Infection ostéoarticulaire de l'enfant et de l'adulte (part2 : arthrites septiques)

Question 1

Qu’est ce qu’une arthrite septique ? Qu’est ce qui les différencie d’une arthrite réactionnelle ?

Answer 1

• Il s’agit de la prolifération intra-articulaire d’un micro-organisme cultivable, ce qui les distingue des arthrites réactionnelles
• L’arthrite septique est une URGENCE diagnostique et nécessite une HOSPITALISATION :
• d’un point de vue articulaire, la dégradation cartilagineuse (chondrolyse) est très rapide en l’absence de ttt adapté et génère des séquelles majeures 
• d’un point de vue général, le risque de sepsis sévère est important (septicémie, choc septique, endocardite, autres localisations septiques et décès)

Question 2

Quelle est l’incidence annuelle de l’arthrite septique ?

Answer 2

Leur incidence annuelle est classiquement évaluée à 5 cas pour 100 000

Question 3

De quoi depend le pronostic d’une arthrite septique ?

Answer 3

• Les éléments déterminants du pronostic sont la RAPIDITE DE PEC thérapeutique et l’ANTIBIOTHERAPIE orientée par le contexte clinique et les prélèvements microbiologiques.

Question 4

Comment fait-on le diagnostic clinique d’une arthrite septique ?

Answer 4

1) arguments cliniques
2) arguments paraclinqiues

Question 5

Quels sont les arguments cliniques en faveur d’une arthrite septique ? = quel est le tableau clinique habituel d’une arthrite septique à pyogenes ? Quelle est l’attitude antalgique ?

Answer 5

Le tableau habituel d’arthrite septique à pyogènes est celui d’une monoarthrite aiguë :

• une DOULEUR majeure de siège articulaire d’apparition BRUTALE 
• une IMPOTENCE FONCTIONNELLE TOTALE de l’articulation : les mouvements actifs et passifs de l’articulation sont extrêmement douloureux et quasi impossibles
  -> Il existe une attitude antalgique de l’articulation, en flexion le plus souvent (flessum) 
• un EPANCHEMENT accompagné de signes inflammatoires surtout pour une articulation superficielle 
• une FIEVRE non constante mais parfois élevée avec AEG, les FRISSONS sont très évocateurs d’un sepsis 
• une ou des ADENOPATHIES satellites douloureuses dans le(s) territoire(s) de drainage

Question 6

Quelles sont les localisations preferentielles des arthrites septiques chez l’adulte et chez l’enfant ? Quelles articulations peuvent etre touchées ?

Answer 6

• La localisation la plus fréquente est le genou chez l’adulte et la hanche chez l’enfant, mais TOUTES les articulations peuvent être touchées, particulièrement les grosses articulations (hanche, cheville, poignet, coude et épaule)
• Dans l’immense majorité des cas, l’atteinte est monoarticulaire

Question 7

Comment est le tableau d’arthrite septique en cas d’infection mycobactérienne ?

Answer 7

En cas d’infection mycobactérienne (BK, mycobactéries atypiques), le tableau est au contraire celui d’une MONOARTHRITE CHRONIQUE

Question 8

Que faut-il faire systématiquement devant toute suspicion d’arthrite septique et permettant de faire le diagnostic ?

Answer 8

• Le diagnostic repose sur l’analyse du liquide articulaire
• La ponction articulaire est donc systématique devant toute suspicion d’arthrite septique

Question 9

Comment est le liquide articulaire en cas d’arthrite septique ?

Answer 9

• le liquide ponctionné est INFLAMMATOIRE, habituellement TROUBLE ou PURIFORME
• avec HYPERCELLULARITE : cellularité > 2 000/mm 3, mais le plus souvent > 50 000/mm 3 avec une majorité de polynucléaires NEUTROPHILES (> 90 %)

Question 10

Quelles anomalies biologiques peut-on voir en cas d’arthrite septique?

Answer 10

On note habituellement un syndrome inflammatoire majeur avec augmentation de la CRP parfois associée à une hyperleucocytose à PNN.

Question 11

Que faut-il faire devant toute monoarthrite aigue febrile ?

Answer 11

Toute monoarthrite aiguë fébrile doit faire réaliser des hémocultures répétées

Question 12

Quels sont les diagnostics différentiels de l’arthrite septique ?

