Troubles de la marche et de l'equilibre (chez le sujet âgé) Flashcards
1
Q
Quelles sont les 3 étiologies possibles des troubles de la marche ?
A
Les troubles de la marche et de l’équilibre sont fréquents en particulier chez les personnes âgées et peuvent être d’origine NEUROLOGIQUE, DOULOUREUSE et/ou PSYCHIQUE
2
Q
Quelles sont les causes neurologiques possibles à l’origine d’un trouble de la marche et de l’equilibre ?
A
- deficit (voies motrices centrales, periphériques, musculaire)
- ataxie (proprioceptive, vestibulaire, cerebelleuse)
- troubles hypokinétiques (parkinson, hydrocéphalie à pression normale, états lacunaires)
- troubles hyperkinétiques (dystonie, chorée, tremblements)
3
Q
Quel est le type de marche correspondant à un DEFICIT des voies motrices centrales = sd pyramidal et spasticité ?
A
- marche fauchante = le membre inférieur décrit un demi-cercle au sol avec le pied raclant le sol
- claudication intermittente = douleur ou faiblesse musculaire survenant lors de la marche et imposant l’arrêt de l’effort
4
Q
Quel est le type de marche correspondant à un DEFICIT/atteinte nerveuse péripherique ?
A
- marche steppante = le patient lève le genou pour décoller le pied du sol (impression de monter une marche d’escalier)
5
Q
Quel est le type de marche correspondant à un DEFICIT/atteinte musculaire ?
A
- marche dandinante = marche « en canard », avec bascule du bassin d’un côté et de l’autre
6
Q
Quel est le type de marche correspondant à une ATAXIE proprioceptive ?
A
- marche talonnante = marche jambes tendues sans presque fléchir le genou et les pieds retombent lourdement sur le sol par le talon.
7
Q
Quel est le type de marche correspondant à une ATAXIE vestibulaire ?
A
- marche vestibulaire = marche précautionneuse et instable avec une déviation latérale de la ligne de marche
8
Q
Quel est le type de marche correspondant à une ATAXIE cérébelleuse ?
A
- marche ebrieuse = marche en zigzaguant, les jambes écartées, les bras en abduction
9
Q
Quel est le type de marche correspondant à des troubles HYPOKINETIQUES ?
A
- marche à petits pas = marche avec réduction de la longueur du pas, antéflexion du tronc et diminution du ballant des bras
10
Q
Quelles sont les causes douloureuses possibles à l’origine d’un trouble de la marche et de l’equilibre ?
A
- ostéoarticulaire = insuffisance du muscle moyen fessier, arthrose/canal lombaire étroit
- vasculaire = AOMI
11
Q
Quel est le type de boiterie correspondant à une insuffisance du muscle moyen fessier ? (douleur)
A
Boiterie de Trendelenbourg = majoration de l’abaissement du bassin du côté oscillant, associée à une inclinaison compensatrice du tronc du côté de l’appui
12
Q
Quels sont les types de marches/boiteries correspondant à une arthrose ou un canal lombaire retréci ? (douleur)
A
- boiterie de salutation = lors de l’avancée du tibia du membre portant, le patient réalise une flexion antérieure du tronc, comme pour saluer
- boiterie d’esquive = temps d’appui diminué sur le membre douloureux
- claudication intermittente = douleur ou faiblesse musculaire survenant lors de la marche et imposant l’arrêt de l’effort
13
Q
Quel est le type de marche correspondant à une atteinte vasculaire douloureuse = AOMI ?
A
- en cas d’AOMI = claudication intermittente = douleur ou faiblesse musculaire survenant lors de la marche et imposant l’arrêt de l’effort
14
Q
Qu’est ce que la marche précautionneuse ?
A
La marche précautionneuse = léger déséquilibre, recherche d’appuis et de réassurance
=> Cela peut conduire à un véritable syndrome post-chute
15
Q
Qu’est ce que l’astasie ?
A
L’astasie correspond à l’instabilité de la station debout avec rétropulsion spontanée générant des chutes. L’abasie correspond à l’impossibilité de marcher en dehors de la présence de tout syndrome parkinsonien ou pyramidal. Ce trouble de la marche s’observe essentiellement chez le sujet âgé suite à une chute ou un alitement prolongé. Dans sa forme la plus sévère s’y associe une phobie de la marche confinant le sujet au fauteuil : on parle alors de stasobasophobie
16
Q
Quels sont les types de marches possibles ayant une cause psychogenes à l’origine d’un trouble de la marche et de l’equilibre ?
