Neisseria gonorrhoeae Flashcards
Structure des Neisseria gonorrhoeae
- Cocci à Gram négatif
- diplocoque encapsulé
- aspect en “grain de café”
- Aérobie strict
- Immobile
- non sporulé
Pouvoir pathogène et physiopathologie de Neisseria gonorrhoeae?
- Bactérie très fragile, ne survivant pas dans le milieu extérieur
- Réservoir strictement humain
- Transmission strictement humaine : par voie sexuelle (agent d’infections sexuellement transmissibles) ou verticale de la mère à son nouveau-né lors de l’accouchement
☞ symptomatique chez l’homme et incubation courte < 1 semaine ⚠ (≠ chlamydia : asymptomatique et incubation 2-3 semaines)
Physiopath: cervicite gonococcique chez femme enceinte
→ infection du nouveau-né lors du passage de la filière génitale infectée
→ incubation silencieuse (entre 3 et 15 jours)
→ ophtalmie purulente bilatérale (risque de cécité)
Formes cliniques de Neisseria gonorrhoeae
→ Infections non compliquées : période d’incubation silencieuse et contagieuse de 2 à 7 jours
• Chez l’homme :
- urétrite aigue (écoulement urétral purulent, dysurie, brûlures mictionnelles)
• Chez la femme :
-infection asymptomatique dans 70 % des cas
- cervicite (leucorrhées purulentes, pesanteur pelvienne),
- +/- associée à une urétrite (brûlures mictionnelles, dysurie, dyspareunie)
• Chez les 2 sexes : formes muqueuses extragénitales :
- oropharyngée : oropharyngite (souvent asymptomatique)
- ano-rectale : anorectite (asymptomatique dans 2/3 cas)
→ Complications : en cas d’infection de départ non traitée et/ou passée inaperçue :
↪ Locorégionales :
• chez l’homme : orchi-épididymite, prostatite
• chez la femme : salpingite (avec risque de stérilité secondaire), bartholinite
↪ Dissémination hématogène :
- bactériémie
- formes articulaires : mono ou oligo-arthrite
- formes cutanées : pustules entourées d’un halo érythémateux, siégeant aux extrémités plus rarement : atteinte hépatique, myocardique, méningée
→ Chez le nouveau-né : formes ophtalmologiques (conjonctivite, kératite…) rares depuis la prévention par collyre antiseptique
Diagnostic microbiologique de Neisseria gonorrhoeae
⚠ Toute suspicion d’urétrite ou cervicite doit être confirmée microbiologiquement.
⚠ Un prélèvement bactériologique avant traitement est indispensable, permettant :
- de confirmer le diagnostic en isolant l’agent responsable ou en procédant à une amplification génique (PCR) spécifique (qui peut être couplée à la détection de Chlamydia trachomatis)
- de réaliser un antibiogramme : pour, si nécessaire, adapter le traitement antibiotique probabiliste
- de surveiller l’épidémiologie de ces infections
PRELEVEMENTS
→ chez l’homme :
-absence de symptômes : 1er jet urinaire
- présence de symptômes : écoulement urétral ou écouvillonnage endo-urétral
→ chez la femme :
- absence de symptômes : auto-prélèvement vaginal (éventuellement 1er jet urinaire)
- présence de symptômes : sécrétions cervicales et/ou écouvillonnage endo-urétral
→ chez la femme et l’homosexuel masculin : prélèvement pharyngé et anal systématiquement associé
→ si suspicion de dissémination : hémocultures, liquide articulaire
☞ Bactérie fragile acheminement immédiat au laboratoire ou utilisation de milieu de transport (exemple : AMIES, Stuart)
EXAMEN DIRECT
- après coloration de Gram : observation de diplocoques à Gram négatif extra et surtout intra- cellulaires en « grains de café ».
- intérêt surtout dans le diagnostic présomptif rapide des urétrites aigues chez l’homme.
CULTURE : exigence très stricte du gonocoque, sensibilité de la culture de 50 à 70%
- Bactérie exigeante, nécessitant des milieux de cultures enrichis :
→ géloses au sang cuit enrichies en vitamines avec et sans antimicrobiens (Vancomycine, Colimycine, Fungizone, Néomycine, Amphotéricine B, Trimethoprime : géloses VCF, VCN, VCAT)
→ incubés au moins 72 heures à 35°C sous 5-10% de CO2
→ croissance rapide en 24 à 48h
→ oxydase +
→ catalase +
→ galerie API NH ® (Glucose +, Maltose -, γGT-)
→ spectrométrie de masse MALDI-TO
TECHNIQUE D’AMPLIFICATION DES ACIDES NUCLEIQUES = TAAN (PCR) (souvent associées à la détection de C. trachomatis)
- excellente sensibilité (>95%)
Indications des TAAN :
→ Contexte de dépistage (individu asymptomatique) : culture non adaptée, TAAN effectués sur premier jet d’urine chez l’homme, et sur autoprélèvement vaginal chez la femme
→ Localisations anales et pharyngées : sensibilité supérieure des TAAN par rapport à la culture
↪ en cas de test positif une culture doit être pratiquée pour effectuer un antibiogramme.
Résistance des Neisseria gonorrhoeae
- Antibiogramme et résistances aux antibiotiques d’intérêt clinique: (recommandations du CA-SFM)
→ Antibiogramme effectué sur gélose au sang cuit
- tester au minimum : pénicilline G, C3G (ceftriaxone, céfixime), spectinomycine, tétracycline, acide nalidixique, ciprofloxacine ou ofloxacine
!! surveillance de l’épidémiologie des gonococcies et de la résistance aux antibitoiques via le réseau de laboratoires Rénago et le réseau des cliniciens RésIST.
