Trombopenias y trombopatías Flashcards
1
Q
Hemostasia primaria
A
Formación del tapón plaquetar:
- Pared vascular
- Endotelio
- Plaquetas
2
Q
Hemostasia secundaria
A
Formación del coágulo de fibrina:
- Factores de coagulación
- Elementos celulares
- –Plaquetas
- –Monocitos
3
Q
Reacción de la pared vascular en su participación en la hemostasia primaria
A
Mecanismo simpático-reflejo: vasoconstricción
+ Factores plaquetarios (TXA2,5-HT)+Factores endoteliales (ECA, endotelina):
Vasoespasmo transitorio
4
Q
Factor Von Willebrand: síntesis
A
Células endoteliales y megacariocitos
5
Q
Factor Von Willebrand: alamacenamiento
A
Cuerpos de Weidel-Palade (Subendotelio)
6
Q
Factor Von Willebrand: función
A
- Adhesión de plaquetas al subendotelio
- Agregación plaquetaria
- Transporta y protege de la degradación al F.VIII (muy importante la relación FvW y F.VIII)
7
Q
Cifra normal de plaquetas
A
130-400 x10^9
8
Q
Vida media plaquetas
A
7-10 días
9
Q
Formación de las plaquetas
A
Fragmentación del citoplasma de los megacariocitos, controlada por TPO
10
Q
Estructuras que permiten la función plaquetaria
A
- Glicoproteínas de superfície:
- -GpIb: adhesión al endotelio (unión a FvW)
- -GpIIb/IIIa: agregación plaquetaria (puente de fibrinógeno) - Gránulos plaquetarios:
- -Densos
- -Alfa
11
Q
Contenido gránulos densos plaquetarios
A
ADP
ATP
Calcio
Serotonina
12
Q
Contenido gránulos alfa plaquetarios
A
- Proteínas de adhesión
- -Fvw
- -Fibronectina
- -Fibrinógeno
- -Trombospondina - Factores de crecimiento: PDGF, TGF,
- Factores de coagulación: V, kininógeno, XI, proteína S, fibrinógeno, PAL1
13
Q
Glicoproteína plaquetaria Ia/IIa
A
Reacción con colágeno expuesto: adhesión plaquetaria
14
Q
Proceso de adhesión
A
- Agresión tisular con exposición de colágeno subendotelial y FvW
- GpIb - FvW y GpIa/IIa - colágeno
15
Q
Proceso de agregación
A
- Tras adhesión: cambio conformacional plaquetario:
- - exposición de GpIIb/IIIa: puentes de fibrinógeno entre plaquetas
- -Pseudopólipos y gránulos próximos a sistema canalicular: liberación de agonistas: ADP, Calcio, Serotonina
16
Q
Hemostasia secundaria: teorías
A
- Cascada de coagulación (1964-McFarlane)
2. Modelo celular de la coagulación (2001-Hoffman)
17
Q
Cascada de coagulación
A
1. Vía intrínseca: XII-->XI-->IX-->VIII-->X 2. Vía extrínseca: -Traumatismo expone Factor tisular (III) -Activación F.VII -Activación F.X
18
Q
Teoría celular de la coagulación
A
Plaqueta activada
Exposición de FL en la superfície
Ensamblaje de factores
19
Q
Alteraciones en la pared vascular
A
- Hereditarias:
- Telangiectasia hemorrágica hereditaria (Enf Rendu-Osler-Weber)
- Enfermedad de Fabry
- Ehlers-Danlos
- Sdr Marfan - Adquiridas:
- Déficit de vitamina C: escorbuto
- Tx esteroideo prolongado
- Púrpura senil
- Amiloidosis
- Crioglobulinemia y depósito de inmunocomplejos
- Vasculitis
20
Q
Enfermedad de rendu-osler-weber
A
- Autosómico dominante
- Malformaciones vasculares: telangiectasias
- Epixtasis, sangrado oral
- Anemia ferropénica
21
Q
Trombocitopenia: etiopatogenia
A
- Disminución de la producción (centrales)
- Aumento del consumo o destrucción(periféricas)
- Secuestro
22
Q
Trombocitopenia: causas de disminución de la trombopoyesis
A
- Toxicidad medular: medicamentos, alcohol
- Infiltración de la MO: neoplasias, tumores sólidos
- SMD
- Hipoplasia/aplasia
- Fibrosis medular
- Déficit grave de hierro/vitaminas
- Defectos genéticos: Bernard-Soulier, Glanzmann
- PTI (sobre todo periférica, con defecto relativo de producción de TPO)
23
Q
Trombocitopenia: aumento del consumo
A
- PTI primaria
- Trombopenia inmune secundaria
- Trombopenia inducida por heparina
- Trombopenia por inhibidores de GpIIb/IIIa: abciximab, eptifibatide, tirofiban
- Trombopenia del embarazo
- Trombopenia aloinmune neonatal
- Anemia hemolítica microangiopática: SUH, PTT; HELLP,
- CID
