Linfoma No Hodgkin Flashcards
La actividad aberrante de la ______ _______ favorece la aparición de translocaciones y mutaciones que derivan en linfomas
Citidina deaminasa: reordenamiento de cadenas pesadas y cambio de tipo de Ig
Clasificación de los linfomas de células B no Hodgkin
- Precursores de cél B: leucemia/linfoma linfoblástico de células B
- Células B periféricas (maduras):
- Linfoma difuso de células grandes >frec
- Linfoma folicular
- Linfoma linfocítico de células pequeñas
- Leucemia prolinfocítica
- Enf Waldenström
- Linfoma marginal (esplénico, MALT, ganglionar)
- Tricoleucemia
- Mieloma
- Linfoma de células del manto
- Linfoma Burkitt
Clasifiación de los linfomas T no Hodgkin
- precursores de células T: leucemia/linfoma linfoblástico T
- Células T periféricas y NK:
- -leucemia prolinfocítica T
- -Micosis fungoide: Sézary
- -Linfoma de célula T del adulto (HTL 1+)
- -linfoma anaplásico de células gigantes
- -Leucemia agresiva de célula NK
- –
Linfoma >frec
Linfoma B difuso de células gigantes
2º: folicular (
LNH cél B agresivos
- Linfoma difuso de células gigantes
- Linfoma del manto
- Linfoma de Burkitt
- Linfoma de células grandes B mediastino
LNH cél B indolente
- Linfoma folicular
- LLC/L linfocítico bien diferenciado
- MALT
- Linfoma zona marginal nodal
LNH células T y NK agresivos
- Leucemia prolinfocítica T
- Leucemia células NK agresiva
- Linfoma T + enteropatía
- Linfoma cel T angioinmunoblástico
- Linfoma anaplásico de cel grandes Alk+
- Linfoma anaplásico de células grandes
- Linfoma T periférico NOS
LNH células T y NK indolente
- Micosis fungoide
- Sdr de Sezary
- Leucemia de linfocitos grandes granulares
LNH distribución por sexo
> varones
Mediana de edad de presentación LNH:
50 años
LNH: etnia
> caucásicos s/t LLC y folicular
Factores etiopatogénicos en LNH
- Infecciones virales:
- EBV: Burkitt endémico, Hodgkin, linfomas IS, etc
- HTLV-1: linfoma T del adulto
- HHV-8: linfoma cavidades
- VHC: linfoma marginal - Infecciones bacterianas:
- H.pylori: MALT gástrico
- Chlamydophila psittaci: linfomas de gl lacrimales
- Borrelia: linfomas B cutáneos - Inmunodeficiencias congénitas
- Ataxia -telangiectasia
- Wiskott-Aldrich
- S linfoproliferativo asociado al X
- Inmunodeficiencia severa combinada - Inmunodeficiencias adquiridas:
- SIDA
- TxOS o TPH
- Edad (senescencia)
- Enf autoinmunes y reumatológicas - Factores ambientales y ocupacionales: herbicidas, qt, rt
Patogenia LNH
- Acumulación de alteraciones en el genoma celular
- Infección por un virus oncogénico
- Activación de protooncogenes por translocaciones o amplificaciones
- Inactivación por mutación/delección de genes supresores de tumores
- Estimulación y selección de un clon por un antígeno
- Inmunodeficiencia del huésped
Translocación típica de: linfoma folicular
t(14,18): Bcl-2 y cadena pesada de Ig
Translocación típica de: linfoma del manto
t(11,14): ciclina D, cadena pesada Ig
Translocación típica de: linfoma de Burkitt
t(8,14)
Mutación del linfoma MALT que ofrece resistencia al tx de H.pylori
t(11,18): ciclina D y Bcl-2
Dx Diferencial LNH
- Infecciones:
- Agudas: Mono, toxpoplasmosis, CMV
- Crónicas: TBC, sífilis, micosis, SIDA - Reacciones de hipersensibilidad y connectivopatías:
- sarcoidosis
- enf suero
- AR
- SLE
- Seudolinfoma por hidantoínas - Neoplasias linfoides primarias
- Linfoma Hodgkin
- No Hodgkin
- Leucemias
- Wäldenstrom
- Castleman - Enfermedades endocrinas
- MTX carcinomas
Características Clínicas de linfomas indolentes (10)
- Lenta progresión o estable
