Infection ostéoarticulaire de l'enfant et de l'adulte (part1 : spondylodiscites infectieuses) Flashcards
1
Q
Quelle est l’origine et le type de l’infection ostéoarticulaire dans la majorité des cas ?
A
- On distingue des entités cliniques variées parmi les infections ostéoarticulaires, selon le terrain, la localisation et la présence ou non de matériel étranger
- Dans la grande majorité des cas, l’origine est BACTERIENNE, suite à la diffusion d’un germe provenant d’un foyer infectieux à distance via son passage dans la circulation sanguine
2
Q
Comment se fait le diagnostic microbiologique d’une IOA? Quelle autre localisation que le lieu de l’infection est à rechercher ?
A
- Le diagnostic microbiologique se fait par prélèvement au site de l’infection et/ou la présence d’un germe compatible dans des hémocultures
- Outre le ttt de l’infection ostéoarticulaire, il faut aussi chercher d’autres localisations, en particulier une ENDOCARDITE
3
Q
Quel est le niveau de gravité d’une IOA ? Comment est la PEC ?
A
- Les infections ostéoarticulaires sont graves et leur prise en charge est URGENTE et HOSPITALIERE
4
Q
Quels sont les principaux germes responsables d’infections ostéoarticulaires chez le nouveau-né et enfant ? (SSEKH, comme “sec”)
A
- Staphylococcus aureus
- Streptococcus pyogenes
- entérobactéries
- Haemophilus influenzae
- Kingella kingae
5
Q
Quels sont les principaux germes responsables d’infections ostéoarticulaires en cas de toxicomanie IV et immunodépresion ?
A
- Staphylococcus aureus
- Staphylococcus epidermidis
- anaérobies
- BGN dont Pseudomonas aeruginosa
- Candida albicans
6
Q
Quels sont les principaux germes responsables d’infections ostéoarticulaires en cas de drépanocytose ?
A
- Salmonella sp.
- Haemophilus influenzae
- pneumocoque
7
Q
Quels sont les principaux germes responsables d’infections ostéoarticulaires en cas de contact avec des animaux ?
A
- Pasteurellose
- brucellose
- staphylocoques
- anaérobies
- Streptobacillus
- borréliose (Lyme)
8
Q
Quels sont les principaux germes responsables d’infections ostéoarticulaires en cas d’infection sur matériel ?
A
- Staphylococcus aureus et coagulase-négatif
- streptocoques
- BGN
- Streptococcus pyogenes
- anaérobies (Proponiobacterium acnes)
9
Q
Quels sont les principaux germes responsables d’infections ostéoarticulaires en cas d’infection sur gestes locaux ?
A
Staphylococcus aureus et coagulase-négatif, BGN, streptocoques
10
Q
Quels sont les principaux germes responsables du pied diabétique ?
A
- staphylococcus aureus et coagulase-négatif
- Streptocoques pyogenes
- Pseudomonas aeruginosa
- anaérobies
- entérocoques
- entérobactéries
11
Q
Qu’est ce qu’une spondylodiscite ? Quel est le delai du diagnostic ?
A
- Une spondylodiscite est l’infection d’un disque intervertébral et des corps vertébraux adjacents
- Le diagnostic est trop souvent RETARDE, à l’origine d’un délai de plus d’un mois en moyenne par rapport au début des symptômes
- La spondylodiscite infectieuse est une URGENCE diagnostique
- Tout doit être mis en œuvre pour isoler le germe afin de guider le choix de l’antibiothérapie
12
Q
Quelles sont les 2 voies d’inoculation possibles des IOA ? Quelle est la voie la + fréquente ?
A
- Comme pour les infections articulaires, 2 voies d’inoculation sont possibles :
- voie HEMATOGENE : c’est le mode de contamination le plus fréquent, à partir d’un foyer infectieux à distance, à la faveur d’un épisode septicémique ou bactériémique
- INOCULATION DIRECTE : elle fait suite à un geste chirurgical ou percutané sur le rachis
13
Q
Quelle est le pourcentage des IOA à germes banals ? Quel est le profil typique des patients ayant une IOA
A
- Les spondylodiscites infectieuses à germes banals représentent 20 % des infections ostéoarticulaires
- Elles touchent le plus souvent des patients de sexe MASCULIN (70 % des cas) APRES 50 ans (âge moyen de 60 ans) et ceux IMMUNODEPRIMES (alcoolisme, diabète, néoplasie, insuffisance rénale ou hépatique, hémodialyse, toxicomanie intraveineuse, rhumatisme inflammatoire chronique, infection par le VIH , thérapeutique immunosuppressive, etc.)
