Bactérie → résistance et traitement ? Flashcards
Staphylococcus aureus
- Antibiogramme systématique : résistance fréquente en milieu hospitalier
- Voie d’administration / molécule / durée de l’antibiothérapie selon nature et sévérité de l’infection
☞ SASM
→ Méticilline (oxacilline ou cloxacilline), IV
→ ou amoxicilline – acide clavulanique, VO
- Association possible avec aminoside ou fluoroquinolone si infection sévère
☞ SARM
→ Glycopeptide ± aminoside en 1ère intention
→ Linézolide ou autre molécule selon antibiogramme en 2nde intention
☞ Cas particulier du choc toxique et de la pneumonie nécrosante
→ Ajout initial d’un antibiotique bloquant la synthèse toxinique : clindamycine IV (DALACINE®),
(en 2nde intention : linézolide ou rifampicine)
→ + Administration d’Ig polyvalentes (TEGELINE®) qui neutralisent la toxine TSST-1 ou LPV
Résistances fréquentes en milieu hospitalier : Antibiogramme systématique
β-LACTAMINE
-phénotype sauvage sensible
-phénotype pénicillinase (Acquisition du gène blaZ plasmidique) : 95% des souches
↪ résistance pénicilline G (Benzylpénicilline - voie IV)
↪ résistance pénicilline V (Phénoxyméthyl-penicilline - voie VO)
↪ résistance pénicilline A (aminopénicilline : amoxicilline, ampicilline)
↪ résistance carboxy-uréido-pénicilline (ticarcilline, piperacilline)
→ sensibilité récupérée par les inhibiteurs de β-lactamases
☞ sensible aux pénicillines M = Staphylocoque Méti-S = SAMS
- phénotype SARM (20% des souches hospitalières par acquisition du gène mecA ou mecC codant pour une PLP additionelle PLP2a ou PLP2c de très mauvaise affinité pour toutes les β-lactamines
↪ mise en évidence par un disque de Céfotixine
↪ résistance à toutes le bêta-lactamines (Staphiloccoques Méti-R) et sensibilité NON récupérée par les inhibiteurs de β-lactamases
⚠ souches souvent multirésistantes aux aminosides, macrolides et fluoroquinolones
AMINOSIDES
- phénotype sauvage : sensible
-résistance acquise par inactivation enzymatique : modification des groupements fonctionnels des aminosides par des phosphotransférases, acétyltransférases et nucléotidylstransférases : profil K, KT ou KTG (souches résistances à la Gentamicine sont résistantes à toutes les aminosides)
(K = kanamycine, T = tobramycine, G = gentamicine)
GLYCOPEPTIDES
- phénotype sauvage sensible
- phénotype GISA : ↓ de la sensibilité à la Vancomycine par augmentation de la synthèse du précurseur du peptidoglycane responsable de l’épaississement de la paroi bactérienne
- phénotype GRSA (rare) : résistance aux Glycopeptides par acquisition du plasmide portant le gène vanA permettant la synthèse d’un nouveau précurseur du peptidoglycane, de faible affinité pour les Glycopeptides.
FLUOROQUINOLONES
- Phénotype sauvage sensible
- Résistance acquise principalement par modification de la cible (gyrase et topo-isomérase II (gène gyr) et IV (gène par))
→ résistance croisé à toutes les FQ.
⚠ Les SARM sont souvent résistants aux fluoroquinolones bien que les mécanismes soient indépendants.
MACROLIDES - SYNERGISTINE - LINCOSAMIDES
Résistance acquise principalement par méthylation de l’ARNr 23S (gène erm)
Streptococcus pneumoniae
Un antibiogramme doit être réalisé de manière systématique sur toute souche de pneumocoque isolée d’un produit pathologique
⚠ première intention : β-lactamines, malgré le développement de résistances acquises
↪ détection de résistance grâce à l’oxacilline : pas de résistance à posologie suffisante
✯ PNEUMONIE A PNEUMOCOQUE → PAC en ambulatoire chez un patient JEUNE et sans commorbidité -amoxicilline VO 3g/j pendant 10jours (excellente diffusion pulmonaire) ↪ si CI amoxicilline : - macrolides - lévofloxacine (fluoroquinolone anti- pneumococcique), - pristinamycine (après 6 ans) - dernier recours : télithromycine. Chez l’enfant, avant 3 ans, les CIIIG par voie IV seront privilégiées (sauf allergie croisée)
→ PAC en ambulatoire chez un patient âgé avec ou sans commorbidité
- Amoxicilline + Acide clavulanique VO 3g/j 10 jours
- Ceftriaxone si voie parentérale nécessaire
- si CI β lactamine : FQAP
→ PAC grave (soins intensifs)
- Ceftriaxone ou Céfotaxime + Lévofloxacine IV ou Macrolide IV
✯ MENINGITE A PNEUMOCOQUE ↪ examen direct positif évoquant un pneumocoque ou en cas d’examen direct négatif sans argument en faveur de listériose
• le traitement probabiliste : - C3G injectables : céfotaxime, 300 mg/kg/j ou ceftriaxone, 100 mg/kg/j => si < 3 mois : + gentamicine ↪ allergie : (vancomycine + rifampicine) ou métropénème
• après documentation - si sensible aux β-lactamines (CMI < 0,1 mg/L), le traitement peut-être modifié en faveur de l’amoxicilline IV, 200 mg/kg/j. ☞ pdt les premiers jours, une corticothérapie adjuvante recommandée. durée = 10 jours si évolution favorable dès 48h, sinon 14 jours
⚠ Le traitement doit être instauré au maximum dans les 3 heures suivant l’arrivée à l’hôpital.