A
- demarche précautionneuse
- astasie
- marche depressive
- marche hystérique
17
Q
Qu’est ce que la marche depressive ?
A
= raccourcissement de la longueur du pas
18
Q
Qu’est ce que la marche hystérique ?
A
= polymorphe avec incohérences à l’examen ; présence de bénéfices secondaires
19
Q
Quelle est l’epidemiologie des chutes et de leur conséquences ?
A
Les troubles de la marche et de l’équilibre peuvent conduire à des chutes :
- la chute est un accident fréquent chez la personne âgée : 30 % des plus de 65 ans et 50 % des plus de 80 ans chutent au moins 1 fois par an
- après 70 ans, c’est la première cause de décès accidentel
- 5 à 10 % des chutes sont responsables de traumatismes osseux
-> Environ 9 000 décès de personnes âgées de plus de 65 ans sont associés chaque année à une chute en France
20
Q
Quelle est la principale complication traumatique des chutes de la personne agée ?
A
- parmi les complications traumatiques des chutes, les fractures de l’extrémité supérieure du fémur sont les plus fréquentes
-> En France, les chutes des sujets âgés sont responsables de 50 000 fractures de l’extrémité supérieure du fémur
21
Q
Donnez un signe de mauvais pronostic et un signe de gravité des chutes de la personne agée ?
A
- même en l’absence de traumatisme, l’INCAPACITE pour la personne âgée de se RELEVER est de mauvais pronostic
- Un séjour par terre >1h est un facteur de gravité avec risque de décès du patient dans les 12 mois suivants.
=> La chute chez le sujet âgé constitue un événement traumatisant sévère indépendamment de l’importance des conséquences du traumatisme.
22
Q
Quelle syndrome peut survenir apres une chute ?
A
Le syndrome post-chute survient dans environ 1/3 des chutes.
23
Q
Def HAS de la chute
A
La chute est définie comme le fait de se retrouver involontairement sur le sol ou dans une position de niveau inférieur par rapport à sa position de départ
24
Q
Quelle est la condition pour dire qu’une personne fait des chutes à repetititon ?
A
Le caractère répétitif des chutes est considéré à partir du moment où la personne a fait au moins deux chutes sur une période de 12 mois
25
Quelles sont les 3 conséquences possibles des chutes ?
- médicale
- psychosociale
- syndrome post-chute
26
Quelles pathologies augmentent le risque fracturaire post-chute et expliquent le fait que les fracture post-chute arrivent + souvent chez les femmes ?
Le risque fracturaire à la suite d'une chute est corrélé à la fragilité osseuse. L'ostéoporose et l'ostéomalacie étant plus fréquentes chez les femmes, le risque de fracture est de ce fait plus élevé chez les femmes que chez les hommes
27
Quelles sont les conséquences médicales possibles des chutes ?
Les conséquences médicales des chutes sont essentiellement de nature traumatique, avec une mortalité importante
28
Quelles sont les différentes complications cliniques possibles en post-chute ?
Les différentes complications sont :
* fractures dans 5 à 10 % des chutes
* traumatismes sans fracture
* plaies, érosions cutanées, hématomes multiples, rhabdomyolyse, qui surviennent dans environ 10 % des chutes et sont lourds de conséquences, aboutissant à une restriction d'autonomie
* complications liées à l'immobilisation : escarres, déshydratation, bronchopneumopathie, confusion
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Quelles sont les complications psychosociales post-chute possibles ? (rang A)
Les chutes sont un motif fréquent d'hospitalisation ou de consultation aux urgences des personnes âgées.
Après une chute, à moyen terme, une perte d'autonomie est observée chez près d'un tiers des sujets qui n'ont pas eu de fracture. La perte d'autonomie est l'aboutissement des répercussions psychomotrices de la chute. Elle résulte à la fois de la peur de chuter, de la perte de mobilité, ou de troubles de la marche et de l'équilibre.
Ainsi, la chute chez la personne âgée se révèle être un facteur qui va engendrer une diminution du champ d'action, de l'espace social, familial, voire corporel. La crainte d'une récidive conduit souvent à « institutionnaliser » le sujet.
Les conséquences psychologiques peuvent s'installer plus sournoisement chez une personne âgée perdant brutalement confiance en elle, se sentant dévalorisée aux yeux de son entourage qui, croyant bien faire, réagit parfois par un excès de surprotection, installant encore plus la personne âgée dans la dépendance et la restriction d'activité.
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Qu'est ce que le syndrome post-chute ?