- Asintomáticos
- En >40 años
- Enfermedad avanzada
- Incurable, remisiones y recaídas
- Lento cto de adenopatías
- Waxing and waning: s/t folicular
- Sdr constitucional poco frecuente
- Afectación extranodal INfrecuente
- Afectación frecuente de MO
Características Clínicas de linfomas agresivos
- Rápida progresión
- Sintomático
- Cualquier edad
- Dx etapas precoces
- Potencialmente curable
- Clínica variada
- Cto progresivo
- Síntomas B en 30-40%
- 1/3 se presentan con afectación extranodal
- -Waldeyer
- -Tracto GI - Afectación de MO infrecuente
Estudio del paciente con neoplasia linfoide
- Dx confirmación: BIOPSIA GANGLIONAR (GS)
- Anamnesis + EF
- Hemograma completo, VSG, citomorfología (frotis)
- Bioq: glucemia, albúmina, cr, iones, calcio, ac úrico, AST, ALT, Br, proteinograma( LDH, B2 microglobulina))
- Serologías: VIH, VEB, VHC, VHB, mantoux
- ECG; placa tórax, Ecocardio
- PET/ TAC: estadiaje. >% linfomas PET+
- Estudio MO (inmunológico + genético)
- PL: Burkitt, Manto, ORL, extraganglionar
- Gastroscopia y rectoscopia: manto, extranodales
- Biopsia de otras localizaciones
LDH en estudio de neoplasia linfoide
Cuanto más alta, más masa tumoral y mayor índice de replicación
B2 microglobulina en estudio de neoplasia linfoide
Más alta, peor px
Se asocia a HLA-2
Si IR, no se correlaciona bien como marcador tumoral
Clasificación de Ann Arbor: Estadío I
Afectación de una única región ganglionar o estructura linfoide
Clasificación de Ann Arbor: Estadío II
Afectación de dos o más regiones ganglionaresen el mismo lado del diafragma
Clasificación de Ann Arbor: Estadío III
Afectación de regiones ganglionares o estructuras linfoides a ambos lados del diafragma
Clasificación de Ann Arbor: Estadío IV
- Participación diseminada de 1 o más sitios extralinfáticos con o sin la participación asociada del ganglio linfático
- Participación de un órgano extralinfático aislado con participación ganglionar distante
Clasificación de Ann Arbor: A/B
A: no síntomas B
B: fiebre, sudoración nocturna, pérdida >10% del peso en 6 meses
Clasificación de Ann Arbor: E
Enfermedad extralinfática (excepto hígado o MO)
Clasificación de Ann Arbor: Bulky
Masa >1/3 de la anchura del mediastino
Masa >10cm de diámetro
LNH: factores px desfavorables: epígrafes
- Características del paciente
- Características del linfoma
- Masa y extensión tumoral
- Tx y respuesta al mismo
LNH: factores px desfavorables: características del paciente
- Edad avanzada
- Comorbilidad
- Mal estado general (0-4)
- Síntomas B
LNH: factores px desfavorables: características del linfoma
- Tipo histológico
- Fenotipo T
- Índice mitótico elevado / alta proporción de cel Ki-67+
- Alteraciones genéticas y moleculares concretas
LNH: factores px desfavorables: masa y extensión tumoral
- Masa >10cm (bulky)
- Estadio avanzado, afectación ganglionar extensa
- Afectación extraganglionar extensa (>o = 2 territorios)
- Infiltración MO
- Infiltración hepática
- Infiltración SNC
- LDH elevada
- B2 microglobulina elevada
LNH: factores px desfavorables:tratamiento y respuesta
- Respuesta lenta
- Disminución de dosis de citostáticos
- Fracaso terapéutico
Escala IPI (Índice de pronóstico internacional)
ELENA tiene linfoma:
- Edad >60
- LDH
- ECOG >=2
- Número de áreas extraganglionares
- Ann-Arbor III/IV
Actualización de estadíos de Ann-Arbor
Lugano:
- linfomas localizados: I y II de Ann Arbor
- Avanzados: III y IV
LNH de bajo grado >frecuente
Linfoma folicular (25% de todos los linfomas)
Origen linfoma folicular: preCG, CG, o post CG
