Bactérie → résistance et traitement ? Flashcards
Staphylococcus aureus
- Antibiogramme systématique : résistance fréquente en milieu hospitalier
- Voie d’administration / molécule / durée de l’antibiothérapie selon nature et sévérité de l’infection
☞ SASM
→ Méticilline (oxacilline ou cloxacilline), IV
→ ou amoxicilline – acide clavulanique, VO
- Association possible avec aminoside ou fluoroquinolone si infection sévère
☞ SARM
→ Glycopeptide ± aminoside en 1ère intention
→ Linézolide ou autre molécule selon antibiogramme en 2nde intention
☞ Cas particulier du choc toxique et de la pneumonie nécrosante
→ Ajout initial d’un antibiotique bloquant la synthèse toxinique : clindamycine IV (DALACINE®),
(en 2nde intention : linézolide ou rifampicine)
→ + Administration d’Ig polyvalentes (TEGELINE®) qui neutralisent la toxine TSST-1 ou LPV
Résistances fréquentes en milieu hospitalier : Antibiogramme systématique
β-LACTAMINE
-phénotype sauvage sensible
-phénotype pénicillinase (Acquisition du gène blaZ plasmidique) : 95% des souches
↪ résistance pénicilline G (Benzylpénicilline - voie IV)
↪ résistance pénicilline V (Phénoxyméthyl-penicilline - voie VO)
↪ résistance pénicilline A (aminopénicilline : amoxicilline, ampicilline)
↪ résistance carboxy-uréido-pénicilline (ticarcilline, piperacilline)
→ sensibilité récupérée par les inhibiteurs de β-lactamases
☞ sensible aux pénicillines M = Staphylocoque Méti-S = SAMS
- phénotype SARM (20% des souches hospitalières par acquisition du gène mecA ou mecC codant pour une PLP additionelle PLP2a ou PLP2c de très mauvaise affinité pour toutes les β-lactamines
↪ mise en évidence par un disque de Céfotixine
↪ résistance à toutes le bêta-lactamines (Staphiloccoques Méti-R) et sensibilité NON récupérée par les inhibiteurs de β-lactamases
⚠ souches souvent multirésistantes aux aminosides, macrolides et fluoroquinolones
AMINOSIDES
- phénotype sauvage : sensible
-résistance acquise par inactivation enzymatique : modification des groupements fonctionnels des aminosides par des phosphotransférases, acétyltransférases et nucléotidylstransférases : profil K, KT ou KTG (souches résistances à la Gentamicine sont résistantes à toutes les aminosides)
(K = kanamycine, T = tobramycine, G = gentamicine)
GLYCOPEPTIDES
- phénotype sauvage sensible
- phénotype GISA : ↓ de la sensibilité à la Vancomycine par augmentation de la synthèse du précurseur du peptidoglycane responsable de l’épaississement de la paroi bactérienne
- phénotype GRSA (rare) : résistance aux Glycopeptides par acquisition du plasmide portant le gène vanA permettant la synthèse d’un nouveau précurseur du peptidoglycane, de faible affinité pour les Glycopeptides.
FLUOROQUINOLONES
- Phénotype sauvage sensible
- Résistance acquise principalement par modification de la cible (gyrase et topo-isomérase II (gène gyr) et IV (gène par))
→ résistance croisé à toutes les FQ.
⚠ Les SARM sont souvent résistants aux fluoroquinolones bien que les mécanismes soient indépendants.
MACROLIDES - SYNERGISTINE - LINCOSAMIDES
Résistance acquise principalement par méthylation de l’ARNr 23S (gène erm)
Streptococcus pneumoniae
Un antibiogramme doit être réalisé de manière systématique sur toute souche de pneumocoque isolée d’un produit pathologique
⚠ première intention : β-lactamines, malgré le développement de résistances acquises
↪ détection de résistance grâce à l’oxacilline : pas de résistance à posologie suffisante
✯ PNEUMONIE A PNEUMOCOQUE → PAC en ambulatoire chez un patient JEUNE et sans commorbidité -amoxicilline VO 3g/j pendant 10jours (excellente diffusion pulmonaire) ↪ si CI amoxicilline : - macrolides - lévofloxacine (fluoroquinolone anti- pneumococcique), - pristinamycine (après 6 ans) - dernier recours : télithromycine. Chez l’enfant, avant 3 ans, les CIIIG par voie IV seront privilégiées (sauf allergie croisée)
→ PAC en ambulatoire chez un patient âgé avec ou sans commorbidité
- Amoxicilline + Acide clavulanique VO 3g/j 10 jours
- Ceftriaxone si voie parentérale nécessaire
- si CI β lactamine : FQAP
→ PAC grave (soins intensifs)
- Ceftriaxone ou Céfotaxime + Lévofloxacine IV ou Macrolide IV
✯ MENINGITE A PNEUMOCOQUE ↪ examen direct positif évoquant un pneumocoque ou en cas d’examen direct négatif sans argument en faveur de listériose
• le traitement probabiliste : - C3G injectables : céfotaxime, 300 mg/kg/j ou ceftriaxone, 100 mg/kg/j => si < 3 mois : + gentamicine ↪ allergie : (vancomycine + rifampicine) ou métropénème
• après documentation - si sensible aux β-lactamines (CMI < 0,1 mg/L), le traitement peut-être modifié en faveur de l’amoxicilline IV, 200 mg/kg/j. ☞ pdt les premiers jours, une corticothérapie adjuvante recommandée. durée = 10 jours si évolution favorable dès 48h, sinon 14 jours
⚠ Le traitement doit être instauré au maximum dans les 3 heures suivant l’arrivée à l’hôpital.
