Vascularites systémiques

Question 1

Quelle est la définition d’une vascularite systémique ?

Answer 1

• Le terme vascularite regroupe un ensemble d’affections hétérogènes caractérisées par une ATTEINTE INFLAMMATOIRE des vaisseaux sanguins artériels, capillaires ou veineux conduisant à une altération de la paroi vasculaire.
• Il s’agit donc d’affections dont la symptomatologie dépend directement du type et du nombre de vaisseaux atteints par la maladie.
  -> On peut décrire les maladies selon la taille des vaisseaux, la pathogénie de la maladie ou l’histologie

Question 2

En fonction de quoi peuvent etre classées les vascularites?

Answer 2

Établir une classification universelle est complexe et plusieurs critères peuvent être pris en compte :

• le calibre et le type de vaisseaux touchés 
• la nature systémique ou localisée 
• l’association ou non aux anticorps anti-cytoplasme des polynucléaires neutrophiles (ANCA) 
• les caractéristiques histologiques de la lésion :
  – nécrose fibrinoïde de la paroi 
  – cellules géantes avec ou sans vascularite nécrosante associée 
  – granulome 
  – vascularites inflammatoires strictes 
• la nature primitive ou secondaire de la vascularite

Question 3

A quelles pathologies les vascularites peuvent-elles etre secondaires ?

Answer 3

• cause infectieuse
• cause médicamenteuse
• autre maladie systémique (polyarthrite rhumatoïde, lupus érythémateux systémique, autres connectivites)
• néoplasie

Question 4

Quelle est la nomenclature de reference utilisée pour classer les vascularites en fonction de la taille du vaisseau atteint ?

Answer 4

• La nomenclature de Chapel Hill, révisée en 2012, s’est imposée comme le système de classification de référence.
• Les vascularites sont classées en fonction de la taille des vaisseaux atteints

Question 5

description de la nomenclature de Chapel-Hills ? (voir photos p193)

Answer 5

• gros calibre (arterite à cellules geantes (Horton), Takayasu
• moyen calibre (periarterite noueuse, Kawasaki)
• petit calibre (liées aux ANCA ou aux depots de complexes immuns)
• calibre variable (Behcet, sd de Cogan)
• touchant un organe = le nom du système affecté est dans le nom de la maladie (ex: vascularite cutanée leucocytoclasique)
• associées à une maladie systémique (ex: vascularite lupique, vascularite rhumatoide..)
• d’étiologie probablement identifiée (ex: cryoglobulinémique liée au VHC, aortite syphilitique)

Question 6

Selon Chapel-Hills, quelles sont les vascularites a gros calibre ?

Answer 6

• Artérites à cellules géantes (= maladie de Horton)
• Artérite de Takayasu

Question 7

Selon Chapel-Hills, quelles sont les vascularites a moyen calibre ?

Answer 7

• Périartérite noueuse
• Maladie de Kawasaki

Question 8

Selon Chapel-Hills, quelles sont les vascularites a petit calibre liées aux ANCA?

Answer 8

• Polyangéite microscopique
• Granulomatose avec polyangéite = Maladie de Wegener
• Granulomatose éosinophilique avec polyangéite = Syndrome de Churg et Strauss

Question 9

Selon Chapel-Hills, quelles sont les vascularites a petit calibre liées aux depôts de complexes immuns ?

Answer 9

• Anticorps anti-membrane basale glomérulaire = Maladie de Goodpasture
• Cryoglobulinémique
• À IgA = Purpura rhumatoïde ou vascularite de Henoch Schönlein
• Urticarienne hypocomplémentémique (anti-C1q)

Question 10

Selon Chapel-Hills, quelles sont les vascularites à calibre variable ?

Answer 10

• Maladie de Behçet
• Syndrome de Cogan

Question 11

Selon Chapel-Hills, quelles sont les vascularites touchant un organe ?

Answer 11

Le nom du système affecté est dans le nom de la maladie Exemple : vascularite cutanée leucocytoclasique

Question 12

Selon Chapel-Hills, quelles sont les vascularites associées à une maladie systémique ?

