SMD Flashcards
Síndromes mielodisplásicos: definición
- Grupo heterogéneo de trastornos clonales adquiridos
- Caracterizados por hematopoyesis INEFICAZ
- Dando lugar a CITOPENIAS:
- –anemia macrocítica 90%
- –10% neutropenia o trombopenia
- Afecta a todo compartimento mieloide
- MO HIPERCELULAR con DISPLASIAS
Riesgo de progresión de SMD –> LMA
25% !
Epidemiología de SMD
Media de edad al dx: 74 años
Ligero predominio en varones
Causas de mortalidad SMD
- Infecciones
- Hemorragias
- Complicaciones cardíacas por SOBRECARGA FE TRANSFUSIONAL
- Transformación a LMA
Etiología SMD
- 80-85% idiopáticos
2. Secundarios a la exposición de agentes que dañan el DNA: t-SMD
t-SMD
- Alquilantes
- clorambucilo
- ciclofosfamida
- melfalán - Radiaciones ionizantes: RT o accidentales
- Inhibidores de la topoisomerasa II:
- etopósido
- topotecan
- antraciclinas - Factores ambientales ocupacionales: hidrocarburos
Sugiere t-SMD
- Cariotipo complejo
- Anormalidades de cr 5 y 7
- Mutación de TP53
Etiopatogenia SMD
Múltiples lesiones genéticas + epigenéticas cooperantes:
- Respuestas anormales a FC
- Supervivencia de cél progenitoras hematopoyéticas deterioradas
- Apoptosis intramedular excesiva
- Defectos en el microambiente
Modelos para la expansión de clones hematopoyéticos y la progresión a un cáncer hematológico.
A: expansión de una cel madre en una población clonal gracias a una mutación somática que le confiere ventaja proliferativa. Progresión a neoplasia tras la adquisición de subsiguientes mutaciones conductoras subclonales
B: expansión de cel madre en una población clonal gracias a una mutación somática + mut conductora (no detectada)
C: El clon mutado es más apto para sobrevivir en un microambiente anormal que las células madre normales, y puede expandirse sosteniendo una hematopoyesis clonal y eventualmente progresar mediante la adquisición de subsiguientes mutaciones subclonales del conductor
Genes implicados en SMD
1) Relacionados con el remodelado o splicing del ARNm (SF3B1 y SRSF2).
2) Implicados en la metilación del ADN (TET2>frec? y DNMT3A). 3) Remodelado de la cromatina (ASXL1): >frec?
4) Regulación de la transcripción del ADN a ARN (RUNX1 y TP53)
La metilación de un gen
Inhibe su expresión (islas CpG)
Etiopatogenia SMD: genes implicados en la metilación
DNMT3A: metilación
TET2: demetilación
IDH1, IDH2: inhibición de enzimas que regulan epigenoma
Etiopatogenia SMD: genes que regulan la hematopoyesis normal
RUNX1
Etiopatogenia SMD: factores extrínsecos
- anomalías en el estroma
- alteración de la regulación de linfocito T
Hasta en el 80% de SMD con Ringed sideroblasts (MDS-RS) encontramos
Mutación de SF3B1
las mutaciones SRSF2 son más comunes en
Síndromes de superposición MPN/ MDS (leucemia mielomonocítica crónica)
FR >importante para SMD
Edad (acumulación progresiva de mutaciones somáticas)
SMD >frecuente en la mujer que en el hombre
SMD 5q-
SMD en niños
Muy raro, solo 5% de enfermedades malignas hematológicas
SMD: asociaciones
- Sdr de Down
- Fallos medulares congénitos (ej Anemia de Fanconi)
- Defectos congénitos germinales de la reparación del ADN: Li Fraumeni, Bloom
Clasificación SMD OMS 2016
- SMD de bajo riesgo:
- SMD con displasia unilineal
- SMD con sideroblastos en anillo
- SMD con displasia multineal +- displasia en anillo
- SMD del(5q) - SMD de alto riesgo
- SMD con exceso de blastos tipo 1 y tipo 2
MO: >15% sideroblastos en anillo
SMD-RS
SMD con anemia y trombocitosis
SMD 5q -
Importante: suele ser trombopenia y no trombocitosis, com en este caso
Dx de SMD
- Descartar otras causas de citopenia
- CITOPENIA
- Displasia morfológica
- <20% de blastos en MO
Toda displasia se engloba en un SMD
No: Todo SMD tiene displasia en MO, pero no toda displasia se debe a SMD
Relación displasia MO y citopenia en SP (SMD)
Con frecuencia la línea que tiene displasia en MO no se correlaciona con citopenia periférica!