✯ OMA et SINUSITES (⚠ enfants < 2 ans et adultes avec symptomatologie bruyante seulement)
• Traitement probabiliste -Amoxicilline 8 à 10 jours si < 2 ans, 5 jours si >2 ans ↪ si allergie à la pénicilline: C2G orale (céfuroxime-axétil) ou C3G oral (céfpodoxime-proxétil) ↪ si allergie croisée : cotrimoxazole ☞ mais jamais Céfixime car CMI trop élevée +++
- réévaluation à 72h :
• Traitement documenté
-souche pénicilline-sensible : amoxicilline ou cefpodoxime-proxétil - souche PSDP : amoxicilline à forte dose
- souche pénicilline-résistante : ceftriaxone
- forme sévère ; FQAP
↪ si échec : amoxicilline + Acide clavulanique ou céfpodoxime
En général :
- ceftriaxone : pas de résistance
- pristinamycine : pas de résistance
- cotrimoxazole : 20% de résistance
- lévofloxacine : pas de résistance
Un antibiogramme doit être réalisé de manière systématique sur toute souche de pneumocoque isolée d’un produit pathologique. En cas de diminution de sensibilité de la souche aux β-lactamines (diamètre oxacilline 5 μg < 26 mm), il est recommandé de tester au minimum les CMI de la pénicilline G, de l’amoxicilline et d’une céphalosporine de troisième génération (CIIIG) par voie injectable (céfotaxime ou ceftriaxone).
⚠ Résistance naturelle
- aminoglycoside (bas niveau) : amykacine,
- acide nalidixique
- activité variable des fluoroquinolones
⚠ PAS de production de β-lactamase
☞ amoxicilline = amoxicilline + ac. clavulanique
β-LACTAMES ( ⚠ PSDP).
→ Résistance chromosomique : modification de la protéine de PLP transpeptidase : enzyme indispensable à la synthèse du peptidoglycane
→ formation de PLP (Protéines de Liaison à la Pénicilline) mosaïques à la suite d’échanges génétiques par transformation naturelle avec des streptocoques oraux.
☞ résistance avec pénicilline G croisée avec toutes les autres β-lactamines mais à des niveaux variables
↪ Les souches sont alors dites de sensibilité diminuée à la pénicilline (PSDP).
AMINOSIDE
☞ résistance naturelle à bas niveau à tous les aminosides mais effet synergique possible (aminoside doit traverser la membrane cytoplasmique, grâce à un système de transport qui requiert l’énergie de la force proton-motrice produite par les chaînes respiratoires aérobie)
-résistance acquise de haut niveau par inactivation enzymatique : modification des groupes fonctionnels de l’aminosides par phosphotransférase, nucléotidyltransférase, acétyltransférase.
MACROLIDES: résistance ++++ (non utilisés)
→ Phénotype sauvage sensible
→ Phénotype M
mécanisme d’afflux par acquisition du gène mefE codant pour une pompe protéique
↪ résistance aux Macrolides C14 (érythromycine, clarythromycine) et C15 (azithromycine)
↪ ne touche pas aux macrolides en C16 (josamycine, spiramycine), les Lincosamides, les Kétolides et les Synergistines
→ Phénotype MSLb
résistance par méthylation ribosomale ARN23S (appartenant à la SU 50S) : souvent inductible (gène erm) =
→ résistance MLSb vis-à-vis des macrolides
- à 14 chainons (érythromycine, clarythromycine)
- à 15 chainons (azithromycine)
- à 16 chainons (josamycine, spiramycine)
- les lincosamides (lincomycine, clindamycine)
-streptogramine B (une partie des pristinamycine)
↪ mécanisme détecté par détection de l’effet antagoniste entre érythromycine (inducteur) et la clindamycine ou lincomycine (non inducteur)
→ si phénotype MLSb non inductible, pristinamycine et télithromycine restent sensibles
☞ si phénotype MLSb constitutif (absence d’induction), télithromycine n’est plus sensible (très rare)
FLUOROQUINOLONES anti-pneucoccique (FQAP)
→ Phénotype sauvage sensible
→ Résistance par mutation chromosomique des topoisomérases II et IV au niveau de la région QRDR
→ Efflux actif (rare en France)
↪ mesure de la sensibilité à la norfloxacine
⚠ déconseillées pour traiter un pneumocoque en cas d’exposition préalable à une quinolone dans les 3 mois
Lévofloxacine et Moxifloxacine = traitement de dernière intention
GLYCOPEPTIDES
pas de résistance notée
Streptococcus agalactiae
• Méningites néonatale :
Amoxicilline 14 à 21 jours
• Antibioprophylaxie de la mère (si portage ou antécédent d’infection, d’accouchement prématuré ou fièvre au cours du travail) : Amoxicilline IV (2g puis 1g toutes les 4h) au moment de l’accouchement
• Autre infection néonatale tardive (bactériémie ou ostéo-arthrite) ou précoce (sepsis sévère avec atteinte pulmonaire) :
→ En probabiliste : Amoxicilline (ou cefotaxime) + gentamicine
durée traitement :
↪ 10 jours si bactériémie sans foyer infectieux identifié
↪ jusqu’à 14-21 jours si bactériémie avec foyer infectieux identifié (arthrite, ostéomyélite,…)
→ Si infection à SGB documentée : pénicilline G ou amoxicilline + gentamicine
durée traitement :
↪ 10 jours si bactériémie sans foyer infectieux identifié
↪ jusqu’à 14-21 jours si bactériémie avec foyer infectieux identifié (arthrite, ostéomyélite,…)
• Infection adulte : pénicilline G parentérale ou amoxicilline per os en fonction de la gravité de l’infection (alternative si allergie pénicilline : vancomycine, moxifloxacine, lévofloxacine)
durée traitement :
↪ 1 à 3 jours pour une infection urinaire
↪ 10 jours pour infection de la peau et des tissus mous
↪ 14 à 21 jours si méningite
↪ 4 semaines pour endocardites et ostéomyélite
• Reste très sensible aux pénicillines
β-LACTAMINES
-sensibilité naturelle
GLYCOPEPTIDE
-sensibilité naturelle
MACROLIDES
-sensibilité naturelle
AMINOSIDES
☞ résistance naturelle de bas niveau (anaérobie préférentielle mais aéro-tolérante : aminoside doit traverser la membrane cytoplasmique, grâce à un système de transport qui requiert l’énergie de la force proton-motrice produite par les chaînes respiratoires aérobie) mais sensibilité rattrapée par synergie avec les antibiotiques actifs contre la paroi (β lactamines et glycopeptides)
