Neisseria meningitidis Flashcards
Structure de Neisseria meningitidis ?
- Cocci à Gram négatif
- disposés en diplocoques
- aspect en “grain de café”
- Aérobie strict
- Immobile
- non sporulé
- Capsule polyosidique (à l’origine de 12 sérogroupes ; A, B, C, Y, W135, …)
- +/- intra leucocytaire
Physiopathologie de Neisseria meningitidis ?
Germe très fragile, ne survivant pas dans le milieu extérieur
Réservoir :
- strictement humain
- habitat : rhinopharynx de l’homme (portage asymptomatique chez 5 à 10 % de la population générale) = commensal occasionnel et non pathogène strict
- transmission : inter-humaine directe par voie aérogène à partir des sécrétions rhino-pharyngées (toux, parole…), à la faveur d’un contact étroit (<1 m et > 1h)
Physiopathologie
☞ incubation de 2 à 10 jours
- colonisation du rhinopharynx (adhésion via pili et capsule) à portage asymptomatique +++ ou rhinopharyngite
- l’acquisition d’un méningocoque est rarement suivie d’une IIM. Les facteurs de survenue sont liés à la bactérie (virulence de la souche) et/ou liés à l’hôte (altération des défenses immunologiques, en particulier altération de la voie du complément, et état de la muqueuse respiratoire [infection survenant après une virose])
- dans de rares cas : translocation sanguine
→ résistance aux défenses de l’organisme et multiplication dans le sang
→ méningococcémie +/- purpura fulminans - traversée de la barrière hémato-méningée et multiplication dans le LCR → méningite
- atteinte d’autres organes à partir du sang : arthrite, péricardite
Formes cliniques de Neisseria méningitidis
1) Infections invasives à méningocoque (IIM): rares mais graves +++
→ bactériémie (méningococcémie)
+/- associée à un purpura pouvant être fulminans (purpura dont les éléments s’étendent rapidement en taille et en nombre, avec au moins un élément nécrotique ou ecchymotique de plus de trois millimètres de diamètre associé à un syndrome infectieux sévère, non attribué à une autre étiologie)
+/- choc septique rapide et sévère, mortel dans 30% des cas
→ méningite cérébro-spinale (purulente)
↪ Séquelles (15%) : nécrose cutanée ± amputation, troubles neurologiques
⚠ URGENCE diagnostique et thérapeutique
→ autres localisations (plus rares): arthrite, péricardite…
2) Formes non invasives (localisées) :
- rhino-pharyngite,
- pneumonie…
Epidémiologie de Neisseria meningitidis
En France :
- Incidence faible et stable depuis 10 ans avec une létalité des IIM entre 8 et 10%.
- Infection affectant surtout les sujets jeunes (deux pics : petite enfance et 15-24 ans), de façon sporadique.
- Survenue de cas groupés et/ou de poussées épidémiques liées à des souches hypervirulentes.
- Prédominance en France des sérogroupes B et C (>80% des cas). Augmentation récente de la proportion du sérogroupe Y (10% des IIM en 2014)
- Incidence élevée des IIM en Afrique sahélienne et subsaharienne (« ceinture méningitique »), avec des poussées épidémiques liées au sérogroupe A pendant la saison sèche.
⚠ déficit en complément :
Sans anticorps spécifiques, le complément est souvent en mesure de contrôler l’expansion du méningocoque. Probablement les patients déficients sont actuellement, comme le reste de la population, bien protégés par le vaccin, mais tout patient avec une infection à méningocoque devrait bénéficier d’un contrôle des valeurs du complément, et si un déficit est dépisté, il faudra évidemment aussi le rechercher dans la famille, dont tous les membres devront être vaccinés.
Il ne faut pas oublier non plus que le complément joue aussi un rôle important pour la défense contre nombre de bactéries encapsulées comme S. pneumoniae ou encore H. influenzae.
Diagnostic de Neisseria meningitidis ?
Le diagnostic étiologique des IIM comporte
- l’isolement et l’identification de la bactérie
- la détermination du sérogroupe
- le typage des souches.
