Compression médullaire non traumatique et sd de la queue de cheval Flashcards
Quelles sont les différentes physiopathologie possibles du syndrome de la queue de cheval ?
- Une manière trop simple d’expliquer la physiopathologie du syndrome de la queue de cheval est une compression de la moelle spinale ou des racines nerveuses de la queue de cheval
- On peut incriminer la compression lorsqu’il y a un facteur osseux ou discal important en cause, saillant dans le canal rachidien au contact des structures nerveuses.
Mais ailleurs, ce peut être des phénomènes d’ISCHEMIE, de STASE veineuse, de perméabilisation de la BHE, de DEMYELINISATION, d’INFLAMMATION chronique délétère, d’APOPTOSE des cellules neuronales - Ainsi, les cellules neuronales sont de loin les cellules les plus fragiles.
- Une ischémie est responsable des premières conséquences dès les 3 premières minutes, avec 50 % de mort cellulaire à 13 minutes et 50 % de paraplégie après 28 minutes d’ischémie — par comparaison, les fibroblastes ou ostéocytes ou kératinocytes peuvent survivre malgré plusieurs heures d’ischémie.
=> On comprend mieux ainsi l’urgence de la PEC de ce type de syndrome, sous peine de lésions et de paralysies irréversibles rapides
Quelles est la physioanatomie de la compression médullaire ?
La moelle spinale débute au niveau du trou occipital et se termine par le cône terminal au bord supérieur de L2, avec un décalage entre le niveau vertébral et celui du métamère médullaire. Les nerfs spinaux sortent par les trous de conjugaison de chaque côté. On distingue :
- les fibres sensitives, qui sont constituées de :
– la voie spinothalamique (sensibilité thermoalgique) : elles croisent à chaque niveau métamérique ; elles cheminent dans le cordon latéral de la moelle spinale du côté opposé ;
– la voie lemniscale (tact épicritique et sensibilité profonde), située dans le cordon postérieur de la moelle spinale, homolatéral ; elles croisent plus haut à la partie inférieure de la moelle allongée (bulbe) ; - le faisceau pyramidal moteur, qui, après avoir croisé au niveau de la moelle allongée (bulbe), descend dans le cordon latéral de la moelle spinale
Quelles sont les 3 syndromes d’une compression médullaire?
- un sd lesionnel
- un sd sous-lésionnel
- un sd douloureux rachidien
Quelles sont les caractéristiques du sd lésionnel ?
– sa limite supérieure détermine le niveau de l’atteinte rachidienne. On recherchera des douleurs névralgiques de topographie fixe, qui peuvent être cervicales (névralgie cervicobrachiale) ou thoraciques (douleurs intercostales) ou lombaires (radiculalgie des membres inférieurs) ;
– l’examen neurologique mettra en évidence une hypoesthésie ou anesthésie, un déficit moteur partiel ou complet, une hypo- ou aréflexie et, dans les formes plus anciennes, une amyotrophie ou des fasciculations ;
– d’autres signes peuvent être associés à cette atteinte cordonale postérieure : paresthésies, dysesthésies, douleurs fulgurantes ;
Quelles sont les caractéristiques du sd sous lésionnel ?
avec atteinte de la moelle spinale sous-jacente privée du contrôle central (déficit sensitif, déficit moteur, signes d’irritation pyramidale, troubles sphinctériens). Les troubles sensitifs à type d’hypo- ou d’anesthésie sont retrouvés dans les territoires sous-jacents au niveau de la compression. Il faudra tester la sensibilité profonde, épicritique et thermoalgique. L’atteinte motrice peut être responsable d’un déficit de la force musculaire, de topographie et d’intensité variables. En général, il s’agit plus d’une paraparésie spasmodique que d’une véritable paraplégie. Le syndrome pyramidal est spasmodique, avec une hypertonie élastique, des réflexes ostéotendineux vifs, diffusés, polycinétiques, une trépidation épileptoïde du pied, un signe de Babinski. L’hypertonie peut apparaître secondairement après une phase initiale flasque. Les troubles génitosphinctériens peuvent associer un retard à la miction, des envies impérieuses, une rétention d’urine avec pollakiurie, une constipation, une impuissance. Ces signes, mêmes mineurs, représentent une urgence pour éviter la rupture vésicale irréversible, et une sonde devra être posée en urgence devant une rétention d’urine. Les formes frustes et incomplètes restent de diagnostic difficile. Ce peut être, par exemple, de simples paresthésies , un trouble de la marche à type de claudication, limitant le périmètre de marche , qui sont souvent trompeurs car indolore ;
Quelles sont les caractéristiques du sd douloureux rachidien ?
Il es inconstant, avec des douleurs rachidiennes souvent banalisées, et de niveau difficile à déterminer.
Quelle est la PEC immédiate à faire en cas de compression médullaire ? (conduite à tenir, imagerie ..)
Le diagnostic est une URGENCE afin de réaliser une prise en charge chirurgicale immédiate pour éviter l’aggravation de lésions neurologiques irréversibles.
L’examen de choix est l’IRM du rachis à réaliser en urgence
Quelle est la physioanatomie du sd de la queue de cheval? (photo p13)
Il correspond à une souffrance des dernières racines rachidiennes lombaires de L2 à L5 et des racines sacrées , qui forment la queue de cheval en dessous du cône terminal de la moelle spinale. Il s’agit d’un syndrome neurogène pluriradiculaire des membres inférieurs et du périnée avec une atteinte périphérique sensitivomotrice, dont il faudra déterminer le territoire
Quelles sont les caractéristiques cliniques du syndrome de la queue de cheval ?
