Mycobacterium tuberculosis Flashcards
Caractéristiques de Mycobacterium tuberculosis
- bacille
- coloration de Gram : non coloré !
- non capsulé
- non sporulé
- immobile
- pathogène strictement humain
- appartient avec M. bovis et africanum “complexe tuberculosis” agents de la tuberculose
-possède les caractéristiques communes aux mycobactéries :
→ bâtonnet-champignon
→ immobile
→ non ramifié
→ non sporulé
→ proche de la paroi des Gram + mais très riche en lipides : présence d’acides mycosiques : acide gras de 60 à 90C
→ bactéries aérobie stricte
→ croissance lente et exigences nutritionnelles : diagnostic bactériologique difficile (ne cultivent pas sur milieu ordinaire)
→ bacille acido-alcoolo résistant (BAAR) : propriété tinctoriale à la coloration de Ziehl-Neelsen due à la paroi épaisse riche en acides mycosiques
☞ résistance naturelle à de nombreux antibiotiques
- bacille à développement intracellulaire obligatoire dans les macrophages
- forme extracelluaire responsable des signes généraux, de la dissémination et des lésions
Epidémiologie de Mycobacterium tuberculosis ?
- 3e cause de mortalité par maladie infectieuse dans le monde
- faible incidence en France avec 8,5 cas/100 000 habitants en 2010 (IdF et Guyane sont les régions aynat l’incidence la plus élevée)
- maladie liée au contexte socio-économique bas
- transmission aérienne via les goutelettes de Pflügge lors de la tuberculose pulmonaire du sujet contagieux.
- Facteurs de risque : provenance d’un pays de force endémie, VIH, immunodépression, précarité
Tuberculose infection ou primo-infection tuberculeuse
a) Tuberculose infection ou primo-infection tuberculeuse
• Physiopathologie
-phagocytes des bacilles par les macrophages alvéolaires et multiplication intra-cellualire
-formation d’un chancre d’inoculation (foyer primaire) et drainage du bacille dans les ganglions satellites
-développement d’une réaction immunitaire cellulaire responsable de la formation de granulomes (par transformation des macrophages infectés en cellules épithéloïdes avec nécrose caséeuse centrale) limitant la croissance bactérienne → bacilles quiescentes
• Clinique
- Contamination aérienne : 70% dont pas d’infection
- Incubation : 1 à 3 mois
- 30% : PIT souvent asymptomatique ou fièvre, AEG, ou érythème noueux
- parmis ces derniers, 95%: inapparente et asymptomatique et elle le restera toute la vie (infection tuberculeuse latente)
• Diagnostic de la PIT
→ CLINIQUE
– adénopathie et chancre d’inoculation à la radiographie thoracique
→ INDIRECT
- M. tuberculoses n’est jamais retrouvé dans les expectorations lors de la PIT +++
- Positivité (virage) de l’intradermo-réaction IDR ou du test à l’IFN-γ (mesure in vitro de l’IFN gamma produit par les LyT d’un personne précédemment exposée à la tuberculose lorsqu’ils sont mis en contact avec les Ag de M. tuberculosis.)
Tuberculose maladie
• Physiopathologie
- Liée à l’incapacité du granulome à limiter la multiplication des mycobactéries lors de l’infection tuberculeuse latente et dissémination bronchique, lymphatique et/ou hématogène des bacilles
- survient le plus souvent dans les 2 ans après la PIT
• Tuberculose pulmonaire commune
- seule forme de transmission de la tuberculose ++
- dissémination par voie bronchique : pneumopathie tuberculose (toux prolongée > 3 semaines, douleurs thoraciques, dyspnée, AEG, fièvre, sueurs nocturnes)
- signes radiologiques au niveau des lobes supérieurs (infiltrats, nodules et cavernes).
• Tuberculose miliaire
- dissémination pulmonaire et extra pulmonaire par voie hématogène
- septicémie tuberculeuse avec formation de multiples granules de la taille d’un grain de mil (AEG et dyspnée avec pneumopathie interstitielle)
• Tuberculose extra-pulmonaire
- formes moins fréquentes que les formes pulmonaires
- tuberculose ganglionnaire, ostéo-aticulaire (mal de Pott), péricardite, neuro-méningée, génito-urinaire, surrénale (insuffisance corticoïdes-surrénalienne)
Diagnostic bactériologique de la Mycobacterium tuberculosis
Diagnostic de certitude : Bactériologique
⚠ agent pathogène de classe III : confinement obligatoire (SAS, dépression et autoclave double-entrée)
Uniquement en laboratoire P3
PRELEVEMENTS
-émission bacillaire intermittente → renouveler les prélèvements 3 jours de suite
• forme pulmonaire : expectorations spontanées (aspiration par tubage gastrique = - recherche de BK déglutis dans l’estomac durant la nuit, ou fibroscopie avec aspiration bronchique et LBA si le patient ne crache pas)
• autres formes : totalité de la première miction du matin après restriction hydrique, hémoculture ponction lombaire, biopsie…
-traitement des prélèvements poly microbiens : décontamination, fluidification (N-acétylcystéine), homogénéisation (NaOH 4%, laurylsulfate) et concentration (centrifugation)
EXAMENS DIRECTS
→ Examens microscopiques
- coloration par étalement sur échantillon concentré
- technique de coloration basée sur l’acido-alcoolo-résistance des mycobactéries liée à la présence d’une paroi riche en lipides complexes (acides mycosiques non spécifiques de M. tuberculosis)
-2 techniques de coloration
↪ Ziehl-Neelsen (fuchsine puis lecture au microscope optique : mycobactéries rouges sur fond bleu)
↪ auramine phéniquée puis lecture au microscope à fluorescence : mycobactéries jaunes brillantes sur fond rouge-orangé
-technique spécifique des BAAR, peu couteuse, simple et rapide, mais peu sensible et peu spécifique (un diagnostic direct négatif n’élimine pas le diagnostic) et ne permet pas le diagnostic d’espèce.
