Transplante hepático

Question 1

Quais as indicações de transplante hepático?

Answer 1

O transplante hepático somente deve ser indicado quando a probabilidade de sobrevida e qualidade de vida forem maiores que quando adotado método terapêutico convencional. Assim, pacientes com doença hepática grave e progressiva, seja crônica ou aguda, que não se beneficiem com outro tratamento alternativo deverão ser submetidos ao transplante.
CAUSAS/INDICAÇÕES:
(1) CIRROSE NÃO COLESTÁTICA (65%): hepatites B/C, alcoólicas, NASH, síndrome hepatopulmonar e doenças metabólicas;
(2) CIRROSE COLESTÁTICA: cirrose biliar, colangite esclerosante, atresia biliar e doença de Caroli;
(3) AUTOIMUNE: hepatite autoimune
(4) NEOPLASIA: metástase de TNE e hepatocarcinoma
(5) MISCELÂNEA: amiloidose, trauma, hepatite fulminante
As principais são…
1º HEPATITE C (~ 20%) > 2º ÁLCOOl (~ 15%) > 3º CHC (~ 8%) > 4º HEPATITE FULMINANTE (~ 5%) > 5º AUTOIMUNE (~ 3%)
Cada doença possui a sua “nuance” para o transplante (exemplo: critérios de Milão para CHC; critérios de King’s College para hepatite fulminante, etc), mas as
principais causas de transplante são as citadas acima

Question 2

Quais as contraindicações absolutas para o transplante hepático?

Answer 2

CONTRAINDICAÇÕES:
(1) ABSOLUTAS:
 DOENÇA CARDIOPULMONAR AVANÇADA
 MALIGNIDADE EXTRA-HEPÁTICA
 SEPSE NÃO CONTROLADA
 USO ATIVO DE SUBSTÂNCIAS ILÍTICAS (deve haver abstinência > 6 meses)
 INCOMPATIBILIDADE ABO

Question 3

Quais as contraindicações relativas para o transplante hepático?

Answer 3

(2) RELATIVAS:
 INSTABILIDADE HEMODINÂMICA
 HIPÓXIA GRAVE
 HIV
 DOENÇA PSIQUIÁTRICA REFRATÁRIA
 SUPORTE SOCIAL INADEQUADO

Question 4

Quais as complicações vasculares do transplante hepático?

Answer 4

COMPLICAÇÕES:
(1) VASCULARES:
TROMBOSE DE ARTÉRIA HEPÁTICA (2-8%)
 Assintomático ou falência hepática fulminante
 Se elevação de BT/AST/ALT: investigar com USG doppler. Se alterado: arteriografia celíaca/angioTC
 Conduta: RECONSTRUÇÃO CIRÚRGICA. Se não der certo: TROMBÓLISE. Se ainda refratário: RECOLOCA NA FILA DE TRANSPLANTE.
TROMBOSE DE VEIA-PORTA
 Geralmente ocorre antes do transplante
 Tratar com TROMBECTOMIA OU BY-PASS
OBSTRUÇÃO DE VEIA CAVA INFERIOR (raro)
 Tratar com ANTICOAGULAÇÃO E/OU STENT (não é indicado o procedimento cirúrgico)

Question 5

Quais as complicações biliares do transplante hepático?

Answer 5

(2) BILIARES (podem ou não ser acompanhadas por trombose de artéria hepática)
FÍSTULA (10-50%)
 Diagnóstico: colangiografia pelo tubo T ou CPRE
 Conduta: DRENAGEM + ATB + STENT ENDOSCÓPICO
ESTENOSE OU OBSTRUÇÃO (7-15%)
 Erro técnico na anastomose
 Diagnóstico: USG + colangiografia + biópsia hepática
 Conduta: RECONSTRUÇÃO CIRÚRGICA

Question 6

Quais as complicações infecciosas do transplante hepático?

Answer 6

(3) INFECÇÃO (66%)
- BACTÉRIAS: fazer ANTIBIOTICOPROFILAXIA cirúrgica convencional
- FUNGOS: fazer FLUCONAZOL 14 dias + SMX-TMP 1 ano (cândida + aspergillus + Pneumocystis)
- VÍRUS: fazer GANCICLOVIR 6-12 meses (HSV + CMV)

Question 7

Qual a clínica e tratamento da rejeição celular aguda?

Answer 7

(4) REJEIÇÃO CELULAR AGUDA (45%)
- FEBRE + DOR ABDOMINAL + MAL-ESTAR + ANOREXIA
- AUMENTO DE BILIRRUBINA ↑↑↑ (MUITO expressivo)
- Aumento de FA/ALT/AST ↑
- Biópsia percutânea confirma o diagnóstico
- CORTICOIDE EM ALTAS DOSES é o tratamento +/- OKT3 (anticorpo monoclonal CD3, específico para tratar esse tipo de rejeição  atenção para o risco de infecção pelo CMV)

Question 8

Qual a clínica e tratamento da rejeição celular crônica?

Answer 8

(5) REJEIÇÃO CELULAR CRÔNICA (10%)
- REJEIÇÃO DUCTOPÊNICA OU “VANISHING BILE DUCT SYNDROME”
- Geralmente nos primeiros 2 MESES PÓS-TRANSPLANTE
- Perda dos ductos biliares > 50% dos tratos portais
- A conduta é o RE-TRANSPLANTE