Le syndrome complet est surtout en rapport avec des formes d’évolution rapide et se manifeste par :
- un syndrome lésionnel , souvent initial, donnant le niveau de l’atteinte rachidienne, avec une radiculalgie des membres inférieurs, dont la topographie oriente vers le niveau de l’atteinte, associée aux troubles sensitifs ou moteurs correspondants
- un syndrome sous-lésionnel , associant une paraplégie flasque avec hypotonie, amyotrophie et aréflexie ostéotendineuse ; une anesthésie complète à partir et en dessous du niveau lésionnel ; un syndrome périnéal complet avec incontinence ou rétention d’urine et/ou fuites à l’effort, constipation alternant avec fausse diarrhée, anesthésie en selle, abolition des réflexes périnéaux, impuissance
- un syndrome rachidien , avec des douleurs focales lombaires, fixes, mécaniques ou inflammatoires, aiguës ou progressives, parfois impulsives à la toux et à la défécation, avec un possible signe de la sonnette à l’appui profond du niveau vertébral en cause, déclenchant la douleur radiculaire. On recherche également une raideur rachidienne, une déformation vertébrale.
Quels sont les 3 tableaux possibles du syndrome de la queue de cheval en fonction du niveau de l’atteinte lésionnel ?
- forme haute (L2, L3, L4) : caractérisée par des cruralgies, qui peut entraîner un déficit moteur et sensitif proximal et distal, une aréflexie patellaire
- forme moyenne (L5, S1) : sciatalgie bilatérale, déficit sensitivomoteur distal, aréflexie calcanéenne
- forme basse (S2, S3, S4, S5) : atteinte sensitive périnéale, anesthésie en selle, troubles sphinctériens et génitaux.
Devant quel signe clinique faut-il toujours rechercher un syndrome de la queue de cheval ?
La recherche d’un syndrome de la queue de cheval doit être systématique devant toute RADICULALGIE , car c’est une urgence chirurgicale devant le risque d’incontinence et de paralysies définitives.
Quelles sont les explorations complémentaires à faire en cas de sd de la queue de cheval ou de compression médullaire?
- L’ IRM = technique d’imagerie de référence pour explorer une compression médullaire ou un syndrome de la queue de cheval (photop15)
-> permet de localiser la compression, d’évoquer une hypothèse diagnostique et d’orienter le geste chirurgical nécessaire.
=> Elle doit être demandée en URGENCE, car la PEC médicale et/ou chirurgicale doit être très rapide, sous peine d’irréversibilité des lésions médullaires ou de la queue de cheval.
- Le bilan demandé par la suite dépend du contexte : par exemple, la recherche d’une néoplasie primitive en cas de métastases, un bilan infectieux devant une spondylodiscite infectieuse.
- L’analyse du LCR par ponction lombaire ne sera proposée qu’après la réalisation d’une IRM. Elle peut être utile lorsqu’un processus inflammatoire ou infectieux est suspecté. Une élévation de la protéinorachie peut être retrouvée.
Quelles sont les principales hypothèses hors traumatisme à évoquer en cas de compression médullaire ou syndrome de la queue de cheval ?
- causes extramédullaires (tumorale, infectieuse, causes mecaniques non traumatiques, causes diverses comme Paget ou hématome ou epidurite tumorale ou infectieuse)
- causes intramédullaires (rares)
Quelles sont les 4 causes extramedullaires possibles ? (compression médullaire ou sd queue de cheval)
Elles intéressent l’axe vertébral (vertèbres, disques intervertébraux et ligaments correspondants, enveloppes méningées et éléments nerveux autres que la moelle spinale)
On distingue :
- les causes TUMORALES :
– origine extradurale, avec surtout les métastases vertébrales , le myélome, les lymphomes , mais aussi de plus rares tumeurs osseuses primitives, malignes (sarcomes, chordome) ou bénignes (angiome, kyste anévrismal, tumeur à cellules géantes)
À noter que les angiomes vertébraux sont très FREQUENTS, BENINS et le plus souvent ASYMPTOMATIQUES, et que seules de rares formes extensives et évolutives sont en cause. À l’inverse, l’épidurite tumorale associée est de mauvais pronostic
– origine intradurale : méningiome , neurinome ou autres tumeurs plus rares
- les causes INFECTIEUSES, type spondylodiscite, le plus souvent d’origine staphylococcique ou tuberculeuse, avec un tableau infectieux associé, et parfois des collections abcédées
- les causes MÉCANIQUES non traumatiques, type HERNIE discale ou canal lombaire RETRECI d’origine arthrosique
- les causes diverses : maladie de PAGET (avec vertèbre augmentée de volume pouvant se fracturer et rétrécir le canal rachidien), HEMATOME (notamment sous anticoagulation), EPIDURITE tumorale ou infectieuse (exceptionnellement isolée et de diagnostic difficile)
Quelles sont les causes intramédullaires ? (compression médullaire et sd queue de cheval) (rang B)
Elles restent très RARES : syringomyélie, épendymome, glioblastome, astrocytome, hémangioblastome, métastase intramédullaire, malformation artérioveineuse, barotraumatisme, accident lié à une infiltration rachidienne (exceptionnel, avec interdiction d’utiliser des produits particulaires en foraminal ou à un niveau postopératoire)
