Hepatites virais Flashcards
Qual a classificação das hepatites virais?
(1) AGUDA: dura ATÉ 6 MESES (mais comuns: A e B)
(2) CRÔNICA: persiste por MAIS DE 6 MESES (mais comum: C)
(3) FULMINANTE: ENCEFALOPATIA HEPÁTICA NAS PRIMEIRAS 8 SEMANAS
O que determina se a hepatite vai ser aguda, crônica ou fulminante?
É o sistema imunológico que determina o caminho que será percorrido! Como assim?
Se exacerbado: fulmina
Se diminuído: cronifica
Se normal: tende a evoluir para cura
Por que um indivíduo evolui de hepatite aguda para crônica? Por que evolui para hepatite fulminante? ESSE MECANISMO NÃO TEM RELAÇÃO COM O VÍRUS! Tudo isso depende do SISTEMA IMUNOLÓGICO! Um RN, por exemplo, quando é acometido por hepatite B, a chance de cronificar é de 95%, justamente por causa da
imaturidade do seu sistema imunológico. Em um adulto, a chance é de 5%! E por que fulmina? Porque o sistema imunológico está exacerbado! E quando está muito exacerbado, 100% dos indivíduos vão se curar (se sobreviverem)… O problema é que os hepatócitos vão junto… Há insuficiência hepática aguda grave e o indivíduo morre disso. O corpo se preocupa tanto em conter o vírus, que acaba destruindo o fígado!
Quais são os vírus que cronifica?
VÍRUS QUE CRONIFICAM = B e C!
Quais os vírus que evoluem para hepatite fulminante?
VÍRUS QUE EVOLUEM PARA HEPATITE FULMINANTE = TODOS!
Como ocorre o contágio/transmissão dos vírus?
CONTÁGIO/TRANSMISSÃO:
A, E: predomina fecal-oral
( também pode ser por via sexual)
B, C, D: parenteral
Qual o período de incubação em média de cada tipo de vírus?
PERÍODO DE INCUBAÇÃO:
A = 4 semanas
E = 5-6 semanas
C = 7 semanas
B-D = 8-12 semanas
Como é a evolução clínica das hepatites de forma geral?
Quais os sintomas da fase podrômica?
(1) FASE PRODRÔMICA: temos achados clínicos inespecíficos. Há febre, astenia, mal-estar, cefaleia, vômitos… Também começa a haver elevação de TGO (AST)/TGP (ALT), pela agressão hepática que está ocorrendo. Aliás… Quem é mais específica de lesão hepática? É a TGP! Apesar da TGO estar presente no fígado, também está presente nos músculos (esquelético, cardíaco…), por exemplo.
Quais os sintomas da fase ictérica?
FASE ICTÉRICA: esta fase nem sempre está presente! Aqui, temos um pico enzimático de TGO/TGP, melhora dos pródromos,. Também pode ocorrer colúria e acolia fecal! E essa icterícia é por BD ou BI? Por BD! Lembre que a etapa limitante do processo é a excreção! Essa bilirrubina foi captada e conjugada normalmente, mas não foi excretada! Isso gera acúmulo de BD no sangue (se > 3, paciente começa a ficar “amarelo”), que vai para os rins e gera colúria! Além disso, temos pouca BD para se transformar em urobilinogênio e estercobilina nas fezes, gerando acolia!
Também pode ocorrer hepatomegalia dolorosa.
Quais os sintomas da fase de convalescença?
(3) FASE DE CONVALESCENÇA: o paciente melhora clínica e laboratorialmente! As enzimas hepáticas voltam a sua faixa normal. Aqui, acaba a hepatite!
É assim na grande maioria dos casos…
Qual a hepatite nunca cronifica?
Vírus da hepatite A
Qual o laboratório das hepatites virais?
(1) AMINOTRANSFERASES > 10X O NORMAL NAS HEPATITES AGUDAS! Isso indica hepatite aguda! Pode ser isquêmica, viral… Não importa! Se temos TGO/TGP >10x o normal, é hepatite! NA HEPATITE CRÔNICA, O AUMENTO É DISCRETO… O PREDOMÍNIO É
DE TGP NAS HEPATITES VIRAIS!
(2) ↑BILIRRUBINAS: PREDOMÍNIO DE BD.
(3) TAP (TEMPO DE PROTROMBINA): EM GERAL NORMAL! Se ALARGADO: HEPATITE FULMINANTE (provavelmente).