14
Q
Quels sont les germes impliqués dans les IOA à germes banals ?
A
Les agents infectieux impliqués sont :
- dans plus de 50 % des cas, un STAPHYLOCOQUE (S. aureus ou S. epidermidis)
- un BACILLE GRAM NEGATIF, représentant environ 15 % des cas (augmentant avec l’âge) de spondylodiscite : Escherichia coli, Pseudomonas, Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Salmonella
- le STREPTOCOQUE responsable d’environ 15 % des spondylodiscites bactériennes, volontiers associées à une endocardite
- la TUBERCULOSE, dont l’infection rachidienne est aussi appelée « mal de Pott », qui reste une cause rare en France de spondylodiscite
15
Q
Qu’est ce que le mal de Pott ? A quoi est-il fréquemment associé ?
A
- = infection rachidienne de la tuberculose
- Le mal de Pott a des expressions cliniques variées et peut toucher tous les étages du rachis
- Il est fréquemment associé à des COLLECTIONS des parties molles (abcès pottiques) et peut entraîner des TROUBLES NEURO graves et des DEFORMATIONS RACHIDIENNES importantes
16
Q
Quelle est la localisation de la spondylodiscite infectieuse ?
A
- En termes de localisation, la spondylodiscite est le plus souvent UNIFOCALE (90 % des cas) avec une large prédominance sur le RACHIS LOMBAIRE ou LOMBOSACRE (70 %), puis le RACHIS THORACIQUE (20 %), puis le RACHIS CERVICAL (10 %)
17
Q
Quelles sont les IOA ?
A
1) spondylodiscite infectieuse
2) arthrite septique
3) ostéite et ostéomyélite
18
Q
Quand faut-il évoquer le diagnostic ?
A
1) arguments cliniques = douleurs vertebrales, raideur vertebrale, signes généraux, porte d’entrée infectieuse
2) arguments biologiques
3) arguments d’imagerie = radiographies, IRM, scanner, scintigraphie au technétium et TEP-scan
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Q
Quels sont les arguments cliniques qui font évoquer une spondylodiscite infectieuse ?
A
- douleur vertebrale
- raideur vertebrale
- signes généraux
- porte d’entrée infectieuse = il faudra s’atteler à rechercher la porte d’entrée de l’infection, en particulier cutanée, endocardite, iatrogène (voie veineuse, pacemaker, geste invasif, etc.)
20
Q
Comment sont les douleurs vertebrales en cas de spondylodiscite infectieuse ? Sont-elles toujours presente ? De quoi peuvent-elles se compliquer ?
A
- Les douleurs vertébrales sont présentes dans la quasi-totalité des cas
- Il s’agit de RACHIALGIES INFLAMMATOIRES, tenaces, sans facteur déclenchant et mal calmées par le repos.
- Elles peuvent se compliquer de douleurs RADICULAIRES, voire de signes d’ATTEINTE MEDULLAIRE (paraparésie, rétention d’urine) en cas d’ABCES intracanalaire ou de destruction vertébrale avec COMPRESSION médullaire
21
Q
Comment est la raideur vertebrale en cas de spondylodiscite infectieuse ?
A
Il s’agit d’une raideur majeure, multidirectionnelle, se traduisant par une CONTRACTURE invincible des muscles paravertébraux
22
Q
Quels sont les signes generaux que l’on peut retrouver en cas de spondylodiscite infectieuse ?
A
- La fièvre est présente dans seulement 50 % des cas au diagnostic
- Elle peut être rapportée, ainsi que des frissons au début de l’histoire clinique
23
Q
Quels sont les arguments biologiques qui font évoquer une spondylodiscite infectieuse ?
A
- Ils sont peu spécifiques
- L’hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles est inconstante
- Un syndrome inflammatoire non spécifique avec élévation de la CRP est presque constant et d’intensité variable.
24
Q
Quels sont les signes radiographiques en faveur d’une spondylodiscite infectieuse ? sont-elles toujours anormales ?
