Arthrose Flashcards
Quelle est la prévalence de l’arthrose ?
L’arthrose est une maladie ostéoarticulaire très fréquente touchant environ 10 % de la population.
Quelles sont les localisations principales de l’arthrose ?
Elle affecte principalement le rachis, les genoux, les hanches et les mains
Quelles structures affecte l’arthrose ?
L’arthrose affecte en premier lieu le cartilage articulaire, mais aussi la membrane synoviale et l’os sous-chondral.
Qu’entraine l’arthrose quand elle devient symptomatique ?
- Lorsque l’arthrose devient symptomatique, elle entraîne des douleurs et une gêne fonctionnelle.
- Sa forte prévalence et son retentissement sont à l’origine d’un coût médico-économique considérable.
Quel risque découle de la sedentarité occasionée par l’arthrose ?
Du fait de la sédentarité qu’elle occasionne, une surmortalité cardiovasculaire est observée chez les patients gonarthrosiques.
Physiopathologie de l’arthrose
L’arthrose est une maladie de l’ensemble de l’articulation synoviale qui est composée principalement de quatre tissus :
- le cartilage articulaire
- l’os sous-chondral
- la membrane synoviale
- la capsule
Sous l’effet de différents stress (mécanique, inflammatoire, métabolique), l’ensemble de ces tissus va subir des modifications avec notamment :
- la DEGRADATION du cartilage par des enzymes protéolytiques capables de détruire les fibres de collagènes et de protéoglycanes
- une INFLAMMATION de la membrane synoviale avec le recrutement de cellules immunitaires sous l’effet de débris cartilagineux ;
- un REMODELAGE de l’os sous-chondral conduisant aux géodes, sclérose sous-chondrales et au développement d’excroissances osseuses appelées ostéophytes.
L’arthrose est caractérisée par un EXCES DE CONTRAINTE mécanique sur les articulations mais pas seulement : il existe aussi une AUGMENTATION de la production de médiateurs inflammatoires tels que les CYTOKINES responsable d’une inflammation locale.
=> Cette inflammation de bas grade va induire la production accrue d’enzymes protéolytiques telles que les métalloprotéases, capables de digérer la matrice extracellulaire du cartilage.
Physiopathologie de la douleur arthrosique
La douleur arthrosique est quant à elle un phénomène complexe puisque le cartilage n’est pas innervé.
Sa physiopathologie fait donc intervenir l’os sous-chondral, la capsule articulaire mise en tension lors des épisodes d’épanchement, la membrane synoviale et des mécanismes complexes de sensibilisation centrale de la douleur.
Quels sont les roles des 4 tissus de l’articulation synoviale ?
- le cartilage articulaire, qui est un tissu particulier puisqu’il n’est ni vascularisé, ni innervé et qu’il comprend un seul type de cellules : les chondrocytes. Sa matrice est composée à plus de 80 % d’eau et d’un réseau de collagène et de protéoglycanes, fortement hydrophiles, à l’origine des propriétés biomécaniques du cartilage articulaire dont le rôle principal est d’absorber les contraintes mécaniques entre deux surfaces osseuses
- l’os sous-chondral, qui est la plaque d’os intra-articulaire sur lequel repose le cartilage. Ses interactions avec le cartilage sont importantes et permettent le passage de nutriments de l’os vers le cartilage notamment
- la membrane synoviale, tissu conjonctif lâche qui sécrète le liquide synovial, lubrifiant de l’articulation, normalement présent en très faible quantité
- la capsule qui entoure l’ensemble de l’articulation.
A cause de quoi est initiée l’arthrose ?
L’ arthrose primitive est initiée sous l’influence de facteurs de risque qui se combinent à une susceptibilité propre du cartilage à développer une arthrose chez certains individus
Quels sont les FR de l’arthrose ?
1* AGE : rare avant 40 ans, l’incidence de l’arthrose augmente fortement après 60 ans
- SURPOIDS et surtout OBESITÉ : l’excès pondéral favorise l’arthrose des articulations portantes (genou, rachis et, dans une moindre mesure, hanche) ou non (arthrose digitale).
