Psoriasis

Question 1

Quelle est la prévalence du rhumatisme psoriasique ?

Answer 1

• La prévalence du rhumatisme psoriasique est de 0,2 à 0,4 %

Question 2

Quelle est la prévalence de personne atteinte de pso cutané et parmi elles quelle est la prévalence du rhumatisme psoriasique ?

Answer 2

• Chez les patients souffrant de psoriasis cutané (environ 2 % de la population générale), la prévalence du rhumatisme psoriasique est estimée entre 5 et 15 %.

Question 3

Quelles sont les antigenes mis en cause en cas de rhumatisme psoriasique ?

Answer 3

• Les études familiales suggèrent une prédisposition associée aux antigènes HLA.
• Cependant, le HLA-B27 est moins fréquemment rencontré que dans les autres spondyloarthrites et est associé à l’atteinte axiale

Question 4

Quelle est le mode d’evolution du rhumatisme psoriasique (RP) ?

Answer 4

L’atteinte articulaire est hétérogène et évolue par poussées.

Question 5

Quelles sont les 5 tableaux cliniques typiques du rhumatisme psoriasique ?

Answer 5

On peut distinguer 5 grands tableaux cliniques, qui sont en fait souvent intriqués ou se succèdent au cours de la vie du patient:

1- Arthrite isolée de l’articulation interphalangienne distale aux doigts et/ou aux orteils = 10 à 15% des patients, souvent isolée et associée à un psoriasis unguéal sus-jacent

2- Polyarthrites séronégatives symétriques ou asymétriques

3- Mono- ou oligoarthrites asymétriques

4- Forme axiale, ou spondyloarthrite psoriasique

5- Formes sévères avec arthrites mutilantes des mains et des pieds

Question 6

concernant la polyarthritre seronégative symetrique ou asymetrique : quelle est sa prevalence ? quelles sont ses manifestations cliniques ? avec quelle autre pathologie peut-elle etre confondue et comment les distinguer ? quel est le bilan sérologique ?

Answer 6

• = 20 % des patients avec, au sein de ces formes, quelques cas d’atteintes diffuses très destructrices.
• Elles ont une présentation proche de la POLYARTHRITE RHUMATOIDE car cette forme touche fréquemment les mains. Cependant, l’atteinte est asymétrique et prédominante des articulations IPD (très rare au cours de la polyarthrite rhumatoïde)
  -> Il existe parfois une atteinte globale « tripolaire » (atteinte des articulations métacarpophalangienne, IPD et IPP) d’un ou plusieurs doigts.
• Elles sont séronégatives : absence d’ACPA et de facteur rhumatoïde.
• L’aspect des lésions radiologiques permet le plus souvent de différencier un rhumatisme psoriasique d’une polyarthrite rhumatoïde.

Question 7

Concernant la mono ou oligoarthrite asymétrique : quelle est sa prévalence ? quelles sont ses manifestations cliniques et quel est l’aspect le + évocateur ?

Answer 7

• Elles concernent 15 à 40 % des cas.
• Elles touchent soit les grosses articulations soit les orteils ou les doigts (atteinte privilégiée des articulations IPP ou/et IPD).
• L’aspect le plus évocateur est la DACTYLITE = aspect d’un doigt ou orteil en « saucisse », et qui associe une arthrite de l’articulation IPD, une arthrite de l’articulation IPP et une ténosynovite des fléchisseurs

Question 8

quelles sont les manifestations cliniques de l’atteinte axiale = spondyloarthrite psoriasique ?

Answer 8

• L’atteinte axiale, qui se manifeste par des rachialgies inflammatoires avec ou sans sacro-iliite, est présente dans environ 20 % des cas.
• Elle est associée dans la moitié des cas environ à une atteinte périphérique

Question 9

Quelles sont les grandes categories de signes cliniques à rechercher à l’examen clinique en cas de rhumatisme psoriasique ?

Answer 9

• manufestations articulaires
• signes cutanés
• manifestations extra-articulaire
• les comorbidités associées

Question 10

Quelles sont les caracteristiques des atteintes cutanées en cas de rhumatisme psoriasique ? Quel est l’aspect habituel ?

Answer 10

La distribution des signes cutanés est très variable d’un patient à l’autre :

• 90 % ont un PSORIASIS :
  – préexistant dans environ 75 % des cas 
  – synchrone des manifestations articulaires dans 10 à 15 % des cas 
• chez 10 à 15 % des malades, les signes articulaires précèdent les signes cutanés (il faut alors savoir rechercher des ATCD familiaux de psoriasis), on parle dans ce cas de « rhumatisme psoriasique sans psoriasis ».

L’aspect habituel est le psoriasis en plaques, ou « psoriasis commun », souvent évident (coudes, genoux, sacrum) (voir photos p71), mais il faut savoir rechercher des lésions psoriasiques plus discrètes autour de l’ombilic, au pli interfessier, sur le cuir chevelu et le conduit auditif externe.