✯ OMA et SINUSITES (⚠ enfants < 2 ans et adultes avec symptomatologie bruyante seulement)
• Traitement probabiliste -Amoxicilline 8 à 10 jours si < 2 ans, 5 jours si >2 ans ↪ si allergie à la pénicilline: C2G orale (céfuroxime-axétil) ou C3G oral (céfpodoxime-proxétil) ↪ si allergie croisée : cotrimoxazole ☞ mais jamais Céfixime car CMI trop élevée +++
- réévaluation à 72h :
• Traitement documenté
-souche pénicilline-sensible : amoxicilline ou cefpodoxime-proxétil - souche PSDP : amoxicilline à forte dose
- souche pénicilline-résistante : ceftriaxone
- forme sévère ; FQAP
↪ si échec : amoxicilline + Acide clavulanique ou céfpodoxime
En général :
- ceftriaxone : pas de résistance
- pristinamycine : pas de résistance
- cotrimoxazole : 20% de résistance
- lévofloxacine : pas de résistance
Un antibiogramme doit être réalisé de manière systématique sur toute souche de pneumocoque isolée d’un produit pathologique. En cas de diminution de sensibilité de la souche aux β-lactamines (diamètre oxacilline 5 μg < 26 mm), il est recommandé de tester au minimum les CMI de la pénicilline G, de l’amoxicilline et d’une céphalosporine de troisième génération (CIIIG) par voie injectable (céfotaxime ou ceftriaxone).
⚠ Résistance naturelle
- aminoglycoside (bas niveau) : amykacine,
- acide nalidixique
- activité variable des fluoroquinolones
⚠ PAS de production de β-lactamase
☞ amoxicilline = amoxicilline + ac. clavulanique
β-LACTAMES ( ⚠ PSDP).
→ Résistance chromosomique : modification de la protéine de PLP transpeptidase : enzyme indispensable à la synthèse du peptidoglycane
→ formation de PLP (Protéines de Liaison à la Pénicilline) mosaïques à la suite d’échanges génétiques par transformation naturelle avec des streptocoques oraux.
☞ résistance avec pénicilline G croisée avec toutes les autres β-lactamines mais à des niveaux variables
↪ Les souches sont alors dites de sensibilité diminuée à la pénicilline (PSDP).
AMINOSIDE
☞ résistance naturelle à bas niveau à tous les aminosides mais effet synergique possible (aminoside doit traverser la membrane cytoplasmique, grâce à un système de transport qui requiert l’énergie de la force proton-motrice produite par les chaînes respiratoires aérobie)
-résistance acquise de haut niveau par inactivation enzymatique : modification des groupes fonctionnels de l’aminosides par phosphotransférase, nucléotidyltransférase, acétyltransférase.