Umbral para definir displasia
10%
Dishematopoyesis no clonal
- Trastornos hematológicos (primarios, adquiridos)
- Anemias diseritropoyéticas congénitas
- Talasemias
- Porfiria desiretropoyética congénita
- Anemia sideroblástica hereditaria - Cambios tipo mielodisplasia, secundarios:
- Enf severa
- Enf AI
- Paraneoplasia
- Toxicidad por drogas
- Toxinas, abuso de alcohol
- Déficit de B12, folato y cobre
- Parvovirus B19
Dx Dif SMD
- LMA: >20% blastos en MO: t(8,21), inv(16), t(15,17)
- MDS/MPN:
- Anemia aplásica
- Mielofibrosis
- VIH
- Estados carenciales, medicamentos
Patologías indeterminadas que cursan con citopenias
- Hematopoyesis clonal de potencial indeterminado
- Citopenia idiopática de significado incierto
- Citopenia clonal de significado no determinado
Hematopoyesis clonal de potencial indeterminado
Mutación clonal asociada con una neo hematológica en un paciente que no cumple los criterios de la OMS para el dx de una neo hematológica
Citopenia idiopática de significado incierto
Citopenias en sangre que permanecen sin explicación tras un estudio completo (incluyendo MO)
Citopenia clonal de significado no determinado
Citopenia no explicada clínicamente significativa, con mutación clonal pero que no cumple criterios para el Dx de SMD u otra neoplasia
Variables px SMD
- Relacionadas con el paciente:
- edad
- performance (ECOG)
- comorbilidades - Relacionadas con la enfermedad:
- Variables clínicas: Hb, neutrófilos, leucocitos, %blastos, LDH, ferritina, albúmina
- Variables biológicas: citogenéticas, secuenciación DNA, RNA, perfil de metilaciones
- WHO 2016
- Citometría de flujo
Modelos pronósticos establecidos en el SMD
- International ScoringSystem(IPSS),
- The revised IPSS (IPSS-R)
- The World Health Organization (WHO) Prognostic Scoring System (WPSS),
- The Global MD Anderson Prognostic Scoring System (MDAPSS)
El WPSS se revisó para incluir
el grado de anemia (hemoglobina, 9 g / dL en hombres y 8 g / dL en mujeres).
Categorías de riesgo citogenético incluidas en IPSS-R
- Muy bueno: -Y, del 11
- Bueno: Normal, del 5, del12p, 2’q, doble del5q
- Intermedio: del7q, +8, +19, 17q
- Pobre: -7, anomalías complejas =3
- Muy pobre: complejo >3 anomalías
Tratamientos en SMD
- Tx de soporte
- Agentes estimulantes de la epoyesis y quelantes de Fe
- Agentes hipometilantes: 5-azacitidina, decitabina
- Agentes inmunomoduladores: lenalidomida
- Agentes inmunosupresores
- QT intensiva
- Tx alogénico
Paciente dx con SMD sin citopenias graves, sv estimada >30 meses y asintomático
NO requiere tx más que de soporte
Tx SMD: epo
Si endógena es <500U/L
Tx SMD: epo + G-CSF
Aumenta la respuesta (20-40% normalmente)
Tx SMD: G-CSF
No de rutina, en infecciones
Tx SMD: quelantes de hierro
Transfusiones >1000 ng/mL de ferritina
Deferasirox
-Solo si expectativa larga de vida o candidato a TPH
Tx SMD: 1er fármaco que ha cambiado Hª natural de la enfermedad
5- Azatidina: mejora 9 meses la supervivencia
Tx SMD: fármacos hipometilantes
> específicos
Mejoran sv + calidad de vida
Reducen riesgo de transformación maligna
Tx SMD: fármacos hipometilantes: respuesta
50% no responden
>respuesta si mutación TET2
SMD con mutación en TP53
Decitabina (hipometilante)
SMD con 5q-: tx
Lenalidomida: elimina clon tumoral
Efectos de lenalidomida
- Antiangiogénico
- Antiproliferativo
- Inmunomodulador
Lenalidomida tmb se usa para
Mieloma múltiple
Lenalidomida: respuesta:
50%: respuesta citogenética
75%: consigue independencia transfusional
LMMC con alteración de PDGFRB
Imatinib
SMD hipoplásicos: fármacos
Inmunosupresores (respuesta anómala de linf T):
- Globulina antitimocito (ATG)
- Ciclosporina
- Glucocorticoides
Luspatercept
Proteína de fusión que bloquea los inhibidores de la eritropoyesis de la superfamilia TGF-b (tx SMD)
Único tx curativo para SMD
TPH alogénico (tasa 30-40%)
Tx SMD: TPH alogénico: cuándo es una opción?
- Paciente joven y sano
- Hermano idéntico HLA
- Donante compatible
- De elección en MDS pediátricos
Regímenes de acondicionamiento de intensidad reducida
- No son mieloablativos
- Sv= acondicionamiento mieloablativo convencional
- Permite pacientes mayores y enfermos que no tolerarían el acondicionamiento mieloablativo.
Tx SMD: TPH alogénico: cuándo?
- Pacientes de menor riesgo: En el momento de la progresión
- Pacientes de mayor R: Precoz: produce la mayor esperanza de vida.
Parámetros del IPSS-R
- Citogenética
- %blastos
- Hb
- Plaquetas
- Recuento de neutrófilos