Question 11

Quelle est l’atteinte psoriasique la + fréquente au cours du rhumatisme psoriasique ?

Answer 11

L’atteinte UNGUEALE serait l’atteinte dermatologique la + fréquente au cours du rhumatisme psoriasique, se caractérisant par :
- une onycholyse distale
- une hyperkératose sous-unguéale
- un aspect ponctué des ongles dit en « dé à coudre »

Question 12

Quelles sont les localisations psoriasiques qui s’associent à un risque elevé de developper un rhumatisme psoriasique ?

Answer 12

Les localisations qui s’associent à un risque plus élevé de développer un rhumatisme psoriasique sont :

• le cuir chevelu 
• le pli interfessier 
• l’atteinte unguéale

En revanche, le type de psoriasis (vulgaire, en goutte, pustuleux…) ou la sévérité de celui-ci ne semblent pas conférer de risque accru de rhumatisme psoriasique.

Question 13

Quelles sont les manifestations extra-articulaires possibles en cas de rhumatismes psoriasique ?

Answer 13

Comme pour les autres spondyloarthrites, des manifestations extra-articulaires sont possibles : uvéite, entérocolopathies inflammatoires

Question 14

Quelles sont les comorbidités associées au developpement d’un rhumatisme psoriasique ?

Answer 14

Très souvent, les patients ayant un rhumatisme psoriasique ont des comorbidités :

• DEPRESSION, ANXIETE
• SD METABOLIQUE : obésité, HTA, dyslipidémie 
• pathologies CARDIOVASCULAIRES : insuffisance coronarienne.

=> Ces maladies doivent être systématiquement recherchées et traitées le cas échéant!!!!!!!!

Question 15

Quelles maladies doivent etre systematiquement recherchees devant un tableau de rhumatisme psoriasique ?

Answer 15

• DEPRESSION, ANXIETE
• SD METABOLIQUE : obésité, HTA, dyslipidémie 
• pathologies CARDIOVASCULAIRES : insuffisance coronarienne.

=> Ces maladies doivent être systématiquement recherchées et traitées le cas échéant!!!!!!!!

Question 16

Quelles sont les examens biologiques à faire en cas de rhumatisme psoriasique ?

Answer 16

Il n’y a pas d’élément spécifique :

• les marqueurs d’inflammation ne sont pas constants mais sont souvent élevés en cas de poussée évolutive, surtout polyarticulaire 
• le facteur rhumatoïde est en général absent ou présent à taux faible (5 à 15 % des malades), les anti-CCP ou ACPA sont habituellement absents 
• le HLA-B27 est présent dans 20 à 50 % des cas suivant la forme (plus fréquent dans les formes axiales)

=> On retrouve fréquemment chez ces patients des éléments du syndrome métabolique : dyslipidémie et hyperuricémie.

Question 17

Quelles est le signe radiographique permettant de distinguer l’atteinte psoriasique de l’atteinte rhumatoide ?

Answer 17

La présence de reconstructions permet de différencier l’atteinte psoriasique de l’atteinte rhumatoïde

Question 18

Quelles sont les aspects radiographiques typiques d’une atteinte rhumatismale psoriasique ? (photos p73)

Answer 18

Bien qu’appartenant aux spondyloarthrites, le rhumatisme psoriasique possède des caractéristiques radiologiques qui lui sont propres et qui orientent souvent le diagnostic :

Il s’agit de l’association souvent évocatrice :

• de lésions DESTRUCTRICES = érosion marginale, ostéolyse
• et de lésions RECONSTRUCTRICES = hyperostose, appositions périostées, périostite, enthésophytes souvent exubérants, surtout au rachis, ankylose
• l’atteinte axiale est similaire à celle observée au cours de la spondyloarthrite axiale : sacro-iliite bilatérale le plus souvent, syndesmophytes

=> La présence de reconstructions permet de différencier l’atteinte psoriasique de l’atteinte rhumatoïde

Question 19

Quelles sont les 2 autres pathologies avec laquelle peut etre confondus le rhumatisme pso ?

Answer 19

• polyarthrite rhumatoide
• arthrose digitale erosive touchant les IPP et ou IPD

Question 20

Quelle pathologie est à évoquer pour laquelle le psoriasis est un FR ?

Answer 20

Le psoriasis étant un facteur de risque de GOUTTE, il convient bien sûr d’évoquer ce diagnostic chez un patient ayant du psoriasis et se présentant avec une arthrite aiguë des membres inférieurs

Question 21

Quelles sont les diagnostics différentiels de l’atteinte psoriasique rhumatologique ?

Answer 21

Il s’agit de la polyarthrite rhumatoïde et des autres spondyloarthropathies mais également de l’arthrose

La distinction entre un rhumatisme psoriasique affectant uniquement les mains et une arthrose digitale érosive floride touchant les articulations interphalangiennes distales et/ou proximales est souvent très difficile.