MACROLIDES: résistance ++++ (non utilisés)
→ Phénotype sauvage sensible
→ Phénotype M
mécanisme d’afflux par acquisition du gène mefE codant pour une pompe protéique
↪ résistance aux Macrolides C14 (érythromycine, clarythromycine) et C15 (azithromycine)
↪ ne touche pas aux macrolides en C16 (josamycine, spiramycine), les Lincosamides, les Kétolides et les Synergistines
→ Phénotype MSLb
résistance par méthylation ribosomale ARN23S (appartenant à la SU 50S) : souvent inductible (gène erm) =
→ résistance MLSb vis-à-vis des macrolides
- à 14 chainons (érythromycine, clarythromycine)
- à 15 chainons (azithromycine)
- à 16 chainons (josamycine, spiramycine)
- les lincosamides (lincomycine, clindamycine)
-streptogramine B (une partie des pristinamycine)
↪ mécanisme détecté par détection de l’effet antagoniste entre érythromycine (inducteur) et la clindamycine ou lincomycine (non inducteur)
→ si phénotype MLSb non inductible, pristinamycine et télithromycine restent sensibles
☞ si phénotype MLSb constitutif (absence d’induction), télithromycine n’est plus sensible (très rare)
FLUOROQUINOLONES anti-pneucoccique (FQAP)
→ Phénotype sauvage sensible
→ Résistance par mutation chromosomique des topoisomérases II et IV au niveau de la région QRDR
→ Efflux actif (rare en France)
↪ mesure de la sensibilité à la norfloxacine
⚠ déconseillées pour traiter un pneumocoque en cas d’exposition préalable à une quinolone dans les 3 mois
Lévofloxacine et Moxifloxacine = traitement de dernière intention
GLYCOPEPTIDES
pas de résistance notée
Streptococcus agalactiae
• Méningites néonatale :
Amoxicilline 14 à 21 jours
• Antibioprophylaxie de la mère (si portage ou antécédent d’infection, d’accouchement prématuré ou fièvre au cours du travail) : Amoxicilline IV (2g puis 1g toutes les 4h) au moment de l’accouchement
• Autre infection néonatale tardive (bactériémie ou ostéo-arthrite) ou précoce (sepsis sévère avec atteinte pulmonaire) :
→ En probabiliste : Amoxicilline (ou cefotaxime) + gentamicine
durée traitement :
↪ 10 jours si bactériémie sans foyer infectieux identifié
↪ jusqu’à 14-21 jours si bactériémie avec foyer infectieux identifié (arthrite, ostéomyélite,…)
→ Si infection à SGB documentée : pénicilline G ou amoxicilline + gentamicine
durée traitement :
↪ 10 jours si bactériémie sans foyer infectieux identifié
↪ jusqu’à 14-21 jours si bactériémie avec foyer infectieux identifié (arthrite, ostéomyélite,…)
• Infection adulte : pénicilline G parentérale ou amoxicilline per os en fonction de la gravité de l’infection (alternative si allergie pénicilline : vancomycine, moxifloxacine, lévofloxacine)
durée traitement :
↪ 1 à 3 jours pour une infection urinaire
↪ 10 jours pour infection de la peau et des tissus mous
↪ 14 à 21 jours si méningite
↪ 4 semaines pour endocardites et ostéomyélite
• Reste très sensible aux pénicillines
β-LACTAMINES
-sensibilité naturelle
GLYCOPEPTIDE
-sensibilité naturelle
MACROLIDES
-sensibilité naturelle
AMINOSIDES
☞ résistance naturelle de bas niveau (anaérobie préférentielle mais aéro-tolérante : aminoside doit traverser la membrane cytoplasmique, grâce à un système de transport qui requiert l’énergie de la force proton-motrice produite par les chaînes respiratoires aérobie) mais sensibilité rattrapée par synergie avec les antibiotiques actifs contre la paroi (β lactamines et glycopeptides)
→ résistance acquise de haut niveau par inactivation enzymatique (absence de synergie avec les β-lactamines ou les glycopeptides) : modification des groupements fonctionnels des aminosides par phosphotransféases, acétyltransférases et nucléotidyltransférases
TETRACYCLINE
Résistance fréquente
Streptococcus pyogenes
pas de résistance aux β-lactamines
• ANGINE et SCARLATINE
-évolution favorable en 3 à 4 jours en l’absence de traitement antibiotique : antibiothérapie permet de diminuer les symptômes, de prévenir le risque de complication et d’éviter la dissémination à l’entourage
→ 1ere intention :
Amoxicilline en 1ère intention (adultes et enfant) pendant 6 jours en 2 prises
- Si allergie vraie aux pénicillines sans allergie aux céphalosporines :
- Adulte : céfuroxime-axétil 4 jours (C2G orale) ou cefpodoxime-proxétil ou céfotiam-héxétil 5 jours (C3G orale)
- Enfant : cefpodoxime-proxétil 5 jours
↪ Si contre-indication aux β-lactamines : macrolides (azithromycine, clarithromycine)
• INFECTIONS INVASIVES :
amoxicilline ou pénicilline G
β-LACTAMINES
-pas de diminution de la sensibilité aux β-lactamines décrite