→ Une IIM est confirmée par la présence de méningocoques dans un site anatomique normalement stérile (établie par isolement des bactéries en culture ou mise en évidence de leur présence par des méthodes moléculaires ou immunologiques
⚠ Vérifier l’absence de contre-indication
- Scanner cérébral : hypertension intracrânienne
- Troubles de la coagulation : purpura ⚠ , ttt anticoagulant…
- Instabilité hémodynamique : choc septique…
1) Prélèvements (à acheminer rapidement au laboratoire): LCR, hémoculture, biopsie cutanée (lésions purpuriques), liquide articulaire/pleural/péricardique
✯ PRELEVEMENT
-avant toute antibiothérapie (sauf si contre-indications)
-en parallèle d’une hémoculture +++
-en condition stériles : asepsie cutanée, matériel stérile, désinfection des mains (SHA), masque facile et gants stériles
-ponction du cul-de-sac dural (espaces intervertébraux L4-L5 ou L3-L4)
- 3 tubes (microbiologie, biochimie, anatomopathologie) (⚠ pas 3 paires) : 2-5 mL pour un adulte // 2 mL chez nouveau-né
- à acheminer rapidement et prévenir le biologiste du contexte clinqiue
→ Examen direct + mise en culture / antibiogramme avec CMI
Les résultats de l’examens directs doivent être rendus dans l’heure
Le LCR doit parvenir au laboratoire le plus rapidement possible en raison de la fragilité de certains germes et de la gravité potentielle du diagnostic.
✯ PRISE EN CHRAGE DU PRELEVEMENT AU LABORATOIRE
L’examen doit être réalisé en urgence
→ Cytologie et examen direct
• Aspect macroscopique
Eau de roche, clair, eau de riz, trouble, purulent, hématique ou hémolyse
• Numération cellulaire
La numération est effectuée immédiatement. Le nombre d’éléments nucléés est inférieur à 5/mm³. Chez le nouveau-né, il peut s’élever jusqu’à 30/mm³ . En cas d’anomalie, il faut effectuer une formule après cytocentrifugation et coloration au MGG.
→ Examen biochimique du LCR
La glycorarchie et la protéinorachie sont utiles en urgence.
- chlorurachie est comprise entre 120 et 130 mmol/L.
- protéinorachie entre 0,15 et 0,30 g/L
- glycorarchie entre 2,5 et 3,5 mmol/L (à comparer avec la glycémie sanguine - on estime que la glycorarchie est compris entre la moitié et les 2/3 de la glycémie)
• L’hypoglycorachie est un signe très spécifique de méningite bactérienne (dont tuberculose) ou mycosique : un taux de glucose < à 50% de la glycémie < 2,2 mmol/L doit être considéré comme pathologique.
• Les hyperprotéinorarchie entre 1 et 5 g/Lvoire plus, sont habituelles en cas de méningites bactériennes (y compris tuberculeuse), en revanche, au cours des méningites virales ou de diverses affections neurologiques, l’augmentation de la protéinorachie reste souvent modérée (< 1g/L)
→ Examen direct bactériologique • N. meningitidis, S. pneumoniae - Aspect trouble ou purulent - Cytorachie > 500 EN/mm³ - prédominance polynucléiare - Hypoglycorachie +++ - Hyperprotéinorachie +++++ - Examen direct ++
Examen direct: après coloration de Gram, particulièrement contributif sur LCR, mais peu sensible
Culture: l’ensemencement doit être rapide (germe très sensible à la chaleur et au froid)
☞ germe exigeant, nécessitant des milieux de culture enrichis : gélose au sang cuit (+++), incubés à 37°C sous 5% de CO2 à croissance rapide en 24 à 48h
- croissance possible sur Mueller-Hinton sans CO2 (moins exigeant que le gonocoque)
- oxydase +
- catalase +
- identification des colonies par:
spectrométrie de masse MALDI-TOF,
galerie API NH ® (Glucose +, Maltose +, γGT+)
2) Sérogroupage:
- indispensable afin d’instaurer la prophylaxie vaccinale des sujets contacts
- à partir de colonies sur gélose : agglutination avec des anticorps anti-capsulaires
Diagnostic direct par PCR sur prélèvement : détection d’ADN de méningocoque et détermination du sérogroupe (génogroupage)
- intérêt en cas de culture négative (notamment si antibiothérapie préalable au prélèvement)
☞ mais ne se substitue pas à la culture qui est indispensable à l’antibiogramme
3) Caractérisation des souches : phénotypage et génotypage par le CNR = Centre national de référence
- Le méningocoque est une bactérie hautement variable, capable naturellement de transformation et recombinaison.
- Le suivi des phénotypes et génotypes des souches invasives est essentiel pour la détection des liens entre différents cas d’IIM.
• Phénotypage:
↪ reconnaissance immunologique par des Ac de certaines structures de la surface bactérienne :
- antigènes de capsule à 12 sérogroupes (A, B, C, Y, H, I, J, L, X, Z, 29E, W135*)
* souches qui donnent le plus d’IIM
- protéines de la membrane externe (porines) :
PorB → sérotypes
PorA → sérosous-types
↪ L’ensemble détermine la formule antigénique de la souche.