RESISTANCE NATURELLE
- Glycopeptide
- Triméthoprime
- Lincosamide
- Colistine
RESISTANCE ACQUISE → ANTIBIOGRAMME ⚠
-β-LACTAMES (20%)
→ Acquisition d’un plasmide TEM codant pour une pénicillinase mise en évidence par test chromogénique à la Nitrocéfine (β lactamine chromogène qui change de couleur lors de l’hydrolyse par la pénicillines)
↪ résistance de haut niveau des pénicillines, sensibilité récupérée par l’Acide clavulanique
↪ En absence de β-lactamase: rechercher une sensibilité diminuée aux β-lactamines par mesure des CMI par E-test® sur gélose au sang cuit.
→ modification des PLP : résistance de bas niveau aux β-lactamine (risque de résistance aux C3G par accumulation des mécanismes +++)
☞ ~1% résistantes au céfixime, et aucune résistance à la ceftriaxone n’a été retrouvée depuis 2011.
-SPECTINOMYCINE
Résistance chromosomique de haut niveau par modification de la cible
MACROLIDES
Résistance par modification de la cible (méthylation) ou par efflux
TETRACYCLINE (20%)
Résistance de haut niveau par acquisition d’un plasmide codant pour une protéine d’afflux
FLUOROQUINOLONE (30%)
Résistance chromosomique
→ Dépistage d’une sensibilité diminuée ou résistance aux fluoroquinolones (test de l’acide nalidixique), et en cas de diamètre < 25 mm, mesure de la CMI ofloxacine ou ciprofloxacine pour déterminer le niveau de résistance (~40% des souches résistantes aux fluoroquinolones en France en 2014).
Traitement / Neisseria gonorrhoeae
⚠ Un traitement rapide et efficace doit être entrepris du fait de la contagiosité et de la gravité des complications.
↪ Le traitement antibiotique est conditionné par la sensibilité du gonocoque aux antibiotiques, ainsi l’utilisation des fluoroquinolones en probabiliste n’est plus recommandée.
→ Infections non compliquées (urétrite, cervicite, anorectite, pharyngite)
-1ere intention : ceftriaxone - IM- dose unique
-alternatives
- si refus ou impossibilité d’administration par voie parentérale
cefixime - VO - dose unique
☞ biodisponibilité variable
- si contre-indication aux β-lactamines
spectinomycine : IM - dose unique
☞ risque d’échec 50% si localisation pharyngée
- seulement après détermination de la sensibilité à la souche
ciprofloxacine - VO-
⚠ → Dépistage d’une sensibilité diminuée ou résistance aux fluoroquinolones (test de l’acide nalidixique), et en cas de diamètre < 25 mm, mesure de la CMI ofloxacine ou ciprofloxacine pour déterminer le niveau de résistance (~40% des souches résistantes aux fluoroquinolones en France en 2014).
+ TOUJOURS associer un traitement anti-Chlamydia trachomatis (infection associée dans 15 à 40% des cas)
↪ Azithromycine - VO- dose unique
↪ ou Doxycycline - VO - 7 jours
⚠ résistance aux tétracyclines
- protéine TetM qui protège le ribosome : fixation au ribosome qui a une moindre affinité avec la cycline : s’en détache et devient à nouveau fonctionnel
- imperméabilité par mutation de la porine PIA ou PIB
- mutation de la protéine ribosome S10
→ Complications loco-régionales et formes disséminées:
- orchi-épididymite : ceftriaxone IM ou céfixime voie orale à dose unique
- endométrite, salpingite : ceftriaxone par voie IV pendant 14 jours
- formes disséminées : hospitalisation + ceftriaxone par voie IV
septicémie : pendant 7 à 10 jours
méningite : pendant 10 à 14 jours
endocardite: pendant 4 semaines
→ Cas particulier du nouveau-né :
Selon les recommandations de l’Afssaps de novembre 2010 :
- pas d’antibioprophylaxie conjonctivale néonatale systématique,
- antibioprophylaxie conjonctivale néonatale recommandée en cas d’antécédents et/ou de facteurs de risque d’IST chez les parents (les grossesses non ou mal suivies sont considérées comme un facteur de risque d’IST),
↪ dans ces situations, il est recommandé d’instiller une goutte de collyre à base de rifamycine dans chaque oeil du nouveau-né à la naissance.
Prévention / Neisseria gonorrhoeae
- Rapports sexuels protégés (utilisation de préservatifs)
- Dépister et traiter les IST éventuellement associées (sérologies : syphilis, VIH, hépatite B, hépatite C)
- Proposer la vaccination contre l’hépatite B à tout patient non immunisé
- Dépister et traiter le(les) partenaire(s) récent(s) ou habituel(s).
Consultations de suivi / Neisseria gonorrhoeae ?
A J3, si les symptômes persistent : adaptation du traitement aux résultats de l’antibiogramme si besoin
A J7 systématiquement :
- vérification de la guérison clinique
- donner les résultats des autres sérologies et des conseils de prévention
- effectuer un contrôle microbiologique de guérison, notamment en cas de localisation pharyngée traitée par une autre molécule que la ceftriaxone (cefixime VO, spectinomycine IM ou ciprofloxacine VO)
