Urgencias Quirúrgicas 🔪🚑🚨 Flashcards
Clasificación de la gravedad del TCE
Leve: Glasgow 13-15 (contusión)
Moderado: Glasgow 9-12
Grave: Glasgow 3-8
Manejo del TCE leve
Vigilancia por los padres en su domicilio
Despertarlo cada 2-3 horas para su reevaluacion
Analgesia en niños: paracetamol
Criterios de alta de un TCE leve no complicado
Ausencia de signos de alarma después de 24 horas de observación
TAC de cráneo normal
Familiar que pueda vigilar en el domicilio
TCE con manifestaciones o condiciones asociadas a peor pronóstico por riesgo de complicaciones intracraneales, y probabilidad de indicación de cirugía y aumento de mortalidad
TCE de riesgo elevado
Abordaje de un TCE de riesgo elevado
ABCDE
Es indicación para TAC de cráneo y evaluación neuroquirurgica cada 8 horas
Criterios Dx de TCE de riesgo alto según el ATLS
🔰 Factores de riesgo para lesiones o complicaciones: >65 años, Coagulopatia
🔰 Mecanismo traumático peligroso
🔰 Signos de alarma en etapa prehospitalaria o a su llegada a urgencias
Criterios para clasificar un mecanismo traumático peligroso en un TCE
Caída >1 m o >5 escalones
Carga axial sobre la cabeza (zambullida)
Atropellamiento
Colisión entre vehículos a >100 km/h
Accidente automovilístico con vuelco
Salir despedido de un vehículo en movimiento
Cuales son los Signos de alarma en etapa prehospitalaria o a su llegada a urgencias en el TCE
Amnesia anterógrada >30 minutos Perdida del estado de alerta o amnesia con traumatismo peligroso Cefalea generalizada persistente Nausea y vomito >2 ocasiones Irritabilidad o alteración de la conducta Anisocoria Déficit neurológico focal Sospecha de herida craneal penetrante Intoxicación Fractura de la bóveda o base del cráneo Fracturas múltiples de huesos largos Convulsiones postraumáticas Glasgow con disminución >2, <13 en cualquier momento, <14 en >2 horas después del traumatismo PAS <90 SatO2 <80%
Indicaciones para la obtención de radiografía de cráneo en TCE
Contusión o laceración de piel cabelluda
Herida con profundidad que llega hueso
Longitud >5 cm
No sustituye la tac
Indicaciones para la obtención de radiografía de columna cervical en TCE
🔰Dolor o rigidez cervical con >1:
>65
Mecanismo traumático peligroso
Indicación para la obtención de TAC de cráneo en TCE
Presencia de >1 factor de riesgo o signo de alarma
Criterios para protección de vía aérea mediante intubación en pacientes pediátricos con TCE
Glasgow <10
Disminución >3 puntos del Glasgow
Coma
Anisocoria >1 mm
Lesión cervical espinal que compromete la ventilación
Apnea
Perdida de reflejos de protección laringea
Hipercapnia (PaCO2 >45) o hipoxemia (PaO2 <60)
Fx inestables en el macizo facial
Sangrado abundante por la boca
Convulsiones
Indicaciones según el ATLS para usar el FAST (USG abdominal enfocado a trauma) o LPD (lavado peritoneal diagnóstico)
Paciente con TCE comatoso o hipotenso debido a que la evaluación clínica del dolor abdominal no es confiable
En qué momento debe realizarse la evaluación de la escala de Glasgow y respuesta pupilar en el TCE
Antes de sedar al paciente
Cada cuánto tiempo se debe repetir la TAC craneal en un TCE
A la brevedad posible
Repetir cada vez que se presente un cambio clínico
Rutinariamente 12-24 horas después de la lesión
Hallazgo en la TAC craneal que es indicación de cirugía en un TCE
Desplazamiento (contralateral a la lesión de un coágulo o contusión) de la línea media de >5 mm
Indicación para el uso de manitol en un TCE
Pupila dilatada
Hemiparesia
Pérdida de la conciencia durante la observación
Indicación para el uso de barbitúricos en un TCE
Reducción de la presión intracraneal refractaria a otras medidas
Factores predisponentes para el desarrollo de epilepsia tardía después de un TCE
Convulsiones tempranas (en la primera semana) Hematoma intracraneal Fractura craneal deprimida
