Treponema pallidum Flashcards
Caractéristiques bactériennes du Treponema pallidum ?
- Bacille de forme hélicoïdale qui prend mal la coloration de Gram.
- Paroi de type Gram négatif ⚠ Non coloré par le Gram, mais fixe le Giemsa et la coloration de Vago (violet de méthyl)
- Mobile : Double mouvement: ondulation rigide et rotation axiale (déplacement majestueux)
- Culture axénique impossible (culture exempte de tous germes saprophytes ou pathogènes) - (survie de quelques heures dans le milieu de Nelson
- Culture chez le lapin (testicules).
- Micro-aérobie.
Pouvoir pathogène du Treponema pallidum ?
☞ L’homme est le seul réservoir de la bactérie.
-Incubation 3 semaines.
→ Syphilis primaire
- chancre d’inoculation (ulcération indolore et indurée) siégeant au point d’inoculation (génital, anal, buccal ou cutané)
- accompagné d’une adénopathie satellite.
⚠ Non traité, le chancre guérit spontanément en 4 à 6 semaines et le patient semble guéri mais dans 30% des cas évolution vers les stades plus tardifs.
→ Syphilis secondaire = phase de dissémination des bactéries
- lésions cutanéo-muqueuses très contagieuses (roséole, syphilides, plaques muqueuses, condylomes, alopécie, atteinte des ongles ..) : toutes les lésions secondaires sont riches en tréponèmes
- peuvent s’accompagner de polyadénopathies
- et de signes généraux d’infection.
↪ Ces signes disparaissent spontanément en 1 à 2 ans.
• 30% = guérison.
• 30% = phase silencieuse : syphilis latente : cliniquement asymptomatique et non contagieuse. puis après 2-3 ans. dans 20 à 30% des cas : phase tertiaire.
⚠ Survient alors une phase silencieuse, dite syphilis latente (pendant laquelle la syphilis est cliniquement asymptomatique et non contagieuse)
• 40% : un stade tertiaire caractérisé par le développement de lésions granulomateuses - les gommes - de la peau, des os et du foie, et des lésions dégénératives du système nerveux central (paralysie générale, tabès) ou du système cardio-vasculaire (aortite avec parfois formation d’anévrysme, insuffisance aortique)
→ Syphilis tertiaire
- atteintes viscérales, cardio-vasculaires (aortite, anévrysme de l’aorte) ou neurologiques (tabès = lésions dégénératives de la moelle épinière, paralysie générale)
- associées à des lésions osseuses ou cutanéo-muqueuses (gommes).
→ Syphilis congénitale
Acquise durant la grossesse par passage transplacentaire du tréponème.
☞ Le tréponème ne passe la barrière placentaire qu’à partir du 4e-5e mois de la grossesse. (Pas de
risque si traitement avant le 4ème mois)
- Risques :accouchement prematuré, avortement spontané, neurosyphilis, syphilis tertiaire directement
Risque d’evolution vers une syphilis tertiaire :
- Gomme syphilitique
- Syphilis cardiovasculaire
- Neurosyphilis (demence, meningites, neuropathies)
- Contamination possible du nourrisson lors de l’accouchement à partir d’un chancre génital maternel. ⚠ La contamination par T. pallidum entraîne une atteinte systémique du foetus, responsable
- de mort foetale,
- des manifestations cliniques de la syphilis congénitale.
Elle associe des manifestations cutanéo-muqueuses et des manifestations viscérales avec une hépato-splénomégalie, de la fièvre, des lésions osseuses, des arthrites, des néphrites. - pas d’embyopathie et pas de risque foetal en cas de survenue précoce
(< 4e mois) - la grossesse ne modifie ni la symptomatologie, ni l’évolution de la maladie
Diagnostic de Treponema pallidum
Prélèvement :
→ examen direct au microscope à fond noir : bactéries à rechercher dans placenta, liquide amniotique, LCR, au niveau du chancre, des lésions de la syphilis secondaire.