Answer 12

Exemple : vascularite lupique, vascularite rhumatoïde…

Question 13

Selon Chapel-Hills, quelles sont les vascularites d’étiologie probablement identifiée ?

Answer 13

Exemple : cryoglobulinémique liée au VHC, aortite syphilitique…

Question 14

Quels sont les signes cliniques des vascularites ?

Answer 14

• Les signes cliniques de vascularite sont polymorphes et dépendent du type de vaisseaux touchés.
• Cependant, les signes généraux, les signes musculosquelettiques, les lésions cutanées sont observés dans la plupart des vascularites.

Question 15

Qu’est ce qui accompagne frequemment les vascularites de petits et moyens calibres ?

Answer 15

Un purpura vasculaire

Question 16

A quoi est du le purpura vasculaire ?

Answer 16

Le purpura vasculaire aigu peut être :

• dû à une inflammation pariétale, caractérisé cliniquement par un purpura infiltré (et donc palpable) et un polymorphisme des lésions cutanées 
• à un processus endoluminal (thromboses ou emboles ) se manifestant par des lésions plus monomorphes nécrotiques avec livedo pour les thromboses et des lésions nécrotiques souvent distales pour les emboles.

=> Le purpura vasculaire peut avoir une apparition progressive avec une évolution soit pigmentée prédominant aux membres inférieurs, soit ecchymotique, résultant d’une fragilité pariétale.

Question 17

Quelles sont les caractéristiques histologiques, le terrain, la localisation, atteintes caractéristiques et organes cibles, anomalies biologique de la maladie de Horton?

Answer 17

1° Histologie
– Cellules géantes
– Granulomes

2° Terrain
– Sujet âgé (> 50 ans)
– 1 H/2 F

3° Localisation
– Territoire céphalique (+++)

4° Atteintes caractéristiques et organes cibles
– Céphalées bitemporales
– Hyperesthésie du cuir chevelu
– Claudication de la mâchoire
– Pseudopolyarthrite rhizomélique associée
– Œil : artérite oblitérante de l’artère ophtalmique ou de ses branches

5° Anomalies biologiques
– Syndrome inflammatoire

Question 18

Quelles sont les caractéristiques histologiques, le terrain, la localisation, atteintes caractéristiques et organes cibles, anomalies biologique de l’arterite de Takayasu ?

Answer 18

1° Histologie
– Cellules géantes
– Granulomes

2° Terrain
– Femme jeune (< 40 ans)
– Surtout Asie du Sud-Est

3° Localisation
– Aorte

4° Atteintes caractéristiques et organes cibles
– Crosse aortique :
* rétinopathie ischémique 
* complications neurologiques
* atteinte axillo-subclavière (claudication et abolition des pouls aux membres supérieurs)
– Aorte thoraco-abdominale : HTA rénovasculaire

5° Anomalies biologiques
– Syndrome inflammatoire

Question 19

Quelles sont les caractéristiques histologiques, le terrain, la localisation, atteintes caractéristiques et organes cibles, anomalies biologique de la périartérite noueuse ?

Answer 19

1° Histologie
– Inflammation
– Nécrose

2° Terrain
– Adulte (40–60 ans)
– 1 H/1 F

3° Localisation
– Artères de moyen calibre, parfois artérioles
– Anévrismes

4° Atteintes caractéristiques et organes cibles
– Peau : livedo
– Musculosquelettique : arthromyalgies
– Neurologique : mono- ou polyneuropathie
– Rein : insuffisance rénale, HTA
– Digestif

5° Anomalies biologiques
– Syndrome inflammatoire
– Marqueurs sériques de l’hépatite B

Question 20

Quelles sont les caractéristiques histologiques, le terrain, la localisation, atteintes caractéristiques et organes cibles, anomalies biologique de la maladie de Kawasaki ?

Answer 20

1° Histologie
– Inflammation

2° Terrain
– Enfant (+++) (< 5 ans)

3° Localisation
– Artères de moyen calibre (coronaires +++)

4° Atteintes caractéristiques et organes cibles
– Syndrome adéno-cutanéo-muqueux fébrile
– Cœur : coronarite (anévrismes coronaires), risque de MORT SUBITE ++++

5° Anomalies biologiques
– Syndrome inflammatoire

Question 21

Quelle est le risque de la maladie de Kawasaki ?