Anticonvulsivos de elección en el TCE
Fase aguda: Fenitoina y fosfenitoina
Si las convulsiones son prolongadas: diazepam o Lorazepam
Convulsiones continuas: anestesia general
Indicaciones de manejo quirúrgico en el TCE
Heridas del cuero cabelludo
Fx craneales deprimidas
Lesiones intracraneales con efecto de masa o penetrantes
Indicaciones de antibióticos de amplio espectro en un TCE
Heridas craneales penetrantes
Criterios Dx de muerte cerebral
‼️Después de la normalización de los parámetros fisiológicos‼️
Glasgow 3 puntos
Ausencia de reactividad pupilar
Ausencia de reflejos del tallo: oculocefálicos, óculovestibular, nauseoso y corneal
Ausencia de esfuerzo ventilatorio espontáneo en el examen de apnea
Manifestaciones del Neumotórax simple
Disminución del murmullo vesicular en la zona afectada
Hiperresonancia a la percusión
Estudio de imagen Dx de Neumotórax simple
Radiografía de tórax con radiolucidez en el área afectada
Manejo de elección en el Neumotórax simple
Sonda endopleural en el 4to o 5to espacio intercostal en línea axilar media
Manejo de elección en el Neumotórax simple asintomáticos
Puede ser observación o incluso aspiración
Indicación de aspiración simple en los Neumotórax espontáneos
Cuando es <2-3 cm
Si persiste o hay fuga: sonda pleural (Neumotórax menores: 14-22 Fr, mayores: 24-28 fr)
Criterios para colocación de sonda endopleural en Neumotórax
Neumotórax mayor Descompensación clínica Síntomas o hipotensión Fístula bronco pleural Ventilación mecánica Recurrencia después de aspiración Neumotórax a tensión Postquirúrgicos
Tx del Neumotórax en caso de falta de respuesta o recidiva con sonda endopleural
Cx torácica: toracotomía o pleurodesis (esclerosis de las pleuras por un agente químico) en caso de no ser candidato a cirugía
Causa más común del Neumotórax a tensión
Uso de ventilación mecánica invasiva en pacientes con lesión de pleura visceral
Manifestaciones del Neumotórax a tensión
Ausencia de murmullo vesicular en área afectada
Desviación traqueal al lado contralateral
Disnea
Distensión venosa yugular
Hipotension
Diferencia clínica entre un Neumotórax a tensión y un taponamiento cardiaco
En el Neumotórax hay ausencia de ruidos respiratorios unilateral y a la percusión es hiperresonante
Tx inmediato del Neumotórax a tensión
Colocación de aguja en el 2do espacio intercostal en línea media clavicular con un catéter de 6.5 cm de longitud
Tx definitivo del Neumotórax a tensión
Tubo pleural en el 5to espacio intercostal en línea axilar media o axilar anterior con una sonda 28 fr
Tx definitivo del Neumotórax a tensión en caso de reexpansión o recidiva después del tubo pleural
Toracotomia
Patología en la cual el aire fluye hacia la cavidad torácica por un sitio de herida grande en la inspiración, también llamado tórax succionante
Neumotórax abierto
Tx inicial del Neumotórax abierto
Cubrir con gasa estéril pegando 3 lados y dejando uno descubierto
Posteriormente colocar sonda endopleural
Tx definitivo del Neumotórax abierto
Reparación quirúrgica
Es el resultado de la Fx de >2 costillas en >2 sitios, que ocasiona un movimiento paradójico durante la inspiración y la espiración
Tórax inestable
Tx inicial del tórax inestable
Manejo de vía aérea
Oxigeno suplementario si es necesario
Valorar intubación y ventilación mecánica
Hidratación IV
Analgesia (paracetamol, ketorolaco, morfina)
Lesiones características según el sitio de localización de una fractura costal
1ra y 2da: grandes vasos
3ra y 8va: pulmón, bronquios, corazón, pleura
9na y 12va: hígado, bazo, riñones
Indicaciones de osteosintesis de las Fx costales
Desplazamiento de los fragmentos >3 cm
Hemotórax >1000 ml o >200 ml/hora en 3 horas
Falta de reexpansión pulmonar
