Ascite

Question 1

Qual a epidemiologia da ascite?

Answer 1

Principal causa de internação hospitalar em cirróticos.

Question 2

Qual a principal etiologia causadora da ascite?

Answer 2

Cirrose 85%

Question 3

Quais as manobras e exames que devem ser feitos para diagnosticar ascite?

Answer 3

MANOBRAS SEMIOLÓGICAS:
- PIPAROTE
- MACICEZ MÓVEL DE DECÚBITO
- SEMICÍRCULOS DE SKODA
- SINAL DA POÇA
- MANOBRA DA “ARRANHADURA”
- TOQUE RETAL
- USG: EXAME DE ESCOLHA (identifica derrames a partir de 100ml)

Question 4

Qual deve ser a abordagem diante de uma ascite?

Answer 4

AVALIAÇÃO  PARACENTESE:
 Onde? Preferencialmente na FOSSA ILÍACA ESQUERDA- Paciente cirrótico faz uso de lactulona para prevenir encefalopatia hepática- lactulona- estende o ceco-deixa ele maior. Do lado direito é feito muitas cirurgias, apêndice, etc, logo tem mais aderência.
 Qual ponto? 1/3 MÉDIO LATERAL DA LINHA ENTRE UMBIGO E CRISTA ILÍACA
 Quanto? 20-30ML.
 E se estiver causando desconforto respiratório? LITROS!
 O que pedir? CELULARIDADE com diferencial, PROTEÍNAS totais, ALBUMINA, glicose, LDH, amilase, gram + cultura (pacote mínimo) + pesquisa de células neoplásicas se vier sangue ou ADA se desconfiar de TB.
Obviamente, caso desconfiemos de alguma etiologia, pedimos algo a mais que o mínimo. Por exemplo: o líquido ascítico da hipertensão-porta é claro ou amarelo citrino, no máximo. Se vier sangue, obviamente não é por hipertensão-porta… Deve ser câncer (carcinomatose peritoneal). Nesse caso, adicionamos ao pedido a pesquisa de células neoplásicas. Além de câncer, também podemos pensar em tuberculose, e então pedimos a ADA. É avaliação caso a caso!

Question 5

Como é feita a avaliação do líquido ascítico?

Answer 5

Question 6

Como é a bioquímica da ascite cirrótica?

Answer 6

ASCITE DA CIRROSE
- Causa mais comum… GASA alto (‘alto gradiente/alta pressão’)
- Bioquímica e citometria normais (PROTEÍNAS TOTAIS < 2,5)
** A ascite da síndrome nefrótica também cursa com proteínas totais < 2,5

Question 7

Como é a bioquímica da ascite neoplásica?

Answer 7

ASCITE NEOPLÁSICA
- 2ª causa mais comum de ascite… GASA baixo
- Citologia oncótica POSITIVA, PROTEÍNAS E LDH ALTOS

Question 8

Como é a bioquímica da ascite cardíaca?

Answer 8

ASCITE CARDÍACA
- GASA alto
- Citometria e bioquímica normais (PROTEÍNAS TOTAIS > 2,5)

Question 9

Como é a bioquímica da ascite tuberculosa?

Answer 9

ASCITE TUBERCULOSA
- GASA baixo
- Predomínio de MONONUCLEARES (> 500), ADA ALTA
- LAPAROSCOPIA (excelente exame com ± 100% de sensibilidade = detecta GRANULOMAS no peritônio)

Answer 10

TRATAMENTO DA ASCITE:
- RESTRIÇÃO DE SÓDIO (2g/dia ou 88mEq/dia)- 4-6 g de sal por dia.
- RESTRIÇÃO HÍDRICA SOMENTE SE HIPONATREMIA (NA < 125)
-DIURÉTICOS (espironolactona 100-400mg/dia + furosemida 40-160mg/dia)- Pesar o paciente na mesma balança para ver se houve redução do peso.
Tem que fazer essa associação porque a furosemida espolia potássio e a espironolactona impede isso. Se optar por aumentar a dose, isso deve ser feito de maneira
proporcional!
- SE ASCITE REFRATÁRIA (FALÊNCIA/RECORRÊNCIA PRECOCE): PARACENTESES TERAPÊUTICAS
SERIADAS/TIPS/TRANSPLANTE/SHUNT PERITÔNIO-VENOSO.- Normalmente nesses casos o paciente não está respeitando a restrição de sódio.
Obs: no caso de ascite refratária aos diuréticos, ainda podemos tentar como medida conservadora a SUSPENSÃO DE BETABLOQUEADORES, caso estejam em uso
(muitos pacientes têm varizes de esôfago associadas), para melhorar a perfusão renal; ou MIDODRINA, que realiza vasoconstrição periférica, aumenta a PA e também
melhora a perfusão renal.
Qual a meta do tratamento?
↓0,5kg/dia ou ↓1kg/dia se edema ( pesar antes do café)
E a reposição de ALBUMINA?
- SE PARACENTESE DE GRANDE VOLUME (> 5 LITROS): REPOR 6-8G DE ALBUMINA POR LITRO RETIRADO (!!!)-para evitar síndrome hepatorrenal
É necessário fazer isso para tentar manter o líquido no espaço intra-vascular! Questão batida de prova!