Answer 21

la mort subite

Question 22

Quelles sont les caractéristiques histologiques, le terrain, la localisation, atteintes caractéristiques et organes cibles, anomalies biologiques de la polyangéite microscopique ?

Answer 22

1° Histologie
– Inflammation
– Nécrose

2° Terrain
– Adulte (30–60 ans)
– 1 H/1 F

3° Localisation
– Artérioles, veinules et capillaires disséminés

4° Atteintes caractéristiques et organes cibles
– Rein : glomérulonéphrite nécrosante segmentaire et focale, avec prolifération extracapillaire
– Poumon : hémorragie alvéolaire
– Musculosquelettique
– Digestif

5° Anomalies biologiques
– Syndrome inflammatoire
– ANCA anti-MPO (60 %)

Question 23

Quelles sont les caractéristiques histologiques, le terrain, la localisation, atteintes caractéristiques et organes cibles, anomalies biologiques de la granulomatose avec polyangéite ?

Answer 23

1° Histologie
– Inflammation
– Granulome

2° Terrain
– Adulte (40–60 ans)
– 1,5 H/1 F

3° Localisation
– Artérioles, veinules et capillaires disséminés

4° Atteintes caractéristiques et organes cibles
– Rein : glomérulonéphrite nécrosante pauci-immune segmentaire et focale associée à une prolifération extracapillaire

5° Anomalies biologiques
– Syndrome inflammatoire
– ANCA anti-PR3 (80 %)

Question 24

Quelles sont les caractéristiques histologiques, le terrain, la localisation, atteintes caractéristiques et organes cibles, anomalies biologiques de la granulomatose éosinophilique avec polyangéite ?

Answer 24

1° Histologie
– Inflammation (éosinophiles)
– Nécrose
– Granulome

2° Terrain
– Adulte (30–50 ans)
– 1,5 H/1 F

3° Localisation
– Vaisseaux de petit calibre

4° Atteintes caractéristiques et organes cibles
– Poumon : asthme grave, infiltrats pulmonaires labiles
– Rein : glomérulonéphrite
– Vascularite systémique

5° Anomalies biologiques
– Syndrome inflammatoire
– Hyperéosinophilie sanguine
– ANCA anti-MPO (30–40 %)

Question 25

Quelles sont les caractéristiques histologiques, le terrain, la localisation, atteintes caractéristiques et organes cibles, anomalies biologiques de la vascularite à IgA ?

Answer 25

1° Histologie – Inflammation – Dépôts d'IgA 2° Terrain – Enfant (+++) – Adulte : 1,2 H/1 F 3° Localisation – Artérioles, veinules, capillaires disséminés 4° Atteintes caractéristiques et organes cibles – Peau : purpura vasculaire – Musculosquelettique : arthralgies, arthrites – Digestif – Rein : néphropathie glomérulaire à dépôts mésangiaux d'IgA 5° Anomalies biologiques – Élévation des IgA sériques inconstante

Question 26

Quelles sont les caractéristiques histologiques, le terrain, la localisation, atteintes caractéristiques et organes cibles, anomalies biologiques de la vascularite des cryoglobulinémies ?

Answer 26

1° Histologie – Inflammation – Absence de nécrose fibrinoïde dans la majorité des cas 2° Terrain – Adulte 3° Localisation – Artérioles, veinules, capillaires disséminés 4° Atteintes caractéristiques et organes cibles – Peau : purpura vasculaire – Rein : néphrite membrano-proliférative – Neurologique : neuropathie périphérique 5° Anomalies biologiques – Cryoglobulinémies mixtes, type II (composant monoclonal) ou type III – Marqueurs sériques de l'hépatite C – Maladie auto-immune associée ou hémopathie lymphoïde B

Question 27

Quelles sont les caractéristiques histologiques, le terrain, la localisation, atteintes caractéristiques et organes cibles, anomalies biologiques de la maladie de Behcet ?