- apparition, dans les jours suivant une chute chez une personne âgée, d'une diminution des activités et de l'autonomie physique, alors que l'examen clinique et, si besoin, le bilan radiologique ne décèlent pas de cause neurologique ou mécanique ou de complication traumatique.
- plus généralement, on entend par syndrome post-chute un ensemble de troubles psychologiques, de l'équilibre et de la marche constaté après une chute
-> Tout se passe comme s'il se produisait une véritable sidération des automatismes de l'équilibre et de la marche
=> Il est composé d'une phase aigue et d'une forme vieillie
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Quelles sont les caractéristiques de la phase aigue et de la forme vieillie du syndrome post-chute ?
* à la phase aiguë : peur, anxiété, perte des initiatives, refus de mobilisation, tendance rétropulsive avec flexion des genoux lors du lever du fauteuil aidé par l'examinateur
* dans la forme vieillie : syndrome de régression psychomotrice, avec confinement au domicile, peur de sortir et de tomber, rétropulsion à la station debout avec appui du pied sur le talon et orteils en griffe, marche précautionneuse, les pieds aimantés au sol, les mains s'agrippant aux meubles ou à l'examinateur, l'ensemble réalisant la STASOBASOPHOBIE
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Quelle est l'évolution du syndrome post-chute ?
- L'évolution est REVERSIBLE si le syndrome post-chute est pris en charge précocement
- En l'absence de PEC rapide, spécifique et multidisciplinaire de cette véritable urgence gériatrique, l'évolution se fera inexorablement vers une perte d'autonomie complète
33
Quels sont les facteurs pronostics défavorables du syndrome post-chute ?
Les facteurs pronostiques défavorables sont :
- l'incapacité à se relever du sol
- un temps au sol de plus d'1 heure
- des ATCD de chutes
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Quelles sont les 3 étapes de la conduite à tenir devant une chute chez la personne âgée ?
1° recherche les signes de gravité
2° rechercher les FR
3° proposer les interventions capables de prévenir la recidive des chutes et leurs complications
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Quelles sont les 4 étapes de la recherche de signes de gravité ?
- les signes de gravité
- interrogatoire
- examen clinique
- examens paracliniques
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Quelles sont les signes de gravité ? (trbls marche)
Dans un premier temps, rechercher systématiquement les signes de gravité suivants :
* CONSEQUENCES de la chute :
– traumatismes physiques modérés à sévères
– impossibilité de se relever du sol et ses conséquences (rhabdomyolyse, hypothermie, escarres, pneumopathie d'inhalation, déshydratation)
– syndrome post-chute
* PATHOLOGIES responsables de la chute : signes de maladie aiguë responsable de la chute (troubles du rythme, de la conduction, accidents vasculaires cérébraux, insuffisance cardiaque, infarctus du myocarde, maladies infectieuses, hypoglycémie chez les patients diabétiques)
* caractère RÉPÉTITIF de la chute : signe de gravité particulièrement en cas :
– d'augmentation récente de la fréquence des chutes
– d'association de plus de 3 facteurs de risque de chute
– de troubles de l'équilibre ou de la marche.
+ reconnaitre les 3 principales situations à risque de chute grave et réévaluer la personne dans un délai d'une semaine afin de rechercher les signes de gravité apparus à distance (repose sur EC et interrogatoire)
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Quelles sont les 3 principales situations à risque de chute grave ? Quels sont les signes de gravité à rechercher une semaine apers ?
Il faut également :
* reconnaître les 3 principales situations à risque de chute grave:
– ostéoporose avérée
– prise de médicaments anticoagulants
– isolement social et familial
* réévaluer la personne dans un délai d'une semaine afin de rechercher les signes de gravité apparus à distance :
– peur de chuter
– restriction des activités de la vie quotidienne ;
– syndrome post-chute.
=> La recherche des signes de gravité repose sur l'interrogatoire et l'examen clinique.
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Que comprend l'interrogatoire en cas de chute chez la personne agee ? (rang A)
L'interrogatoire de la personne âgée est difficile du fait du déni fréquent ou surtout des troubles de mémoire, d'où l'importance de l'entourage familial et soignant.
-> Il porte sur la dernière chute, mais aussi sur celles dont se souviennent le chuteur et/ou son entourage, notamment celles survenues en présence de témoins
Questionnaire standardisé apres une chute chez le sujet age :
Questions portant sur les conséquences de la chute
* Y a-t-il eu un traumatisme physique ?
* Le séjour au sol a-t-il dépassé une heure ?
* La personne a-t-elle pu se relever seule après la chute ?
