Myélome multiple des os Flashcards
Qu’est ce qu’une MGUS ? (ou GMSI en fr)
La gammapathie monoclonale de signification indéterminée (MGUS, Monoclonal Gammopathy of Undetermined Significance , pour les Anglo-Saxons) est la plus fréquente des gammapathies monoclonales.
(google =
gmsi = La gammapathie monoclonale de signification indéterminée est une pathologie dans laquelle un anticorps monoclonal est produit de façon excessive par des plasmocytes anormaux mais non cancéreux)
Quelle est la prévalence de la MGUS ?
- Sa prévalence augmente avec l’âge : 0,5 % à 30 ans, 2 % à 50 ans, pour atteindre 10 % à plus de 80 ans.
- Risque de progression vers un myélome : de l’ordre de 1 % par an.
Quels sont les facteurs de mauvais pronostics des MGUS ?
- Facteurs de mauvais pronostiques : pic IgG > 15 g/l, pic non-IgG, rapport des chaînes légères kappa/lambda (rapport Free Light Chain [FLC]) anormal.
=> Les patients avec MGUS nécessitent donc d’être suivis régulièrement.
L’électrophorèse des protéines sériques (EPS) peut être répétée à 6 mois puis de façon annuelle. La surveillance sera ensuite adaptée en fonction de l’existence ou non de FR de progression au diagnostic, de l’évolution de la gammapathie (stabilité ou augmentation progressive)
Quelle est la définition d’un myélome multiple ?
= Le myélome multiple = ou maladie de Kahler, est une hémopathie maligne liée à une prolifération clonale de plasmocytes tumoraux dans la moelle osseuse.
Une immunoglobuline monoclonale, identifiée par sa chaîne lourde et/ou sa chaîne légère, est synthétisée par un clone de lymphocytes B, elle est le témoin d’une prolifération lymphocytaire B clonale qui peut être bénigne ou maligne.
Quelle est l’incidence et le type de personne touché par le myelome multiple ?
- Le myélome multiple représente 10 % des hémopathies malignes
- C’est une affection du sujet de plus de 50 ans
- Son incidence augmente avec l’âge, l’âge moyen au diagnostic est de 64 ans
- Il est légèrement plus fréquent chez l’homme que chez la femme.
Quelles sont les circonstances de découvertes (signes cliniques) d’un myélome multiple ?
Le myélome multiple est une maladie très « polymorphe » . Toutes les disciplines médicales peuvent être confrontées aux manifestations d’un myélome non connu :
- signes OSSEUX : douleurs osseuses, fractures, bilan d’ostéoporose, etc.
=> Les plus fréquents = ils concernent plus de 80 % des patients - complications NEUROLOGIQUES : radiculalgies symptomatiques, compressions médullaires, syndrome de la queue de cheval, etc.
- signes HEMATOLOGIQUES : anémie, pancytopénie (insuffisance médullaire)
- ELEVATION isolée de la VS (au-delà de 100 mm) le plus souvent rencontrée, exception faite des rares myélomes à VS normale correspondant soit à un myélome non secrétant soit à un myélome à chaînes légères
- IR aiguë
- infections bactériennes récurrentes (hypogammaglobulinémie)
- hypercalcémie
- AEG : asthénie, amaigrissement, fébricule
Comment fait-on le diagnostic d’un myélome mulitple ?
Le diagnostic repose sur :
- la mise en évidence d’une immunoglobuline monoclonale : électrophorèse des protéines sériques et/ou urinaires
- la mise en évidence d’une prolifération plasmocytaire : myélogramme
- l’analyse du retentissement de ces 2 paramètres : critères CRAB et SLiM CRAB
Qu’est ce qu’un EPS anormal? (photo p405)
- Hypergammaglobulinémie monoclonale : présence d’un pic à base étroite et symétrique qui migre dans la zone des γ-globulines lorsqu’il s’agit d’une IgG ou, plus rarement, dans la zone des β-globulines lorsqu’il s’agit d’une IgA
- La clonalité doit être confirmée par l’immunoélectrophorèse (IgG»_space; IgA > IgM ou plus rarement IgD, 1 %, ou IgE, exceptionnelle)!!!!!!!!!
Comment sera l’EPS en cas de myélome à chaines legeres ?
- En cas de myélome à chaînes légères, il faut rechercher une HYPOGAMMAGLOBULINEMIE
- La chaîne légère est éliminée le plus souvent dans les urines et donc non visible sur l’EPS = BU normale et protéinurie positive!
Quel examen permet la mise en évidence d’une prolifération plasmocytaire ?
un myélogramme
Quel examen permet la mise en évidence d’une immunoglobulinémie anormale ?
une EPS = electrophorese des proteines sériques
Que voit-on sur le myélogramme ? (myelome multiple)
Il a pour but d’apprécier :
- le degré de prolifération PLASMOCYTAIRE médullaire : le diagnostic de myélome multiple est retenu en cas de prolifération ≥ 10 % de plasmocytes médullaires
- le caractère DYSTROPHIQUE des cellules.
=> Le myélogramme doit être complété par l’analyse caryotypique des plasmocytes médullaires qui a un intérêt pronostique!!!
Si, exceptionnellement, le myélogramme est normal, la biopsie ostéomédullaire au niveau de l’épine iliaque postérosupérieure doit être réalisée afin de confirmer le diagnostic.
Quand est ce qu’il y a une indication thérapeutique en cas de myélome ?
si le myélome est symptomatique
Quels sont les criteres qui définissent si un myélome est symptomatique ou non ?