→ résistance acquise de haut niveau par inactivation enzymatique (absence de synergie avec les β-lactamines ou les glycopeptides) : modification des groupements fonctionnels des aminosides par phosphotransféases, acétyltransférases et nucléotidyltransférases
TETRACYCLINE
Résistance fréquente
Streptococcus pyogenes
pas de résistance aux β-lactamines
• ANGINE et SCARLATINE
-évolution favorable en 3 à 4 jours en l’absence de traitement antibiotique : antibiothérapie permet de diminuer les symptômes, de prévenir le risque de complication et d’éviter la dissémination à l’entourage
→ 1ere intention :
Amoxicilline en 1ère intention (adultes et enfant) pendant 6 jours en 2 prises
- Si allergie vraie aux pénicillines sans allergie aux céphalosporines :
- Adulte : céfuroxime-axétil 4 jours (C2G orale) ou cefpodoxime-proxétil ou céfotiam-héxétil 5 jours (C3G orale)
- Enfant : cefpodoxime-proxétil 5 jours
↪ Si contre-indication aux β-lactamines : macrolides (azithromycine, clarithromycine)
• INFECTIONS INVASIVES :
amoxicilline ou pénicilline G
β-LACTAMINES
-pas de diminution de la sensibilité aux β-lactamines décrite
MACROLIDES (sensible mais résistance ↑ pour érythromycine)
→ Phénotype sauvage sensible
→ Phénotype M
mécanisme d’efflux par acquisition du gène mefE codant pour une pompe protéique
↪ résistance aux Macrolides C14 (érythromycine, clarythromycine) et C15 (azithromycine)
↪ ne touche pas aux macrolides en C16 (josalycine, spiramycine), les Lincosamides, les Kétolides et les Synergistines
→ Phénotype MSLb
résistance par méthylation ribosomale : souvent inducible (gène rem) =
→ résistance MLSb vis-à-vis des macrolides
-à 14 chainons (érythromycine, clarythromycine)
-à 15 chainons (azithromycine)
- à 16 chainons (josamycine, spiramycine)
- les lincosamides (lincomycine, clindamycine)
-streptogramine B (une partie des pristinamycine)
↪ mécanisme détecté par détection de l’effet antagoniste entre érythromycine (inducteur) et la clindamycine ou lincomycine (non inducteur)
→ si phénotype MLSb non inductible, pristinamycine et télithromycine restent sensibles
☞ si phénotype PLSb constitutif (absence d’induction), télithromycine n’est plus sensible (très rare)
AMINOSIDES
☞ résistance naturelle de bas niveau (anaérobie préférentielle mais aéro-tolérante : aminoside doit traverser la membrane cytoplasmique, grâce à un système de transport qui requiert l’énergie de la force proton-motrice produite par les chaînes respiratoires aérobie) mais sensibilité rattrapée par synergie avec les antibiotiques actifs contre la paroi (β lactamines et glycopeptides)
→ résistance acquise de haut niveau par inactivation enzymatique (absence de synergie avec les β-lactamines ou les glycopeptides) : modification des groupements fonctionnels des aminosides par phosphotransféases, acétyltransférases et nucléotidyltransférases
Campylobacter jejuni
→ Traitement :
DIARRHEES
1) Traitement symptomatique
- antipyrétiques
- réhydratation : solution de réhydratation par voie orale ou par perfusion IV si déshydratation sévère
- reprise progressive de l’alimentation
- les produits ralentisseurs du transit intestinal sont CONTRE-INDIQUES lors de syndrome dysentérique
2) Traitement antibiotique
- Non recommandé en cas de de diarrhée modérée (évolution spontanément favorable en 1 semaine)
- recommandée pour les cas graves (antibiogramme au préalable)
☞ 1ere intention :
- Azithromycine 1g en dose unique
- ou azithromycine 500mg/jour pendant 3 à 5 jours
• Alternative: Fluoroquinolone 5 jours (ciprofloxacine ou levofloxacine)
INFECTIONS SYSTEMIQUES
- Fluoroquinolones
- ou Bêta-lactamines + aminosides (gentamicine)
RESISTANCE
• Macrolides (azithromycine)= antibiotiques de choix pour traiter les campylobactérioses digestives
• Augmentation des résistances
-macrolides (2%) : mutation (méthylation) sur le gène de l’ARN23S appartenant à la SU 50S (cible des macrolides)
-aminosides : pas de résistance à la gentamicine (qq souchez résistantes à la kanamycine et à la streptomycine)
-quinolones (25%) : mutation au niveau des topoisomérase II et IV au niveau de la région QRDR
(1 seul mécanisme à retenir au programme)
-bêta-lactamine (50%) : bêta-lactamase (gène bla) non plasmidique
Acide clavulanique a une activité atb en lui-même sur les C. jejuni qui est augmentée en présence d’amoxicilline
-tétracycline : acquisition du gène tetO (protéine qui protège le ribosome bactérien)
Legionella pneumophila
⚠ Pas de résistance aux antibiotiques (à l’exception de deux cas décrits en 2014 et 2015) / pas d’antibiogramme
RESISTANCE NATURELLE
- β-lactamine inefficace : synthèse constitutionnelle d’une β-lactamase
- aminoside : très polaire, diffusion extracellulaire
ANTIBIOTIQUES UTILISABLES : 3 familles à forte pénétration intracellualire car bactérie intracellualire !!
- macrolides : azithromycine, clarithromycine, roxithromycine, josamycine, spiramycine
- fluoroquinolones : ofloxacine, Lévofloxacine, cirprofloxacine (meilleure pénétration mais favorisent l’émergence de résistance chez les autres bactéries)
- rifampicine (en association seulement)
→ Sévérité modérée : monothérapie
↪ macrolides 7 à 14 jours
⚠ privilégier l’azithromycine per os 5 jours - hors AMM
→ Patients en unité de soins intensifs / réanimation et/ou immunodéprimé :
↪ monothérapie par fluoroquinolone (lévofloxacine) IV ou per os
↪ OU association de 2 antibiotiques IV parmi les 3 familles ci-dessus, 10 à 21 jours (macrolide: spiramycine, FQ : lévofloxacine et rifmapicine)
Neisseria meningitidis
✯ méningococcémies et méningites fulminantes
→ C3G initialement à dose méningée, puis adaptation à réception de l’antibiogramme.
