Cirugía Abdominal 🔪👙 Flashcards
Composición de los litos de la vesícula biliar
Colesterol: los más frecuentes
Pigmentos: negros o marrones
Mixtos
Factores de riesgo para la formación de litos de colesterol
>40 años Femenina Dieta rica en grasas Obesidad Embarazo Hiperlipidemia Perdida de sales biliares DM NPT Fibrosis quistica Ayuno prolongado
Composición y causas de los litos negros vesiculares
Polímeros amorfos de bilirrubina con sales de calcio y bilirrubinato
Trastornos hemoliticos, cirrosis, edad avanzada
Causas de los litos marrones vesiculares
Pueden formarse en cualquier parte del árbol biliar por la predencia de bacterias (E. Coli), helmintos (Ascaris, opisthorchis sinensis)
Causas más frecuentes de colestasis asociada a fármacos
Penicilinas, eritromicina, nitrofurantoina, anticonceptivos orales y Fenotiazinas
Factores de riesgo para el desarrollo de colelitiasis sintomática
Trastornos hemoliticos
Dm de los litos >2.5 cm
Obesidad mórbida
Manifestaciones de la colelitiasis sintomática
Episodios de cólico biliar
Como se le llama al cuadro de cólico biliar que no remite en 24 horas
Colecistitis aguda o colecistitis crónica litiasica agudizada
Analgésico recomendado para el cólico biliar
Diclofenaco IM
Estudio de imagen de elección en la colelitiasis
USG de hígado y vías biliares (S 98%)
Tratamiento de elección para la colelitiasis sintomática
Colecistectomía laparoscópica: mayor incidencia de daño al conducto hepatico común y colédoco
Otras opciones: litotricia, disolución de ácidos biliares (ácido ursodesoxicolico), AINEs para prevenir colecistitis aguda
Tratamiento de elección para la colelitiasis en pacientes no aptos para cirugía
Colecistostomia percutanea
Es la inflamación de la vesícula biliar ocasionadas por la impactacion de litos biliares en el conducto cistico, provocando edema, respuesta inflamatoria aguda e infección bacteriana secundaria
Colecistitis litiasica aguda
Criterios de Tokio 2013 para Dx de colecistitis aguda
A- signos locales de inflamación: Murphy +, masa en hipocondrio derecho, dolor, sensibilidad
B- signos sistemicos de inflamación: fiebre, PCR, leucocitosis
C- imagen compatible
Sospechar: 1 de A + 1 de B
Confirmar: 1 de A + 1 de B + 1 de C
Hallazgos a la exploración física en la colecistitis litiasica aguda
Murphy positivo
Dolor a la palpación de CSD
Masa palpable en CSD
Resistencia muscular
Estudio de imagen de elección para el Dx de colecistitis litiasica aguda y cuáles son los hallazgos
USG:
Pared engrosada >5 mm
Signo de Murphy sonográfico
Presencia de un lito enclavado en la salida del conducto cistico
Imagen en doble riel
Ecos en el interior de la vesícula que proyectan sombra acústica posterior
Estudio a realizar cuando la exploración física y el USG de HyVB no son concluyentes pero aún se tiene sospecha de colecistitis litiasica aguda
Escintigrafia (o Gammagrafia vesicular) (S 97%)
Si el isotopo no rellena la vesícula se considera vesícula excluida y es positivo para colecistitis aguda
Estudios de elección en la colecistitis litiasica aguda de difícil Dx
TAC o RM
Tx inicial de la colecistitis litiasica aguda
Reposo intestinal, hidratación IV, analgésicos (diclofenaco IM, si el dolor es intenso dar meperidina), antibióticos
Complicaciones de la colecistitis litiasica aguda
Sepsis, colecistitis gangrenosa, empiema, perforación vesicular
Tx de la colecistitis litiasica aguda según sus grados de gravedad
Grado I y II: Colecistectomia laparoscopica temprana (primeros 4-7 días)
Grado III: Tx medico y colecistostomia percutanea o drenaje por CPRE y colecistectomia diferida
Características de la colecistitis litiasica aguda Grado I
Paciente estable sin disfunción orgánica
Cambios inflamatorios leves en la vesícula biliar
Colecistectomía: es riesgo quirúrgico bajo
Tx de la colecistitis litiasica aguda Grado I
Esquema con un antibiótico (fluoroquinolonas)
Colecistectomía laparoscópica temprana
Características de la colecistitis litiasica aguda Grado II
Acompañada de las siguientes condiciones:
Leucocitos >18,000
Masa palpable en CSD
