Boiterie chez l'enfant Flashcards
Quelle est la definition de la boiterie ? Quelles sont ses 4 grandes étiologies possibles ?
- La boiterie est un trouble de la marche avec appui prolongé ou escamoté qui se traduit par une démarche particulière avec, parfois, un refus total de marcher
- Ses étiologies sont d’origines multiples : ostéoarticulaire ou neurologique, tumorale ou infectieuse.
=> Il ne faudra pas méconnaître les urgences que sont les infections ou les affections malignes.
Quelle est le motif de recours ? (boiterie de l’enfant)
- Le motif de recours est une boiterie EN DEHORS d’un contexte traumatique.
- Le symptôme est défini ainsi par le parent : « Mon enfant refuse de se mettre debout », « refuse de marcher », « boite ».
Quelles sont les 3 étapes de la démarche diagnostic en cas de boiterie chez l’enfant ?
- interrogatoire
- examen clinique
- examen complémentaires (bio, radio, echo, scinti, IRM)
Que comprend l’interrogatoire ? (boiterie enfant)
- les ATCD familiaux et personnels (hémopathie, trouble de l’hémostase, rhumatisme inflammatoire, maladie génétique, entérocolopathie, virose, prise de médicaments)
- l’ANCIENETE des symptômes
- les circonstances d’APPARITION, brutale ou progressive
- l’existence ou non de SIGNES ASSOCIÉS à la boiterie
Quelles sont les signes qui peuvent etre associés à la boiterie qu’il faut rechercher à l’interrogatoire ?
– une douleur
=> localisation : membre atteint, rachis
=> son caractère mécanique ou inflammatoire
– une fièvre, des sueurs nocturnes
– une AEG
– un amaigrissement ou une absence de prise de poids ou une cassure de la courbe de croissance
Que comprend l’examen clinique ? (boiterie de l’enfant)
- On fait marcher l’enfant en sous-vêtements
- L’attitude antalgique se traduit par le refus d’appui, voire de marcher , chez le nourrisson, chercher une asymétrie de gesticulation.
- Examen articulaire
Que comprend l’examen articulaire ? (boiterie de l’enfant)
– inspection : rougeur, gonflement, attitude vicieuse, amyotrophie, plaie, hématome
– tester les mobilités articulaires, douleurs provoquées, limitation, raideur
– examen rachidien et neurologique
– examen de la force musculaire
– examen général à la recherche d’adénopathies, d’hépato- ou splénomégalie, d’une atteinte projetée d’origine viscérale.
Quelles sont les 5 signes d’alerte relevant d’une consultation urgente ?
- un contexte fébrile
- une AEG
- une douleur persistante et/ou intense
- une impotence fonctionnelle absolue
- la constatation d’un gonflement articulaire ou d’une voussure localisée
Quelles sont les examens complémentaires à faire ? (boiterie de l’enfant)
1* Examens biologiques :
– NFS
– CRP
– selon le contexte : hémocultures, ponction articulaire
2* Des radiographies standards, bilatérales, seront pratiquées de manière dirigée si le point d’appel clinique est évident (douleur articulaire, voussure localisée).
Chez le nourrisson, en l’absence de point d’appel évident, on prescrit une radiographie du membre inférieur concerné en totalité
- L’échographie est utile notamment dès qu’il y a une douleur articulaire inflammatoire sans synovite clinique. Elle est systématique en cas de douleur de hanche (puisqu’il n’y a jamais d’arthrite clinique de la hanche)
- La scintigraphie osseuse reste utile si boiterie + douleur sans que l’interrogatoire ni l’examen clinique n’arrivent à préciser la localisation
- L’IRM articulaire ou rachidienne se discute en fonction des résultats des premiers examens
Quelles sont les 6 étiologies possible de la boiterie jusqu’à 3ans ? (voir beau diagramme p5)
- une INFECTION OSTEOARTICULAIRE , véritable urgence diagnostique et thérapeutique (plus fréquent avant 3 ans)
- une cause MECANIQUE : chaussures inadaptées, corps étranger plantaire
- un TRAUMATISME : souvent méconnu, à l’origine d’une fracture sous-périostée, fémorale ou tibiale, diagnostiquée par la radiographie, éventuellement répétée, ou complétée d’une scintigraphie osseuse ; la fracture métaphysaire d’un os long
- un RHUMATISME inflammatoire ou ARTHRITE juvénile idiopathique dans sa forme oligoarticulaire qui a la particularité d’être associée à des uvéites froides et à des anticorps antinucléaires, car elle se révèle pratiquement toujours par une boiterie non fébrile avec atteinte des genoux et/ou des chevilles
- une atteinte NERUOLOGIQUE ou NEUROMUSCULAIRE : en dehors de tableaux cliniques francs (hémiplégie, diplégie, infirmité motrice cérébrale), un retard d’acquisition de la marche, un dandinement, une rétraction ou une fatigabilité sont autant de signes frustes à rechercher
- plus rare, la LUXATION CONGENITALE DE HANCHE de révélation tardive, dont le diagnostic est clinique et radiologique.
Quelles sont les caractéristiques de l’infection osteoarticulaire responsable de boiterie avant 3 ans ? voir tableau p5
– de dissémination HEMATOGENE le plus souvent
– les manifestations cliniques sont bruyantes et l’impotence fonctionnelle généralement absolue
–> l’articulation est douloureuse, très chaude et gonflée lors d’une arthrite septique
–> la douleur est métaphysaire lors d’une ostéomyélite
– il existe un important syndrome inflammatoire et infectieux, hyperleucocytose
– une porte d’entrée sera recherchée systématiquement mais rarement retrouvée
–> la spondylodiscite est un piège diagnostique, en particulier chez le nourrisson : la douleur est inflammatoire, réveille l’enfant la nuit, la raideur rachidienne se traduit par un refus de maintenir une position assise (signe du pot ), la FIEVRE est souvent peu élevée ou absente et le syndrome inflammatoire biologique très discret ;
Quelles sont les 2 étiologies possibles d’une boiterie entre 3 et 8 ans ?
- une synovite aigue transitoire ou rhume de la hanche
- maladie de Legg-Perthes-Calvé = osteochondrite primitive de la hanche
Quelle est la plus fréquente des causes de boiterie entre 3 et 8 ans ?
- la synovite aigue transitoire de hanche, le + svt en hiver ou au printemps
Quelles sont les caractéristiques clinique du rhume de hanche ? Comment fait-on le diagnostic ?
- Apparition BRUTALE d’une boiterie, d’une douleur inguinale, fessière ou projetée au genou
- L’état général est conservé , l’apyrexie est HABITUELLE
- La hanche est le siège d’une douleur, rarement intense, d’une limitation de l’abduction et de la rotation médiale.
=> Ce diagnostic, avant tout clinique, demeure un diagnostic d’élimination.
=> En cas de doute diagnostique avec une arthrite septique, l’analyse du liquide synovial s’impose, comportant une étude bactériologique et cytologique.
Quelles examens complémentaires peuvent etre faits? Quels sont leurs resultats ?
- Le bilan BIOLOGIQUE est rassurant = sans hyperleucocytose, mais augmentation de la CRP possible
- Des RADIO standards de la hanche concernée et de l’autre hanche, de face et de profil, sont toujours indiquées pour ne pas méconnaître une autre cause, en particulier infectieuse => Elles sont le plus souvent normales.
- L’ECHOGRAPHIE retrouve la présence d’un épanchement intra-articulaire
- Le LIQUIDE articulaire est inflammatoire et stérile
