Legionella pneumophila Flashcards
Structure de Legionella pneumophila
Bacille ou coccobacille à Gram - (prennent mal la coloration, coloration peu fréquente)
Non capsulé, non sporulé
Mobile
- Intracellulaire facultatif = cultive à la fois sur milieux gélosés et sur cellules
- Habitat hydrotellurique (eau et sols) : eaux artificielles (réseaux d’eau chaude, piscines, jacuzzis, fontaines, tours aéro-réfrigérantes TAR…)»_space; eaux naturelles (lacs, rivières…), terreaux / compost
Dans l’environnement : infecte les amibes et les ciliés, persiste dans des biofilms - L. pneumophila : espèce responsable de plus de 95% des cas (parmi plus de 60 espèces)
- 16 sérogroupes différenciés par la nature du lipopolysaccharide (LPS)
→ Sérogroupe 1 (Lp1) responsable de plus de 90% des cas en France - Aérobie strict
- mobile par un flagelle polaire,
- auxotrophe pour la L-cystéine (incapable d’en synthétiser)
- Pathogène strict (pas de portage sain)
Physiopathologie de Legionella pneumophila
→ Homme = hôte accidentel
- pas de transmission interhumaine
- 1200 à 1500 cas / an en France
- pic saisonnier en été / automne
→ Facteurs de risque :
- âge
- sexe masculin
- tabagisme
- immunosuppression (corticothérapie, hémopathie, cancer, traitement immunosuppresseur, diabète)
- Exposition à risque dans les 10 jours précédant les symptômes (hôtel, camping, maison de retraite, hôpital, station thermale, piscine, jacuzzi…)
→ Contamination par inhalation d’aérosols contenant la bactérie
→ Infection des macrophages alvéolaires pulmonaires et des cellules épithéliales (pneumocytes)
=> multiplication bactérienne dans le phagosome
=> retard à la fusion phago-lysosomale et acquisition du flagelle (switch phénotypique)
=> lyse cellulaire
=> nouveau cycle d’infection cellulaire (correspond à la phase d’incubation, soit 2-10 jours)
Invasion : atteinte pulmonaire / présence de signes extra-respiratoires (diarrhées + signes neurologiques)
→ Pneumonie aiguë communautaire (> 90% des cas) ou nosocomiale, alvéolaire ou interstitielle, uni ou plurilobaire, uni ou bilatérale = « maladie des légionnaires » ou « légionellose »
Evolution sous forme de cas sporadiques ou de petites épidémies liées à la proximité d’un foyer contaminant
→ Mortalité ≈ 10%
→ Pas de transmission inter-humaine
→ Autre forme clinique : fièvre de Pontiac = syndrome pseudo-grippal
Symptomatologie pseudo-grippale avec taux d’attaque très élevé, mortalité = 0% En pratique, non diagnostiquée
Légionellose =
Pneumonie aigue communautaire (PAC)
- facteurs de risque : âge avancé, sexe masculin, tabagisme, séjour
dans un lieu potentiellement contaminant
- fièvre élevée, dyspnée et image alvéolaire associés à des signes digestifs (et des myalgies, échec d’un traitement par ß-lactamines
Diagnostic clinique et biologique de Legionella pneumophila
-Clinique : pneumopathie + troubles digestifs (diarrhées) + troubles neurologiques (confusion…) Echec d’un traitement par β-lactamines
-Anomalies biologiques non spécifiques:
→ Hyponatrémie,
→ hypophosphorémie
→ cytolyse hépatique
→ insuffisance rénale peuvent être retrouvées,
→ syndrome inflammatoire : leucocytes et CRP
⚠ Le diagnostic de la légionellose s’appuie sur l’existence d’une pneumonie confirmée radiologiquement.
La radiographie pulmonaire montre :
- une image de pneumopathie le plus souvent systématisée avec un syndrome alvéolaire ou
alvéolo-interstitiel ;
- cette pneumopathie est souvent bilatérale ;
- la condensation alvéolaire peut s’accompagner d’une cavitation chez les immunodéprimés.
Le tableau clinique s’installe de façon progressive sur 2 à 3 jours : incubation 2 à 10 jours puis :
- une asthénie ;
- une fièvre modérée au début, qui s’élève à 39 - 40°C vers le 3ème jour ;
- des myalgies et des céphalées ;
- une toux initiale non productive, puis ramenant une expectoration mucoïde, parfois hémoptoïque.
Peuvent être associés à ce tableau :
- des troubles digestifs avec diarrhée, nausées et vomissements ;
- des troubles neurologiques (confusion et délire).
L’infection peut se compliquer d’une insuffisance respiratoire, d’une insuffisance rénale aiguë et d’une rhabdomyolyse. Des manifestations extra-pulmonaires peuvent être observées exceptionnellement (endocardites, articulaires, etc.).
Diagnostic bactériologie de Legionella pneumophila
QUAND PRESCRIRE UN DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE DE LEGIONNELLOSE
En présence d’une PAC associée à un faisceau d’arguments :
• absence d’amélioration sous traitement par bêta-lactamine correctement prescrite,
• patient présentant un terrain favorisant,
• présence de signes extra-respiratoires (digestifs, neurologiques),
• contexte épidémique,
• situations favorisantes : notions d’expositions à l’eau sous forme d’aérosol, notion de
voyages
La légionellose devra aussi être évoquée devant toute pneumonie nosocomiale.
