Anemias hemolíticas autoinmunes Flashcards
Clasificación de las AH autoinmunes
En función de la temperatura a la que reaccionan los anticuerpos que se fijan
Anticuerpos >frec en AH autoinmunes
Calientes (90%)
Anticuerpos calientes
IgG: warm weather is Great
Los anticuerpos IgG fijan
Complemento: aglutina el complemento que atrae a macrófagos que destruyen el hematíe: extravascular
Actividad óptima anticuerpos calientes
37ºC
Test de coombs en AH autoinmune por anticuerpos calientes
+IgG y C3+
Frotis AH autoinmune por anticuerpos calientes
Esferocitos
Actividad óptima anticuerpos fríos
<30ºC
Cuadros clínicos por anticuerpos fríos
- Enfermedad de aglutininas frías
2. Hemoglobinuria paroxística a frigore: Donath-Landsteiner
Anticuerpos en enfermedad de aglutininas frías
IgM
Hemólisis en enfermedad de aglutininas frías
Intravascular
Hemólisis por AC calientes
Extravascular
Coombs en enfermedad por aglutininas frías
C3d+ (El reactivo del test no detecta IgM)
Hemoglobinuria paroxística a frigore: nombre alternativo
Enfermedad de Donath-Landsteiner
Ac de Hemoglobinuria paroxística a frigore
IgG-hemolisina fría
Ig hemolisina fría actúa contra
Sitema P eritrocitario
Por qué Ig hemolisina fría es bifásica?
Anticuerpos se fijan entre 30ºC y fija y activa al complemento, pero a 37ºC se eluye. El complemento ya desencadena la hemólisis iv
Hemoglobinuria paroxística a frigore se asocia a
Viriasis respiratoria
Sífilis terciaria
Clínica Hemoglobinuria paroxística a frigore
- Escalofríos, fiebre
- Dolor lumbar
- Cefalea
- Orinas oscuras (hemoglobinuria) tras exponerse al frío
- Ac de infección respiratoria
Coombs en Hemoglobinuria paroxística a frigore
C3+ (IgG - por su baja adherencia)
Problema del test de Coombs
Muchos falsos positivos: 10%
AHAI por ac calientes: etiología
- Idiopática: s/t
- Secundarias
- Autoinmunes: SLE
- Neoplasias hematológicas: LLC, Linfoma Hodgkin/noH - Fármacos:
- Haptenos: penicilina
- IC: quinina
- Antieritrocitario: alfa-metildopa!
Coombs directo positivo sin AH
- Hiperproteinemia: gammapatía monoclonas
- Gammaglobulinas polinclonales: leishmania, Hepatitis C
AHAI por anticuerpos fríos: etiología: enfermedad por aglutininas frías
- Monoclonal
- Idiopática
- Sdr linfoproliferativo: Macroglobulinemia de Wäldenstrom - Policlonal
- Mycoplasma pneumoniae, VEB
- Crioglobulinemia
AHAI por anticuerpos fríos: etiología: hemoglobinuria paroxística a frigore
Viriasis respiratoria
Lues
Tratamiento AHAI por anticuerpos calientes
- Medicamentos
- Esteroides
- Inmunoglobulina IgG iv
-AcMo anticuerpos anti-cel B: Rituximab
-Inmunosupresores (Ciclofosfamida, etc)
AcMo anticuerpos inhibidores del complemento en invest - Esplenectomía (extravascular: MO)
Tratamiento AHAI por anticuerpos fríos
- Corticoides
- Inmunomoduladores
- Plasmaféresis
- Evitar ambientes frios
- Transfusiones con precaución, infusión lenta
Anemia microangiopática
Hemolítica intravascular, extracorpuscular y adquirida
Anemia microangiopática: frotis
Esquistocitos
Tinción para ver depósitos de hierro en MO y hemosiderina en células de ureter/vejiga
Tinción de Pearls
Etiología anemia microangiopática
- Microangiopática:
- -SHU: Am + IRA + trombopenia. E.coli Shiga
- -PTT: Am + síntomas SNC. Adquirida o def ADAMTS 13
- -CID
- -HELLP
- -Hepatopatía
- -Evans - Macroangiopática: vascular/ mecánica: prótesis valvular malfuncionante
Anemia microangiopática con DDímeros elevados
CID
Anemia microangiopáticas con esquistocitos en frotis
PTT/SHU
HELLP
Anemia microangiopática con PAD +
Sdr Evans
Anemia microangiopática con alteración hepática
HELLP
Hepatopatía
Etiología de la hemoglobinuria paroxística nocturna
Hematíes son más vulnerables a la lisis por el complemento por ausencia o disminución de proteínas de membrana ancladas mediante GPI:
- Decay accelerating factor (CD55)
- Membrane inhibitor of reactive lisis (CD59)
Población clonal de hematíes en HPN
CD55/CD59 -
Relación aplasia medular y HPN
- Cuando un paciente sufre aplasia, el clon con mutación adquirida GPI-A adquiere una ventaja proliferativa y al recuperarse de la aplasia sustituye a la población de hematíes normales
- También 30% de HPN derivan en aplasia medular
Formas de HPN
- Clásica
- Hemólisis intravascular y hemoglobinuria
- Sin anomalías en médula ósea (salvo hiperplasia eritroide)
- Riesgo de trombosis - Alteraciones asociadas en MO
- MO con hipoplasia o aplasia (La HPN antes o después)
- Puede haber más o menos hemólisis intravascular - Subclínica:
- Ausencia de hemólisis intravascular
- Sin alteraciones de médula ósea
- Pequeña población clonal con defecto de proteínas PIG-A
Trombosis en la HPN
- Las plaquetas, también deficitarias en proteínas PIG-A, pueden activar la trombosis
- La hemólisis intravascular es un factor trombogénico
Clínica HPN
- Hemoglobinuria -f nº células HPN tipo III
- Nocturna: mayor propensión a destrucción
En HPN hay depleción de
NO
Tombosis en HPN: localizaciones
- Portal
- Senos cerebrales
- Suprahepáticas: Sdr Budd Chiari
- Esplénica
- Mesentérica
Mielodisplasia y HPN
No suele evolucionar aunque es posible
Causas de muerte en HPN
No relacionada 33%: aplasia medular
Trombosis
Hemorragia
Desconocida
Tratamiento HPN
- Asintomática: vigilar sin tratamiento
- Sintomática:
- -Curativo: TPH alogénico
- -Sintomático: eculizumab (anti C5)
- -Soporte: transfusiones, ac folico, Fe
- -Tx prevención de complicaciones: antitrombótico, esteroides en bajas dosis
Efecto 2º tx eculizumab
Susceptibilidad a sepsis meningocócica
Plan de tratamiento con eculizumab
- Inducción: 600 mg iv / semana x4 sem + 900mg 5ª sem
2. Mantenimiento: 600 mg iv q2 semanas
Eficacia eculizumab
- Estabiliza y mejora la Hb ~ 90%
- Evita o reduce transfusiones ~ 80%
- Δ el número de hematíes HPN III de 33% a 56%
- Reduce hemólisis (LDH) y riesgo de trombosis
- Reduce daños en sistema cardio-vascular
- Mejora calidad de vida y parámetros de QOL
Seguridad de eculizumab
- Cefalea y dolores comunes
- Infecciones “comunes” más frecuentes
- Infección meningocócica 2% pacientes/año (EMEA)