↪ allergie : ciprofloxacine ou rifampicine
⚠ Tt de 1ère intention d’une méningite bactérienne avec examen direct du LCR positif à cocci à gram négatif:
- Cefotaxime (IV)
- Ou Ceftriaxone (IV)
⚠ Tt d’une méningite bactérienne après documentation à méningocoque:
- CMI Amoxicilline < 0.1 mg/l: Amoxicilline ou maintien de la C3G (IV)
- CMI Amoxicilline ≥ 0.1 mg/l: Cefotaxime ou Ceftriaxone (IV)
4 jours si évolution favorable dès 48h, sinon 7 jours
✯ En dehors du milieu hospitalier, tout malade présentant un purpura fébrile ne s’effaçant pas à la vitropression et comportant au moins un élément nécrotique ou chymotique de diamètre > 3 mm, doit recevoir immédiatement une première dose d’antibiotique par voir parentérale
⚠ C3G IV : ceftriaxone ou ceftoxime
☞ bactérie généralement sensible à la plupart des antibiotiques
- effectué sur gélose Mueller-Hinton additionnée de 5% de sang de mouton
- tester au minimum: une pénicilline (G ou A), une C3G injectable (ceftriaxone ou céfotaxime), chloramphenicol, rifampicine et ciprofloxacine
- détection de la résistance à haut niveau aux pénicillines par production de β-lactamase (rare) : technique chromogénique (test à la nitrocéphine®)
↪ mais reste sensible aux C3G - détection de la sensibilité diminuée aux pénicillines (~30% des souches en France) avec un disque d’oxacilline 5 μg due à une diminution de l’affinité des PLP
↪ Si le diamètre OXA est <18 mm, confirmer la sensibilité diminuée aux β-lactamines par la détermination des CMI (Rq: ces souches restent pleinement sensibles aux C3G
RESISTANCE ACQUISE
=> producion d’une bêta-lactamase mais sensibilité restaurée si ajout d’un inhibiteur
- sensibilité conservée pour C3G
⚠ Toute souche ou matériel positif pour le méningocoque doit être envoyé au CNR pour typage complet
Neisseria gonorrhoeae
⚠ Un traitement rapide et efficace doit être entrepris du fait de la contagiosité et de la gravité des complications.
↪ Le traitement antibiotique est conditionné par la sensibilité du gonocoque aux antibiotiques, ainsi l’utilisation des fluoroquinolones en probabiliste n’est plus recommandée.
→ Infections non compliquées (urétrite, cervicite, anorectite, pharyngite)
-1ere intention : ceftriaxone - IM- dose unique 500mg
-alternatives
- si refus ou impossibilité d’administration par voie parentérale : cefixime - VO - dose unique
☞ biodisponibilité variable
- si contre-indication aux β-lactamines
Azithromycine 2g per os
☞ risque d’échec 50% si localisation pharyngée
- seulement après détermination de la sensibilité à la souche : ciprofloxacine - VO-
+ TOUJOURS associer un traitement anti-Chlamydia trachomatis (infection associée dans 15 à 40% des cas)
↪ Azithromycine - VO- dose unique
↪ ou Doxycycline - VO - 7 jours
→ Complications loco-régionales et formes disséminées:
- orchi-épididymite : ceftriaxone IM ou céfixime voie orale à dose unique
- endométrite, salpingite : ceftriaxone par voie IV pendant 14 jours
- formes disséminées : hospitalisation + ceftriaxone par voie IV
septicémie : pendant 7 à 10 jours
méningite : pendant 10 à 14 jours
endocardite: pendant 4 semaines
→ Cas particulier du nouveau-né :
Selon les recommandations de l’Afssaps de novembre 2010 :
- pas d’antibioprophylaxie conjonctivale néonatale systématique,
- antibioprophylaxie conjonctivale néonatale recommandée en cas d’antécédents et/ou de facteurs de risque d’IST chez les parents (les grossesses non ou mal suivies sont considérées comme un facteur de risque d’IST),
↪ dans ces situations, il est recommandé d’instiller une goutte de collyre à base de rifamycine dans chaque oeil du nouveau-né à la naissance.
RESISTANCE NATURELLE
- Glycopeptide (molécules trop grosses ne pouvant pas pénétrer la paroi externe des Gram -)
- Triméthoprime
- Lincosamide
- Colistine
RESISTANCE ACQUISE → ANTIBIOGRAMME ⚠
-β-LACTAMES (20%)
→ Acquisition d’un plasmide TEM codant pour une pénicillinase mise en évidence par test chromogénique à la Nitrocéfine (β lactamine chromogène qui change de couleur lors de l’hydrolyse par la pénicillines)
↪ résistance de haut niveau des pénicillines, sensibilité récupérée par l’Acide clavulanique
→ modification des PLP : résistance de bas niveau aux β-lactamine (risque de résistance aux C3G par accumulation des mécanismes +++)
MACROLIDES
→ Phénotype M
mécanisme d’efflux par acquisition du gène mefE codant pour une pompe protéique
↪ résistance aux Macrolides C14 (érythromycine, clarythromycine) et C15 (azithromycine)
↪ ne touche pas aux macrolides en C16 (josalycine, spiramycine), les Lincosamides, les Kétolides et les Synergistines
→ Phénotype MSLb
résistance par méthylation ribosomale : souvent inducible (gène rem) =
→ résistance MLSb vis-à-vis des macrolides
-à 14 chainons (érythromycine, clarythromycine)
-à 15 chainons (azithromycine)
- à 16 chainons (josamycine, spiramycine)
- les lincosamides (lincomycine, clindamycine)
-streptogramine B (une partie des pristinamycine)
↪ mécanisme détecté par détection de l’effet antagoniste entre érythromycine (inducteur) et la clindamycine ou lincomycine (non inducteur)
→ si phénotype MLSb non inductible, pristinamycine et télithromycine restent sensibles
☞ si phénotype PLSb constitutif (absence d’induction), télithromycine n’est plus sensible (très rare)
TETRACYCLINE (20%)
Résistance de haut niveau par acquisition d’un plasmide codant pour une protéine d’afflux
FLUOROQUINOLONE (30%)
Résistance chromosomique : mutation des topoisomérases au niveau de la région QRDR
→ Dépistage d’une sensibilité diminuée ou résistance aux fluoroquinolones (test de l’acide nalidixique)
Chlamydia trachomatis
Sensibilité aux antibiotiques
☞ bonne pénétration intracellulaire : macrolides, tétracyclines , fluoroquinolones, et rifampicine
- résistance naturelle des antibiotiques actifs sur la paroi bactérienne : β-lactamines, glycopeptides
- résistances acquises rares
Traitement des principales manifestations clinqiues
→ Urétrites et cervicites
1) Traitement du Chlamydia
⚠ 1ere intention : azithromycine 1g VO en monodose
2e intention : doxycycline 200 mg/j VO pendant 7 jours ou érythromycine chez la femme enceinte ou sujet ne pouvant prendre de tétracycline
2) Toujours associé au traitement anti-gonoccique :