Contusión pulmonar + tórax inestable con falla al retiro de VMI en 72 horas
Ruptura diafragmatica
Hemotórax, fístula broncopleural o empiema
Falla del Tx no Qx
Principal causa de hemotórax
Lesión de los vasos intercostales
Manifestaciones del Hemotórax
Disminución del murmullo vesicular
Matidez a la percusión
Tx del Hemotórax
Sonda pleural de gran calibre (36 fr) en 5to espacio intercostal en línea media axilar
Es la acumulación rápida de >1500 ml o >2/3 del volumen sanguíneo en la cavidad torácica, por lo general resultado de un trauma penetrante
Hemotórax masivo
Manifestaciones del Hemotórax masivo
Disminución del murmullo vesicular
Matidez a la percusión
Se agrega ingurgitacion yugular e hipotension
Tx inicial del Hemotórax masivo
ABC
Circulación con Cristaloides o de preferencia derivados sanguíneos
Evacuación de la cavidad torácica con sonda pleural en 5to espacio intercostal, línea media axilar (se puede autotransfundir)
Tx definitivo del Hemotórax masivo
Toracotomia en:
Necesidad de múltiples transfusiones
Sangrado >200 ml/hora en 2-4 horas
Lesiones penetrantes en tórax anterior
Causa más frecuente de taponamiento cardiaco
Lesiones penetrantes
Manifestaciones del taponamiento cardiaco
Triada de Beck: ingurgitacion yugular + hipotension + disminución de ruidos cardiacos
Signo de Kussmaul: aumento de la presión venosa a la inspiración
Pulso paradójico: disminución de la presión sistolica >10 mmHg a la inspiración
Pruebas Dx para taponamiento cardiaco
Ecocardiograma: de elección
FAST si hemodinamicamente inestable
Ventana pericardica
Tx inicial del taponamiento cardiaco
Reanimación hídrica IV
Preparar para Qx
Tx definitivo del taponamiento cardiaco
Reparación Qx: pericardiotomia mediante toracotomia
Tx de taponamiento cardiaco en caso de no contar con la posibilidad de reparación Qx
Pericardiocentesis (Dx y Tx) preferentemente guiada por USG
Principales causas de disección traumática de aorta
Causa de muerte súbita en caídas de gran altura o accidentes automovilísticos
Sitio más frecuente de lesión en la disección traumática de aorta
Ligamento arterioso
Manifestaciones que orientan al Dx de disección traumática de aorta
Trauma por desaceleración
Dolor torácico
Hipotension
Hallazgos en la Rx de tórax en la disección traumática de aorta
Ensanchamiento de mediastino
Obliteración de botón aortico
Desviación de la tráquea o esófago hacia la derecha
Depresión del bronquio principal izquierdo
Fx de la 1ra y 2da costilla o escapula
Estudio Dx en la disección traumática de aorta
Angiotomografia
Si hay dudas: aortografia o ecocardiograma transesofagico
Tx de la disección traumática de aorta
Reparación Qx primaria o resección del segmento lesionado con colocación de injerto
Zonas más afectadas en el traumatismo de columna
Cervical 55%
Torácica 15%
Toracolumbar 15%
Lumbosacra 15%
Región cervical más susceptible a traumatismos
Cervical (especialmente por debajo de C3) por su gran movilidad, y la estrechez del canal cervical
Forma de evaluar la integridad del tracto corticoespinal en un traumatismo de columna
Fuerza muscular ipsilateral
Se evalúa la contracción muscular o reacción al estímulo doloroso de cada lado
Forma de evaluar la integridad del tracto espinotalamico en un traumatismo de columna
Transmite dolor y temperatura al lado contralateral
Se examina mediante pinchazo de una aguja en la piel
Forma de evaluar la integridad del tracto de las columnas posteriores en un traumatismo de columna
Llevan los impulsos propioceptivos ipsilaterales
Se examina mediante vibración con diapasón, posición de pies y manos o toque liguero sobre la piel
Escala que evalúa la fuerza muscular de las extremidades
Clasificación de Lovett 0- Parálisis 1- Contracción visible o palpable 2- Fuerza que No vence la gravedad 3- Fuerza que Si vence la gravedad pero No la resistencia 4- Fuerza que Si vence la resistencia leve 5- Fuerza Normal NV- No Valorable
