Trombopenias y trombopatías Flashcards
Hemostasia primaria
Formación del tapón plaquetar:
- Pared vascular
- Endotelio
- Plaquetas
Hemostasia secundaria
Formación del coágulo de fibrina:
- Factores de coagulación
- Elementos celulares
- –Plaquetas
- –Monocitos
Reacción de la pared vascular en su participación en la hemostasia primaria
Mecanismo simpático-reflejo: vasoconstricción
+ Factores plaquetarios (TXA2,5-HT)+Factores endoteliales (ECA, endotelina):
Vasoespasmo transitorio
Factor Von Willebrand: síntesis
Células endoteliales y megacariocitos
Factor Von Willebrand: alamacenamiento
Cuerpos de Weidel-Palade (Subendotelio)
Factor Von Willebrand: función
- Adhesión de plaquetas al subendotelio
- Agregación plaquetaria
- Transporta y protege de la degradación al F.VIII (muy importante la relación FvW y F.VIII)
Cifra normal de plaquetas
130-400 x10^9
Vida media plaquetas
7-10 días
Formación de las plaquetas
Fragmentación del citoplasma de los megacariocitos, controlada por TPO
Estructuras que permiten la función plaquetaria
- Glicoproteínas de superfície:
- -GpIb: adhesión al endotelio (unión a FvW)
- -GpIIb/IIIa: agregación plaquetaria (puente de fibrinógeno) - Gránulos plaquetarios:
- -Densos
- -Alfa
Contenido gránulos densos plaquetarios
ADP
ATP
Calcio
Serotonina
Contenido gránulos alfa plaquetarios
- Proteínas de adhesión
- -Fvw
- -Fibronectina
- -Fibrinógeno
- -Trombospondina - Factores de crecimiento: PDGF, TGF,
- Factores de coagulación: V, kininógeno, XI, proteína S, fibrinógeno, PAL1
Glicoproteína plaquetaria Ia/IIa
Reacción con colágeno expuesto: adhesión plaquetaria
Proceso de adhesión
- Agresión tisular con exposición de colágeno subendotelial y FvW
- GpIb - FvW y GpIa/IIa - colágeno
Proceso de agregación
- Tras adhesión: cambio conformacional plaquetario:
- - exposición de GpIIb/IIIa: puentes de fibrinógeno entre plaquetas
- -Pseudopólipos y gránulos próximos a sistema canalicular: liberación de agonistas: ADP, Calcio, Serotonina
Hemostasia secundaria: teorías
- Cascada de coagulación (1964-McFarlane)
2. Modelo celular de la coagulación (2001-Hoffman)
Cascada de coagulación
1. Vía intrínseca: XII-->XI-->IX-->VIII-->X 2. Vía extrínseca: -Traumatismo expone Factor tisular (III) -Activación F.VII -Activación F.X
Teoría celular de la coagulación
Plaqueta activada
Exposición de FL en la superfície
Ensamblaje de factores
Alteraciones en la pared vascular
- Hereditarias:
- Telangiectasia hemorrágica hereditaria (Enf Rendu-Osler-Weber)
- Enfermedad de Fabry
- Ehlers-Danlos
- Sdr Marfan - Adquiridas:
- Déficit de vitamina C: escorbuto
- Tx esteroideo prolongado
- Púrpura senil
- Amiloidosis
- Crioglobulinemia y depósito de inmunocomplejos
- Vasculitis
Enfermedad de rendu-osler-weber
- Autosómico dominante
- Malformaciones vasculares: telangiectasias
- Epixtasis, sangrado oral
- Anemia ferropénica
Trombocitopenia: etiopatogenia
- Disminución de la producción (centrales)
- Aumento del consumo o destrucción(periféricas)
- Secuestro
Trombocitopenia: causas de disminución de la trombopoyesis
- Toxicidad medular: medicamentos, alcohol
- Infiltración de la MO: neoplasias, tumores sólidos
- SMD
- Hipoplasia/aplasia
- Fibrosis medular
- Déficit grave de hierro/vitaminas
- Defectos genéticos: Bernard-Soulier, Glanzmann
- PTI (sobre todo periférica, con defecto relativo de producción de TPO)
Trombocitopenia: aumento del consumo
- PTI primaria
- Trombopenia inmune secundaria
- Trombopenia inducida por heparina
- Trombopenia por inhibidores de GpIIb/IIIa: abciximab, eptifibatide, tirofiban
- Trombopenia del embarazo
- Trombopenia aloinmune neonatal
- Anemia hemolítica microangiopática: SUH, PTT; HELLP,
- CID
- Sdr Willebrand-Jurgens tipo B