Answer 12

• Les rhumatismes microcristallins (goutte, chondrocalcinose) peuvent se manifester par une monoarthrite de début brutal, parfois fébrile avec impotence fonctionnelle majeure
• D’autres pathologies inflammatoires comme les arthrites réactionnelles (shigelles, Chlamydia , etc.) ou des maladies auto-immunes à tropisme articulaire (polyarthrite rhumatoïde, lupus) peuvent parfois mimer une arthrite septique au stade initial

Les autres diagnostics différentiels à éliminer sont essentiellement infectieux :

• dans certaines localisations (coude, genou), il faut distinguer une arthrite septique d’une bursite (olécrânienne, prépatellaire) d’origine inflammatoire ou infectieuse
  -> Dans ce cas, la ponction à visée diagnostique ne doit pas être intra-articulaire pour ne pas contaminer une articulation saine 
• dans certaines infections des parties molles (érysipèle, lymphangite, abcès sous-cutanés), on peut aussi évoquer à tort une atteinte articulaire en regard, compte tenu de l’œdème inflammatoire péri-articulaire
  -> La mobilisation de l’articulation est dans ce cas possible.

Question 13

Quels sont les modes de contamination et les facteurs favorisants l’arthrite septique ? Quel est le profil typique des patients qui font une arthrite septique ?

Answer 13

• Les modes de contamination et les facteurs favorisants sont comparables à ceux des spondylodiscites ou des ostéites
• Elles touchent le plus souvent des patients après 50 ans ou immunodéprimés (alcoolisme, diabète, néoplasie, insuffisance rénale ou hépatique, hémodialyse, toxicomanie intraveineuse, rhumatisme inflammatoire chronique, infection par le VIH , thérapeutique immunosuppressive, etc.).

Question 14

Comment fait-on le diagnostic bactériologique de l’arthrite septique ?

Answer 14

par une ponction articulaire !!

Question 15

Quel est le premier geste à faire pour confirmer le caractere septique de l’arthrite préablable à toute antibiothérapie ?

Answer 15

• La PONCTION ARTICULAIRE est le premier geste indispensable et urgent pour confirmer le caractère septique de l’arthrite et préalable à toute antibiothérapie
• Le prélèvement doit être adressé en urgence au laboratoire de bactériologie
• Dans de rares cas difficiles, une BIOPSIE synoviale est réalisée avec mise en culture de la synoviale

Question 16

Comment fait on la confirmation bactériolgique du diagnostic d’arthrite septique ? (= comment met-on en évidence le germe ?) Faut-il faire des sérologies bacteriennes ?

Answer 16

• La mise en évidence du germe est réalisée grâce :
• à la ponction articulaire 
• aux hémocultures
• Les sérologies bactériennes n’ont pas d’intérêt dans ces arthrites septiques à germes banals

Question 17

Quels sont par ordre décroissant les 3 agents infectieux des arthrites septiques ?

Answer 17

Il s’agit par ordre de fréquence décroissante de :

• Staphylococcus aureus dans 60 % des cas, mais aussi Staphylococcus epidermidis surtout en cas d’inoculation directe 
• bacilles à Gram négatif : dans 20 % des cas, surtout chez le sujet âgé (la porte d’entrée étant urinaire ou digestive) 
• streptocoques dans 15 à 20 % des cas, dont la porte d’entrée dépendra de l’espèce retrouvée : peau pour les groupes A, C et G, tube digestif pour Streptococcus bovis ou S. gallolyticus, buccodentaire pour les streptocoques non groupables, A et B, sinus/bronches/terrain particulier (myélome, immunodépression) pour le pneumocoque

Question 18

Dans quels types d’arthrite septique les examens d’imagerie sont-ils utiles pour le diagnostic? Quels sont les imageries ? Doivent-ils faire retarder la ponction articulaire ?

Answer 18

• Les examens complémentaires d’imagerie ont peu d’intérêt diagnostique en cas d’arthrite superficielle et ne doivent en aucun cas retarder la ponction articulaire et les différents prélèvements à visée diagnostique
• À l’inverse, en cas d’atteinte d’une articulation profonde (par exemple, coxofémorale), ils sont d’une grande aide diagnostique
• radiographie standard, échographie ostéoarticulaire

Question 19

Quels sont les interets de la radiographie standard au stade précoce d’arthrite septique ?