- Sdr Willebrand-Jurgens tipo B
- TEP masivo
- Hemangioma gigante
- Esplenomegalia o hepatopatía crónica
24
Q
Trombocitopenia: otras causas
A
- Trastorno de la distribución en la esplenomegalia
- Pérdida de plaquetas por hemorragia masiva
- Pseudotrombopenia EDTA
25
Hemorragias derivada de las trombopenias suelen ser
Menores, pero pueden ser graves en traumatismos, qx, fármacos
26
Clínica de trombopenia
1. Epixtasis (85%)
2. Petequias/Equimosis (80%)
3. Gingivorragias (70%)
4. Hematomas cutáneos espontáneos (50%)
5. Menorragias (40%)
6. Hematuria (<35%)
7. Sangrados GI <15%
8. Hemartros >5%
9. Hemorragias SNC <5%
27
Riesgo de hemorragias del SNC: nº de plaquetas
<5.000-10.000
28
Trombocitopenia sin trombopatía que no da sintomatología: nº de plaquetas
<100.000
| >50.000
29
Nº de plaquetas con el que se producen petequias, equimosis, sangrado de mucosas
<20.000
30
Trombocitopenia inmune primaria (PTI)
Enfermedad AUTOINMUNE caracterizada por trombopenia aislada <100.000 en ausencia de otras enfermedades que lo justifiquen:
diagnóstico de exclusión:
cursa con aumento del riesgo de sangrado, pero no siempre clínica hemorrágica
31
Dx de PTI: estudio básico
1. Hªclin:
- -Sangrado: características
- -condiciones que aumentan R hemorrágico
- -Hª familiar
- -Descartar otras enfermedades que se asocian a trombocitopenia inmune (20% de los casos)
2. Exploración física:
- Normal, excepto manifestaciones hemorrágicas
3. Recuento y frotis:
- Trombopenia aislada
- Datos de anemia ferropénica
- Citomorfología (frotis) en SP:
- --Descartar psuedotrombocitopenia
- --Valorar tamaño y morfología plaquetaria
- --Descartar microangiopatía
- --Anomalías leucocitarias
4. Estudio de coagulación: descartar CID y hepatopatía
32
Dx de PTI: estudios complementarios
1. Bioquímica básica,
2. EEF y dosificación inmunoglobulinas (previo a tratamiento).
3. Sistemático de orina.
4. Estudios de autoinmunidad:
Anticuerpos antiplaquetarios
Coombs directo
ANA. Ac antifosfolípido. ACAs
Hormonas tiroideas. Ac antiroideos
5. Descartar infecciones asociadas. Valoración previa a tratamientos inmunosupresores (Mantoux, Serología VHB,VIH, VHC. CMV, VEB, Parvovirus
Helicobacter Pylori: Test del aliento, Antígeno en heces.
33
Fisiopatología PTI primaria
1. AutoAC contra glicoproteína de membrana plaquetaria
2. Unión del AutoAC a la superfície plaquetaria estimula fagocitosis por MO en SRE
3. Si destrucción >producción: trombocitopenia
34
Causas de PTI secundaria: mecanismo no inmune
1. Trombocitopenias congénitas, Bernard-Soulier, EvW,MYH9
2. Enf de MO: SMD, Leucemia, AA, Infiltración medular
3. Microangiopatías trombóticas
4. Hepatopatía crónica. Hiperesplenismo
5. Consumo de drogas. QT. Herbolario. Alcohol
6. Trombopenia inducida por fármacos
35
Causas de PTI secundaria: mecanismo inmune
1. Púrpura postransfusional y trombocitopenia aloinmune
2. Trombopenia inmune por fármacos
3. Historia reciente de infecciones. Vacunaciones
Infección VIH y por VHC,Helicobacter pylori
4. Enfermedades autoinmunes asociadas:
-SLE
-SAF
-EII
-Hashimoto
5. Inmunodeficiencia variable común, síndrome linfoproliferativo autoinmune
6. Trombocitopenia post- Tx OS o TPH
7. Enfermedades malignas: síndromes linfoproliferativos crónicos, linfoma de Hodgkin…
36
Indicaciones de estudio de MO en investigación de trombocitopenia
1. >60 años
2. Refractarios a primera línea (corticoides)
3. Rasgos atípicos en SP
4. Previo a indicación de esplenectomía
37
PTI aguda vs crónica: edad
A: 2-8 años
C: 56 años
38
PTI aguda vs crónica: Sexo
A: v=m
C: >m
39
PTI aguda vs crónica: inicio
A: súbito
C: lento
40
PTI aguda vs crónica: Duración
A: <6meses
C: >6 meses
41
PTI aguda vs crónica: claves del dx
A: desencadenado por infección respiratoria viral
C: No infección respiratoria. 20% procesos subyacentes
42
PTI en el adulto: descartar siempre
SLE y VIH !!!!!!