MACROLIDES (sensible mais résistance ↑ pour érythromycine)
→ Phénotype sauvage sensible
→ Phénotype M
mécanisme d’efflux par acquisition du gène mefE codant pour une pompe protéique
↪ résistance aux Macrolides C14 (érythromycine, clarythromycine) et C15 (azithromycine)
↪ ne touche pas aux macrolides en C16 (josalycine, spiramycine), les Lincosamides, les Kétolides et les Synergistines
→ Phénotype MSLb
résistance par méthylation ribosomale : souvent inducible (gène rem) =
→ résistance MLSb vis-à-vis des macrolides
-à 14 chainons (érythromycine, clarythromycine)
-à 15 chainons (azithromycine)
- à 16 chainons (josamycine, spiramycine)
- les lincosamides (lincomycine, clindamycine)
-streptogramine B (une partie des pristinamycine)
↪ mécanisme détecté par détection de l’effet antagoniste entre érythromycine (inducteur) et la clindamycine ou lincomycine (non inducteur)
→ si phénotype MLSb non inductible, pristinamycine et télithromycine restent sensibles
☞ si phénotype PLSb constitutif (absence d’induction), télithromycine n’est plus sensible (très rare)
AMINOSIDES
☞ résistance naturelle de bas niveau (anaérobie préférentielle mais aéro-tolérante : aminoside doit traverser la membrane cytoplasmique, grâce à un système de transport qui requiert l’énergie de la force proton-motrice produite par les chaînes respiratoires aérobie) mais sensibilité rattrapée par synergie avec les antibiotiques actifs contre la paroi (β lactamines et glycopeptides)
→ résistance acquise de haut niveau par inactivation enzymatique (absence de synergie avec les β-lactamines ou les glycopeptides) : modification des groupements fonctionnels des aminosides par phosphotransféases, acétyltransférases et nucléotidyltransférases
Campylobacter jejuni
→ Traitement :
DIARRHEES
1) Traitement symptomatique
- antipyrétiques
- réhydratation : solution de réhydratation par voie orale ou par perfusion IV si déshydratation sévère
- reprise progressive de l’alimentation
- les produits ralentisseurs du transit intestinal sont CONTRE-INDIQUES lors de syndrome dysentérique
2) Traitement antibiotique
- Non recommandé en cas de de diarrhée modérée (évolution spontanément favorable en 1 semaine)
- recommandée pour les cas graves (antibiogramme au préalable)
☞ 1ere intention :
- Azithromycine 1g en dose unique
- ou azithromycine 500mg/jour pendant 3 à 5 jours
• Alternative: Fluoroquinolone 5 jours (ciprofloxacine ou levofloxacine)
INFECTIONS SYSTEMIQUES
- Fluoroquinolones
- ou Bêta-lactamines + aminosides (gentamicine)
RESISTANCE
• Macrolides (azithromycine)= antibiotiques de choix pour traiter les campylobactérioses digestives
• Augmentation des résistances
-macrolides (2%) : mutation (méthylation) sur le gène de l’ARN23S appartenant à la SU 50S (cible des macrolides)
-aminosides : pas de résistance à la gentamicine (qq souchez résistantes à la kanamycine et à la streptomycine)
-quinolones (25%) : mutation au niveau des topoisomérase II et IV au niveau de la région QRDR
(1 seul mécanisme à retenir au programme)
-bêta-lactamine (50%) : bêta-lactamase (gène bla) non plasmidique
Acide clavulanique a une activité atb en lui-même sur les C. jejuni qui est augmentée en présence d’amoxicilline
-tétracycline : acquisition du gène tetO (protéine qui protège le ribosome bactérien)
Legionella pneumophila
⚠ Pas de résistance aux antibiotiques (à l’exception de deux cas décrits en 2014 et 2015) / pas d’antibiogramme
RESISTANCE NATURELLE
- β-lactamine inefficace : synthèse constitutionnelle d’une β-lactamase
- aminoside : très polaire, diffusion extracellulaire
ANTIBIOTIQUES UTILISABLES : 3 familles à forte pénétration intracellualire car bactérie intracellualire !!
- macrolides : azithromycine, clarithromycine, roxithromycine, josamycine, spiramycine
- fluoroquinolones : ofloxacine, Lévofloxacine, cirprofloxacine (meilleure pénétration mais favorisent l’émergence de résistance chez les autres bactéries)
- rifampicine (en association seulement)
→ Sévérité modérée : monothérapie
↪ macrolides 7 à 14 jours
⚠ privilégier l’azithromycine per os 5 jours - hors AMM
→ Patients en unité de soins intensifs / réanimation et/ou immunodéprimé :
↪ monothérapie par fluoroquinolone (lévofloxacine) IV ou per os
↪ OU association de 2 antibiotiques IV parmi les 3 familles ci-dessus, 10 à 21 jours (macrolide: spiramycine, FQ : lévofloxacine et rifmapicine)
Neisseria meningitidis
✯ méningococcémies et méningites fulminantes
→ C3G initialement à dose méningée, puis adaptation à réception de l’antibiogramme.