⚠ 1ere intention : Ceftriaxone 500 mg IM ou IV en dose unique
- si CI aux β-lactamines : spectinomycine, 2g en 1 seule injection
-si voie parentérale impossible ; cefixime 400 mg en 1 prise orale unique
→ Salpigites Antibiothérapie à large spectre en urgence dès le diagnostic présomptif couvrant les germes les plus souvent enchausse (Chlamydia, Gonoccoque, Mycoplasme, anaérobies...) puis à adapter secondairement au résultat bactériologique ↪ céfotaxime (1g x 3/j) et ceftriaxone (1g/j) ↪ association d’antibiotiques (2-3 semaines) dont doxycycline ou ofloxacine. → Lymphogranulomatose vénérienne -Doxycycline 200 mg/j ou erythromycine pendant 21 jours → Trachome Traitement chirurgical ou antibiotique - azithromycine VO en prise unique - en cas de CI, la chlortétracycline en pommade ophtalmique est une alternative mais n'éradique pas la bactérie
Mycobacterium tuberculosis
a) Antibiogramme : OBLIGATOIRE
-par méthode des proportions sur milieu solide ou liquide ou par détection géntotypique des résistances par biologie moléculaire (PCR ou hybridation inverse sur bandelette)
↪ souches multi-résistantes (MDR-TB), résistantes à l’isoniazide et à la rifampicine
↪ souches ultra-résistantes (XDR-TB) résistante à l’isoniazide, à la rifampicine aux fluoroquinolones et à au moins un des Aminosides injectables de seconde ligne (Streptomycine, Amikacine, Capréomycine)
☞ Traitement de la tuberculose maladie et des PIT symptomatiques
-traitement prolongé pour atteindre les différentes formes bacillaires (extra-cellulaires, intracellulaires et intra-caséeuses) et en association d’antibiotiques pour limiter la survenue de mutants résistants
SCHEMA CLASSIQUE (1 prise orale/joru) → quadrithérapie pendant 2 mois -izoniazide 5mg/kg/j -rifampicine 10 mg/kg/j -éthambutol 20 mg/kg/j -pyrazinamide 30 mg/kg/j → puis biothérapie izoniaside + rifampicine pendant 4 mois
SCHEMA ALTERNATIF
Durée du traitement antibiotique utilisés en fonction de la sensibilité de la souche, du terrain du patient (immunodépressif, contre-indications…) et de la localisation
☞ Traitement de la tuberculose latente et des PIT asymptomatiques
- objectif = limiter le passage d’une infection latente à une infection maladie
- chimioprophylaxie par biothérapie isoniazide + rifampicine pendant 3 mois ou par monothérapie isoniazide pendant 6 à 9 mois
Pseudomonas aeruginosa
⚠ Nombre élevé de résistances acquises + sévérité des infections + risque de sélection de mutants résistants : ASSOCIATION de molécules actives sur la bactérie est recommandée : classiquement
β-lactamine + Aminoside ou Ciprofloxacine
→ En probabiliste, pour couvrir le risque P. aeruginosa, sont utilisés les ATBs suivants :
- β-lactamines : ceftazidime IV ; pipéracilline-tazobactam IV; céfépime, carbapénème IV (sauf ertapénème donc : imipénème ou méropénème, aztréonam)
+ Fluoroquinolones: ciprofloxacine (IV ou seule molécule PO) (à utiliser en association en raison des mutations fréquentes)
ou aminosides IV (tobramycine ou amikacine)
- La colistine IV est aussi utilisable en traitement de dernier recours.
⚠ La durée de l’antibiothérapie est d’au moins 15 jours dans les infections graves
- Il existe des traitements inhalés par aérosol (colistine/ aminosides ex : tobramycine…)
→ Le traitement est à ajuster en fonction de l’antibiogramme indispensable ⚠
RESISTANCE NATURELLE
☞ Faible perméabilité membranaire :
☞ Céphalosporinase chromosomique AmpC : céphalosporinase chromosomique inductive
☞ présence de pompes à efflux
→ résistances naturelles : pénicillines A, M, G et V / C1G, C2G et certaines C3G (dont la ceftriaxone et le céfotaxime - sauf ceftiazidime) / ertapénème / kanamycine / tétracycline / triméthoprime / quinolones de 1e génération
→ non restaurée par les inhibiteurs de β lactamase
↪ sensible aux carboxyuréidopénicillines et à la ceftazidime, aux C4G aux monobactams et aux carbapénèmes sauf à l’ertapénème
=> Aminoside : Phénotype sauvage sensible à la Gentamicine, tobramycine, Amikacine
=> Fluoroquinolone : Phénotype sauvage : sensible à l’Ofloxacine et à la Ciprofloxacine (résistant aux quinolones de 1G)
⚠ RESISTANCE ACQUISE
Acquisition fréquente de résistance (association de mécanismes fréquente) :
1) aux β-lactamines :
✯ plasmatique
- résistances enzymatiques :
• pénicillinase plasmatique : pénicillines : résistance aux seules pénicillines du spectre (Carboxy-uréidopénicilline)
↪ sensibilité récupérée si association à un inhibiteur de β-lactamase
• céphalosporinase constitutive hyperproduite : mutant déreprimé (par mutation du régresseur ampD) = résistance aux Carboxy et uréido-pénicillines, à la ceftazidime et aux C4G ↪ mais sensible aux carbapénèmes • BLSE (acquisition d'une β-lactamase hydrolysant les pénicllines et les céphalosporines) ↪ sensible à l'association C3G + inhibiteurs de β lactamase et aux carbapénèmes • carbapénémases : acquisition d'une enzyme hydrolysant toutes les β-lactamines
✯ non plasmatique
- altération de la porine D2 (permettant la pénétration de l’antibiotique) : résistance spécifique aux carbapénèmes (++ imipénème)
- surproduction de pompes à efflux : selon la protéine impliquée, possible résistance à la Ticarciline +/- acide clavulanique, intermédiaire pour l’aztréonam et les C4G
☞ principaux systèmes d’efflux : mex (pompe d’efflux) + epr (porine) notamment:
- MexAB-oprM : résistance à certains bêta-lactamines et aux FQ
- MexXY-oprM : résistance céfépime, aminosides et FQ
2) aux aminosides :
-gentamicine est la - active, tobramycine, la + active
- résistances enzymatiques : AAC, ANT, APH
• APH: aminoside-O-phosphotransférases
• ANT: aminoside-O-nucléotidyltransférases
• AAC: aminoside-N-acétyltransférases
- surproduction de pompes à efflux
3) aux fluoroquinolones :
-modification de la perméabilité membranaire: surproduction de porines
-mutation de la cible (ADN gyrase et Topoisomérase IV) au niveau de la région QRDR
→ Résistance acquise à l’Ofloxacine +++
Salmonella spp
→ Fièvre typhoïde et paratyphoïde
Antibiotiques donnant une bonne concentration lymphatique, intracellulaire et à élimination biliaire sous forme active
↪ fluoroquinolones (ciprofloxacine)
↪ ou céphalosporines de 3ème génération (C3G) (5 à 7 jours).