→ Examen du LCR
☞ en cas d’atteinte méningée, LCR clair, cytorachie, hypercellularité (> 10/mm³ ) à prédominance lymphocytaire, hypoglycorachie, hyperprotéinorachie, et hypochlorurorachie+++
→ Culture OBLIGATOIRE (car permet l’antibiogramme)
-méthode sensible qui permet d’obtenir l’identification de l’espèce et l’antibiogramme
- indispensable pour le diagnostic de certiure.
- plus sensible, identification de l’espèce et antibiogramme
- culture de 4 tubes en milieu solide et 1 en milieu liquide
-croissance bactérienne lente → milieux de culture riches et incubation longue (lecture jusqu’à 3 mois)
- bactérie aérobie stricte
• milieu solides : culture longue en 3 à 8 semaines
- à l’oeuf : Loewenstein-Jensen ou Coletsos → colonies rugueuses en chou-fleur de couleur crème (croissance lente, délai d’apparition > 21 jours)
- gélosés : Middlebrook → colonies plates, sèches et rugueuses (culture + rapide 10 jours)
• milieu liquide : culture plus rapide en 1 à 4 semaines : milieu liquide de Middlebrook avec automate pour lecture automatique
↪ caractères biochimiques :
- oxydase -
- catalase +
- acide-nicotinique +
- uréase +
- nitrate réductase +
Identification
- test immunochormatographique
• test antigène sur culture
• détection antigène MPT64 spécifique du complexe tuberculosis
- spectrométrie de masse/Maldi Tof
• identification de l bactérie par analyse des protéines itales
• ionisation des bactéries, migration selon champ électrique
• analyse du temps de vol, comparaison à spectre connu
→ Biologie moléculaire
- identifiction des bacilles du complexe tuberculosis sur le prélèvement ou sur les colonies
- utilisation de sondes moléculaires (hybridation avec l’ARN ribosome 16S des mycobactéries)
- ou PCR (associée au séquençage de gènes spécifiques ou hybridation par des sondes d’ADN spécifiques)
⚠ antibiogramme systématique
- méthodes phénotypiques ; méthodes des proportions sur milieu liquide ou solide
- méthodes génotypiques : détection des résistances par biologie molécule
- distinguer les souches mutirésistantes (MDR-TB) et les souches ultra-résistantes (XDR-TB)
Traitement / Mycobacterium tuberculosis ?
a) Antibiogramme : OBLIGATOIRE
-par méthode des proportions sur milieu solide ou liquide (méthode de référence en 28 jours)
- ou par détection géntotypique des résistances par biologie moléculaire (PCR ou hybridation inverse sur bandelette)
↪ souches multi-résistantes (MDR-TB), résistantes à l’isoniazide et à la rifampicine
↪ souches ultra-résistantes (XDR-TB) résistante à l’isoniazide, à la rifampicine aux fluoroquinolones et à au moins un des aminosides injectables de seconde ligne (Streptomycine, Amikacine, Capréomycine)
☞ Traitement de la tuberculose maladie et des PIT symptomatiques
-traitement prolongé pour atteindre les différentes formes bacillaires (extra-cellulaires, intracellulaires et intra-caséeuses) et en association d’antibiotiques pour limiter la survenue de mutants résistants
SCHEMA CLASSIQUE (1 prise orale/jour) → quadrithérapie pendant 2 mois -izoniazide 5mg/kg/j -rifampicine 10 mg/kg/j -éthambutol 20 mg/kg/j -pyrazinamide 30 mg/kg/j → puis bithérapie izoniazide + rifampicine pendant 4 mois
SCHEMA ALTERNATIF
Durée du traitement antibiotique utilisés en fonction de la sensibilité de la souche, du terrain du patient (immunodépressif, contre-indications…) et de la localisation
☞ Traitement de la tuberculose latente et des PIT asymptomatiques
- objectif = limiter le passage d’une infection latente à une infection maladie
- chimioprophylaxie par biothérapie isoniazide + rifampicine pendant 3 mois ou par monothérapie isoniazide pendant 6 à 9 mois
Prophylaxie/ Mycobacterium tuberculosis ?