(4) HEMOGRAMA: LEUCOPENIA/LINFOCITOSE (infecção viral)
(5) AUTOANTICORPOS: FR/FAN/ANTI-LKM1 (hepatite C)/ANTI-LKM3 (hepatite D) isso confunde, mas as hepatites virais também podem
cursar com a positivação de anticorpos!
Como é feito o diagnóstico de hepatite B?
Diagnóstico
- SOROLOGIA VIRAL!
Qual a diferença genética do vírus B para os outros?
DNA-HBV (ÚNICO DNA VÍRUS)
Qual a forma de transmissão do vírus da hepatite B?
TRANSMISSÃO:
- SEXUAL: mais importante
- VERTICAL: cai mais nas provas. SE HBEAG + = RISCO DE TRANSMISSÃO DE 90%; SE HBEAG - = 15%). Ocorre principalmente no MOMENTO
DO PARTO!
Não há indicação absoluta de cesárea
O aleitamento é permitido
PROFILAXIA PÓS-EXPOSIÇÃO PARA O RN: vacina + imunoglobulina (sítios ≠) de preferência nas primeiras 12 horas de vida.
MÃE COM HBEAG (+): tenofovir no 3º trimestre
- Outras: PERCUTÂNEA, TRANSPLANTE DE ÓRGÃOS…
Quais os marcadores sorológicos
MARCADORES SOROLÓGICOS:
- HBSAG ( superfície):ANTI-HBS
- HBEAG (secretado) ANTI-HBE
- HBCAG ( centro) : ANTI-HBC
O que indica cada marcador sorológico da Hepatite B?
*O HBCag não é dosável no sangue só se coleta o anticorpo anti-HBC)
Qual a ordem que os marcadores virais tendem a aparecer?
Qual a história natural do vírus da hepatite B?
(1) CRONIFICA EM APENAS 5% DOS CASOS, diferente do vírus C (80%). Isso é nos adultos! EM RN, A CHANCE É DE 95%.
(2) É A HEPATITE COM MAIOR CHANCE DE FULMINAR DNA VÍRUS VÍRUS COMPLEXO 3 ANTÍGENOS DIFERENTES! É o ÚNICO VÍRUS QUE NÃO POSSUI 1 ANTÍGENO – SÃO 3 ANTÍGENOS DIFERENTES e é um DNA VÍRUS! Não é um RNA viral! A chance de fulminar é de 1%!
(3) DOS QUE EVOLUEM PARA HEPATITE B CRÔNICA 20-50% EVOLUEM PARA CIRROSE 10% PARA CARCINOMA HEPATOCELULAR
(4) PODE EVOLUIR DIRETAMENTE
PARA O CARCINOMA HEPATOCELULAR sem necessariamente passar pelo estágio de cirrose! Aqui tem um agravante! O vírus B, um DNA vírus,
mais complexo que o vírus C, pode EVOLUIR DIRETAMENTE PARA CARCINOMA HEPATOCELULAR, sem passar antes pela cirrose! Então, na hepatite B, não há dependência da cirrose para haver CHC!
Quais os marcadores virais presentes em cada fase da infecção pela hepatite b: aguda, crônica, cura e vacina?
Como fazer para identificar os marcadores sorológicos da hepatite B?
Qual o perfil sorológico de uma pessoa suscetível ao vírus da hepatite b?
Qual o perfil sorológico de uma pessoa com hepatite b aguda?
Qual o perfil sorológico de uma pessoa com hepatite b crônica não replicativa ?
Qual o perfil sorológico de uma pessoa com hepatite b curada?
Qual o perfil sorológico de uma pessoa vacinada para hepatite b ?
Qual a diferença entre a fase inicial e a tardia?
Como é feito o tratamento da hepatite b?
O que é a mutação pré-core ou core promotor que o vírus da hepatite b pode sofrer?
MUTANTES:
PRÉ-CORE
- FALHA NA SÍNTESE DE HBEAG
- ↓Transaminases
- HBsAg positivo
- HBEAG NEGATIVO
- Confirmação: DNAHBV ↑↑↑
- Mais risco: FULMINANTE, CIRROSE, CÂNCER
Isso confunde o médico! O vírus está replicando muito, mas o HBeAg está negativo! Com isso, há maior risco de evolução para hepatite fulminante. E como detectar
isso? Quando o paciente está replicando intensamente, com PCR “lá em cima” (> 20.000) e HBeAg negativo! Isso é um paradoxo!