* La personne a-t-elle pu se tenir debout sans aide après la chute ?
* La personne a-t-elle peur de faire une nouvelle chute ?
Questions portant sur la pathologie responsable de la chute
* Y a-t-il eu un malaise et/ou une perte de connaissance au moment de la chute ?
* Y a-t-il eu un déficit neurologique sensitivomoteur constitué ou transitoire ?
* Y a-t-il eu un trouble de la conscience ?
* Y a-t-il eu un vertige (en donnant la définition du vertige au patient : sensation erronée de déplacement rotatoire de l'espace ou du corps dans l'espace) ?
* Y a-t-il eu un état fébrile ou une pathologie infectieuse précédant la chute ?
* Y a-t-il eu prise d'un médicament hypoglycémiant ?
Questions portant sur le risque et le terrain à risque de chute grave
* Y a-t-il eu une augmentation de la fréquence des chutes ces dernières semaines ?
* La personne a-t-elle une ostéoporose sévère ?
* La personne prend-elle un (ou des) médicament(s) anticoagulant(s) ?
* La personne vit-elle seule ?
* La personne a-t-elle des aides à domicile ?
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Que recherche-t-on à l'examen clinique en cas de chute chez la personne agée ?
* des signes liés à la PATHOLOGIE responsable de la chute :
– ausculter le cœur et les poumons
– rechercher un déficit neurologique sensitivomoteur
– un syndrome extrapyramidal et une ataxie à l'aide d'un test de Romberg
– mesurer la température corporelle
* des signes liés aux CONSEQUENCES de la chute :
– rechercher des DOULEURS aiguës à la palpation du rachis, des côtes, des membres inférieurs, une impotence fonctionnelle et/ou une déformation d'un membre inférieur, un trouble de la conscience, et/ou un TRAUMA de la face, et/ou une lacération cutanée de grande taille et/ou dépassant l'hypoderme
– examiner la capacité à maintenir une POSTURE stable en position debout, en condition statique et dynamique, en évaluant la rétropulsion, l'appréhension à la station debout et la présence d'une rigidité oppositionnelle ou extrapyramidale axiale et/ou généralisée
– réaliser 2 tests fonctionnels standardisés et chronométrés évaluant la marche et l'équilibre = test d'equilibre en appui unipodal et le timed up and go test
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Quels sont les 2 tests évaluant la marche et l'équilibre qu'il faut faire à l'examen clinique en cas de chute chez la personne agée ?
– le test d'équilibre en appui unipodal : demander au sujet de tenir le plus longtemps possible en station unipodale, sur le membre < de son choix
=> Un temps < à 5 secondes est prédictif d'un très haut risque de chute, un temps > à 30 secondes est prédictif d'un risque très faible de chute
– le timed up & go test : le sujet assis sur une chaise doit se lever, marcher 3 mètres devant lui, retourner vers sa chaise et s'asseoir
=> Le test est normal si le temps est < à 20 secondes
41
Quels sont les examens paracliniques à faire à l'examen clinique en cas de chute chez les vieux ?
Les examens complémentaires recommandés à la recherche de signes de gravité sont, en fonction des signes d'appel :
* RADIO osseuses si suspicion de fracture
* dosage des CPK et de la créatinine sérique si séjour au sol > 1h
* ECG si malaise et/ou perte de connaissance
* GLYCEMIE si la personne est diabétique
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Faut-il faire une imagerie cerebrale en cas de chute chez la personne agée ?
non, il ne faut pas faire une imagerie cérébrale en dehors d'une indication précise reposant sur les données de l'examen clinique
43
Quels sont les FR à rechercher en cas de chute chez la personne agée ?
facteurs de risque = facteurs prédisposants et facteurs précipitants
44
Quels sont les facteurs prédisposants ? (rang A)
* Âge ≥ 80 ans.
* Sexe féminin.
* ATCD de fractures traumatiques.
* Polymédication (prise de plusieurs classes thérapeutiques par jour).
* Prise de psychotropes, diurétiques, digoxine ou antiarythmique de classe 1.
* Trouble de la marche et/ou de l'équilibre (timed up & go test ≥ 20 secondes et/ou station unipodale ≤ 5 secondes).
* Diminution de la force et/ou de la puissance musculaire des membres inférieurs (capacité à se relever d'une chaise sans l'aide des mains ; IMC < 21 kg/m 2 ).
* Arthrose des membres inférieurs et/ou du rachis.
* Anomalie des pieds.
* Troubles de la sensibilité des membres inférieurs.