→ coloration de Dieterle (ou coloration à l’argent de Dieterle) est une coloration d’imprégnation argentique (à base de sel d’argent) utilisée pour marquer certains tissus biologiques pour faciliter leur examen microscopique.
DIAGNOSTIC DIRECT - Prelevement d’une croute muqueuse - Preferer la muqueuse vaginale - Examen direct : - Visualisation des treponemes - Microscopie a fond noir - Bacteries spiralees et mobiles - Pas de coloration de GRAM - Impregnation argentique de fontana tribondeau - Culture impossible - Bacterie ne pousse pas - pas de culture - pas d'antibiogramme ☞ MO au fond noir + coloration argentique = Genre Treponema
- Techniques d’IF
- Utilisation d’anticorps anti-ag
treponemiques des lesions - Biologie moleculiaire par PCR
⚠ Non coloré par le Gram, mais fixe le Giemsa et la coloration de Vago (violet de méthyl)
DIAGNOSTIC INDIRECT
→ Diagnostic sérologique : 2examens à 3 semaines d’intervalle (phase sérologique muette en début d’infection)
2 tests complémentaires : VDRL et TPHA
⚠ Test tréponémique IgG/IgM combiné (EIA +++)
+ VDRL si ce 1er test est positif
⚠ Il faut que les 2 tests soient positifs.
Test tréponémique TPHA
- en premier
- plus rapidement
- par hémagglutination passive• TPHA (=Treponema Pallidum Hemagglutination Assay) = réaction d’hémagglutination passive d’hématies sensibilisées avec un antigène soluble extrait de T.pallidum. Reste positif après la guérison
☞ Réaction spécifique des tréponématoses.
Peut rester positif durant toute la vie du sujet atteint.
Test non tréponémique VDRL
- fait uniquement si TPHA positif
- apparait plus tardivement
- techniques d’immunofluoresence• VDRL (= Veneral Disease Reagent Laboratory) = Recherche des anticorps anticardiolipines. : agglutination passive avec un antigène cardiolipidique d’origine animale : sensible mais peu spécifique . Le VDRL se positive apès le TPHA mais se négative en 1er après le traitement
Ac anticardiolipidiques sont produits contre les phospholipdes libérés par l’endothélium vasculaire au cours de la vascularite syphilitique (et vascularite d’autres étiologie).
☞ La surveillance biologique de l’efficacité du traitement se fait sur le VDRL quantitatif.
☞ Efficacité du traitement = taux VDRL/4 en 6 mois.
• FTA = un test d’immunofluorescence indirecte.
☞ Spécifique des tréponématoses. Se positive 5 jours après le chancre.
☞ Intérêt = mise en évidence d’anticorps de classe IgM (Nouveau né, début phase primaire).
VDRL -
TPHA -
Diagnostic probable ?
Explorations complémentaires ?
- Syphilis exclue ou contamination très récente
- FTA et recherche d’IgM ou refaire une sérologie 10-15 jours plus tard
⚠ règles
– VDRL n’est pas spécifique des tréponèmes
– TPHA et FTA: spécifique de Treponema mais pas de l’espèce pallidum
– Contrairement au TPHA, le VDRL diminue 6 – 12 mois après guérison.
– Ces tests peuvent se positiver avec retard → savoir les répéter 2 – 3 Sm après
VDRL +
TPHA +
Diagnostic probable ?
Explorations complémentaires ?
-Forte probabilité de syphilis
- Situer le stade de l’infection par une sérologie quantitative et l’anamnèse.
En cas de doute, rechercher IgM spécifiques :
→ si IgM + : syphilis primaire ou secondaire
→ si IgM - : syphilis latente
⚠ règles
– VDRL n’est pas spécifique des tréponèmes
– TPHA et FTA: spécifique de Treponema mais pas de l’espèce pallidum
– Contrairement au TPHA, le VDRL diminue 6 – 12 mois après guérison.