Centro germinal
translocación linfoma folicular
t(14,18) Cadena pesada Ig y Bcl2
Debut de linfoma folicular
20-90 años (mediana 55años)
Frecuente en linfoma folicular
- Diseminada: ganglionar, de MO y bazo
- Avanzado: leucemización
Linfomas foliculares dx en estadío localizado
20%
Linfoma indolente y por tanto no curable
Linfoma folicular
Transformación (%) a alto grado de los linfomas foliculares
30-40%
Linfoma folicular y regresión espontánea
Posible
Morfología linfoma folicular
- Patrón arquitectural folicular
- Células centrofoliculares, centrocitos y centroblastos
Grados morfológicos linfoma folicular
- células pequeñas
- mixto
3a y b: células grandes
Tx linfoma folicular grado 3b en morfología
=linfoma de células gigantes
Inmunofenotipo y genotipo linfoma folicular
Bcl-2 + Fenotipo B SIg+ CD20++ TRANSLOCACIÓN BCL-2 con IgH t(14,18) 95%
FLIPI: Folicular Linfoma International Prognostic Index
Helen tiene linfoma folicular:
- Hg <12 g/dL
- Edad >60
- LDH elevada
- Estadío III-IV
- Número de áreas ganglionares >4
FLIPI: riesgo bajo: FR
0-1
FLIPI: riesgo intermedio: FR
2
FLIPI: riesgo alto
3-5
Motivo de la creación de FLIPI 2
Aparición del rituximab y consecuente cambio de paradigma (recuerda, cabrón, que el LF es CD20+)
FLIPI-2
BIDÉH (Flipper, el delfín, está nadando en un bidé(h) - en andaluz)
- B2 microglobulina >
- Infiltración de MO
- Diámetro mayor de la masa ganglionar >6cm
- Edad >60
- Hemoglobina <12g/dl
m7-FLIPI
Integración de las mutaciones genéticas en los FR que determinan el px de LF (7 mutations)
LF: tx para pacientes asintomáticos
watch and wait
LF: tx para pacientes en estadíos I y II, con baja carga tumoral
- Radioterapia
2ª inmunoquimioterapia
3ª. Monoterapia con Rituximab
LF: tx para pacientes en estadíos I y II con alta carga tumoral o estadíos III y IV
- Inmunoquimioterapia
2ª. Monoterapia con Rituximab
LF: tx para respondedores
Rituximab de mantenimiento
LF: tx para no respondedores
Tx de rescate
Pico de incidencia linfoma B difuso de células grandes
6ª década
% curabilidad linfoma B difuso de cel grandes
50% !!
Linfoma B difuso: rasgos clínicos y moleculares
Muy heterogéneos
Presentación de linfoma B difuso de células grandes
Adenopatías de rápido crecimiento
Síntomas B
Afectación extranodal: estómago, SNC, hígado
IPI bajo riesgo
0-1
IPI riesgo intermedio bajo
2
IPI riesgo intermedio alto
3
IPI riesgo alto
4-5
R-IPI riesgo alto
3-5
Linfoma B difuso de células grandes: PX lo nuevo
PET-TC intermedio: alto valor predictivo negativo
LBDCG: no debe utilizarse PET-TC…
Para indicar estrategias intensivas fuera de ensayos clínicos
Subgrupos biológicos LBDCG según perfil de expresión génica
- ABC: activated B cell-like: Post Centro germinal: peor px
- GCB: germinal denter Bcell: mejor px >frec
- LBPM: primary mediastinic
Linfoma B difuso de células grandes: PX: experimetnal
- Suma del volumen metabólico total: 3 dimensiones FDG+: >300 cm3 peor px
- Subgrupos moleculares
LBDCG: efecto doble hit
Reordenamientos en genes MYC -BCL-2/6
LBDCG: doble expresores
Sobreexpresión de MYC y BCL-2
Linfoma del manto: distribución por género
> > > > EN VARONES
translocación linfoma del manto
t(11,14): ciclina D1 y cadena pesada de Ig
Edad media dx linfoma del manto
60 años
Presentación linfoma manto
Muy agresivo, presentación como enfermedad avanzada:
- Afectación extranodal (TGI: poliposisi linfomatoide del colon): MTX GI al dx
- Expresión periférica con citometría +
Linfoma del manto sin expresión de SOX11
CCDN1 -: variante indolente
