Varizes esofagogástricas Flashcards
Por que ocorre as varizes esofago-gástricas?
O esôfago é um órgão de dupla drenagem venosa: parte dele é drenado pela veia cava e
o restante é drenado pelo sistema porta. Se o sangue encontra grande resistência pela
circulação portal (devido à hipertensão porta), ele acaba sendo “regurgitado” em direção
à circulação esofágica, sobrecarregando as veias de lá e provocando, com o tempo, as
VARICOSIDADES.
FISIOPATOLOGIA:
HIPERTENSÃO PORTA > SHUNT PELA VEIA GÁSTRICA ESQUERDA E VASOS CURTOS
GRADIENTE PRESSÓRICO > 5MMHG = HIPERTENSÃO PORTA
GRADIENTE PRESSÓRICO > 10MMHG = VARIZES
GRADIENTE PRESSÓRICO > 12MMHG = RISCO AUMENTADO DE ROMPER/SANGRAR
Quais as epidemiologias das varizes esofagogástricas?
Grande risco: HEMORRAGIA (30% costumam sangrar)
- Presente em 50% dos cirróticos (é importante EDA 2-2 anos)
- MORTALIDADE: 20-30% SE ROMPER (50% se Child C)
- É a PRINCIPAL CAUSA DE MORTE POR CIRROSE
- Ocorre RESSANGRAMENTO EM 60-70% dos casos em 1 ano
Quais os fatores de risco para sangramento?
Fatores de risco para sangramento: CHILD B/C, CHERRY-RED-SPOTS( pontinhos vermelhos presentes no cordão varicoso),se o calibre do vaso for > 5mm
Qual a classificação segundo o calibre dos cordões varicosos?
CLASSIFICAÇÃO:
- F1: pequeno calibre (< 5mm de diâmetro)
- F2: médio calibre (5-20mm)
- F3: grande calibre (> 20mm)
Qual a profilaxia primária de sangramento de varizes esofagogástricas?
TUAÇÃO A: NUNCA SANGROU
- SE CIRROSE = realizar RASTREAMENTO COM EDA
- SE VARIZES “RISCO” (calibres de médio a grosso; child B ou C; sinais vermelhos ou “cherry-red-spots”) = PROFILAXIA PRIMÁRIA.
Como fazer a profilaxia primária? BETABLOQUEADOR. Ligadura elástica é opção!
() Na prática (e segundo algumas literaturas), atualmente fazemos betabloqueador para todos os pacientes com hipertensão-porta, independente das características das varizes.
- Fazer betabloqueador NÃO SELETIVO (propranolol, nadolol, carvedilol)
- Se contraindicação: LIGADURA ELÁSTICA VIA EDA.
O bloqueio β1 diminui FC e DC, reduzindo o aporte sanguíneo para o leito venoso e o bloqueio β2 faz vasoconstrição esplâncnica no leito intestinal, esvaziando as
varizes. Quem não pode fazer β-Bloqeuador (asmático ou bradicárdico), faz ligadura elástica!
Qual o tratamento para sangramento de varizes esofagogástricas?
SITUAÇÃO B: SANGROU
(1) ESTABILIZAÇÃO HEMODINÂMICA (primeira coisa sempre!)
(2) INVESTIGAÇÃO E TRATAMENTO AGUDO (EDA + Drogas)
(3) PREVENÇÃO DE COMPLICAÇÕES
Como fazer a estabilização hemodunâmica?
1) ESTABILIZAÇÃO HEMODINÂMICA:
- CRISTALOIDES/SANGUE/PLASMA (mais detalhes em hemorragia digestiva)
- NÃO É PARA FAZER BETABLOQUEADOR NA VIGÊNCIA DE SANGRAMENTO! Por que não fazemos β-bloqueador, que também
faz vasoconstrição esplâncnica? Porque o paciente está instável, perdendo muito sangue, e precisamos da contratilidade cardíaca!
Quando deve ser feita a endoscopia e quais as medidas devem ser tomadas?
(1) ENDOSCOPIA EM ATÉ 12 HORAS
LIGADURA ELÁSTICA (escolha)/ESCLEROTERAPIA/CIANOCRILATO
CIANOCRILATO É MAIS UTILIZADO PARA VARIZES GÁSTRICAS!
Muita atenção para o CIANOCRILATO que é o mais utilizado para as varizes GÁSTRICAS! Isso é questão recorrente de prova
Quais as drogas IV devem ser feitas no caso de varizes esofagogástricas?
(2) DROGAS IV (SOMATOSTATINA/OCTREOTIDE/TERLIPRESSINA) para promover vasoconstrição
esplâncnica por 2-5 dias
Nós devemos aproveitar que temos um acesso venoso (para hidratar o paciente) para administrar fármacos que são fundamentais
para o manejo da ruptura de varizes: somatostatina, terlipressina (análogo da vasopressina) ou o octreotide (análogo da
somatostatina). Essas drogas serão mantidas por 2-5 dias! Realizam vasoconstrição esplâncnica, fazendo com menos sangue chegue nas varizes. Esses medicamentos têm que ser iniciados idealmente ANTES da endoscopia.
Em qual ocasião se deve usar o balão nos casos de varizes esofagogástricas?