– Ces tests peuvent se positiver avec retard → savoir les répéter 2 – 3 Sm après
VDRL -
TPHA +
Diagnostic probable ?
Explorations complémentaires ?
Syphilis récente traitée ou ancienne (traitée ou non traitée)
Sérologie quantitative + anamnèse
Rares faux (+):
– Infections: Lyme, TNV, lèpre, paludisme, MNI – LES
⚠ règles
– VDRL n’est pas spécifique des tréponèmes
– TPHA et FTA: spécifique de Treponema mais pas de l’espèce pallidum
– Contrairement au TPHA, le VDRL diminue 6 – 12 mois après guérison.
– Ces tests peuvent se positiver avec retard → savoir les répéter 2 – 3 Sm après
VDRL +
TPHA -
Diagnostic probable ?
Explorations complémentaires ?
Confirmer le TPHA négatif par FTA
Si FTA négatif, il s’agit d’un faux positif en VDRL
- dommages tissulaires transitoires (hépatite virale, MNI, maladie de Lyme, paludisme)
- dommages tissulaires persistants (lupus érythémateux, polyarthrite rhumatoïde)
- augmentation des auto-Ac avec l’âge
- grossesse
- dysprotéinémie (myélome, Waldenström)
Traitement de Treponema pallidum ?
→ Syphilis précoce: primaire, secondaire et latente précoce (moins de 1 an):
2,4 millions d’unités I.M. de benzathine benzylpénicilline G (Extencilline® ) en injection unique.
- Classe : antibiotique, B-lactamines, pénicilline G
- Mécanisme : inhibition de la synthèse de la paroi bactérienne par liaison aux PLP
- Effets indésirables : hypersensibilité voire allergie, nausées vomissements
- Action: bactéricide, temps dépendant, avec effet inoculum, sans effet
post-antibiotique
Tadocilline contient déjà de la lidocaïne
ou Extencilline + xylocaïne non adrénaline 1% 1cc en gardant le patient sous surveillance pendant 30 minutes
⚠ Injection IM douloureuse.
→ Syphilis tardive: latente tardive (plus d’un an).
3 injections I.M. de 2,4 millions d’unités de benzathine benzylpénicilline G à 8 jours d’intervalle.
→ Forme neurologique:
-3-4 millions d’unités de pénicilline G cristalline aqueuse toutes les 4 heures = pas de benzathine benzylpénicilline (pas retard) mais benzylpénicilline
-ou pénicilline procainée 2.400.000 U I.M./jour
+ probénécide 500 mg x 4 fois par jour,
= durant 10-14 jours.
Probénécide = Inhibiteur de l’excrétion tubulaire de la pénicilline et du PAS, le probénécide permet de maintenir des pénicillinémies élevées, nécessaires au cours du traitement des endocardites d’0sler ou des états septicémiques.
SI ALLERGIE : doxycycline 14 jours si précoce // 28 j si tardive
CHEZ FEMME ENCEINTE : désensibilisation recommandée
⚠ REACTION DE HERXEIMER
Surtout si femme enceinte
• Quelques heures après inj d’extencilline
• Souvent bénigne
• Lyse massive du T.p sous ATB (libération des LPS)
• Fièvre + aggravation clinique (surtout cutanée)
• Céphalée, myalgies, malaise, TC, TA basse
→ Traitement symptomatique
– Paracétamol
– AINS
– Corticoïdes
Mesures associées
- Déclaration non obligatoire mais possibilité de le déclarer à l’InVS
- Dépistage et traitement des partenaires sexuels aussi
- Dépistage des autres IST (dont HIV et hépatites B) et éducation sur les IST .
Suivi
- surveillance du VDRL quantitatif : décroissance progressive
- à M3 = diminution d’un facteur 2
- à M6 = diminution d’un facteur 4
- négatif aux contrôles à 1 an et 2 ans après l’infection
Prévention / Treponema pallidum ?