↪ allergie : ciprofloxacine ou rifampicine
⚠ Tt de 1ère intention d’une méningite bactérienne avec examen direct du LCR positif à cocci à gram négatif:
- Cefotaxime (IV)
- Ou Ceftriaxone (IV)
⚠ Tt d’une méningite bactérienne après documentation à méningocoque:
- CMI Amoxicilline < 0.1 mg/l: Amoxicilline ou maintien de la C3G (IV)
- CMI Amoxicilline ≥ 0.1 mg/l: Cefotaxime ou Ceftriaxone (IV)
4 jours si évolution favorable dès 48h, sinon 7 jours
✯ En dehors du milieu hospitalier, tout malade présentant un purpura fébrile ne s’effaçant pas à la vitropression et comportant au moins un élément nécrotique ou chymotique de diamètre > 3 mm, doit recevoir immédiatement une première dose d’antibiotique par voir parentérale
⚠ C3G IV : ceftriaxone ou ceftoxime
☞ bactérie généralement sensible à la plupart des antibiotiques
- effectué sur gélose Mueller-Hinton additionnée de 5% de sang de mouton
- tester au minimum: une pénicilline (G ou A), une C3G injectable (ceftriaxone ou céfotaxime), chloramphenicol, rifampicine et ciprofloxacine
- détection de la résistance à haut niveau aux pénicillines par production de β-lactamase (rare) : technique chromogénique (test à la nitrocéphine®)
↪ mais reste sensible aux C3G - détection de la sensibilité diminuée aux pénicillines (~30% des souches en France) avec un disque d’oxacilline 5 μg due à une diminution de l’affinité des PLP
↪ Si le diamètre OXA est <18 mm, confirmer la sensibilité diminuée aux β-lactamines par la détermination des CMI (Rq: ces souches restent pleinement sensibles aux C3G
RESISTANCE ACQUISE
=> producion d’une bêta-lactamase mais sensibilité restaurée si ajout d’un inhibiteur
- sensibilité conservée pour C3G
⚠ Toute souche ou matériel positif pour le méningocoque doit être envoyé au CNR pour typage complet
Neisseria gonorrhoeae
⚠ Un traitement rapide et efficace doit être entrepris du fait de la contagiosité et de la gravité des complications.
↪ Le traitement antibiotique est conditionné par la sensibilité du gonocoque aux antibiotiques, ainsi l’utilisation des fluoroquinolones en probabiliste n’est plus recommandée.
→ Infections non compliquées (urétrite, cervicite, anorectite, pharyngite)
-1ere intention : ceftriaxone - IM- dose unique 500mg
-alternatives
- si refus ou impossibilité d’administration par voie parentérale : cefixime - VO - dose unique
☞ biodisponibilité variable
- si contre-indication aux β-lactamines
Azithromycine 2g per os
☞ risque d’échec 50% si localisation pharyngée
- seulement après détermination de la sensibilité à la souche : ciprofloxacine - VO-
+ TOUJOURS associer un traitement anti-Chlamydia trachomatis (infection associée dans 15 à 40% des cas)
↪ Azithromycine - VO- dose unique
↪ ou Doxycycline - VO - 7 jours
→ Complications loco-régionales et formes disséminées:
- orchi-épididymite : ceftriaxone IM ou céfixime voie orale à dose unique
- endométrite, salpingite : ceftriaxone par voie IV pendant 14 jours
- formes disséminées : hospitalisation + ceftriaxone par voie IV
septicémie : pendant 7 à 10 jours
méningite : pendant 10 à 14 jours
endocardite: pendant 4 semaines
→ Cas particulier du nouveau-né :
Selon les recommandations de l’Afssaps de novembre 2010 :
- pas d’antibioprophylaxie conjonctivale néonatale systématique,
- antibioprophylaxie conjonctivale néonatale recommandée en cas d’antécédents et/ou de facteurs de risque d’IST chez les parents (les grossesses non ou mal suivies sont considérées comme un facteur de risque d’IST),
↪ dans ces situations, il est recommandé d’instiller une goutte de collyre à base de rifamycine dans chaque oeil du nouveau-né à la naissance.