BALÃO (SE REFRATÁRIO OU INDISPONIBILIDADE DE EDA) COMO MEDIDA TEMPORÁRIA (máximo 24-48 horas)- Por que pode fazer isquemia da mucosa esofágica que é muito friável.
SENGSTAKEN-BLAKEMORE (3 vias) ou MINNESOTA (4 vias)
300ml de ar no balão gástrico e 30-45mmHg no balão esofágico
Às vezes a EDA com ligadura elástica não resolve e temos que lançar mão de um balão insuflado na luz do esôfago, que irá
comprimir mecanicamente esse sangramento. O problema é que se trata apenas de uma medida temporária, podendo ficar
insuflado por somente 24-48h. Depois de colocado, retiramos o balão no tempo previsto e avaliamos o paciente. Se continuar
sangrando, temos que acelerar para o TIPS!
O que são os TIPS e quando devem ser usados?
(4) TIPS (shunt portossistêmico intra-hepático transjugular) SE AINDA REFRATÁRIO( preferível em relação ao balão)
VANTAGEM: CONTROLA SANGRAMENTO E ASCITE e PERMITE O TRANSPLANTE
DESVANTAGEM: disponibilidade, ENCEFALOPATIA/ESTENOSE
CONTRAINDICAÇÃO: IC DIREITA/DOENÇA CÍSTICA HEPÁTICA, HIPERTENSÃO PULMONAR MODERADA/SEVERA, TROMBOSE DE VEIA
PORTA OU HEPÁTICAS.
ENTÃO, AS GRANDES INDICAÇÕES DE TIPS SÃO: (1) sangramento ativo e refratário na fila de transplante; (2) falha na EDA + terlipressina; (3) ascite refratária.
TIPS é uma sigla em inglês que significa shunt/derivação/comunicação porto-sistêmica: é um shunt do sistema porta para o sistema cava. É feito dentro do fígado! Mas
existe um preço a se pagar… O tubo utilizado intercomunicando os dois sistemas NÃO BANHA os hepatócitos! E qual a consequência disso? Esses hepatócitos não fazem sua função de detoxificação! Não ocorre a retirada de amônia! Essa amônia ganha a circulação sistêmica! Por isso, o grande risco do TIPS é a ENCEFALOPATIA
HEPÁTICA. Entretanto, sua vantagem é a preservação do fígado para um futuro transplante, pois com a TIPS conseguimos preservar a vasculatura abdominal. Além
disso, o TIPS diminui a pressão portal e, por conseguinte, diminui a ascite!
CIRURGIA (URGÊNCIA)
Shunts NÃO SELETIVOS (“porto-cava calibrada”) = encefalopatia é regra e cursa com hepatite isquêmica. Não permite transplante. Usada em último caso, como em pacientes instáveis/sangrando. Não é mais feita na prática e não tem caído mais em prova.
Também é chamado de shunt porto-cava ou, melhor, “porto-cova”. Pegamos todo o sistema porta e juntamos ao sistema cava. Pode ser termino-lateral ou laterolateral.
O preço que se paga é altíssimo! Deixamos de banhar os hepatócitos e 90% dos pacientes evolui com encefalopatia logo após a cirurgia, pois a amônia não está sendo retirada! E, o mais grave, com a parada da chegada de sangue do sistema porta, há a evolução com hepatite isquêmica. Muitos evoluem para óbito
(mortalidade de até 100% em 9 meses após a cirurgia). Mas é claro que isso é uma medida emergencial… Somente se evita que o paciente morra naquele momento…
Quais as prevenções e profilaxias devem ser feitas no casos de varizes esofagogástricas?
(3) PREVENÇÃO DE COMPLICAÇÕES:
(1) PERITONITE BACTERIANA ESPONTÂNEA
Pense que o sangue é um excelente “meio de cultura” para as bactérias! Então, diante de um episódio de hemorragia por varizes esofagogástricas no paciente cirrótico, a profilaxia para PBE também deve ser instituída!
CEFTRIAXONE 1G IV, seguido por NORFLOXACINO 400mg 12/12h por 7 DIAS
(2) RESSANGRAMENTO (PROFILAXIA SECUNDÁRIA)
Lembrem-se de que quem sangra uma vez, tem grande chance de sangrar novamente. Temos que prevenir o RESSANGRAMENTO! Como?
BETABLOQUEADOR E LIGADURA ELÁSTICA
TIPS/transplante
Cirurgias eletivas (shunt seletivo – Warren*/desconexão)
Existem situações em que fazemos a profilaxia secundária e o paciente volta a sangrar. Se isso acontecer, estabilizamos o paciente, fazemos a profilaxia secundária e tentamos outra alternativa: esse paciente vai viver com TIPS ou faz uma cirurgia eletiva, como a de Warren, por exemplo.
(*) É a DERIVAÇÃO ESPLENORRENAL DISTAL (liga esplênica com renal).
Vantagem: mantém o fluxo mesentérico portal (resolve as VARIZES)
Desvantagem: pode piorar a ascite
() É a DESCONEXÃO ÁZIGO-PORTAL
Ligadura de v. gástricas + esplenectomia (única com esplenectomia) Mais simples, boa para ESQUISTOSSOMOSE.