43
PTI de reciente dx
<3 meses
44
PTI persistente:
3-12 meses
45
PTI crónica
>12 meses
46
Mortalidad asociada a PTI
muy baja
47
Morbimortalidad PTI
Hemorragias
| Efectos 2os tx
48
R hemorragia grave PTI
<10-30.000 plaquetas
| edad avanzada
49
Remisiones espontáneas PTI
10% a los 3 o 6 meses
50
Entre un 3% y un 15% de los pacientes con PTI desarrollará
Alguna enfermedad autoinmune en los 2 años siguientes
51
La indicación de tratamiento PTI
1. Extensión y severidad de la clínica hemorrágica
2. Cifra de plaquetas
3. Edad y Comorbilidades
4. Estilo de vida
5. Necesidad de tratamientos que aumentan el riesgo de sangrado
6. Generalmente, <30.000 plaquetas
52
Objetivos tx PTI
```
1ª línea:
-revertir y evitar la hemorragia
-cifra plaquetas >20-30.000
2ª línea:
-reducir Ef 2os
-adecuarse al estilo de vida del paciente
```
53
PTI: tx de 1ª línea
1. Corticoides: prednisona 1mg/kg/día x3sem y descenso lento posterior
2. Inmunoglobulinas
0,4 g / Kg / día x 5 días
1 g / Kg / día x 2 días (junto con esteroides a dosis alta)
54
PTI: tx 2ª línea
1. Esplenectomía
| 2. Agonistas de Rc-TPO
55
PTI: tx pacientes refractarios
1. Rituximab
| 2. Otros inmunosupresores
56
PTI: tx de emergencia (hemorragia SNC, GI, qx urgente)
1. Esteroides e Ig a dosis altas
2. Transfusión de plaquetas
3. Antifibrinolíticos
4. Esplenectomía de urgencia
57
PTI: para realizar esplenectomía hay que esperar
6-12 meses desde el diagnóstico
58
Factores predictores de respuesta esplenectomía (PTI)
Ninguno
| Mejor en jóvenes
59
Nivel de plaquetas con el que es seguro realizar esplenectomía
>20.000
60
Recomendaciones previas a la esplenectomía (PTI)
- Realización de TC (tamaño del bazo / existencia de bazos accesorios)
- plaquetas >20x109/L
- Vacunación para Haemophilus influenzae tipo B, meningococo y neumococo
61
Recomendaciones posteriores a esplenectomía (PTI)
1. Anticoagulación px con HBPM
2. Px ATB: niños y >16 años con R infeccioso
3. Tx empírico con ATB ante sospecha de infección
4. Información al paciente sobre cómo actuar ante sepsis
62
Tratamiento en pacientes refractarios (PTI)
1. Rituximab
2. Ciclofosfamida, vincrista, azatioprina
3. Micofenolato, ciclosporina, alentuzumab
4. Dapsona, danazol
5. Poliquimioterapia, trasplante progenitores hematopoyéticos
63
Niveles de plaquetas para evitar sangrado
>100.000: qx mayor
>50.000: trauma, qx menor
>20.000: prevención de sangrado sepsis, LA
>10.000: individuos jóvenes
64
PTT: etiopatogenia
1. Déficit de ADAMTS 13, de origen autoinmune
65
PTT: incremento de
Multímeros de alto peso molecular del F. vW
66
PTT: tx
Recambios plasmáticos (plasmaféresis) y esteroides.
| Refractarios: Rituximab
67
SHU: etiopatogenia
Infección por Escherichia coli productora de toxina shiga
68
SHU: clínica predominante
Fallo renal agudo
69
Tx SHU
Soporte
70
SHU atípico: etiopatogenia
Disregulación del complemento
71
SHU atípico: tx
Eculizumab (anti Cd5)
72
Trombopatías
```
Hereditarias:
- Bernard-Soulier: déficit de Ib
- Tromboastenia de Glanzmann: IIb/IIIa
- “Storage pool disease”
Adquiridas:> frecuentes
- Aspirina, AINEs, Clopidogrel, cefalosporinas
- Síndromes mieloproliferativos
- Uremia
- Paraproteinemia
```