Estudios de imagen a solicitar en un traumatismo de columna
Rx cervical si presentan dolor en la línea media del cuello, a la palpación, déficit neurologico o sospecha de intoxicación
Rx cervical lateral con la boca abierta para observar el odontoides
Si duda Dx: repetir Rx o hacer TAC
Si hay dolor + Rx normal: hacer Rx en flexión y extensión cervical o repetir a las 2 semanas después de collarín
Sx medular que se caracteriza por mayor déficit motor en extremidades superiores en comparación con las inferiores y Sx de Horner si está en C8-T1
Sx medular central
Causas más comunes del Sx medular central
Hiperextension del canal medular en zonas con cambios degenerativos por osteoartrosis que sufren impacto facial
Sx medular que cursa con paraplejia, perdida de la sensación al dolor y temperatura con funciones de columna posterior conservadas
Sx medular anterior
Causas más frecuentes del Sx medular anterior
Infarto medular por la arteria espinal anterior
Lesión medular incompleta con peor pronóstico
Sx medular anterior
Sx medular que se presenta con perdida motora ipsilateral de la propiocepcion y perdida contralateral de la sensación del dolor y la temperatura
Sx de Brown-Sequard
Causas más comunes del Sx de Brown-Sequard
Hemiseccion de la médula por trauma penetrante
Primer paso en el manejo de una lesión medular
Buscar otras lesiones que pongan en peligro la vida
Inmovilizar al paciente en posición neutra hasta descartar el daño (tabla rígida y bolsas de arena)
Tx farmacológico de la lesión medular
Metilprednisolona 30 mg/kg x 15 min
Después 5.4 mg/kg/hora
Si se inició en las primeras 3 horas continuar hasta 24 horas
Si se inició en las primeras 3-8 horas continuar hasta 48 horas
Tipo de choque que resulta de la lesión de las vías simpáticas, perdiendo su actividad en el corazón, provocando bradicardia, vasodilatación, hipotension
Choque neurogenico
Tx del choque neurogenico
Vasopresores para contrarrestar la bradicardia + Atropina
Tipo de choque que cursa con flacidez y perdida de ROTs secundarios a la lesión medular, puede causar parálisis de músculos respiratorios y diafragma (C3-5)
Choque medular
Características del traumatismo cerrado de abdomen
Por golpes directos, aplastamiento o compresión
Lesiones por cizallamiento (cinturón de seguridad)
Lesiones por desaceleración
Órganos más frecuentemente afectados por el traumatismo cerrado de abdomen
Bazo 40-55%
Hígado 35-45%
Intestino Delgado 5-10%
Hematoma retroperitoneal 15%
Características del traumatismo penetrante de abdomen
Apuñalamiento y Arma de fuego de baja velocidad: laceran y cortan tejidos
Arma de fuego de alta velocidad: daño a órganos adyacentes
Órganos más afectados en el apuñalamiento
Hígado 40%
ID 30%
Diafragma 20%
Órganos más afectados en la herida por arma de fuego
ID 50%
Colon 40%
Hígado 30%
Vasos abdominales 25%
Puntos importantes a cubrir en la exploración física en un trauma abdominal
Inspección: descubrir completamente al paciente, después cubrir con sábanas térmicas
Auscultación: ileo (ausencia de peristaltismo)
Percusión y palpación: datos de irritación peritoneal
Estabilidad de pelvis: Fx de pelvis si hay movimientos anormales o dolor óseo
Exploración uretral, perineal y rectal: desgarro uretral, equimosis en escroto, tono del esfínter, posición de la próstata, sangrado macroscopica
Exploración vaginal: lesión por fragmentos óseos
Exploración glutea: desde la cresta iliaca hasta el pliegue intergluteo
Objetivo de la colocación de SNG en traumatismo abdominal
Descompresión gástrica
Prevenir broncoaspiracion
Si hay sangre sugiere lesión esofagica o de TGI alto
Si hay Fx faciales o de base de cráneo poner por la boca