☞ alternatives : cotrimoxazole, azithromycine
→ Gastro-entérites ☞ pour les sujets à risque: - Immunodéprimés (ID) - personne âgée - enfant < 1an) ☞ si entérocolite grave: ↪ fluoroquinolones (ou azithromycine) ↪ céphalosporines C3G (3 à 7 jours).
RESISTANCE NATURELLE
Pas de résistance naturelle aux β-lactamines
Treponema pallidum
Pénicilline G +++ ou Tétracycline si CI
→ Syphilis précoce: primaire, secondaire et latente précoce (moins de 1 an):
2,4 millions d’unités I.M. de benzathine benzylpénicilline G = pénicilline G (Extencilline® ) en injection unique.
→ Syphilis tardive: latente tardive (plus d’un an).
3 injections I.M. de 2,4 millions d’unités de benzathine benzylpénicilline G à 8 jours d’intervalle.
→ Forme neurologique:
-3-4 millions d’unités de pénicilline G cristalline aqueuse toutes les 4 heures
-ou pénicilline procainée 2.400.000 U I.M./jour
+ probénécide 500 mg x 4 fois par jour, durant 10-14 jours.
Clostridium difficile
→ Réhydratation
→ Arrêt ou remplacement de l’antibiotique inducteur. (guérison en 2 à 3 jours dans 25% des cas : éviter les ralentisseurs du transit car favorisent la stase intestinale et la rétention toxinique)
→ Traitement antibiotique spécifique si les symptômes persistent ou si l’arrêt de l’antibiotique n’est pas envisageable :
• 1er épisode non grave : diarrhée simple
- Métronidazole VO 10 jours
ou Vancomycine VO 10 jours
* Forme grave : colite pseudomembraneuse - Vancomycine VO 10 jours - ou Fidaxomicine VO 10 jours
- Première récidive ou risque élevé de récidive
- Vancomycine VO 10 jours
- ou Fidaxomicine VO 10 jours
- ou Métronidazole VO 10 jours
- Récidives multiples
- Vancomycine VO 10 jours + Suivi d’une pulsothérapie ou tapering
→ Pulsothérapie: vancomycine 125–500 mg/j tous les 2–3 jours pendant au moins 3 semaines
→ Tapering: réduction graduelle de la dose à 125 mg/j
- ou Fidaxomicine 2 × 200 mg par voie orale pdt. 10 j
- En l’absence de réponse après un traitement antibiotique répété, une transplantation fécale combinée à un traitement antibiotique oral (vancomycine VO 4 jours) est recommandée.
- Traitement oral impossible
→ ICD légère
- Traitement oral impossible
- Métronidazole IV pdt. 10 j
→ ICD sévère
- Métronidazole IV pdt. 10 j + lavements à la vancomycine 500 mg dans 100 ml de NaCl 4×/j (voie rectale)
- ou combiné à la vancomycine 500 mg dans 100 ml de NaCl 4×/j par sonde gastrique pendant 10 j
NB : fidaxomicine = nouvel antibiotique macrocycyclique à spectre étroit, alternative de 1ere intention dans le traitement des infections à Clostridium difficile.
→ Diarrhée à Clostridium difficile souche O27 : indication de greffe fécale chez la personne âgée compte-tenu de la mortalité élevée et de l’inefficacité des autres traitements
Haemophilus influenzae
France : le taux de résistance des souches d’H. influenzae aux pénicillines est élevé.
MENINGITES
-Probabiliste : C3G IV (Céfotaxime ou ceftriaxone IV) + Gentamicine si < 3 mois
↪ allergie : Ciprofloxacine
-Documenté : Céfotaxime ou Ceftriaxone IV
7 jours
En général
- ceftriaxone ; pas de résistance
- pristinamycine : 100% de résistance
- cotrimoxazole : 45% de résistance
- lévofloxacine : pas de résistance
RESISTANCE NATURELLE → Macrolides -à 16 chainons : Spiramycine, Josamycine → Lincosamide - Clindamycine → Glycopeptide (molécule trop grosse ne pouvant pas passer la membrane externe des G-) → Bacitracine (polypeptides)
⚠ Peu sensible aux Macrolides
- à 14 chainons (érythromycine)
- à 15 chainons (azithromycine)
RESISTANCE ACQUISE
→ β -lactamines :
-sensibilité naturelle aux amino-pénicillines telles que amoxicilline (1ère intention dans infections ORL)
- sensibilité conservée aux céphalosporines (sauf C1G)
1) production de β lactamase
⚠ acquisition fréquente +++ d’un plasmide TEM bêta lactamase non inductible de bas niveau : qui ne peuvent pas cliver les céphalosporines)
↪ résistance à la pénicilline G et à l’Amoxicilline, sensibilité restaurées par un inhibiteur de β-lactamase:
☞ mise en évidence par le test chromogénique à la nitrocéfine (β lactaire chromogène qui change de couleur lors de l’hydrolyse par la pénicillines)
=> amoxicilline + acide clavulanique, céfuroxime axétil, cefpodoxime proxétil,
2) ↓ de l’affinité des PLP3
- mutation des PLP (plus rare, modification des PLP3a, 3b15%) = BLNAR (β lactamase Négative Ampicilline Résistant) = modification de cible
↪ résistance de bas niveau à toutes les βlactamines mais sans impact sur l’activité des céphalosporines de 3ème génération => C3G parentérale (ceftriaxone, céfotaxime) ;
☞ mise en évidence par disque d’Ampicilline ou un disque Céfalotine
→ Fluoroquinolone
-phénotype sauvage sensible
↪ - fluoro-quinolones à visée pulmonaire (lévofloxacine, moxifloxacine - adulte, uniquement)
☞ résistance acquise possible mise en évidence par un disque d’acide nalidixique / mutation au niveau des topoisomérases II et IV au niveau de la région QRDR
Listeria monocytogenes
- très sensible aux antibiotiques : pénicillines, aminosides, tétracyclines et triméthoprime-sulfaméthoxazole
– Si suspicion de listériose (femme enceinte y compris): amoxicilline 3 g/j pendant 15 à 21 jours (macrolide ou pristinamycine si allergie)
– Si listériose déclarée :
☞ Traitement de référence : aminopénicilline + aminoside.