Quais as manifestações extra-hepáticas da hepatite b?
MANIFESTAÇÕES EXTRA-HEPÁTICAS:
- PAN (!), GN MEMBRANOSA, GIANOTTI-CROSTI (lesões maculopapular, eritematosa e não pruriginosas)
Qual a profilaxia pré-exposição da hepatite b?
PROFILAXIA:
PRÉ-EXPOSIÇÃO:
- VACINA: 3 doses 0-1-6 meses (UNIVERSAL).
- ESQUEMAS ESPECIAIS:
ANTI-HBS NEGATIVO APÓS 3 DOSES:
< 2 meses da vacina: revacinar/novo esquema
> 2 meses da vacina: + 1 dose
Qual a profilaxia pós-exposição da hepatite b? e em quais casos fazer?
PÓS-EXPOSIÇÃO: VACINA (caso ainda não tenha sido vacinado) + IMUNOGLOBULINA ATÉ 7 DIAS (caso ainda não tenha sido vacinado)
Quando?
- INFECÇÃO PERINATAL (é a que + cai)
RN: VACINA + IG (< 12h do nascimento, idealmente na sala de parto)
Mãe: TENOFOVIR (24-28 semanas de gestação para reduzir o risco de transmissão)
Não há indicação de cesárea eletiva!
O aleitamento é permitido!
- VÍTIMAS SEXUAIS* (pode até 14 dias)
- ACIDENTES BIOLÓGICOS, se não vacinados
- IMUNODEPRIMIDO EXPOSTO, mesmo se vacinado
Qual a definição de hepatite b crônica?
DEFINIÇÃO:
- HBSAG POSITIVO > 6 MESES
- Cronificação: adultos (1-5%); crianças (20-30%); RN (90%). Evolui para CIRROSE EM 20-50% DOS CASOS!
Qual a fase 1 da evolução da história natural da hepatite b crônica?
FASE 1: IMUNOTOLERÂNCIA
Sistema imune ainda atordoado, não iniciou agressão.
Alta replicação viral com baixa atividade imune
Alta transmissibilidade
HBEAG REAGENTE (ANTI-HBE NEGATIVO)
HBV-DNA ELEVADO
TRANSAMINASES NORMAIS OU POUCO ELEVADAS
Qual a fase 2 da evolução da história natural da hepatite b crônica?
FASE 2: IMUNOCLEARENCE/IMUNORREATIVA/IMUNOATIVA
Sistema imune acorda e inicia a agressão.
Replicação viral e atividade imune intensas
Biópsia pode mostrar necroinflamação
Se não tratada metade vira cirrose ou CHC
HBEAG REAGENTE (pode estar negativo no final da fase)
HBV-DNA EM DECLÍNIO
TRANSAMINASES ELEVADAS, MAS PODEM APRESENTAR FLUTUAÇÕES
Qual a fase 3 da evolução da história natural da hepatite b crônica?
FASE 3: PORTADOR INATIVO
Sistema imune consegue conter parcialmente o vírus. Doença se acalma.
Baixa replicação em virtude da atividade imune
Pode ter agudização por exacerbação do sistema imune
NÍVEIS MUITO BAIXOS DE HBV-DNA
TRANSAMINASES NORMALIZANDO
SOROCONVERSÃO DE ANTI-HBE (começa a positivar)
Qual a fase 4 da evolução da história natural da hepatite b crônica?
FASE 4: REATIVAÇÃO
Pode ocorrer por IMUNODEPRESSÃO OU MUTAÇÕES VIRAIS
Exemplo: PRÉ-CORE HBEAG NEGATIVO + ANTI-HBE POSITIVO + HBV-DNA E TRANSAMINASES ELEVADAS é como se o vírus tivesse se replicandode maneira “escondida”, sem positivar o HBEAG
Quais as indicações para o tratamento da hepatite b crônica?
Como é feito o tratamento da Hepatite B crônica?
Quais as especificidades de cada uma das drogas usadas no tratamento da hepatite b crônica?
Quais as características do vírus D?
Endêmica no MEDITERRÂNEO/AMAZÔNIA
- É um vírus DEFECTIVO (SÓ EXISTE COM VÍRUS B)
- Relação com ANTI-LKM3
- A melhor forma de prevenção é a vacinação para o vírus B.