Le caractère symptomatique du myélome dont dépend l’indication du traitement repose sur l’existence de symptômes cliniques ou d’une atteinte d’organe définie par au moins une des anomalies suivantes (critères CRAB ) :
- C : hyper C alcémie > 2,75 mmol/l
- R : insuffisance R énale attribuable au myélome avec clairance < 40 ml/min ou créatininémie > 177 μmol/l
- A : A némie < 10 g/dl (anémie normochrome, normocytaire et arégénérative)
- B : atteinte osseuse (bone) : lésion lytique visible en radiographie, scanner, low dose scanner, ou TEP-TDM
Trois critères de malignité SLiM CRAB ont été ajoutés aux critères CRAB et définissent également le caractère symptomatique du myélome.
Il s’agit de :
* plasmocytose médullaire ≥ 60 % (sixty)
* ratio chaînes légères libres impliquée/chaînes légères libres non impliquées ≥ 100 dans le sang (light chains)
* plus de 1 lésion focale ≥ 5 mm en IRM (MRI)
Quelle est la forme biologique et clinique des MGUS ?
- Immunoglobuline monoclonale détectée mais < 30 g/l si IgG et plasmocytose médullaire < 10 %
- Pas de symptômes => critères CRAB
Quelle est la forme biologique et clinique du myélome multiple asymptomatique ?
- Immunoglobuline monoclonale détectée > 30 g/l et/ou plasmocytose médullaire ≥ 10 %
- Pas de symptômes = ni critères CRAB, ni critères de malignité
Quelle est la forme biologique et clinique du myélome multiple symptomatique ?
- Immunoglobuline monoclonale détectée dans le sérum et ou les urines et/ou plasmocytose médullaire ≥ 10 %
- Symptômes :
– au moins 1 critère CRAB
– et/ou 1 critère SLiM CRAB
Quelles sont les examens necessaires pour mettre en évidence le composé monoclonal ?
- l’EPS (qui révèle son existence)
- l’immunoélectrophorèse, examen permettant de définir l’isotype de la chaîne légère et de la chaîne lourde
- la protéinurie des 24 heures
- l’électrophorèse des protéines urinaires et l’immunoélectrophorèse des urines qui permettent de caractériser le composant monoclonal urinaire
- le dosage sérique des chaînes légères, qui est utile pour le diagnostic et l’évaluation de la réponse au traitement en cas de myélome à chaînes légères, de myélome pauci- ou non sécrétant
Quels bilans doivent etre fait en cas de découverte d’un pic monoclonal?
- NFS, ionogramme, créatininémie, calcémie, protéinurie des 24 heures, chaînes légères sériques
- si pic IgG > 15 g/l, pic IgA , pic IgE , pic IgD : myélogramme, radiographies du squelette ou scanner faible dose « corps entier »
- si pic IgM : radiographie de thorax, échographie abdominale, ces deux examens pouvant être remplacés par un scanner thoraco-abdomino-pelvien.
Quels sont les signes osseux révélateurs d’un myélome multiple ?
- Les manifestations osseuses résultent d’une augmentation de l’activité ostéoclastique au contact des plasmocytes : augmentation de la résorption osseuse avec ostéolyse diffuse ou multifocale
- lésions radiologiques
Quelles sont les lésions radiologiques mises en évidence en cas de myélome multiple ? photo p408
- le myélome est responsable de lésion lytique de type lacune « à l’emporte-pièce » , ovalaire ou ronde, sans structure interne visible, bien limitée, sans réaction périphérique ; elle est multiple dans 80 % des cas et tous les os peuvent être atteints
Des formes cliniques particulières peuvent être observées :
- une DEMINERALISATION osseuse diffuse qui peut être la seule anomalie. Il s’agit de la forme myélomateuse décalcifiante diffuse (5 à 10 % des cas, difficile à différencier d’une ostéoporose commune). Cette forme justifie que l’on évoque et que l’on élimine le myélome multiple devant toute ostéoporose d’allure commune
- des lésions OSTEOCONDENSANTES (3 % des cas), s’intégrant volontiers dans le syndrome POEMS
Quelles sont les complications du myélome multiple ?
1° Complications osseuses
Il s’agit de FRACTURES et de l’HYPERCALCEMIE.
Les fractures vertébrales exposent au risque de compression médullaire et l’hypercalcémie à des complications cardiaques (troubles du rythme), neurologiques ou digestives
2° Infections récidivantes
L’hypogammaglobulinémie polyclonale favorise les infections bactériennes récidivantes, en particulier ORL et pulmonaires.
3° Atteinte rénale
Environ 50 % des patients atteints de myélome présentent une atteinte rénale, celle-ci est due à la production excessive de chaînes légères d’Ig monoclonales.
Quelles sont les 5 atteintes rénales possibles dans le cadre d’une complication d’un myelome multiple ?
- Néphropathie tubulo-interstitielle, ou rein myélomateux
- Syndrome de Fanconi
- Insuffisance rénale aiguë fonctionnelle
- Amylose AL
- Maladie des dépôts d’immunoglobulines monoclonales
Qu’est ce que la néphropathie tubulo-interstitielle, ou rein myélomateux?
Elle est fréquente : 80 % des insuffisances rénales aiguës au cours du myélome multiple sont liées à cette tubulopathie.
Elle est le fait de l’obstruction tubulaire par des cylindres composés de l’agrégation de chaînes légères néphrotoxiques et d’une protéine, la protéine de Tamm et Horsfall, synthétisée par les cellules de la branche ascendante de l’anse de Henlé.
La précipitation des cylindres est favorisée par :
- la déshydratation secondaire à l’hypercalcémie, aux traitements (diurétiques, chimiothérapie), aux infections
- les médicaments néphrotoxiques (AINS, inhibiteurs de l’enzyme de conversion)
- les produits de contraste iodés.
