA:

7 a 9, GRUPO III, CONDUTA:

A

0 a 4, GRUPO I, CONDUTA: Miomectomia histeroscópica com baixa complexidade

5 e 6 , GRUPO II, CONDUTA: Miomectomia laparoscópica complexa (considerar preparo com análogo do GnRH e/ou cirurgia em 2 tempos)

7 a 9, GRUPO III, CONDUTA: Indicar outra técnica não histeroscópica

27
Q

A Miomectomia histeroscópica é o tratamento preferencial para os miomas submucosos. Porém, nem todos os miomas submucosos são passíveis de ressecção pela histeroscopia.

Uma outra classificação dos miomas SUBMUCOSOS é a da European Society of Gynecological Endoscopy (ESGE) em:

1. Tipo 0 (G0): Totalmente intracavitário, CONDUTA:

2. Tipo 1 (G1) > 50% intracavitário, CONDUTA:

3. Tipo 2 (G2) < 50% intracavitário, CONDUTA:

A

1. Tipo 0 (G0): Totalmente intracavitário, CONDUTA: Miomectomia histeroscópica

2. Tipo 1 (G1) > 50% intracavitário, CONDUTA: Miomectomia complexa (preparo com análogo do GnRH)

3. Tipo 2 (G2) < 50% intracavitário, CONDUTA: Indicar outra técnica não histeroscópica

28
Q

A exérese dos miomas submucosos restaura a fertilidade em até 70% das pacientes sem outras causas de infertilidade.

Por isso, guarde bem: a via preferencial para o tratamento dos miomas submucosos é a:

A

Histeroscópica!!!

29
Q

É uma técnica endovascular rádio intervencionista. Consiste em “entupir” a irrigação sanguínea do útero com micropartículas (microesferas, esponjas ou álcool polivinílico) para provocar a necrose tumoral e redução dos miomas. É uma das opções para o tratamento conservador da leiomiomatose uterina.

É uma opção terapêutica com bons resultados, apresentando melhora dos sintomas em até 90% dos casos. Por outro lado, observamos necessidade de novos procedimentos em até 10 anos, em 25% dos casos.

A

EMBOLIZAÇÃO DAS ARTÉRIAS UTERINAS

30
Q

As Indicações para embolização das artérias uterinas:

A

1. Falha de tratamentos prévios

2. Recorrências

3. Paciente sem condições para tratamento cirúrgico

4. Escolha da paciente

5. Preservação do futuro reprodutivo (quando a miomectomia não é possível)

6. Casos complexos, com anatomia comprometida e risco considerável na histerectomia

31
Q

Contraindicações absolutas para a Embolização das Artérias Uterinas

A

1. Gravidez

2. Infecção ativa em útero ou anexos

3. Suspeita de câncer no trato genital feminino

32
Q

É uma contraindicação relativapara Embolização das Artérias Uterinas:

A

Desejo de gravidez futura

33
Q

Principal COMPLICAÇÃO pós tratamento com Embolização das artérias uterinas:

A

Amenorreia e falência ovariana prematura (menopausa precoce).

34
Q

Indicações para o tratamento cirúrgico definitivo (HISTERECTOMIA) da miomatose uterina

A

1. Pacientes com prole constituída

2. Falha do tratamento clínico

3. Escolha da paciente

4. Suspeita de malignidade (sarcoma)

5. Tratamento da infertilidade/ abortos recorrentes

35
Q

Contraindicações para a histerectomia vaginal

A

1. Suspeita de câncer de colo ou endométrio

2. Presença de lesões anexiais

3. Endometriose pélvica ou história de doença inflamatória pélvica (risco de aderências)

4. Útero maior que 300cm3

36
Q

É um antagonista do GnRH. Age inibindo se produção de gonadotrofinas (LH e FSH) levando a paciente ao hipoestrogenismo. Com isto promovem a redução dos miomas e do volume uterino. Apresentam como efeitos colaterais os fogachos, a secura vaginal e o aumento do risco de desenvolvimento da osteoporose. Por isto não pode ser utilizado por períodos maiores que 6 meses.

A

Cetrorelix

37
Q

É um modulador seletivo da progesterona (SPRM). Seu mecanismo de ação é a inibição da ovulação e da proliferação celular bem como indução da apoptose. Causa redução dos miomas e do sangramento. Sua vantagem é não diminuir os níveis de estrógeno e não causar os sintomas do hipoestrogenismo, tais como os fogachos e a secura vaginal.

A

Ulipristal, Asoprisnil

38
Q

É um progestágeno. Age induzindo a atrofia endometrial. Não está relacionada a uma redução do risco de degeneração vermelha. Mesmo porque a degeneração vermelha, ou rubra (necrobiose asséptica) é mais comum durante a gestação e não deve ser utilizada durante este período.

A

Medroxiprogesterona, Noretisterona