=> Désormais on considère que le syndrome métabolique est, au-delà de la seule obésité, un facteur de risque d’arthrose (combinaison de l’HTA, diabète de type 2 ou insulinorésistance, dyslipidémie et obésité) - HEREDITE : il existe des familles où la prévalence de l’arthrose est bien supérieure à celle de la population générale, ce qui est probablement lié à des facteurs génétiques de susceptibilité (polymorphismes génétiques).
=> Cela concerne particulièrement l’arthrose DIGITALE - sexe FEMININ : la prévalence de l’arthrose est plus importante chez les femmes que chez les hommes, surtout après la ménopause
- EXCES DE CONTRAINTES mécaniques : port de charges lourdes, microtraumatismes répétés, troubles de l’architecture des membres, congénitaux ou acquis augmentant les contraintes (genu varum ou genu valgum pour la gonarthrose, dysplasie pour la hanche), ATCD de lésions et/ou de chirurgie méniscoligamentaires (ligaments croisés et ménisques du genou) ou de fractures articulaires.
=> Ces facteurs de risque ne correspondent pas à des arthropathies destructrices (qui, elles, sont responsables d’arthrose secondaire) mais favorisent l’arthrose.
Quels sont les 3 grands phenotypes d’arthrose ?
Ainsi, on considère schématiquement qu’il existe 3 grands phénotypes d’arthrose primitive qui regroupent la majorité des patients et qui peuvent se combiner chez un même patient :
- arthrose liée au vieillissement
- arthrose métabolique (associée à l’obésité ou au syndrome métabolique)
- arthrose post-traumatique.
Sur quelles pathologies survient l’arthrose secondaire?
A côté de l’arthrose primitive, on distingue les arthroses dites secondaires qui surviennent sur des arthropathies destructrices préexistantes (principalement arthrites MICROCRISTALLINES, arthrites SEPTIQUES, RHUMATISMES inflammatoires destructeurs tels que la polyarthrite rhumatoïde ou la spondyloarthrite).
Def et epidemiologie de la coxarthrose
- La coxarthrose est l’arthrose de l’articulation coxofémorale.
- Entre 40 et 75 ans, la prévalence de la coxarthrose symptomatique en France est de l’ordre de 1 à 5 % de la population, avec une légère prédominance féminine.
Dans 50 % des cas, elle est secondaire à un vice architectural de la hanche qu’il faudra systématiquement rechercher avec des radiographies (coxarthrose secondaire sur dysplasie).
Comment fait-on le diagnostic de la coxarthrose ?
Le diagnostic est RADIOCLINIQUE :
- clinique = interrogatoire et examen clinique
- imagerie = radio
Que faut-il rechercher à l’interrogatoire qui fait évoquer une coxarthrose ?
1* TERRAIN : âge > 40 ans, FR (obésité, traumatisme articulaire…)
2* DOULEUR du pli de l’AINE, pouvant irradier sur la face antérieure ou antéromédiale de cuisse mimant une cruralgie.
=> <!> Les douleurs peuvent être postérieures dans la fesse ou totalement « projetée » en regard du genou, ce qui peut être trompeur!!!!
3* D’horaire MECANIQUE : augmentée à l’effort, calmée par le repos et ne réveillant pas le malade la nuit (sauf aux changements de position), possibilité de dérouillage matinal possible mais < 15 minutes
4* RAIDEUR de hanche.
5* RETENTISSEMENT fonctionnel : il faut évaluer la diminution des capacités fonctionnelles en lien avec l’atteinte de la coxofémorale
+ On recherchera une limitation du périmètre de marche, des difficultés à mettre des chaussettes, à enfiler un collant, à s’accroupir, à sortir de voiture, ou un retentissement sur la vie sexuelle
+ Indices algofonctionnelles (KOOS, WOMAC, Lesquene)
Quelles sont les indices algofonctionneles qui peuvent etre utilisés pour suivre l’evolution du retentissement de la coxarthrose ?