Answer 27

1° Histologie – Inflammation – Thrombose 2° Terrain – Sujet jeune (20–40 ans) – 1 H/1 F – Méditerranéen HLA-B5/B51 3° Localisation – Artères et veines de calibre variable, disséminées 4° Atteintes caractéristiques et organes cibles – Aphtose bipolaire (orogénitale) – Thrombophlébites périphériques et/ou cérébrales – Peau : érythème noueux, pseudo-folliculite, phénomène de pathergie – Musculosquelettique : arthromyalgies, arthrite – Neurologique : méningo-encéphalites, myélite 5° Anomalies biologiques – Syndrome inflammatoire très inconstant, avant tout présent dans les formes vasculaires

Question 28

Quels examens biologiques (hors ANCA) doivent etre réalisé devant une symptomatologie évocatrice d'une vascularite ?

Answer 28

Devant une symptomatologie évocatrice d'une vascularite, il faut réaliser le bilan suivant plus ou moins complet selon les éléments cliniques d'orientation : * syndrome inflammatoire (VS, CRP, électrophorèse des protéines sériques)  * hémogramme avec recherche d'hyperéosinophilie ; * explorations hépatiques  * explorations rénales (ionogramme sanguin, créatininémie, bandelette urinaire, protéinurie des 24 heures ou rapport protéine/créatinine urinaire qui est maintenant préféré, recherche d'hématurie glomérulaire)  * sérologies virales : vascularite viro-induite (hépatites B et C, VIH)  * recherche de certaines infections bactériennes susceptibles de déclencher une vascularite des petits vaisseaux (streptocoques, staphylocoques, méningocoques, Haemophilus , gonocoques, rickettsies, Borrelia , mycobactéries…)  * détection des antinucléaires et de leur typage, des facteurs rhumatoïdes et des anti-CCP dans l'hypothèse d'une vascularite associée à une maladie auto-immune  * recherche de cryoglobuline, son typage et ses explorations étiologiques.

Question 29

Qu'est ce que sont les ANCA ? Dans quelles pathologies sont-ils retrouvés ?

Answer 29

- Il s'agit d'autoanticorps dirigés contre des Ag du cytoplasme des polynucléaires neutrophiles - Bien qu'ils aient été décrits au cours d'autres affections (rectocolite hémorragique, maladie de Crohn…), leur spécificité pour le groupe des vascularites nécrosantes systémiques est très élevée, proche de 100 %

Question 30

Quels examens complémentaires faire pour rechercher les complications de la vascularite à cellules géantes ?

Answer 30

- Echographie de l'artère temporale peut avoir un intérêt pour rechercher des signes compatibles avec une artérite à cellules géantes, sous la forme par exemple d'un halo hypoéchogène autour du vaisseau sur une portion de l'artère. - La tomographie par émission de positons (TEP)-scan pourrait avoir une place dans le dépistage des atteintes des gros vaisseaux (aorte…) qui peuvent atteindre jusqu'à 50 % des patients selon les séries. Des atteintes des artères subclavières et axillaires ont ainsi été diagnostiquées par la TEP au 18 F-FDG. Néanmoins, l'artérite à cellules géantes pose en théorie le problème de la spécificité des images vasculaires chez des patients souvent âgés, les plaques athéromateuses pouvant capter le 18 F-FDG. => Par conséquent, cet examen ne doit pas être demandé systématiquement mais doit plutôt être réservé aux cas difficiles, notamment pour rechercher des signes d'artérite des gros troncs.

Question 31

Quels examens complémentaires faire pour rechercher les complications de la maladie de Tayakasu ?

Answer 31

Dans la maladie de Takayasu, l'âge précoce de survenue rend l'imagerie TEP plus spécifique. Les anomalies observées semblent plus précoces que celles du scanner ou de l'IRM, et diminuent sous traitement.

Question 32

Quels examens complémentaires faire pour rechercher les complications d'une vascularite autre que celles des gros calibre et notamment des vascularites avec présence d'ANCA ?