- Transmissão: principalmente SEXUAL
Qual o conceito de coinfecção do vírus da hepatite D?
- D E B AGUDAS
“adquire as duas juntas” - NÃO AUMENTA O RISCO DE CRONICIDADE, mas AUMENTA O RISCO DE FULMINAR
Qual o conceito de superinfecção do vírus da hepatite D?
B CRÔNICA
“tem hepatite B crônica e depois adquire a C”
- ↑RISCO DE FULMINAR (20% dos casos) e ↑RISCO DE CIRROSE
Quais as sorologias na coinfecção, superinfecção e cura do vírus da hepatite d?
Qual a forma de transmissão do vírus da hepatite A?
TRANSMISSÃO: FECAL-ORAL (acomete tipicamente CRIANÇAS 5-14 ANOS). As outras vias (sexual/parenteral) são raras!
- NÃO CRONIFICA O sistema imune elimina o vírus nos primeiros 6 meses.
Qual o período de incubação do vírus da hepatite A?
INCUBAÇÃO: vírus no sangue e fezes (↑VIREMIA = PERÍODO DE MAIOR INFECTIVIDADE E MAIOR RISCO DE
TRANSMISSÃO) O ISOLAMENTO ESTÁ INDICADO POR ATÉ 7-15 DIAS APÓS O SURGIMENTO DA ICTERÍCIA.
Quais as formas clínicas da hepatite A?
FORMAS CLÍNICAS:
ASSINTOMÁTICA (maioria/principalmente crianças);
SINTOMÁTICAS (10% dos casos evoluem com as 3 fases clássicas = prodrômica, ictérica, convalescença)
COLESTÁTICA (hepatite mais relacionada com essa fase/aumento FA/GGT/a icterícia costuma durar mais tempo) !!!
RECIDIVANTE
FULMINANTE (raro/0,3%/TAP alargado).
Como é feito o diagnóstico da hepatite A?
Não se procura nenhum antígeno específico e sim os anticorpos.
Qual a profilaxia para a hepatite A?
PROFILAXIA:
- Vacina: SBP = 2 doses aos 12 e 18 meses.
MS = 1 dose aos 15 meses.
*Não faz a vacina antes de 12 meses por que ela não gera imunicidade suficiente.
Qual a profilaxia pós-exposição da hepatite A?
PÓS-EXPOSIÇÃO (ATÉ 2 SEMANAS):
- < 1 ANO: somente IMUNOGLOBULINA até 14 dias após exposição
- > 1 ANO: VACINA até 14 dias após exposição
- > 40 ANOS OU IMUNODEPRIMIDO OU PORTADOR DE DOENÇA HEPÁTICA CRÔNICA: VACINA + IMUNOGLOBULINA até 14 dias da exposição
Qual o tratamento da hepatite A?
- TRATAMENTO: SUPORTE! Vai embora sozinha…
Quais as características da hepatite E?
Qual a definição de hepatite C crônica?
- HCV-RNA POSITIVO > 6 MESES
Qual a história natural da hepatite C?
- Diferente da hepatite B, obrigatoriamente passa pelo estágio de cirrose)
- É a forma que MENOS FULMINA!
Qual o genótipo + comum do vírus da hepatite C?
- RNA VÍRUS, altamente MUTANTE, com 6 genótipos e 76 subtipos.
O GENÓTIPO MAIS FREQUENTE (E + GRAVE) NO BRASIL É O 1! e 3 ( menor frequência)
Qual a forma de transmissão do vírus da hepatite C?
TRANSMISSÃO:
- Drogas INJETÁVEIS, SEXUAL, PERINATAL, FAMILIAR
- Em 40% DOS CASOS NÃO SABE A FORMA DE CONTÁGIO
Como é feito o diagnóstico de hepatite C?
Quais são as indicações de tratamento para a hepatite C?
CONDUTA:
TRATAMENTO PARA TODOS!
Objetivo: RESPOSTA VIROLÓGICA SUSTENTADA (RVS) HCV-RNA negativo 12-24 semanas após o tratamento
Quais as opções terapêuticas?
Quais as manifestações extra-hepáticas da hepatite c?
MANIFESTAÇÕES EXTRA-HEPÁTICAS:
- CRIOGLOBULINEMIA MISTA (!) GN MESANGIOCAPILAR, associação com ANTI-LKM1, LÍQUEN PLANO,
PORFIRIA CUTÂNEA TARDA