A
- Compte tenu d’un décalage radioclinique de 3 à 4 semaines, les radiographies sont normales au début et peuvent le rester longtemps
- Ces signes se manifestent sous la forme :
- d’un PINCEMENT du disque
- d’un aspect FLOU des plateaux vertébraux, en miroir
- d’EROSIONS des plateaux vertébraux qui se développent de part et d’autre du disque intervertébral de manière encore plus tardive
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Quel est l'examen de reference pour faire le diagnostic précoce de la spondylodiscite ?
l'IRM l'examen de référence pour le diagnostic précoce de spondylodiscite
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Quels sont les signes visibles à l'IRM qui font évoquer une spondylodiscite ? Est-elle toujours anormale ? voir photo p149
- C'est l'examen de référence pour le diagnostic précoce de spondylodiscite
- Elle peut néanmoins être normale dans les 10 premiers jours d'évolution de l'infection
- Elle permet d'examiner l'ensemble du rachis
- Les signes IRM sont très caractéristiques :
* signal inflammatoire (hypersignal en séquences STIR ou T1 après injection de gadolinium, hyposignal en T1) du disque et des plateaux vertébraux adjacents
* abcès périvertébraux ou épidurite infectieuse
- Dans les spondylodiscites iatrogènes, les images IRM sont difficiles à interpréter en période postopératoire récente
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A quoi sert le scanner en cas de suspicion de spondylodiscite infectieuse ? Que permet de deceler le scanner? Dans quel cas peut-il etre utilisé ?
- Le scanner sert principalement à guider la ponction-biopsie discovertébrale
- Il permet de déceler des EROSIONS des plateaux, un ABCES périvertébral ou épidural, mais reste réservé lorsque l'IRM est contre-indiquée, en association avec la scintigraphie
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Quel signe visible en scintigraphie au technétium et TEP-scan est évocateur d'une spondylodiscite infectieuse ? Quel est l'examen de choix en cas de CI à l'IRM ? Quel est l'avantage du TEP-scan?
- Ces examens montrent précocement une HYPERFIXATION des plateaux vertébraux adjacents mais leur spécificité est plus faible que celle de l'IRM
- Ils restent l'indication de choix en cas de contre-indication de l'IRM (pacemaker, par exemple)
- Le TEP-scan a l'avantage de pouvoir éventuellement détecter une GREFFE SEPTIQUE à distance, dans les organes profonds
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Comment fait-on le diagnostic de la spondylodiscite infectieuse ? Que faut-il absolument identifier pour confirmer le diagnostic ?
- L'identification du GERME est essentielle pour confirmer le diagnostic et guider le ttt!!!!!
Cette identification repose sur différents éléments
1) des arguments indirects
2) un argument direct
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Faut-il donner un antibiotique avant de faire les prelevements bacteriologiques ?
- Le ttt antibiotique ne doit jamais être débuté avant la réalisation des prélèvements bactériologiques!!!!!!!!!!!
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Quels sont les arguments indirects permettant de faire le diagnostic d'une spondylodiscite infectieuse ?
- Ce sont les hémocultures, à faire systématiquement même en l'absence de fièvre et à répéter lors de pics fébriles supérieurs à 38 °C, de frissons, et immédiatement après la ponction-biopsie vertébrale
- Des hémocultures positives et une imagerie (IRM) de spondylodiscite affirment le diagnostic et permettent de se passer de biopsie discovertébrale
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Quel est l'argument direct permettant de faire le diagnostic de spondylodiscite ? Comment est réalisée la biopsie ? Que voit-on a la biopsie ? Que faire en cas de biopsie négative ?
- La ponction-biopsie discovertébrale permet d'isoler le germe dans 70 à 80 % des cas
- Elle est le plus souvent réalisée en radiologie interventionnelle ou sous TDM
- La biopsie permet un examen histologique, révélant la présence d'une OSTEITE sans caractère de spécificité et parfois de lésions GRANULOMATEUSES évocatrice d'infection à mycobactéries
-> En cas de première biopsie négative, il ne faut pas hésiter à la renouveler
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A quoi la spondylodiscite est-elle souvent associée et qui doit etre systematiquement recherché ? comment est-elle recherché ?
- L'association à une ENDOCARDITE n'est pas exceptionnelle , de l'ordre de 30 % des cas
- Elle doit donc être recherchée systématiquement CLINIQUEMENT (souffle) et par ECHOGRAPHIE en cas d'infection à cocci à Gram positif, en particulier en cas d'infection à streptocoque.
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De quoi depend le pronostic de la spondylodiscite infectieuse ?
- Le pronostic dépend de la précocité de l'antibiothérapie
-> Les douleurs et la raideur commencent à s'atténuer dès les premiers jours du ttt, puis elles disparaissent progressivement
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Sur quels types de parametres se porte la surveillance d'une spondylodiscite infectieuse ?