RESISTANCE NATURELLE
- Glycopeptide (molécules trop grosses ne pouvant pas pénétrer la paroi externe des Gram -)
- Triméthoprime
- Lincosamide
- Colistine
RESISTANCE ACQUISE → ANTIBIOGRAMME ⚠
-β-LACTAMES (20%)
→ Acquisition d’un plasmide TEM codant pour une pénicillinase mise en évidence par test chromogénique à la Nitrocéfine (β lactamine chromogène qui change de couleur lors de l’hydrolyse par la pénicillines)
↪ résistance de haut niveau des pénicillines, sensibilité récupérée par l’Acide clavulanique
→ modification des PLP : résistance de bas niveau aux β-lactamine (risque de résistance aux C3G par accumulation des mécanismes +++)
MACROLIDES
→ Phénotype M
mécanisme d’efflux par acquisition du gène mefE codant pour une pompe protéique
↪ résistance aux Macrolides C14 (érythromycine, clarythromycine) et C15 (azithromycine)
↪ ne touche pas aux macrolides en C16 (josalycine, spiramycine), les Lincosamides, les Kétolides et les Synergistines
→ Phénotype MSLb
résistance par méthylation ribosomale : souvent inducible (gène rem) =
→ résistance MLSb vis-à-vis des macrolides
-à 14 chainons (érythromycine, clarythromycine)
-à 15 chainons (azithromycine)
- à 16 chainons (josamycine, spiramycine)
- les lincosamides (lincomycine, clindamycine)
-streptogramine B (une partie des pristinamycine)
↪ mécanisme détecté par détection de l’effet antagoniste entre érythromycine (inducteur) et la clindamycine ou lincomycine (non inducteur)
→ si phénotype MLSb non inductible, pristinamycine et télithromycine restent sensibles
☞ si phénotype PLSb constitutif (absence d’induction), télithromycine n’est plus sensible (très rare)
TETRACYCLINE (20%)
Résistance de haut niveau par acquisition d’un plasmide codant pour une protéine d’afflux
FLUOROQUINOLONE (30%)
Résistance chromosomique : mutation des topoisomérases au niveau de la région QRDR
→ Dépistage d’une sensibilité diminuée ou résistance aux fluoroquinolones (test de l’acide nalidixique)
Chlamydia trachomatis
Sensibilité aux antibiotiques
☞ bonne pénétration intracellulaire : macrolides, tétracyclines , fluoroquinolones, et rifampicine
- résistance naturelle des antibiotiques actifs sur la paroi bactérienne : β-lactamines, glycopeptides
- résistances acquises rares
Traitement des principales manifestations clinqiues
→ Urétrites et cervicites
1) Traitement du Chlamydia
⚠ 1ere intention : azithromycine 1g VO en monodose
2e intention : doxycycline 200 mg/j VO pendant 7 jours ou érythromycine chez la femme enceinte ou sujet ne pouvant prendre de tétracycline
2) Toujours associé au traitement anti-gonoccique :
⚠ 1ere intention : Ceftriaxone 500 mg IM ou IV en dose unique
- si CI aux β-lactamines : spectinomycine, 2g en 1 seule injection
-si voie parentérale impossible ; cefixime 400 mg en 1 prise orale unique
→ Salpigites Antibiothérapie à large spectre en urgence dès le diagnostic présomptif couvrant les germes les plus souvent enchausse (Chlamydia, Gonoccoque, Mycoplasme, anaérobies...) puis à adapter secondairement au résultat bactériologique ↪ céfotaxime (1g x 3/j) et ceftriaxone (1g/j) ↪ association d’antibiotiques (2-3 semaines) dont doxycycline ou ofloxacine. → Lymphogranulomatose vénérienne -Doxycycline 200 mg/j ou erythromycine pendant 21 jours → Trachome Traitement chirurgical ou antibiotique - azithromycine VO en prise unique - en cas de CI, la chlortétracycline en pommade ophtalmique est une alternative mais n'éradique pas la bactérie
Mycobacterium tuberculosis
a) Antibiogramme : OBLIGATOIRE
-par méthode des proportions sur milieu solide ou liquide ou par détection géntotypique des résistances par biologie moléculaire (PCR ou hybridation inverse sur bandelette)
↪ souches multi-résistantes (MDR-TB), résistantes à l’isoniazide et à la rifampicine
↪ souches ultra-résistantes (XDR-TB) résistante à l’isoniazide, à la rifampicine aux fluoroquinolones et à au moins un des Aminosides injectables de seconde ligne (Streptomycine, Amikacine, Capréomycine)
☞ Traitement de la tuberculose maladie et des PIT symptomatiques
-traitement prolongé pour atteindre les différentes formes bacillaires (extra-cellulaires, intracellulaires et intra-caséeuses) et en association d’antibiotiques pour limiter la survenue de mutants résistants
SCHEMA CLASSIQUE (1 prise orale/joru) → quadrithérapie pendant 2 mois -izoniazide 5mg/kg/j -rifampicine 10 mg/kg/j -éthambutol 20 mg/kg/j -pyrazinamide 30 mg/kg/j → puis biothérapie izoniaside + rifampicine pendant 4 mois
SCHEMA ALTERNATIF
Durée du traitement antibiotique utilisés en fonction de la sensibilité de la souche, du terrain du patient (immunodépressif, contre-indications…) et de la localisation
☞ Traitement de la tuberculose latente et des PIT asymptomatiques
- objectif = limiter le passage d’une infection latente à une infection maladie
- chimioprophylaxie par biothérapie isoniazide + rifampicine pendant 3 mois ou par monothérapie isoniazide pendant 6 à 9 mois
Pseudomonas aeruginosa
⚠ Nombre élevé de résistances acquises + sévérité des infections + risque de sélection de mutants résistants : ASSOCIATION de molécules actives sur la bactérie est recommandée : classiquement
β-lactamine + Aminoside ou Ciprofloxacine
→ En probabiliste, pour couvrir le risque P. aeruginosa, sont utilisés les ATBs suivants :
- β-lactamines : ceftazidime IV ; pipéracilline-tazobactam IV; céfépime, carbapénème IV (sauf ertapénème donc : imipénème ou méropénème, aztréonam)
+ Fluoroquinolones: ciprofloxacine (IV ou seule molécule PO) (à utiliser en association en raison des mutations fréquentes)
ou aminosides IV (tobramycine ou amikacine)
- La colistine IV est aussi utilisable en traitement de dernier recours.