Duración >72 horas
Inflamación local marcada: peritonitis biliar, absceso perivesicular o hepático, colecistitis gangrenosa o enfisematosa
Tx de la colecistitis litiasica aguda Grado II
Esquema con 2 antibióticos (penicilina + cefalosporinas)
Colecistectomía laparoscópica temprana, en caso de inflamación grave usar drenaje temprano quirúrgico o percutáneo con diferimiento de la colecistectomía
Características de la colecistitis litiasica aguda Grado III
Acompañado de disfunción cardiovascular, neurológica, respiratoria, renal, hepática, hematológica
Tx de la colecistitis litiasica aguda Grado III
Esquema con dos antibióticos (cefalosporinas + metronidazol si anaerobios)
Manejo urgente de la falla orgánica
Tratamiento de la inflamación local
Drenaje vesicular
Colecistectomía laparoscopica cuando las condiciones del paciente mejoren
Tipo de colecistitis que se presenta en adultos mayores, pacientes con VIH o pacientes críticos, causada por isquemia, infección, daño químico y obstrucción cistica no litiásica
Colecistitis alitiasica aguda
Cantidad de linfocitos CD4 necesarios para la aparición de colecistitis alitiásica aguda en pacientes con VIH
<200
Agentes causales más comunes de colecistitis alitiásica aguda en pacientes con VIH
CMV y Cryptosporidium
Manifestaciones de la colecistitis alitiásica aguda en pacientes en estado crítico incapaces de comunicarse
Fiebre, leucocitosis y defensa abdominal
Hallazgos en el USG de la colecistitis alitiásica aguda
Estadio temprano: normal
Estadio tardío:
Distensión vesicular con lodo biliar
Pared delgada
Líquido pericolecístico
Si colecistitis enfisematosa: Burbujas en la pared o luz vesicular
Tratamiento de la colecistitis alitiásica aguda
Urgentes: Colecistostomía o colecistectomía
Temporales: Colecistostomía percutánea y descompresión por CPRE
Es la obstrucción de la vía biliar común que se presenta de forma crónica e incompleta en el 4-12% de las colelitiasis sometidas a colecistectomía
Colédocolitiasis
Tipos de litos presentes en la vía biliar común
Primarios: formados en el colédoco. Son blandos redondos, friables y de color amarillo marrón. Se forman >2 años de la colecistectomía
Secundarios: se forman en la vesícula y se forman <2 años de la colecistectomía
Manifestaciones de la coledocolitiasis
Dolor en CSD
Ictericia Intermitente
Coluria
Acolia
Hallazgos laboratoriales de la colédocolitiasis
Hiperbilirrubinemia con patrón obstructivo (BD >2.5 mg/dl)
FA elevada
PFH normal
Estudio de imagen inicial en la coledocolitiasis
USG abdominal: dilatación de la vía biliar >5 mm, presencia de litos en el colédoco, perdida de la relación porta/vía biliar
Estudio de elección a realizar en coledocolitiasis
CPRE: Dx y Tx
Si no se cuenta con ella: descompresión Qx de la vía biliar
Complicación causada por la obstrucción del conducto biliar común que produce estasis biliar, proliferación bacteriana e infección ascendente
Colangitis
Triada de Charcot
Fiebre + dolor en hipocondrio derecho + ictericia = colangitis
Pentada de Reynolds
Triada de Charcot + hipotension + alteración del estado mental = Colangitis
Mortalidad >70%
Complicaciones de la colangitis
Bacteriemia
Sepsis
Pancreatitis
Formación de abscesos hepáticos
Estudio de imagen que confirma la colangitis en el contexto clínico adecuado
USG de HyVB que demuestre dilatación del conducto biliar común
Otros estudios: CPRE y Colangiopancreatografia por RM
Agentes presentes en el 50% de los cultivos de la colangitis
E. Coli y K. Pneumoniae
Tratamiento de la colangitis
Descompresión biliar: esfinterotomia por CPRE (el más usado), drenaje biliar externo transhepático, descompresión quirúrgica abierta
Antibióticos: penicilinas combinadas con inhibidores de betalactamasa (piperacilina-tazobactam) y cefalosporinas de 3ra o 4ta generación (ceftriaxona o cefepime)
Indicaciones para realizar colecistectomía urgente (24-72 horas)
Colecistitis aguda Colecistitis enfisematosa Empiema de la vesícula biliar Perforación de la vesícula biliar Coledocolitiasis previa con limpieza endoscópica del ducto