Answer 32

En cas de vascularite d'un autre type et notamment d'une vascularite avec présence d'ANCA, le bilan des complications est plus large et peut comprendre selon les symptômes les explorations suivantes : * explorations hépatiques : – enzymes hépatiques  – albumine  – coagulation  * explorations rénales : – fonction rénale  – protéinurie, hématurie, rapport protéinurie/créatinurie  * explorations pulmonaires : – radiographie pulmonaire (face et profil)  – scanner thoracique non injecté  – explorations fonctionnelles respiratoires avec DLCO  – fibroscopie bronchique et lavage bronchioloalvéolaire (LBA), qui seront effectués avec biopsies bronchiques et prélèvements microbiologiques en cas de suspicion d'hémorragie alvéolaire et/ou d'atteinte pulmonaire à l'imagerie. Le LBA mettra en évidence macroscopiquement l'hémorragie alvéolaire (liquide rouge ou rosé) et la quantifiera si nécessaire (score de Golde)  * explorations ORL : – examen spécialisé  – scanner ORL pour les patients atteints ou suspects d'être atteints de vascularite associée aux ANCA  * explorations cardiaques : – ECG systématique  – échographie cardiaque transthoracique  – en cas de syndrome de Churg et Strauss et/ou de suspicion d'atteinte cardiaque, d'autres explorations peuvent être utiles (troponine ultrasensible, NT-proBNP, IRM cardiaque)  * explorations neurologiques : – électromyogramme à effectuer en cas d'anomalies cliniques ; – IRM cérébrale et/ou médullaire, en cas d'anomalies cliniques orientant vers une atteinte neurologique centrale. => D'autres examens peuvent être indiqués en fonction de la présentation clinique (par exemple, examen ophtalmologique, endoscopies digestives en cas de signe d'appel).

Question 33

Quels sont les outils diagnostiques des vascularites ?

Answer 33

- examens biologiques - interet des ANCA - confirmation histologique de la vascularite (- recherche des complications)

Question 34

Quels sont les examens histologiques necessaires aux diagnostics des différentes vascularites ?

Answer 34

* la biopsie cutanée est le geste le plus simple   * la biopsie neuromusculaire se justifie en cas de neuropathie  une biopsie musculaire peut parfois être suffisante pour aboutir au diagnostic, sans faire prendre le risque au patient de lésions neurologiques  * la biopsie de l'artère temporale dans l'artérite à cellules géantes  * la ponction-biopsie rénale : – elle est indiquée : –> s'il existe une protéinurie et une hématurie glomérulaires  –> en cas d'hématurie isolée, après avoir écarté une uropathie  –> s'il existe une dégradation de la fonction rénale en l'absence de cause identifiable  –> conseillée en cas de protéinurie isolée en phase active initiale, en l'absence d'autre cause identifiable (diagnostic différentiel)  – à l'inverse, elle n'est pas indiquée en cas de suspicion de periartérite noueuse (atteinte rénovasculaire et non glomérulaire)  – chez les patients avec atteinte rénale de type glomérulaire et sans ANCA détectable, une artériographie rénale est discutable avant toute biopsie (contre-indication à la biopsie s'il existe des microanévrismes).

Question 35

Quels sont les objectifs du ttt des vascularites ?

Answer 35

Les vascularites sont des URGENCES thérapeutiques pouvant mettre en jeu le pronostic vital. Les objectifs du ttt sont : * obtenir la REMISSION et la GUERISSON  * diminuer le risque de RECHUTE * limiter et réduire les SEQUELLES en rapport avec la maladie  * limiter les EI liés aux MEDICAMENTS utilisés  * améliorer la qualité de VIE et maintenir l'insertion socioprofessionnelle.

Question 36

Quelle est la stratégie thérapeutique des vascularites ?

Answer 36

La stratégie thérapeutique comprend les étapes suivantes : 1* éviction des médicaments/toxiques inducteurs  2* ttt de l'infection causale ou du cancer sous-jacent s'il y a lieu  3* discuter un traitement anticoagulant/antiagrégant en cas d'autres facteurs de risque associés  4* débuter rapidement une corticothérapie générale  5* discuter la prescription d'un immunosuppresseur habituellement associé aux corticoïdes (cyclophosphamide, azathioprine, mycophénolate mofétil, méthotrexate, rituximab et anti-IL-6R) en traitement de fond d'induction  6* prévoir un traitement d'entretien (maintien de la rémission) une fois le ttt d'induction terminé (méthotrexate, azathioprine)

Question 37

lire points cles et notions importantes

Answer 37

p199