Plusieurs indices algofonctionnels, sous forme de questionnaires comme :
- l’indice WOMAC ( Western Ontario and McMaster Universities index )
- le KOOS ( Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score )
- l’indice de Lequesne
=> permettent de suivre l’évolution du retentissement de la coxarthrose.
Que comprend l’examen clinique de la coxarthrose et comment se deroule-t-il ?
- Il doit être bilatéral et comparatif, se faire debout, à la marche puis en position couchée
- Il comprend une inspection, une palpation et mobilisation
=> Au total, au terme de l’examen, on doit pouvoir affirmer la responsabilité de la hanche dans le syndrome douloureux.
Que recherche-t-on à l’inspection ? (coxarthrose)
- boiterie d’esquive
- flessum de hanche (impossibilité d’extension complète de hanche)
- attitude vicieuse en rotation latérale
- amyotrophie des muscles de la loge antérieure de cuisse (psoas, quadriceps ).
Que recherche-t-on à la palpation/mobilisation ? (coxarthrose)
– douleur et/ou limitation douloureuse lors de la mobilisation de la hanche : au début, les mouvements sont peu limités et la limitation concerne principalement la rotation médiale et l’extension
– palpation et mobilisation des genoux à la recherche d’une gonarthrose associée
– absence de syndrome rachidien, signe de Léri négatif (si doute sur une cruralgie )
Qu’observe-t-on en imagerie radiologique en cas de coxarthrose ? qu’est ce qu’elles permettent ? Quelles sont les profils realisés ? (voir coxometrie p103)
- aident à confirmer le diagnostic évoqué cliniquement.
- un cliché de bassin debout de FACE et un faux profil de LEQUESNE de chaque hanche : indispensable car il évalue l’interligne articulaire en avant et en arrière
-> l’interligne articulaire normal croît d’arrière en avant - il peut exister une dissociation anatomoclinique : l’importance de l’atteinte radiologique n’est pas toujours corrélée à la douleur et/ou au retentissement fonctionnel
- permet de voir les 4 signes cardinaux de l’arthrose : pincement localisé de l’interligne articulaire, osteophytose marginale, osteosclerose condensante de l’os sous-chondral, des géodes
+/- perte de sphericite tete femorale dans formes severes
La radiographie permet de détecter des formes liées à un vice architectural (dysplasie) grâce à la coxométrie qui évalue les angles de couverture du cotyle et l’obliquité du col fémoral sur le cliché de face.
L’IRM et l’arthroscanner sont-ils utiles au diagnostic de la coxarthrose ? Si non,dans quels cas peuvent-ils servir ?
- L’IRM de hanche n’a pas d’intérêt en présence d’une coxarthrose typique. Cet examen sera discuté en cas de doute avec certains diagnostics différentiels (ostéonécrose, fissure, algodystrophie)
- Face à une coxarthrose typique, l’arthroscanner de hanche ne présente pas d’utilité. Cet examen est parfois utilisé pour rechercher une atteinte cartilagineuse coxofémorale sans signes d’arthrose à la radiographie ou une ostéochondromatose secondaire à la coxarthrose.
Quels sont les 4signes cardinaux radiographiques de la coxarthrose ?
Il existe 4 signes cardinaux de l’arthrose, qui ne sont pas forcément tous présents :
- le pincement localisé de l’interligne articulaire apprécié de façon comparative. Sur la face, il est le plus souvent supérolatéral, plus rarement supérieur global ou supéromédial. L’interligne sur le cliché de face peut être normal dans les formes débutantes, d’où l’intérêt du cliché de profil
- l’ostéophytose marginale : avant-toit, péricéphalique, périfovéale, céphalique postéro-inférieure, « en hamac » sous le col fémoral => c’est un signe spécifique de l’arthrose
- l’ostéosclérose condensante de l’os sous-chondral dans les zones d’hyperpression, le pôle supérieur de la tête et/ou le toit du cotyle
- des géodes sous forme de lacunes cerclées en regard du pincement maximal de l’interligne articulaire (zone d’hyperpression).