* Baisse de l'acuité visuelle (score d'acuité visuelle anormal aux échelles de Monnoyer et/ou de Parinaud).
* Syndrome dépressif.
* Déclin cognitif (suspecté par un score MMSE et/ou test des cinq mots et/ou test de l'horloge et/ou test Codex anormal).
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Quels sont les facteurs précipitants ? (rang A)
* CARDIOVASCULAIRES : rechercher les notions de malaise et/ou de perte de connaissance et rechercher une hypotension orthostatique.
* NEUROLOGIQUES : rechercher l'existence d'un déficit neurologique sensitivomoteur de topographie vasculaire constitué ou transitoire, et d'une confusion mentale
* VESTIBULAIRES : rechercher la notion de vertige à l'interrogatoire et une latérodéviation au test de Romberg
* MÉTABOLIQUES : rechercher une hyponatrémie, une hypoglycémie et la prise de médicaments hypoglycémiants, une consommation excessive d'alcool.
* ENVIRONNEMENTAUX : examiner l'éclairage, l'encombrement et la configuration du lieu de vie, ainsi que le chaussage.
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Quels sont les examens paracliniques à faire à l'etape 2 de la PEC d'une chute chez la personne agée ?
Pour cette étape, les examens paracliniques recommandés sont:
* un ionogramme sanguin à la recherche d'une hyponatrémie
* un dosage sérique de la 25(OH)-vitamine D
* une NFS en cas de signes d'appel d'anémie
* un ECG en cas de signes d'appel cardiaques
* un dosage de l'HbA1c chez les personnes diabétiques
=> Il n'est pas utile de réaliser, à titre systématique, les examens suivants : EEG, imagerie cérébrale, écho-doppler des artères cérébrales, holter-ECG des 24 heures, échographie cardiaque. Ces examens ne seront réalisés qu'en fonction des données cliniques et ECG.
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Quelles sont les mesures mises en place pour prévenir la recidive de chutes et leurs complications ? (étape3)
Quel que soit le lieu de vie, proposer une intervention associant plusieurs axes :
* révision de l'ordonnance
* correction/traitement des FR modifiables (incluant les facteurs environnementaux)
* port de chaussures adaptées
* pratique régulière de la marche et/ou toute autre activité physique
* apport calcique alimentaire compris entre 1 et 1,5 g par jour
* utilisation d'une aide technique à la marche adaptée en cas de troubles locomoteurs
* correction d'une éventuelle carence en vitamine D par un apport journalier d'au moins 800 UI
* ttt antiostéoporotique en cas d'ostéoporose avérée.
-> L'éducation de la personne âgée et de ses aidants est nécessaire à la mise en œuvre de la PEC
En cas de trouble de la marche et/ou de l'équilibre, il est recommandé de prescrire des séances de KINESITHERAPIE incluant :
* un travail de l'équilibre postural statique et dynamique
* un renforcement de la force et de la puissance musculaire des membres inférieurs
=> Ces pratiques doivent être régulières avec des exercices d'intensité faible à modérée et poursuivies par des exercices en autorééducation, entre et après les séances, pour prolonger les acquis dans la vie quotidienne.
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Quelles sont les mesures mises en place pour prévenir la recidive de chutes et leurs complications ? (étape3)
Quel que soit le lieu de vie, proposer une intervention associant plusieurs axes :
* révision de l'ordonnance
* correction/traitement des FR modifiables (incluant les facteurs environnementaux)
* port de chaussures adaptées
* pratique régulière de la marche et/ou toute autre activité physique
* apport calcique alimentaire compris entre 1 et 1,5 g par jour
* utilisation d'une aide technique à la marche adaptée en cas de troubles locomoteurs
* correction d'une éventuelle carence en vitamine D par un apport journalier d'au moins 800 UI
* ttt antiostéoporotique en cas d'ostéoporose avérée.
-> L'éducation de la personne âgée et de ses aidants est nécessaire à la mise en œuvre de la PEC
En cas de trouble de la marche et/ou de l'équilibre, il est recommandé de prescrire des séances de KINESITHERAPIE incluant :
* un travail de l'équilibre postural statique et dynamique
* un renforcement de la force et de la puissance musculaire des membres inférieurs
=> Ces pratiques doivent être régulières avec des exercices d'intensité faible à modérée et poursuivies par des exercices en autorééducation, entre et après les séances, pour prolonger les acquis dans la vie quotidienne.
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LIRE LES POINTS CLES ATTENTIVEMENT
P66
FORCE SARAH