⚠ La durée de l’antibiothérapie est d’au moins 15 jours dans les infections graves
- Il existe des traitements inhalés par aérosol (colistine/ aminosides ex : tobramycine…)
→ Le traitement est à ajuster en fonction de l’antibiogramme indispensable ⚠
RESISTANCE NATURELLE
☞ Faible perméabilité membranaire :
☞ Céphalosporinase chromosomique AmpC : céphalosporinase chromosomique inductive
☞ présence de pompes à efflux
→ résistances naturelles : pénicillines A, M, G et V / C1G, C2G et certaines C3G (dont la ceftriaxone et le céfotaxime - sauf ceftiazidime) / ertapénème / kanamycine / tétracycline / triméthoprime / quinolones de 1e génération
→ non restaurée par les inhibiteurs de β lactamase
↪ sensible aux carboxyuréidopénicillines et à la ceftazidime, aux C4G aux monobactams et aux carbapénèmes sauf à l’ertapénème
=> Aminoside : Phénotype sauvage sensible à la Gentamicine, tobramycine, Amikacine
=> Fluoroquinolone : Phénotype sauvage : sensible à l’Ofloxacine et à la Ciprofloxacine (résistant aux quinolones de 1G)
⚠ RESISTANCE ACQUISE
Acquisition fréquente de résistance (association de mécanismes fréquente) :
1) aux β-lactamines :
✯ plasmatique
- résistances enzymatiques :
• pénicillinase plasmatique : pénicillines : résistance aux seules pénicillines du spectre (Carboxy-uréidopénicilline)
↪ sensibilité récupérée si association à un inhibiteur de β-lactamase
• céphalosporinase constitutive hyperproduite : mutant déreprimé (par mutation du régresseur ampD) = résistance aux Carboxy et uréido-pénicillines, à la ceftazidime et aux C4G ↪ mais sensible aux carbapénèmes • BLSE (acquisition d'une β-lactamase hydrolysant les pénicllines et les céphalosporines) ↪ sensible à l'association C3G + inhibiteurs de β lactamase et aux carbapénèmes • carbapénémases : acquisition d'une enzyme hydrolysant toutes les β-lactamines
✯ non plasmatique
- altération de la porine D2 (permettant la pénétration de l’antibiotique) : résistance spécifique aux carbapénèmes (++ imipénème)
- surproduction de pompes à efflux : selon la protéine impliquée, possible résistance à la Ticarciline +/- acide clavulanique, intermédiaire pour l’aztréonam et les C4G
☞ principaux systèmes d’efflux : mex (pompe d’efflux) + epr (porine) notamment:
- MexAB-oprM : résistance à certains bêta-lactamines et aux FQ
- MexXY-oprM : résistance céfépime, aminosides et FQ
2) aux aminosides :
-gentamicine est la - active, tobramycine, la + active
- résistances enzymatiques : AAC, ANT, APH
• APH: aminoside-O-phosphotransférases
• ANT: aminoside-O-nucléotidyltransférases
• AAC: aminoside-N-acétyltransférases
- surproduction de pompes à efflux
3) aux fluoroquinolones :
-modification de la perméabilité membranaire: surproduction de porines
-mutation de la cible (ADN gyrase et Topoisomérase IV) au niveau de la région QRDR
→ Résistance acquise à l’Ofloxacine +++
Salmonella spp
→ Fièvre typhoïde et paratyphoïde
Antibiotiques donnant une bonne concentration lymphatique, intracellulaire et à élimination biliaire sous forme active
↪ fluoroquinolones (ciprofloxacine)
↪ ou céphalosporines de 3ème génération (C3G) (5 à 7 jours).
☞ alternatives : cotrimoxazole, azithromycine
→ Gastro-entérites ☞ pour les sujets à risque: - Immunodéprimés (ID) - personne âgée - enfant < 1an) ☞ si entérocolite grave: ↪ fluoroquinolones (ou azithromycine) ↪ céphalosporines C3G (3 à 7 jours).
RESISTANCE NATURELLE
Pas de résistance naturelle aux β-lactamines
Treponema pallidum
Pénicilline G +++ ou Tétracycline si CI
→ Syphilis précoce: primaire, secondaire et latente précoce (moins de 1 an):
2,4 millions d’unités I.M. de benzathine benzylpénicilline G = pénicilline G (Extencilline® ) en injection unique.
→ Syphilis tardive: latente tardive (plus d’un an).
3 injections I.M. de 2,4 millions d’unités de benzathine benzylpénicilline G à 8 jours d’intervalle.