- TEP masivo
- Hemangioma gigante
- Esplenomegalia o hepatopatía crónica
Trombocitopenia: otras causas
- Trastorno de la distribución en la esplenomegalia
- Pérdida de plaquetas por hemorragia masiva
- Pseudotrombopenia EDTA
Hemorragias derivada de las trombopenias suelen ser
Menores, pero pueden ser graves en traumatismos, qx, fármacos
Clínica de trombopenia
- Epixtasis (85%)
- Petequias/Equimosis (80%)
- Gingivorragias (70%)
- Hematomas cutáneos espontáneos (50%)
- Menorragias (40%)
- Hematuria (<35%)
- Sangrados GI <15%
- Hemartros >5%
- Hemorragias SNC <5%
Riesgo de hemorragias del SNC: nº de plaquetas
<5.000-10.000
Trombocitopenia sin trombopatía que no da sintomatología: nº de plaquetas
<100.000
>50.000
Nº de plaquetas con el que se producen petequias, equimosis, sangrado de mucosas
<20.000
Trombocitopenia inmune primaria (PTI)
Enfermedad AUTOINMUNE caracterizada por trombopenia aislada <100.000 en ausencia de otras enfermedades que lo justifiquen:
diagnóstico de exclusión:
cursa con aumento del riesgo de sangrado, pero no siempre clínica hemorrágica
Dx de PTI: estudio básico
- Hªclin:
- -Sangrado: características
- -condiciones que aumentan R hemorrágico
- -Hª familiar
- -Descartar otras enfermedades que se asocian a trombocitopenia inmune (20% de los casos) - Exploración física:
- Normal, excepto manifestaciones hemorrágicas - Recuento y frotis:
- Trombopenia aislada
- Datos de anemia ferropénica
- Citomorfología (frotis) en SP:
- –Descartar psuedotrombocitopenia
- –Valorar tamaño y morfología plaquetaria
- –Descartar microangiopatía
- –Anomalías leucocitarias - Estudio de coagulación: descartar CID y hepatopatía
Dx de PTI: estudios complementarios
- Bioquímica básica,
- EEF y dosificación inmunoglobulinas (previo a tratamiento).
- Sistemático de orina.
- Estudios de autoinmunidad:
Anticuerpos antiplaquetarios
Coombs directo
ANA. Ac antifosfolípido. ACAs
Hormonas tiroideas. Ac antiroideos - Descartar infecciones asociadas. Valoración previa a tratamientos inmunosupresores (Mantoux, Serología VHB,VIH, VHC. CMV, VEB, Parvovirus
Helicobacter Pylori: Test del aliento, Antígeno en heces.
Fisiopatología PTI primaria
- AutoAC contra glicoproteína de membrana plaquetaria
- Unión del AutoAC a la superfície plaquetaria estimula fagocitosis por MO en SRE
- Si destrucción >producción: trombocitopenia
Causas de PTI secundaria: mecanismo no inmune
- Trombocitopenias congénitas, Bernard-Soulier, EvW,MYH9
- Enf de MO: SMD, Leucemia, AA, Infiltración medular
- Microangiopatías trombóticas
- Hepatopatía crónica. Hiperesplenismo
- Consumo de drogas. QT. Herbolario. Alcohol
- Trombopenia inducida por fármacos
Causas de PTI secundaria: mecanismo inmune
- Púrpura postransfusional y trombocitopenia aloinmune
- Trombopenia inmune por fármacos
- Historia reciente de infecciones. Vacunaciones
Infección VIH y por VHC,Helicobacter pylori - Enfermedades autoinmunes asociadas:
-SLE
-SAF
-EII
-Hashimoto - Inmunodeficiencia variable común, síndrome linfoproliferativo autoinmune
- Trombocitopenia post- Tx OS o TPH
- Enfermedades malignas: síndromes linfoproliferativos crónicos, linfoma de Hodgkin…
Indicaciones de estudio de MO en investigación de trombocitopenia
- > 60 años
- Refractarios a primera línea (corticoides)
- Rasgos atípicos en SP
- Previo a indicación de esplenectomía
PTI aguda vs crónica: edad
A: 2-8 años
C: 56 años
PTI aguda vs crónica: Sexo
A: v=m
C: >m
PTI aguda vs crónica: inicio
A: súbito
C: lento
PTI aguda vs crónica: Duración
A: <6meses
C: >6 meses
PTI aguda vs crónica: claves del dx
A: desencadenado por infección respiratoria viral
C: No infección respiratoria. 20% procesos subyacentes
PTI en el adulto: descartar siempre
SLE y VIH !!!!!!