↪ Association d’un aminoside pour obtenir un effet bactéricide dans les formes sévères et bactériémiques.
→ Pour les formes neuro-méningées de l’adulte :
-Probabiliste :
• SI examen direct LCS -
perfusions de C3G + amoxicilline + gentamicine
↪ Si allergie : vancomycine + rifampicine
+ cotrimoxazole
• SI examen direct LCS +
- amoxicilline à doses méningées pendant 21 jours + gentamicine pendant 5 à 7 jours
↪ Si allergie et PCR + : cotrimoxazole
-Documenté : Amoxicilline + gentamicine
→ Pour les formes bactériémiques sans atteinte neuroméningée et sans immunodépression:
amoxicilline + gentamicine pendant 15 jours
→ Pour les cas de listériose néonatale : amoxicilline + gentamicine pendant 15 jours
→ Pour les listérioses de la femme enceinte (hors méningite) :
amoxicilline pendant 2 à 3 semaines + aminosides 3 à 5 jours en cas de forme sévère.
Possibilité de poursuivre l’amoxicilline seule jusqu’au terme si celui-ci est proche.
☞ Principale alternative en cas d’allergie aux β -lactamines:
cotrimoxazole mais la rifampicine et la vancomycine peuvent être également envisagées.
Helicobacter pylori
- Il est indispensable d’avoir démontré la présence de l’infection à H. pylori avant tout traitement d’éradication.
- Le traitement n’est pas urgent. En cas de grossesse ou d’allaitement, le traitement doit être différé.
Traitement DOCUMENTE (après gastroscopie, biopsie et examen bactériologique)
• Souche sensible à la clarithromycine
→ Trithérapie 10j
IPP + amoxicilline + clarithromycine
• Souche sensible à la lévofloxacine mais résistante à la clarythromycine
→ Trithérapie 10j
IPP + amoxicilline + lévofloxacine
• Souche résistante à la lévofloxacine et à la clarithryomycine
→ Quadrithérapie 10j
IPP + “sel de bismuth” + tétracycline + metronidazole
Traitement PROBABILISTE
• Quadrithérapie 14j “concomitante”
IPP + amoxicilline + clarithromycine + métronidazole
OU
• Quadrithérapie “avec bismuth” PYLERA
(Oméprazole + sel de bismuth+ tétracycline + metronidazole)
→ Test respiratoire
Si positif, changement de la quadrithérapie concomitante par la quadrithéraipe avec bismuth ou l’inverse.
Si test toujours positif
→ Gastroscopie + biopsie avec étude de la sensibilité aux antibiotiques
☞ si allergie à l’amoxicilline, remplacer l’amoxiciiine par une trithérapie IPP + clarithromycine + METRONIDAZOLE
(quadrithérapie avec bismuth si résistance à la clarithromycine ou prise antérieure de macrolide)
☞ contre indication chez femme enceinte, insuffisance hépatique et rénale (surtout 1er trimestre)
• Résistance à la clarithromycine : 25 à 30% en France
⚠ Contrôle de l’éradication de la bactérie au plus tôt 4 à 6 semaines après la fin du traitement par test respiratoire à l’urée 13C.
ANTIBIOGRAMME uniquement sur les molécules utilisées
- amoxicilline : très rares cas de muattaion de PLP
- clarithromycine : défaut de fixation du macrolide sur le ribosome (mutation de la cible)
- métronidazole : résistance élevée (< 30%), activité influencée par le pH, mécanisme encore inconnu à ce jour
- fluoroquinolone : résistance possible par mutation au niveau des topoisomérases II et IV au niveau de la région QRDR
Shigella spp
Le choix de l’antibiotique sera de plus dicté par l’antibiogramme.
En effet, les Shigelles peuvent devenir résistantes (plasmides de transfert de la résistance multiple aux antibiotiques).
TRAITEMENT
→ fluoroquinolone 1ere intention
→ Enfant • Forme peu sévère Azithromycine PO - 3 jours • Forme sévère ou intolérance digestive Ceftriaxone IM - 3 jours • Echec Ciprofloxacine PO
→ Adulte
1ere intention :
- ciprofloxacine PO - 3 jours ou
- ofloxacine - 3 jours
Si intolérance ou échec par fluoroquinolone
- ceftriaxone IM - 3 jours
- azithromycine
- cotrimoxazole
RESISTANCE NATURELLE
Pas de résistance naturelle aux β-lactamines
Escherichia coli
Résistance > 20%: amox-ac. clavulanique, C1G, cotrimoxazole
Résistance faible < 10% : aminosides, carbapénèmes, C3G, fluoroquiniones, fosfomycine, trométamol, nitrofurantoïne
✯ β-lactames - PHENOTYPE SAUVAGE Sensibilité naturelle aux antibiotiques actifs sur les BGN (Entérobactéries du groupe 1 : céphalosporinase chromosomique faiblement ou non exprimée) ↪ pratiquement pas de résistance bien que expression de la céphalosporinase
RESISTANCE ACQUISE
=> Hyperproducteur de β-lactamase de classe C = céphlosporinase
Résistance à l’amoxicilline et aux C1G mais les carboxypénicillines (ticarcillines) et acétyluréidopénicillines (pipéracilline) restent efficaces.