Exemple de formule antigénique : B :14:P1.7,16 (souche hyperendémique dans les années 2000 en Seine-Maritime de sérogroupe B ; sérotype 14 ; sérosous-type P1.7,16).
• Génotypage
↪ technique de typage moléculaire, utilisée pour la surveillance épidémiologique des IIM.
- Méthode de référence = Multi Locus Sequence Typing (MLST), méthode très discriminante basée sur le polymorphisme de séquence de gènes domestiques
→ classement des souches selon leur sequence-type (ST) et leur appartenance à des complexes clonaux (CC).
Résistance des Neisseria meningitidis ?
☞ bactérie généralement sensible à la plupart des antibiotiques
- effectué sur gélose Mueller-Hinton additionnée de 5% de sang de mouton
- tester au minimum: une pénicilline (G ou A), une C3G injectable (ceftriaxone ou céfotaxime), chloramphenicol, rifampicine et ciprofloxacine
- détection de la résistance à haut niveau aux pénicillines par production de β-lactamase (rare) : technique chromogénique (test à la nitrocéfine®)
- détection de la sensibilité diminuée aux pénicillines (~ 30% des souches en France) avec un disque d’oxacilline 5 μg.
↪ Si le diamètre OXA est <18 mm, confirmer la sensibilité diminuée aux β-lactamines par la détermination des CMI (Rq: ces souches restent pleinement sensibles aux C3G
⚠ Toute souche ou matériel positif pour le méningocoque doit être envoyé au CNR pour typage complet
Traitement des Neisseria meningitidis ?
✯ méningococcémies et méningites fulminantes
→ C3G initialement à dose méningée, puis adaptation à réception de l’antibiogramme.
⚠ Tt de 1ère intention d’une méningite bactérienne avec examen direct du LCR positif à cocci à gram négatif:
- Cefotaxime (IV)
- Ou Ceftriaxone (IV)
⚠ Tt d’une méningite bactérienne après documentation à méningocoque:
- CMI Amoxicilline < 0.1 mg/l: Amoxicilline ou maintien de la C3G (IV)
- CMI Amoxicilline ≥ 0.1 mg/l: Cefotaxime ou Ceftriaxone (IV)
✯ En dehors du milieu hospitalier, tout malade présentant un purpura fébrile ne s’effaçant pas à la vitropression et comportant au moins un élément nécrotique ou chhymotique de diamètre > 3 mm, doit recevoir immédiatement une première dose d’antibiotique par voir parentérale
⚠ C3G IV : ceftriaxone ou ceftoxime
Durée : 4 à 7 jours
L’injection de dexaméthasone est recommandée, immédiatement avant ou de façon concomitante à la première injection d’antibiotique en cas de diagnostic microbiologique initial
☞ chez l’adulte ⚠ de méningite à pneumocoque ou à méningocoque
La dose initiale chez l’adulte est de 10 mg - cette dose est répétée toutes les 6 heures pendant 4 jours.
⚠ Ce traitement n’est pas recommandé chez les patients immunodéprimés et ceux qui ont reçu préalablement un antibiotique par voie parentérale. Si l’hypothèse d’une méningite bactérienne est écartée ou si un ⚠ méningocoque est mis en évidence chez l’enfant, ⚠ la dexaméthasone doit être arrêtée.
Prévention des infections à Neisseria meningitidis ?
⚠ DECLARATION OBLIGATOIRE DES CAS D’IIM A L’ARS
1) Prévention secondaire: mise en place autour d’un cas d’IIM
→ Objectif : éradication du portage de la souche virulente chez les sujets contacts pour prévenir les cas secondaires. Repose sur l’antibioprophylaxie et la vaccination (si vaccin existant pour sérogroupe en cause).
• Antibioprophylaxie
↪ Protection immédiate et à court terme
A administrer dans les plus brefs délais (dans les 24 à 48 heures après le diagnostic, au plus tard dans les 10 jours)
☞ Rifampicine par voie orale, pendant 2 jours
- en cas de contre indication ou de résistance documentée à la rifampicine (exceptionnelle):
☞ Ceftriaxone par voie injectable en dose unique
☞ ou Ciprofloxacine par voie orale en dose unique
• Vaccination
↪ Protection à plus long terme mais retardée
- Pour les sujets contacts appartenant à la communauté de vie du malade. Le plus rapidement possible, et dans un délai de 10 jours après le début de l’hospitalisation du malade.