→ Forme neurologique:
-3-4 millions d’unités de pénicilline G cristalline aqueuse toutes les 4 heures
-ou pénicilline procainée 2.400.000 U I.M./jour
+ probénécide 500 mg x 4 fois par jour, durant 10-14 jours.
Clostridium difficile
→ Réhydratation
→ Arrêt ou remplacement de l’antibiotique inducteur. (guérison en 2 à 3 jours dans 25% des cas : éviter les ralentisseurs du transit car favorisent la stase intestinale et la rétention toxinique)
→ Traitement antibiotique spécifique si les symptômes persistent ou si l’arrêt de l’antibiotique n’est pas envisageable :
• 1er épisode non grave : diarrhée simple
- Métronidazole VO 10 jours
ou Vancomycine VO 10 jours
* Forme grave : colite pseudomembraneuse - Vancomycine VO 10 jours - ou Fidaxomicine VO 10 jours
- Première récidive ou risque élevé de récidive
- Vancomycine VO 10 jours
- ou Fidaxomicine VO 10 jours
- ou Métronidazole VO 10 jours
- Récidives multiples
- Vancomycine VO 10 jours + Suivi d’une pulsothérapie ou tapering
→ Pulsothérapie: vancomycine 125–500 mg/j tous les 2–3 jours pendant au moins 3 semaines
→ Tapering: réduction graduelle de la dose à 125 mg/j
- ou Fidaxomicine 2 × 200 mg par voie orale pdt. 10 j
- En l’absence de réponse après un traitement antibiotique répété, une transplantation fécale combinée à un traitement antibiotique oral (vancomycine VO 4 jours) est recommandée.
- Traitement oral impossible
→ ICD légère
- Traitement oral impossible
- Métronidazole IV pdt. 10 j
→ ICD sévère
- Métronidazole IV pdt. 10 j + lavements à la vancomycine 500 mg dans 100 ml de NaCl 4×/j (voie rectale)
- ou combiné à la vancomycine 500 mg dans 100 ml de NaCl 4×/j par sonde gastrique pendant 10 j
NB : fidaxomicine = nouvel antibiotique macrocycyclique à spectre étroit, alternative de 1ere intention dans le traitement des infections à Clostridium difficile.
→ Diarrhée à Clostridium difficile souche O27 : indication de greffe fécale chez la personne âgée compte-tenu de la mortalité élevée et de l’inefficacité des autres traitements
Haemophilus influenzae
France : le taux de résistance des souches d’H. influenzae aux pénicillines est élevé.
MENINGITES
-Probabiliste : C3G IV (Céfotaxime ou ceftriaxone IV) + Gentamicine si < 3 mois
↪ allergie : Ciprofloxacine
-Documenté : Céfotaxime ou Ceftriaxone IV
7 jours
En général
- ceftriaxone ; pas de résistance
- pristinamycine : 100% de résistance
- cotrimoxazole : 45% de résistance
- lévofloxacine : pas de résistance
RESISTANCE NATURELLE → Macrolides -à 16 chainons : Spiramycine, Josamycine → Lincosamide - Clindamycine → Glycopeptide (molécule trop grosse ne pouvant pas passer la membrane externe des G-) → Bacitracine (polypeptides)
⚠ Peu sensible aux Macrolides
- à 14 chainons (érythromycine)
- à 15 chainons (azithromycine)
RESISTANCE ACQUISE
→ β -lactamines :
-sensibilité naturelle aux amino-pénicillines telles que amoxicilline (1ère intention dans infections ORL)
- sensibilité conservée aux céphalosporines (sauf C1G)
1) production de β lactamase
⚠ acquisition fréquente +++ d’un plasmide TEM bêta lactamase non inductible de bas niveau : qui ne peuvent pas cliver les céphalosporines)
↪ résistance à la pénicilline G et à l’Amoxicilline, sensibilité restaurées par un inhibiteur de β-lactamase:
☞ mise en évidence par le test chromogénique à la nitrocéfine (β lactaire chromogène qui change de couleur lors de l’hydrolyse par la pénicillines)
=> amoxicilline + acide clavulanique, céfuroxime axétil, cefpodoxime proxétil,
2) ↓ de l’affinité des PLP3
- mutation des PLP (plus rare, modification des PLP3a, 3b15%) = BLNAR (β lactamase Négative Ampicilline Résistant) = modification de cible
↪ résistance de bas niveau à toutes les βlactamines mais sans impact sur l’activité des céphalosporines de 3ème génération => C3G parentérale (ceftriaxone, céfotaxime) ;
☞ mise en évidence par disque d’Ampicilline ou un disque Céfalotine
→ Fluoroquinolone
-phénotype sauvage sensible
↪ - fluoro-quinolones à visée pulmonaire (lévofloxacine, moxifloxacine - adulte, uniquement)
☞ résistance acquise possible mise en évidence par un disque d’acide nalidixique / mutation au niveau des topoisomérases II et IV au niveau de la région QRDR
