Biothérapies et thérapies ciblées

Question 1

Qu’est ce qu’une thérapie ciblée ?

Answer 1

Une thérapie ciblée est un médicament sélectif qui cible de manière spécifique un récepteur, un gène, une protéine ou une voie de signalisation impliquée dans un processus pathologique.

(=> Cette notion s’oppose aux médicaments non ciblés qui ont une action plus globale et souvent moins bien comprise)

Question 2

Qu’est ce qu’on entend par biothérapie ?

Answer 2

Les biothérapies incluent les thérapies tissulaires (greffe de tissus vivants), les thérapies cellulaires, la thérapie génique et les biomédicaments.

Question 3

Qu’est ce qu’un ttt de fond qu’on utilise en cas de pathologies auto-immunes ?

Answer 3

Leur utilisation a pour objectif de contrôler la maladie inflammatoire sur le long terme tout en réduisant la consommation des traitements symptomatiques

Question 4

Quelles sont les 2 catégories de ttt de fond ?

Answer 4

• ttt CONVENTIONNELS (csDMARD) = methotrexate, hydroxychloroquine, léflunomide, sulfasalazine
• ttt CIBLÉS (DMARD biologique (“b”) ou synthétique (“ts”)

Question 5

Quels sont les bDMARD ?

Answer 5

• anti-TNF
• les anti-récepteurs de l’IL-6
• les anti-IL-1, les anti-IL-12, les anti-IL-17, les anti-IL-23
• les anti-LB déplétants (anti-CD20, rituximab)
• les antagonistes de l’activation des LB (anti-BAFF, bélimumab) ou des LT (CTLA4-Ig, abatacept) 

Question 6

Quels sont les tsDMARD?

Answer 6

• inhibiteurs de Janus kinases (=JAKi)
• inhibiteur de la phosphodiestérase (aprémilast)

Question 7

Quels sont les 2 modes d’action possibles des biomédicaments?

Answer 7

• Le 1er mode d’action = neutraliser directement une cytokine impliquée dans l’immunité (ex: TNF, IL-17,IL-23,IL-1) ou bloquer le récepteur sur lequel se lie à la cytokine (ex: récepteurs de l’IL-6, de l’IL-1, de l’IL-12).
• Le 2eme mode d’action consiste à cibler une molécule membranaire spécifique d’une cellule qui peut :
• soit réguler l’activation cellulaire (CTLA4 /CD28 , abatacept ; BAFF, bélimumab ) 
• soit induire la mort de la cellule (CD20 , rituximab)

Question 8

Comment sont créés les biomédicaments ?

Answer 8

• par le développement d’un Ac monoclonal (suffixe -mab) qui reconnaît directement la cytokine ou son récepteur 
• par la fabrication d’une protéine de fusion (suffixe -cept) composée d’une part d’un récepteur (ex: étanercept ) ou d’une molécule de surface cellulaire (ex: abatacept ), et une fraction Fc d’une immunoglobuline d’autre part.

Question 9

Mode de fonctionnement des JAKi

Answer 9

• Ce sont de petites protéines de synthèse chimique capables de neutraliser l’activation des tyrosine kinases comme JAK (Il existe quatre isotypes différents de JAK : JAK1, JAK2, JAK3 et Tyk2)
• Les JAK sont activées après la liaison entre la cytokine et son récepteur et induisent une phosphorylation du facteur de transcription STAT qui peut, sous cette forme phosphorylée, franchir l’enveloppe nucléaire et se fixer sur les gènes codant des protéines de l’inflammation.

Question 10

Quelle est la stratégie thérapeutique de la polyarthrite rhumatoide ?

Answer 10

• Elle débute par la prescription de csDMARD (méthotrexate et si contre-indication, léflunomide).
• Ce n’est qu’en cas d’échec des csDMARD incluant au moins le méthotrexate que l’on a recours à un traitement ciblé 

Question 11

Quelle est la stratégie thérapeutique de la spondyloarthrite ?

Answer 11

• Un ttt ciblé peut être envisagé en cas de rhumatisme inflammatoire non contrôlé malgré les AINS dans les formes axiales et les traitements de fond synthétiques dans les formes périphériques.

Question 12

Que faut-il toujours faire avant d’instaurer un ttt ciblé ?

Answer 12

• un bilan préthérapeutique complet à la recherche notamment de FR et de complications infectieuses.
• Il va être adapté au ttt choisi car chaque mode d’action a des spécificités sur le plan des effets indésirables.
  Cependant, certains éléments du bilan préthérapeutique sont communs à toutes les molécules : interrogatoire, examen clinique, examens paracliniques

Question 13

Que comprend l’interrogatoire pré-ttt ciblé?

Answer 13

– ATCD infectieux tels qu’infections récurrentes 
– notion d’infection tuberculeuse ou de contage tuberculeux 
– calendrier vaccinal, on propose une vaccination antipneumococcique 
– suivi régulier chez le dentiste, suivi gynécologique chez la femme, .. à adapter selon le terrain 
– ATCD de cancer solide ou d’hémopathies 

Question 14

Que comprend l’examen clinique pré-ttt ciblé ?

Answer 14

– recherche de foyers infectieux chroniques potentiels, fièvre 
– adénopathies périphériques 
– signes orientant vers une néoplasie 

Question 15

Quels examens paracliniques sont à réaliser avant d’instaurer le ttt ciblé?