Quel examen biologique est necessaire au diagnostic de la coxarthrose ?
- Aucun examen biologique n’est nécessaire au diagnostic. Il n’y a pas de syndrome inflammatoire au cours de l’arthrose (CRP, VS normales)
- L’examen du liquide synovial est inutile dans une coxarthrose typique cliniquement et radiographiquement.
=> En cas de doute diagnostique, l’analyse du liquide articulaire confirme son caractère « mécanique » et l’absence de microcristaux.
-> Il n’y a pas de test de routine permettant d’évaluer la dégradation du cartilage.
Quels sont les diagnostics différentiels de la coxarthrose ?
- Une CRURALGIE (mais douleurs neurogènes, diminution ou abolition d’un réflexe rotulien, hypoesthésie de la face antérieure de cuisse).
- Une OSTEONECROSE aseptique de la tête fémorale (rechercher des facteurs de risque tels que l’alcool ou la corticothérapie).
- Une TENDINOPATHIE du moyen fessier (douleur latérale, en regard du grand trochanter).
- Une FISSURE OSTEOPOROTIQUE du bassin (sacrum ou branche).
- Un SYNDROME DOULOUREUX régional complexe de hanche (surtout au troisième trimestre de grossesse).
Quel est le pronostic de la coxarthrose ?
- Il existe des grandes variations interindividuelles dans la cinétique d’évolution clinique et/ou radiographique : la progression moyenne du pincement articulaire à la hanche est de 0,2 à 0,3 mm par an.
- Certaines formes de coxarthrose n’évoluent pas (moins de 10 %) ou peu (surtout les formes supéromédiales).
- À l’inverse, il existe des épisodes de chondrolyse semi-rapide, voire de chondrolyse rapide, correspondant à la coxarthrose destructrice rapide (CDR)
Quelles sont les differentes formes cliniques de la coxarthrose?
- la coxarthrose destructrice rapide
- coxarthroses liées à une anomalie d’architecture
- coxarthrose secondaire a une autre patho de la hanche
Qu’est ce que la coxarthrose destructrice rapide ? Comment se manifeste-t-elle ? Comment evolue-t-elle ? Quel examen permet de la mettre en evidence ? Vers quoi peut-elle evoluer ?
Que faire en cas de doute avec une coxite ou une patho microcristalline ?
- La CDR se définit par un pincement de plus de 50 % de l’interligne ou de 2 mm en l’espace d’un an.
- Elle est caractérisée par une douleur de début BRUTAL, très INTENSE, à recrudescence NOCTURNE.
- Elle évolue très rapidement vers un pincement global de l’interligne sans ostéophytose.
- Seule la répétition des clichés (à 3 mois d’intervalle minimum) met en évidence la chondrolyse par l’étude du pincement articulaire.
- L’évolution peut se faire vers l’ostéolyse de la tête fémorale qui perd alors sa sphéricité.
- Le doute avec une coxite notamment infectieuse ou microcristalline impose la ponction articulaire pour analyser le liquide synovial.
Dans le cadre des coxarthroses liées à une anomalie d’architecture, quelles sont les pathologies pouvant causer ces anomalies et quel examen permet de les reperer ? (voir photo p106)
- Différentes pathologies congénitales telles que la dysplasie luxante ou la dysplasie interne ou acquises au cours de la croissance sont responsables de vices architecturaux qui vont faire le lit d’une coxarthrose à l’âge adulte lorsqu’elles ne sont pas dépistées et prises en charge. (voir photo “formes clniques dossier med4)
- Elles sont détectées à la radiographie standard par la coxométrie.
Quelles sont les pathologies à l’origine d’une coxarthrose secondaire ? (complement d’au dessus)
- Fractures du cotyle ou du toit cotyloïdien
- Ostéonécroses de la tête fémorale à un stade évolué.
- Coxites évoluées secondaires à toute maladie articulaire destructrice (principalement : spondyloarthrite, polyarthrite rhumatoïde, arthrite microcristalline, arthrite septique).
- Maladie de Paget (coxopathie pagétique ).