Answer 19

• La radiographie standard a peu d’intérêt diagnostique en raison de son retard par rapport à la clinique
• Cependant, elle permet de rechercher un diagnostic différentiel (arthropathie microcristalline) et d’avoir un bilan initial de l’articulation pour le suivi futur

Question 20

Quelles sont les anomalies radiographiques de l’arthrite septique visibles au stade de sequelle?

Answer 20

• Au stade de séquelle, l’arthrite septique entraîne un PINCEMENT DIFFUS de l’interligne articulaire, avec EROSIONS osseuses sous-chondrales, sans ostéophyte
  -> Ces anomalies apparaissent après 1 à 2 semaines, traduisant une destruction articulaire irréversible

Question 21

Que permet l’echographie osteoarticulaire en cas de suspicion d’arthrite septique ?

Answer 21

• Peu coûteuse, non invasive, pouvant être répétée, l’échographie ostéoarticulaire permet de faire la DISTINCTION entre une BURSITE et une ARTHRITE, et de détecter des ABCES des parties molles
• Elle permet de GUIDER la PONCTION d’un épanchement liquidien d’une articulation profonde (par exemple, coxofémorale)

Question 22

Quel est le niveau de gravité d’une arthrite septique ? Peut on débuter l’antibiothérapie avant les prelevements articulaires ? Dans quels cas l’antibiothérapie peut-elle etre instaurée avant les prelevements ?

Answer 22

• Il s’agit d’une URGENCE : la ponction articulaire pour analyse du liquide synovial doit être réalisée rapidement
• L’antibiothérapie ne doit être commencée qu’après réalisation des prélèvements articulaires.
• En cas de SIGNES DE GRAVITE IMMEDIATS (sepsis avec score SOFA, Sepsis-Related Organ Failure, > 2) et si la ponction articulaire n’est pas possible techniquement rapidement, l’antibiothérapie peut être exceptionnellement débutée avant la ponction mais après au moins 2 paires d’hémocultures.
• Le patient doit être hospitalisé en milieu adapté en fonction des signes de gravité (réanimation ou service de médecine).

Question 23

Quel est le ttt des arthrites septiques ?

Answer 23

1) ttt médical des arthrites septiques
2) ttt associés des arthrites septiques

Question 24

Quel est le ttt médical des arthrites septiques ? Pendant combien de temps ?

Answer 24

• L’antibiothérapie est initialement prescrite par voie IV avec un relais per os en fonction du germe, du terrain, de l’évolution
• Elle doit être adaptée à la bactérie mise en évidence (cf. tableau p150), bactéricide, à posologie élevée en cas d’utilisation d’une β-lactamines ou d’un glycopeptide pour obtenir une bonne diffusion osseuse.
• Après obtention de l’apyrexie, régression des douleurs, normalisation ou amélioration significative du syndrome inflammatoire, un relais par voie orale peut être décidé
• L’antibiothérapie sera alors poursuivie pour une durée totale de 4 à 6 semaines avec une surveillance clinique (température, douleur, raideur), biologiques (CRP, effets indésirables de l’antibiothérapie)

Question 25

Quels sont les ttt associés des arthrites septiques ? Dans quel cas la chirurgie peut elle etre discutée ?

Answer 25

• Mise au repos de l’articulation (décharge pour une articulation du membre inférieur), mais l’immobilisation stricte doit être évitée, hormis à la phase initiale (orthèse à but antalgique), en raison du risque d’enraidissement articulaire
• La prévention des complications thromboemboliques est systématique (membres inférieurs +++)
• La rééducation (isométrique) sera débutée précocement dès l’amélioration des douleurs, avec remise en charge progressive
• Des ponctions articulaires évacuatrices itératives peuvent être réalisées à la phase initiale de l’arthrite septique pour diminuer l’inoculum bactérien en cas d’épanchement abondant persistant
• La chirurgie n’est pas systématique à la phase initiale
  -> Elle peut être discutée en cas de résistance du ttt médical sous forme de lavages articulaires sous arthroscopie