Suivi ?
- Education de la population
- Utilisation du préservatif
- Dépistage des groupes à risque (+ dépistage systématique des femmes enceintes au 1er trimestre ++++)
- Traitement curatif des sujets atteints et traitement prophylactique des partenaires (Pénicilline G)
Mesures associées
- Déclaration non obligatoire mais possibilité de le déclarer à l’InVS
- Dépistage et traitement des partenaires sexuels aussi
- Dépistage des autres IST (dont HIV et hépatites B) et éducation sur les IST .
Suivi
- surveillance du VDRL quantitatif : décroissance progressive
→ divisé par 4 en 6 mois
- négatif aux contrôles à 1 an (précoce) et 2 ans (tardive) après l’infection
⚠ réascension VDRL : décontamination à évoquer
Dépister toutes les femmes enceintes lors du 1er examen prénatal
Contrôles si syphillis précoce : M3-M6-M12
Contrôles si syphillis tardive : M6-12-24
Principaux agents d’IST à rechercher dès qu’il y a une IST ?
- Bactéries : Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae (=gonocoque), Treponema pallidum,
- Virus : Herpes Simplex Virus 1 et 2, VIH, VHB, VHC (si population à risque), Papillomavirus
- Parasites : Trichomonas vaginalis
Syphillis congénitale ?
• Transmission In utero +++
Diagnostic d’une syphilis congénitale
bactéries à rechercher dans placenta, liquide amniotique
Sérologie chez l’enfant :
- IgM
- VDRL > 4 fois le taux de la mère
- ascension des Ac sur 2 sérums successifs
- Probabilité de transmission
- Sy Ire ou IIre précoce : : 60 – 100%
- Sy latente précoce : : 40%
- Sy latente tardive : : 8%
• Le risque et la sévérité de l’infection diminue avec le nombre de grossesses
• Plus le terme avance, plus le risque est élevé
• Le risque est absent:
• Avant 11 SA
• Si la Sy M est tardive de plus de 8 – 10 ans
– Possible au 2 et 3ème Trm
– Plus important en s’approchant de l’accouchement
• En cas de Sy M symptomatique récente:
– 50% de mortalité in utero et néonatale
– 50% des Nv nés font une SC symptomatique
• En cas de Sy M latente récente:
– 20% de mortalité in utero et néonatale
– 20% de prématurité
– 40% des Nv nés font une SC symptomatique
• En cas de Sy M tardive:
– 0 % de mortalité
– 10% de prématurité
– 10% des NN font une SC
⚠ Atteinte placentaire avec baisse du flux sg
⚠ Infection fœtale directe
Traitement de la syphillis chez l femme enceinte ?
Benzathine benzylpénicilline peniciline G retard (si allergie, désensibilisation pour emploi de benzylpénicilline)
- β lactamine
- Inhibition de la synthèse de PLP
- Injection unique si syphillis < 1 ans mais à répeter à J8 car femme enceinte
- IM ou IV
- Effets indésirables : hypersensibilité voire allergie, nausées vomissements
- Action: bactéricide, temps dépendant, avec effet inoculum, sans effet
post-antibiotique
Prevention de la reaction d’herxheimer
- Corticothérapie 3 jours
- Important car c’est une femme enceinte (plus frequent et grave)
- Due a la lyse des treponemes
- Liberation de LPS bactériens
Mesures associées : - Declaration NON obligatoire - Depistage et traitement des partenaires sexuels - Depistage des autres IST et education sur les IST
Suivi :
- VDRL quantitatif en décroissance
– Surveillance par VDRL jusqu’à la guérison
– À M3 : baisse de 2 dilutions
– À M6 : baisse de 4 dilutions
– À M12: négativation si S Ire
– À M24 : : 15% ne se négative pas : négativation si S IIre