- Inégalité des membres inférieurs lorsqu’elle dépasse 3 cm.
Quels sont les ttt possibles de la coxarthrose ?
- ttt médical
- ttt chirurgical (PTH)
Quel est le ttt médical de la coxarthrose ?
- il est pluridisciplinaire.
- combine systématiquement traitement pharmacologique et traitement non pharmacologique et vise à contrôler la douleur et limiter le retentissement fonctionnel.
- Le ttt médical prendra en compte le nombre d’articulations arthrosiques symptomatiques : s’agit-il d’une coxarthrose isolée incitant aux traitements locaux ? ou s’agit-il d’une coxarthrose dans le cadre d’une polyarthrose ? ainsi que la présence de comorbidités qui peuvent limiter certaines prescriptions médicamenteuses (par exemple, AINS per os )
- La tolérance devra être évaluée (particulièrement celle des AINS per os et des opioïdes)
- Le renouvellement des traitements, particulièrement pharmacologiques, sera à discuter en fonction de leur efficacité et de leur tolérance.
Quand est-il de l’utilisation des antiarthrosiques d’action lente et des injections d’acide hyaluronique en cas de coxarthrose ?
Les antiarthrosiques d’action lente et les injections d’acide hyaluronique ont été utilisés dans la coxarthrose, sans preuve réelle de leur efficacité symptomatique
Comment est évaluée l’efficacite du ttt medical de la coxarthrose ?
L’efficacité du traitement pourra être évaluée sur :
- périmètre de marche
- douleur à la marche, mesurée par exemple sur une EVA
- indices algofonctionnels (Lequesne, WOMAC)
- indices de qualité de vie
Quels sont les 5 mesures NON pharmacologiques du ttt médical de la coxarthrose ?
– ÉDUCATION du patient avec mesures de ménagement articulaire :
* éviter les marches dans les périodes les plus douloureuses
* promouvoir l’activité physique (marche, vélo, piscine) en dehors des poussées
* éviter les stations debout prolongées, le port de charges lourdes
– PERTE DE POIDS si surpoids ou obésité
– Port de CANNE controlatérale notamment lors des poussées
– REEDUCATION douce de la hanche, possiblement en balnéothérapie (pour préserver la mobilité articulaire, la trophicité musculaire et éviter la constitution d’un flessum)
– CURE THERMALE : notamment en cas de coxarthrose dans un contexte de polyarthrose ou en cas de comorbidités limitant les prescriptions médicamenteuses ; a souvent un effet à la fois antalgique et psychologique
Quelles sont les 4 mesures pharmacologiques du ttt médical de la coxarthrose ?
– Antalgique simple de palier I à la demande en fonction de la douleur et non en systématique (paracétamol jusqu’à 3 g par jour)
– AINS per os en cure courte en l’absence de contre-indication, à la posologie efficace la plus faible possible pour la durée la plus courte ; prendre en compte les comorbidités et contre-indication (notamment : maladies cardiovasculaires, ATCD d’ulcère gastroduodénal, IR, maladie hépatique)
– Antalgiques de palier II (codéine, tramadol) et exceptionnellement de palier III (morphine) selon les comorbidités et la tolérance
– Infiltration intra-articulaire de corticoïdes, en cas d’échec du traitement médicamenteux bien conduit
Quel est le ttt chirurgical de la coxarthrose ?
- prothese totale de hanche
Quelle est l’indication de la PTH? Quel indice pourra aider? Quelle est la duree de vie de la PTH ? Quels sont ses objectifs ? Comment sont les suites opératoires ?
- Indication : coxarthrose symptomatique avec retentissement clinique important (douleur et handicap) malgré un ttt médical bien conduit
- On pourra s’aider de l’indice de Lequesne (seuil retenu ≥ 10–12)
- Durée de vie: environ 20 ans
- Objectifs : efficacité antalgique et récupération fonctionnelle
- Suites opératoires : simple, le plus souvent avec reprise de la marche dès J1
- Expliquer au patient les complications aiguës et tardives possibles