=> Elle repose sur le caractère plus érosif et reconstructeur du rhumatisme psoriasique et la mise en évidence d’érosions généralement centrales au cours de l’arthrose, donnant un aspect en « aile de mouette » aux phalanges

Question 22

Quels sont les DD du psoriasis ?

Answer 22

Les affections mycosiques, les dyshidroses, la dermite séborrhéique et l’eczéma prêtent parfois à confusion et nécessitent l’avis d’un dermatologue

Question 23

Quels sont les ttt possibles du rhumatisme psoriasique ?

Answer 23

• La stratégie thérapeutique partage quelques points communs avec la polyarthrite rhumatoïde (PR) mais de nombreuses biothérapies du rhumatisme psoriasique ne sont pas efficaces dans la PR : c’est le cas des inhibiteurs de l’IL-17 ou de la voie IL-12/IL-23 ou IL-23.
• Une étroite collaboration entre dermatologue et rhumatologue est souhaitable, compte tenu de l’intrication de ces 2 maladies et des biothérapies communes.
• Les ttt symptomatiques et locaux suffisent parfois à contrôler les formes limitées et peu sévères de rhumatisme psoriasique. Le plus souvent un traitement de fond doit être instauré. En effet, un bon contrôle du rhumatisme psoriasique s’associe à un meilleur pronostic.

=> ttt symptomatique, locaux rhumatologiques, non pharmacologiques, de fond (synthetique conventionnels, synthetiques ciblés pu biothérapies)

Question 24

Quels sont les ttt symptomatiques du RP ?

Answer 24

Ils diffèrent peu de ceux des autres rhumatismes inflammatoires chroniques :

• anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) : traitement à utiliser en première intention, ils n’ont pas d’effet sur la dermatose. Ils ne doivent pas être prescrits au long cours et leur utilisation doit être prudente chez les patients ayant des antécédents cardiovasculaires, digestifs et de maladie rénale ;
• antalgiques : très volontiers utilisés ;
• la corticothérapie orale au long cours doit être utilisée avec prudence dans le traitement du rhumatisme psoriasique : risque d’aggravation de l’atteinte cutanée lors de la décroissance puis du sevrage et aggravation du syndrome métabolique

Question 25

Quels sont les ttt locaux du RP ?

Answer 25

Les traitements locaux sont recommandés dans les formes localisées : INFILTRATIONS de dérivés cortisoniques ou CHIRURGIE réparatrice.

=> Ces gestes locaux nécessitent la préparation de la peau en cas de dermatose localisée

Question 26

Quels sont les ttt non pharmacologiques du RP ?

Answer 26

La physiothérapie, l’ergothérapie, la podologie, la kinésithérapie et la PEC psychologique font, comme dans la polyarthrite rhumatoïde, partie intégrante d’une prise en charge adaptée et multidisciplinaire

Question 27

Quels sont les ttt de “fond” du RP ? De quoi dependent-ils ?

Answer 27

Il existe 2 classes majeures de traitement de fond du rhumatisme psoriasique : les traitements de fond dits « synthétiques » (sDMARD) et les traitements de fond « biologiques » (bDMARD)
-> Les ttt synthétiques se répartissent en ttt « conventionnels » (csDMARD) et « ciblés » (tsDMARD).

Le choix de telle ou telle molécule est guidé par le phénotype du patient :

• la présence ou non et la sévérité de l’atteinte cutanée 
• la forme du rhumatisme psoriasique (atteinte périphérique et/ou axiale) 
• la présence ou non de maladies associées (uvéite, MICI)

Question 28

Quels sont les ttt synthétiques conventionnels du RP ?

Answer 28

• Le METHOTREXATE a démontré son efficacité sur l’atteinte cutanée. Il est considéré comme efficace sur l’atteinte articulaire aux doses habituellement prescrites dans la polyarthrite rhumatoïde (15 à 25 mg par semaine)
• Le LÉFLUNOMIDE, à la dose de 20mg/j, est efficace dans le rhumatisme psoriasique (sur l’atteinte articulaire et très partiellement voire pas sur le psoriasis)
• La SALAZOPYRINE est aussi recommandée, à la dose de 2g par jour, mais rarement utilisée car, entre autres, non efficace sur le plan cutané.

=> Aucun de ces ttt n’a démontré d’efficacité structurale, c’est-à-dire de capacité à ralentir la progression des lésions radiologiques.

Question 29

Quelles sont les modalités de suivi du RP ?

Answer 29

Les modalités de suivi du rhumatisme psoriasique sont globalement identiques à celles de la polyarthrite rhumatoïde. En l’absence d’un suivi rapproché et d’un traitement régulièrement adapté, les atteintes, souvent additives dans le temps, tout particulièrement aux mains et aux pieds, peuvent aboutir à un handicap fonctionnel important.

Question 30

lire les points cles

Answer 30

p 77