- Vaccins disponibles en fonction du sérogroupe du cas index d’IIM :
→ IIM C :
à partir de 2 mois : vaccin polyosidique conjugué monovalent C (NEISVAC)
→ IIM A :
- nourrissons de 6 à 11 mois révolus : vaccin polyosidique non conjugué bivalent A+C
- à partir de 12 mois : vaccin polyosidique conjugué tétravalent ACYW135
→ IIM Y ou W135 :
- à partir de 12 mois : vaccin polyosidique conjugué tétravalent ACYW135
→ IIM B:
- vaccination non recommandée pour les sujets contacts de cas sporadiques d’IIMB,
- mais recommandée pour des populations cibles dans le cadre de situations spécifiques (épidémie et hyperendémie).
- Il n’existe pas de vaccin polyosidique contre les souches du sérogroupe B car le polyoside B est similaire à un antigène présent sur les cellules neurales humaines.
☞ Bexsero = vaccin adsorbé contenant 3 antigènes protéiques recombinants non spécifiques d’une souche associés aux vésicules de membranes externes. Administrable à partir de 2 mois.
→ contre l’infection invasive méningococcique causée par Neisseria meningitidis de groupe B
2) Prévention primaire:
→ pour les nourrissons, vaccination à 5 mois avec 1 dose de vaccin méningococcique C (vaccin Neisvac®23) suivie d’une dose de rappel à l’âge de 12 mois (dans la mesure du possible avec le même vaccin). Un intervalle minimum de 6 mois sera respecté entre l’administration des 2 doses. La dose de 12 mois peut être co-administrée avec le vaccin rougeole oreillons rubéole
.- extension systématique jusqu’à l’âge de 24 ans révolus
→ Recommandations particulières : vaccin tétravalent conjugué ACYW135 et vaccin contre les IIM de sérogroupe B :
- pour les personnes souffrant de déficit en fraction terminale du complément, recevant un traitement anti-C5 (éculizumab), porteuses d’un déficit en properdine (gammaglobuline) ou ayant une asplénie anatomique ou fonctionnelle et chez les personnes ayant reçu une greffe de cellules souches hématopoïétiques
- si la personne a reçu antérieurement un vaccin tétravalent polyosidique non conjugué ACYW135 ou un vaccin polyosidique non conjugué A + C, un délai de trois ans est recommandé avant de la vacciner avec le vaccin tétravalent conjugué
+ La vaccination par le vaccin tétravalent (A, C, Y, W-135) est actuellement exigée par l’Arabie saoudite pour les pèlerins qui vont à La Mecque
NB : Lorsque les antigènes de l’agent infectieux présents dans un vaccin ne suffisent pas à eux seul pour produire la réaction immunitaire attendue, ils sont couplés à une protéine porteuse qui va accentuer les effets attendus. On parle alors de vaccin conjugué.
Ce type de vaccin est utilisé quand le recours aux vaccins polysaccharidiques risque d’être inefficace. En effet, les polysaccharides, des sucres présents dans la capsule bactérienne, ne provoquent l’immunité qu’à partir de l’âge de deux ans chez l’enfant. Or certaines infections comme les méningites à méningocoques ou à pneumocoques sont particulièrement fréquentes tôt dans l’enfance
Purpura fulminans : physiopathologie ? traitement ?
La physiopathologie du PF est celle de tout choc septique et résulte de l’interaction entre le méningoco- que (et son lipo-oligosaccharide) et la réponse de l’hôte. Il existe une activation de la coagulation et de la fibri- nolyse, du complément, du système kallikréine-kinines, des leucocytes et des plaquettes, une production de cytokines pro et anti-inflammatoires, de métabolites de l’acide arachidonique et de l’oxygène, et de monoxyde d’azote. L’intensité de ces réactions est proportionnelle à la quantité d’endotoxine et la gravité du tableau clinique
Prise en charge
☞ non spécifique
- Oxygénothérapie
- antipyrétiques paracétamol 25 mg/kg IV
☞ antibiothérapie immédiate, sans attendre la PL, ni les résultats des examens complémentaires
- ceftriaxone 50 à 100 mg/kg ou céfotaxime 50 mg/kg IV chez le nourrisson et l’enfant sans dépasser 1 g,
☞ Traitement du choc septique
- remplissage vasculaire par cristalloïdes (20 ml/kg sur 20 minutes)
- en l’absence de réponse, poursuivre le remplissage (60 ml/kg de cristalloides max), et associer la noradrénaline (0,5 mcg/kg/min, à augmenter par paliers de 0,2 mcg/kg/min en fonction de la réponse hémodynamique)
- l’intubation est recommandée après un remplissage de plus de 60 ml/kg et avant l’arrivée du SDRA
- correction de l’hypoglycémie (3 ml/kg de G10% IVD)
- correction de l’hypocalcémie (0,1 ml/kg de CaCl2 à 10% en 30 min IV)
- Hémisuccinate d’hydrocortisone : 1 mg/kg toutes les six heures (100 mg/m2SC/J).