PTI de reciente dx
<3 meses
PTI persistente:
3-12 meses
PTI crónica
> 12 meses
Mortalidad asociada a PTI
muy baja
Morbimortalidad PTI
Hemorragias
Efectos 2os tx
R hemorragia grave PTI
<10-30.000 plaquetas
edad avanzada
Remisiones espontáneas PTI
10% a los 3 o 6 meses
Entre un 3% y un 15% de los pacientes con PTI desarrollará
Alguna enfermedad autoinmune en los 2 años siguientes
La indicación de tratamiento PTI
- Extensión y severidad de la clínica hemorrágica
- Cifra de plaquetas
- Edad y Comorbilidades
- Estilo de vida
- Necesidad de tratamientos que aumentan el riesgo de sangrado
- Generalmente, <30.000 plaquetas
Objetivos tx PTI
1ª línea: -revertir y evitar la hemorragia -cifra plaquetas >20-30.000 2ª línea: -reducir Ef 2os -adecuarse al estilo de vida del paciente
PTI: tx de 1ª línea
- Corticoides: prednisona 1mg/kg/día x3sem y descenso lento posterior
- Inmunoglobulinas
0,4 g / Kg / día x 5 días
1 g / Kg / día x 2 días (junto con esteroides a dosis alta)
PTI: tx 2ª línea
- Esplenectomía
2. Agonistas de Rc-TPO
PTI: tx pacientes refractarios
- Rituximab
2. Otros inmunosupresores
PTI: tx de emergencia (hemorragia SNC, GI, qx urgente)
- Esteroides e Ig a dosis altas
- Transfusión de plaquetas
- Antifibrinolíticos
- Esplenectomía de urgencia
PTI: para realizar esplenectomía hay que esperar
6-12 meses desde el diagnóstico
Factores predictores de respuesta esplenectomía (PTI)
Ninguno
Mejor en jóvenes
Nivel de plaquetas con el que es seguro realizar esplenectomía
> 20.000
Recomendaciones previas a la esplenectomía (PTI)
- Realización de TC (tamaño del bazo / existencia de bazos accesorios)
- plaquetas >20x109/L
- Vacunación para Haemophilus influenzae tipo B, meningococo y neumococo
Recomendaciones posteriores a esplenectomía (PTI)
- Anticoagulación px con HBPM
- Px ATB: niños y >16 años con R infeccioso
- Tx empírico con ATB ante sospecha de infección
- Información al paciente sobre cómo actuar ante sepsis
Tratamiento en pacientes refractarios (PTI)
- Rituximab
- Ciclofosfamida, vincrista, azatioprina
- Micofenolato, ciclosporina, alentuzumab
- Dapsona, danazol
- Poliquimioterapia, trasplante progenitores hematopoyéticos
Niveles de plaquetas para evitar sangrado
> 100.000: qx mayor
50.000: trauma, qx menor
20.000: prevención de sangrado sepsis, LA
10.000: individuos jóvenes
PTT: etiopatogenia
- Déficit de ADAMTS 13, de origen autoinmune
PTT: incremento de
Multímeros de alto peso molecular del F. vW
PTT: tx
Recambios plasmáticos (plasmaféresis) y esteroides.
Refractarios: Rituximab
SHU: etiopatogenia
Infección por Escherichia coli productora de toxina shiga
SHU: clínica predominante
Fallo renal agudo
Tx SHU
Soporte
SHU atípico: etiopatogenia
Disregulación del complemento
SHU atípico: tx
Eculizumab (anti Cd5)
Trombopatías
Hereditarias: - Bernard-Soulier: déficit de Ib - Tromboastenia de Glanzmann: IIb/IIIa - “Storage pool disease” Adquiridas:> frecuentes - Aspirina, AINEs, Clopidogrel, cefalosporinas - Síndromes mieloproliferativos - Uremia - Paraproteinemia