a) Déclaration
Déclaration obligatoire de toute tuberculose maladie ayant nécessité un traitement pour identifier les sujets contacts et de toute infection latente chez l’enfant < 15 ans
b) Isolement
- isolement respiratoire des patients contagieux ayant une tuberculose pulmonaire avec BAAR à l’examen direct
- contagiosité jusqu’à 1 à 3 semaines après la mise sous traitement
- levée de l’isolement si amélioration clinique et/ou négativation de l’examen direct de l’expectoration
c) Dépistage des infections tuberculeuses
Dépistage
- lors d’une enquête autour d’un cas (chez les sujets ayant été en contact étroit ou répétés avec le malade)
-chez les professionnels de santé
- lors du diagnostic d’infection à VIH
- avant traitement anti-TNF alpha
→ Intradermo-réaction (IDR)
-Recherche d’une hypersensibilité retardée de type IV suite à une sensibilisation préalable par contact avec les Ag mycobactériens (infection ou vaccination)
-Injection intradermique de 5 UI de tuberculine et lecture du diamètre à l’induration à 72h :
↪ si diamètre < 5 mm : IDR négative mais n’élimine pas le diagnostic de tuberculose
↪ si diamètre > ou = 5 mm, IDR positif : infection tuberculeuse ou vaccination par BCG
- La positivité d’une IDR antérieurement négative définit la primo-infection tuberculeuse.
- Technique peu sensible (certaines infections virales, immunodépression sévère ou corticothérapie peut négative l’IDR) et peu spécifique (la vaccination par le BCG peut positiver l’IDR) → interprétation en fonction du terrain et du statut vaccinal
→ Test à l’IFN γ
Détection de l’IFN γ par ELISA ou ELISPOT produit in vitro par les lymphocytes T lors d’une stimulation par des antigènes de mycobactéries ne croisant pas avec le BCG
- Test plus sensible et plus spécifique que l’IDR et reste négatif après vaccination par le BCG
d) vaccination par le BCG
☞ vaccin vivant atténué (La souche vaccinale est Mycobacterium bovis ⚠ )
- souche atténuée après passages successifs en cultures sur pomme de terre biliée
-Possible mais déconseillé chez la femme enceinte
-CI en cas d’hypersensibilité et d’immunodépressif profonde car risque de bécégite infectieuse disséminée (infection généralisée souvent mortelle).
-injection intradermique stricte ⚠ Le BCG est le seul vaccin pour lequel on utilise cette voie d’administration.
(le contrôle par IDR n’est plus recommandé)
-le BCG ne protège pas contre la tuberculose mais contre les formes graves de tuberculose (méningite et miliaire tuberculeuses)
-durée d’efficacité = 15 ans
- Depuis juillet 2007, l’obligation vaccinale par le BCG n’existe plus pour les enfants. La vaccination est cependant fortement recommandée dès la naissance pour les enfants présentant un facteur de risque :
-enfants vivant en Île-de-France, en Guyane ou à Mayotte,
-enfants nés dans un pays où la tuberculose est fortement présente ou dont un parent est originaire d’un de ces pays,
-enfants devant séjourner au moins un mois dans un de ces pays,
-enfants vivant dans des conditions sociales défavorisées (habitat précaire, surpeuplé…),
-enfants ayant des antécédents familiaux de tuberculose.
☞ Depuis avril 2019, l’obligation vaccinale par le BCG n’existe plus pour les professionnels de santé et du secteur social
Réponse immunitaire et Mycobacterium tuberculosis ?
1) réaction immunitaire inée : action microbicide des macrophages
→ guérison
ou → échappement → infection
2) Réponse immunitaire adaptative
- activation des LyT → différenciation en LyT mémoire effecteurs et centraux
- activation des LyB → Ac anti-Mycobacter-tuberculosis
3) guérison
OU
3) Phase de quiescence
- bactérie en latence dans granulomes (macrophages + Ly + PNN)
- équilibre cytokinique (Th1 et IFN γ)
→ Contrôle de la multiplication et de la dissémination de M. tuberculosis
→ ITL
4) Si immunodépression : déséquilibre de la balance cytokinique
→ nécrose du granulome et réplication des bactéries
→ TBM
Clinique : tuberculose pulmonaire ? extra-pulmonaire ?
→ tuberculose pulmonaire Signes généraux -AEG -Asthénie -Améaigrissement -Fièvre peu élevée -Sueus nocturnes
Signes pulmonaires
- Toux
- Hemoptysies
- Dyspnée
- Douleurs thoraciques
- Radiographie du thorax : opacité nodulaires
→ tuberculose extra-pulmonaire ?
- ganglionnaire
- ostéo-articulaire
- neuroméningée
- urogénitale
↪ méningite tuberculeuse
rare mais grace
LCR : hypercellularité >