Answer 15

– hémogramme 
– transaminases
– sérologies des hépatites B, C et du VIH 
– EPP 
– bilan lipidique (cholestérol, triglycérides) pour les anti-IL-6R et les anti-JAK 
– intradermoréaction à la tuberculine (IDR) ou, mieux, un test sanguin IGRA (Interferon-Gamma Release Assay , Quantiféron).

En cas de positivité, on recherche des arguments pour une tuberculose patente qu’il faudra traiter. Si cela n’est pas le cas, il s’agit alors d’une tuberculose latente qui nécessite de mettre en route une chimioprophylaxie antituberculeuse (rifampicine + isoniazide pendant 3 mois).

Le ttt ciblé pourra être débuté après 1 mois de la chimioprophylaxie antituberculeuse 

– radiographie du thorax et TDM thoracique en cas d’anomalie sur la radiographie standard.

Question 16

Sur quoi les ttt ciblés sont-ils efficaces ?

Answer 16

Les traitements ciblés sont très efficaces :

• sur les signes inflammatoires cliniques (articulations douloureuses et gonflées)
• signes biologiques (CRP voire la VS) et limitent la destruction articulaire en particulier dans la PR et le rhumatisme psoriasique.
• Leur efficacité anti-inflammatoire permet également de diminuer les risques liés à l’inflammation chronique comme la survenue d’événements cardiovasculaires ou encore d’une ostéoporose.

Question 17

La tolérance des traitements biologiques et ciblés est en générale bonne. Toutefois, leur tolérance doit être pondérée par plusieurs points, quels sont-ils ?

Answer 17

• un taux d’ infections sévères (sévérité définie par l’hospitalisation ou la mise sous antibiothérapie IV ou le décès) augmenté avec un taux d’événements pour 100 patients par année autour de 4, quelle que soit la molécule.
• un surrisque tumoral concernant les cancers cutanés non mélanomateux qui justifie une surveillance cutanée régulière.

Question 18

Vous avez prescrit a votre patiente un ttt de fond pour sa pathologie auto-immune, elle vous dit qu’elle prend bien son ttt et qu’elle a de la fievre, que lui dites-vous ?

Answer 18

• Devant toute fièvre sous ce type de traitements, celui-ci doit être suspendu et une évaluation clinique réalisée en urgence
• L’utilisation des antibiotiques doit être large après éventuels prélèvements bactériologiques ou autres guidés par la clinique 

Question 19

Votre patiente qui prend un ttt de fond vous dit qu’elle a perdu du poids et qu’elle fait un peu de fievre, a quelle pathologie pensez-vous ?

Answer 19

la tuberculose = pathologie opportuniste

Question 20

Comment se passe la surveillance d’un patient traité par ttt de fond biologique ou ciblé ?

Answer 20

• La surveillance clinique sera réalisée au cours de consultations de suivi auprès du rhumatologue.
  En plus de l’évaluation de l’EFFICACITE, elle est principalement centrée sur la recherche d’éléments en faveur d’une INFECTION présente ou passée.
• La surveillance biologique est simple et comporte à 3 mois de l’initiation du traitement ciblé :
  > un hémogramme, des transaminases, une créatinine,
  > en ajoutant un bilan lipidique pour les anti-IL-6 et les inhibiteurs de JAK pour vérifier la tolérance
  > et une CRP (voire VS) pour vérifier l’efficacité.

Question 21

Quelles sont les infections les + frequentes a rechercher a l’examen clinique de surveillance d’un ttt de fond ?

Answer 21

• Les infections les + fréquentes concernent la sphère ORL et pulmonaire.
• Des infections opportunistes comme la tuberculose peuvent débuter par un amaigrissement ou une fébricule.

Question 22

Quelles sont les situations ou le ttt de fond doit etre ajusté ?

Answer 22

• Le traitement ciblé doit être arrêté en cas d’INFECTION en dehors de la rhinopharyngite simple (rhume) non surinfectée. (Une antibiothérapie sera envisagée en cas d’infection bactérienne après les prélèvements bactériologiques).
• La VACCINATION du patient et de son entourage est une mesure préventive importante pour réduire le risque infectieux :
• les vaccins inactivés (DTP, grippe, pneumocoque) peuvent être réalisés sans arrêter le traitement ciblé 
• les vaccins vivants comme le vaccin anti-amarile (fièvre jaune), le ROR sont par contre contre-indiqués et nécessitent un arrêt du traitement 3 mois (6 mois pour le rituximab) avant leur réalisation.
• La majorité des ttt ciblés doivent être arrêtés en cas de CHIRURGIE ou de GROSSESSE et il convient d’adresser le patient ou la patiente au spécialiste qui a prescrit le ttt.
• Il n’y a PAS de contre-indication à voyager quand on est traité par thérapie ciblée ou biomédicament.

Question 23

Dans le cadre de la prise d’un ttt de fond, que faut-il évoquer devant des signes atypiques ou AEG ?

Answer 23

Une infection opportuniste doit être évoquée et le patient sera adressé au spécialiste pour un bilan étiologique plus précis.

Question 24

Quelles précautions sont a prendre en cas de voyage sous ttt de fond ?

Answer 24

• ce n’est pas contre-indiqué
• il est conseillé d’être en possession d’une information écrite (si possible en anglais) concernant le traitement (dose et dates) et de respecter les modalités de conservations propres à chaque molécule.
• Sur place, les mesures d’hygiène et les précautions vis-à-vis de l’alimentation et des insectes doivent être respectées.

=> En cas de fièvre ou de symptômes d’infection, il faut consulter rapidement.