Objetivo de la colocación de sonda urinaria en traumatismo abdominal
Evitar retención de orina
Descomprimir la vejiga
Monitorizar gasto urinario (perfusion)
Hematuria sugiere trauma urinario
Indicaciones para realización de urografia retrógrada antes de colocar sonda urinaria en pacientes con traumatismo abdominal
Para confirmar la integridad de la uretra: Incapacidad para vaciar la vejiga Fx inestables de pelvis Hematomas perineales Incapacidad para palpar la próstata
Si se confirma disrupcion uretral: colocar sonda suprapubica
Evaluación radiográfica del paciente con traumatismo abdominal
Trauma contuso multisistemico: Rx AP de tórax y de pelvis
Estable con lesión penetrante por encima del ombligo o lesión toracoabdominal: Rx de tórax
Inestabilidad hemodinamica: no requieren evaluación Rx
Evaluación ultrasonográfica del paciente con traumatismo abdominal
USG FAST para identificación de hemorragia intraperitoneal 4 ventanas: Subxifoidea: saco pericardico Espacio de Morrison: fosa hepatorrenal Fosa esplenorrenal Saco de Douglas: pelvis
Hacer 2do vistazo de control a los 30 min para detectar hemoperitoneo progresivo
Indicaciones para realizar Lavado Peritoneal Diagnóstico en un traumatismo abdominal
Inestabilidad hemodinamica + múltiples heridas no penetrantes si:
Hay cambio de consciencia
Lesión a estructuras adyacentes
Resultados ambiguos a la exploración
Estable hemodinamicamente pero no esta disponible el FAST
2do estudio más rápido en la identificación de hemorragia o lesión de visceral hueca en un traumatismo abdominal
Lavado Peritoneal diagnóstico
Contraindicación absoluta para LPD
Indicación clara para laparotomia
Contraindicaciones relativas del LPD
Cx abdominal previa
Obesidad mórbida
Enfermedad hepática avanzada
Coagulopatia
Siguiente paso a realizar después de la aspiración de sangre o contenido de TGI en LPD + inestabilidad hemodinamica
Laparotomia exploratoria
Siguiente paso después de aspirar sangre fresca (>10 ml) o contenido de TGI en un LPD
Realizar lavado con 1 litro de SS (10 ml/kg en niños)
Si el efluente no tiene evidencia macroscopica del contenido de TGI, enviar muestra al laboratorio
Test positivo: >100 000 eritrocitos/uL, 500 leucos/uL o bacterias en la tincion de Gram
Indicaciones para realizar TAC en un traumatismo abdominal
Hemodinamicamente estables sin indicación aparente del laparotomia exploratoria urgente
Contraindicaciones relativas de TAC en traumatismo abdominal
Retraso hasta que el tomógrafo esté disponible
Paciente no cooperador que no puede ser sedado
Indicaciones de laparotomia exploratoria en adultos con traumatismo abdominal
Trauma cerrado + hipotensión + FAST positivo o clínica de sangrado intraperitoneal
Trauma cerrado + LPD positivo
Trauma cerrado + Aire libre intraperitoneal, retroperitoneal o ruptura de diafragma
Trauma penetrante + hipotensión
Trauma penetrante + Sangrado de TGI o TGU
Herida por arma de fuego
Evisceracion
Peritonitis
Triada de la muerte en el traumatismo abdominal
Coagulopatia + acidosis metabólica + hipotermia
Sitios potenciales de sangrado en el traumatismo pélvico
Superficies óseas fracturadas
Plexos venosos pélvicos
Lesiones arteriales pélvicas
Fuente de sangrado extrapélvica
Técnicas de control de sangrado pélvico
Embolización angiografica
Estabilización quirúrgica
Control quirúrgico directo
Patrones de fuerzas que llevan a fracturas pélvicas
Compresión anteroposterior 15-20%
Compresión lateral 60%
Desgarro vertical 5-15%
Complejo o combinado
Patrón de fuerza en la cual hay disrupcion de la sinfisis del pubis y desgarro de los ligamentos óseos posteriores. Da la Fx de pelvis “en libro abierto”, que puede ocasionar hemorragia de los plexos venosos posteriores y de la a. iliaca interna
Lesión de pelvis por compresión AP