C2G et CG3 : activité diminuée
→ activité restaurée si ajout d’un puissant inhibiteur de β-lactamase de classe C
=> Bêta-lactamase de classe A haut niveau
Sensibilité aux céphalosporines, monocbactams et carpapénèmes mais résistance à l’amoxicilline et à la ticarciline, activité réduite pour les C1G, C2G et uréido-carboxypénicilline
→ La sensibilité est rattrapée par l’ajout d’un inhibiteur de β lactamase
=> Pénicillinase TRI
Sensibilité aux Céphalosporine, Monobactams et Carbapénèmes et résistantes aux inhibiteurs de β-lactamases ( ajout d’acide clavulanique inefficace)
=> Pénicillinase à spectre étendu = PHENOTYPE BLSE
Résistance à l’ensemble des pénicillines et céphalosporines, en particulier aux C3G (céfotaxime et ceftazidime) et aux monobactames (aztréonam).
L’activité des céphamycines (céfoxitine) et de l’imipénème n’est pas modifiée.
☞ Une image de synergie (inhibition de l’activité enzymatique par l’acide clavulanique) est souvent détectée entre les C3G et AMC ou TCC.
→ la sensibilité aux pénicillines est mal rattrapée par un ajout d’un inhibiteur de β-lactamase
✯ AMINOSIDES
- phnéotype sauvage sensible
- phénotype de résistance acquise possible (sensibilité inconstante)
✯ FLUOROQUINOLONES
- Phénotype sauvage sensible
- Résistance acquise aux fluoroquinolones par mutations affectant la cible (ADN gyrase) ou efflux.
☞ Traitement antibiotique dépendant du site de l’infection, de la clinique et du terrain : traitement probabiliste puis à adapter aux résultats de l’antibiogramme.
• méningite
-Probabiliste : céfotaxime ou ceftriaxone IV
↪ allergie : vancomycine + rifampicine
-Documenté : céfotaxime ou ceftriaxone IV
21 jours
• diarrhées aigues :
- correction des troubles hydro-électrolytiques : réhydratation par voie orale ou parentérale
- reprise progressive de l’alimentation
- ⚠ ralentisseur du transit contre-indiqués en cas de dysentérie
- ⚠ antibiothérapie contre-indiquée en cas de SHU car risque d’aggravation par libération de toxines
• Infections urinaires : antibiothérapie selon la localisation (haute ou basse) et correction des facteurs favorisants (calculs, anatomiques)
✯ Cystite aigue simple
→ Probabiliste :
1ere intention : fosfomycine-trométamol en dose unique
2e intention : nitrofurantoïne 5 jours
Ou FQ en dose unique : ciprofloxacine, ofloxacine
Ou FQ 3 jours : cirpofloxacine, ofloxacine, lémofloxacine, norfloxacine
(si absence de nitrite à BU, suspecter Staphylococcus saprophyticus : ☞ nitrofurantoïne 5 jours ou FQ pdt 3 jours)
✯ Cystite aigue compliquée
→ Probabiliste
1ere intention : nitrofurantoïne > 7 jours
2e intention : céfixime > 5jours ou FQ > 5 jours
→ Réévaluation puis traitement documenté :
Amoxicilline +/- acide clavulanique
ou céfixime
ou FQ (ciprofloxacine, ofloxacine, enoxacine ,loméfloxacine, norfloxacine)
ou nitrofurantoïne
ou cotrimoxazole
durée totale : > 5 jours saut nitrofurantoïne > 7jours
• Infection péritonéales : drainage et antibiothérapie
✯ Cystite récidivante
Prophylaxie : cotrimoxazole
✯ Cystite aigue gravidique
→ Probabiliste : céfixime ou nitrofurantoïne
→ Documenté : amox +/- acide clavulanique ou céfixime, ou nitrofurantoïne ou cotrimoxazole
durée totale : 5j sauf nitrofurantoïne 7 jours
✯ Pyélonéphrite aigue simple
→ Probabiliste
C3G IV (céfotaxime ou ceftriaxone)
ou FQ VO ou IV (ciprofloxacine, lévofloxacine, ofloxacine)
=> Si sepsis grave : ajout d’un aminoacide : gentamicine, tobramycine pendant 1-3 jours
=> si allergie : aztréonam ou aminoside en monothérapie
→ Traitement documenté
Amoxicilline +/- acide clavulanique
ou céfixime
ou fluoroquinolone (ciprofloxacine, lévofloxacine, oflaxacine)
ou cotrimoxazole
Durée totale : 10-14 jours sauf flurorquinolone : 7 jours
✯ Pyélononéphrite aigue compliquée
Idem pyélonéphrite aigue simple mais durée > 21 jours parfois
✯ Pyélonéphrite aigue gravidique
→ Probabiliste : ceftriaxone ou céfotaxime IV
=> si forme grave : ajout d’un aminoside (gentamicin, nétilmicine, tobramycine) pendat 1-3j
→ Documenté : amox +/- acide clavulanique (sauf si risque d’accouchement imminent) ou céfixime ou cotrimoxazole (sauf 1er trimestre par prudence)
Durée totale > 14 jours
✯ Prostatite aigue
→ Probabiliste
-C3G IV (ceftriaxone ou céfotaxime)
ou FQ VO ou IV (ciprofloxacine, lévofloxacine, ofloxacine)
=> Si sepsis aigu : ajout aminoside : gentamicin, nétilmicine, tobramycine pendant 1-3 jours
→ Traitement documenté : molécules à forte diffusion prostatique
Fluoroquinolone (ciprofloxacin, ofloxacine, lévofloxacine)
ou cotrimmoxazole
Durée : 14 jours
✯ Infection urinaire nosocomiale
Pas de traitement sauf si le patient est à risque
-traitement différé en fonction des résultats de l’antibiogramme chaque fois que c’est possible (diversité des germes +++)
• Méningites : C3G IV (Céfotaxime IV ou Ceftriaxone IV pendant 21 jours) et associer de la Gentamicine IV les 2 premiers jours chez l’enfant < 3 mois