La surveillance porte sur :
* des paramètres CLINIQUES : température, douleur, examen neurologique
* des paramètres BIOLOGIQUES : CRP, effets indésirables de l'antibiothérapie (fonctions rénale, hématologique, hépatique)
* des paramètres RADIOGRAPHIQUES : l'évolution peut se faire vers la constitution d'un bloc vertébral, correspondant à la fusion des corps vertébraux, alors que le disque intervertébral a disparu, si la destruction est importante, il peut apparaître une angulation en cyphose responsable de douleurs rachidiennes mécaniques
- L'IRM n'a aucun intérêt dans la surveillance systématique!!!
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De quoi est composé le ttt de la spondylodiscite infectieuse?
1) antibiothérapie
2) immobilisation
3) rééducation
4) chirurgie
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De quoi dépend le choix de l'antibiothérapie en cas de SI ? Que faut-il faire en cas de severité de la maladie ou de terrain particulier ?
- Le choix de l'antibiothérapie est guidé par le contexte clinique et les résultats microbiologiques
- La sévérité et le terrain imposent toujours une hospitalisation
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Par quelles voies se prend l'antibiothérapie en cas de SI ? Dans quels cas faut-il une posologie elevée ? A partir de quand le relais par voie orale a lieu ? Combien de temps dure l'antibiothérapie en temps normal? et dans quels cas doit-elle etre prolongé ?
- Elle s'administre par voie IV puis per os
- Elle doit être adaptée à la bactérie mise en évidence, bactéricide, à posologie élevée en cas d'utilisation d'une β-lactamines ou d'un glycopeptide pour obtenir une bonne diffusion osseuse
- Après obtention de l'apyrexie, régression des douleurs, normalisation ou amélioration significative du syndrome inflammatoire, un relais par voie orale peut être décidé en fonction des données de l'antibiogramme.
- L'antibiothérapie sera poursuivie pour une durée totale de 6 semaines
-> La durée sera prolongée en cas de spondylodiscite tuberculeuse ou brucellienne
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En cas de Staphylococcus sp. méti-sensible : 1) quelle est l'antibiothérapie initiale ? Quel est le relais possible en fonction de l'antibiogramme ?
1) Pénicilline M (cloxacilline ou oxacilline) ou C1G (céfazoline)
2) Rifampicine + fluoroquinolone
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En cas de Staphylococcus sp. méti-résistant : 1) quelle est l'antibiothérapie initiale ? Quel est le relais possible en fonction de l'antibiogramme ?
1) Vancomycine ou téicoplanine
2) Rifampicine + fluoroquinolone
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En cas de Streptococcus sp. ou
Enteroccocus sp : 1) quelle est l'antibiothérapie initiale ? Quel est le relais possible en fonction de l'antibiogramme ?
1) Amoxicilline (+ gentamycine si entérocoque)
2) Amoxicilline / Clindamycine
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En cas de BGN (sauf P. aeruginosa ) : 1) quelle est l'antibiothérapie initiale ? Quel est le relais possible en fonction de l'antibiogramme ?
1) C3G (ceftriaxone ou céfotaxime)
2) Fluoroquinolone
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En cas de Pseudomonas aeruginosa: 1) quelle est l'antibiothérapie initiale ? Quel est le relais possible en fonction de l'antibiogramme ?
1) Tazocilline ou ceftazidime + amikacine
2) Pas de relais per os
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Quel est le but de l'immobilisation ? Combien de temps et que faut-il prendre comme précaution? Dans quel cas l'immobilisation par un corset rigide est indiquée ?
- Le décubitus est souvent nécessaire en début de ttt à but ANTALGIQUE mais il ne doit pas être prolongé au-delà de 15 jours et sous couvert d'une prophylaxie THROMBOEMBOLIQUE
- L'immobilisation par un corset rigide sur mesure est indiquée en cas de COMPLICATIONS NEURO SEVERES et peut être également utile à but antalgique en début de ttt, permettant de reverticaliser plus rapidement le patient
-> Elle pourrait limiter, dans certains cas, les déformations rachidiennes
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A quoi sert la rééducation en cas de SI ? Quel type de regime est conseillé ?
- La rééducation est fondamentale pour permettre une REPRISE D'AUTONOMIE la plus rapide possible
- Dès l'antalgie suffisante et la mise en place d'un corset, la station debout et assise devront être réalisées pour diminuer le risque de complications de décubitus
- Un régime HYPERPROTIDIQUE est à conseiller pour prévenir au maximum l'amyotrophie et les complications cutanées
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Dans quels cas la chirurgie est-elle indiquée en cas de SI ?
- La chirurgie n'est en général pas nécessaire, sauf en cas de COMPRESSION NEURO SEVERE à la phase aiguë ou de DEFORMATION RACHIDIENNE sévère et invalidante à distance