1) Antigénurie : Détection des antigènes urinaires (AgU) pouvant être réalisée en < 1h : résultat en 15 minutes. Excrétion 2 à 3 jours après le début des symptômes
- Limitée à la détection du LPS de Lp1
- Sensibilité et spécificité variables en fonction des tests (respectivement 80% et >99% pour les plus performants), d’où la recommandation de procéder à une concentration (sensibilité) et un chauffage (spécificité) des urines
- détection uniquement du sérogroupe
- Tests immuno-chromatographiques avec détection par colorimétrie
- ou immunofluorescence et tests ELISA (plus sensibles mais résultats en quelques heures)
- Excrétion prolongée pendant plusieurs mois après guérison
2) PCR spécifique Legionella sur prélèvements respiratoires (en quelques heures)
- Critère de définition d’un cas probable de légionellose depuis 2011
- Permet la détection de toutes les espèces et sérogroupes
- Sensibilité pas forcément > à celle de l’Ag urinaire (= technique complémentaire)
- Excellente spécificité
3) Culture de prélèvements respiratoires
- A réaliser systématiquement si AgU ou PCR positive
- A préciser sur le bon de demande par le clinicien
- Milieux contenant de la L-Cystéine et du charbon (BCYE) ± antibiotiques et antifongiques (MWY, BMPA, GVPC), incubés sous air ou 2,5% de CO2 Croissance lente (4 à 10 jours) et difficile
- Aspect typique des colonies en verre fritté
PRELEVEMENT
- expectorations, LBA, aspirations endotrachéales ou bronchiques
- liquide pleural
- biopsie pulmonaire
- sang (techniques spéciales)
⚠ sérum physiologique risque d’inhiber les cultures, il vaut mieux utiliser de l’eau distillée stérile
EXAMEN DIRECT
Bacille ou coccobacille à Gram - (prennent mal la coloration, coloration peu fréquente)
Non capsulé, non sporulé
Mobile
CULTURE
- aspect filamenteux des bacilles après culture
- aérobie stricte
- gélose nutritive au charbon avec L-cystéine et fer (BCYE et GVPC + vancomycine, glycine, colistine)
- pas de pousse sur gélose BCYE sans cystéine et gélose au sang
- pousse lente (jusqu’à 10 jours)
- colonie en verre “fritté”, reflets roses
- pousse de 25°C à 35°C +/- 10C, croissance favorisée par 2,5% CO2
↪ Caractères biochimiques
- Oxydase + souvent faible
- Catalase +
4) Sérologie
- Idéalement faite à J0 (début des signes) et J21
- Ne permet qu’un diagnostic rétrospectif
- Séroconversion inconstante
- Manque de sensibilité et de spécificité
- Donc peu pratiquée en raison de son intérêt limité
⚠ Attention ! L’immunofluorescence directe ne constitue plus un critère diagnostique car manquait de sensibilité et de spécificité
Traitement / légionellose
RESISTANCE NATURELLE
- β-lactamine inefficace : sécrétion d’une céphalosporinase inactivant les pénicillines et les céphalosporines
- aminoside
ANTIBIOTIQUES UTILISABLES
- macrolides : érythromycine (AMM) azithromycine, clarithromycine, roxithromycine, josamycine, spiramycine - 8 jours
- fluoroquinolones : ofloxacine, Lévofloxacine, cirprofloxacine
- rifampicine (en association seulement)
Lors de fièvre de Pontiac, un traitement destiné à soulager les symptômes est suffisant en attendant que le malade se rétablisse spontanément (médicaments contre la fièvre et la douleur).
→ Sévérité modérée : monothérapie
↪ macrolides 7 à 14 jours
⚠ privilégier l’azithromycine per os 5 jours - hors AMM
→ Patients en unité de soins intensifs / réanimation et/ou immunodéprimé :
↪ monothérapie par fluoroquinolone (lévofloxacine) IV ou per os 21 jours au total
↪ OU association de 2 antibiotiques IV parmi : (macrolide: spiramycine, FQ : lévofloxacine et rifampicine) 10 à 21 jours
- azithromycine : 10 jours
- spiramycine : pas d’interaction pharmacocinétique
- rifampicine chez le greffé :↓ activité immunosuppressive
- fluoroquinolones ont un intérêt chez les transplantés chez lesquels les macrolides (inhibiteurs enzymatiques) et la rifampicine (inducteur enzymatique) ne peuvent être utilisés en raison d’interaction avec les traitements immunosuppresseurs.
⚠ Pas de résistance aux antibiotiques (à l’exception de deux cas décrits en 2014 et 2015) / pas d’antibiogramme
Les légionelles étant des bactéries à développement intracellulaire, l’étude in vitro de la sensibilité aux antibiotiques de ces bactéries ne peut être directement corrélée avec l’activité clinique des molécules. L’antibiogramme n’est pas recommandé du fait de résultats ininterprétables en clinique.
Prévention de la légionellose
☞ Déclaration obligatoire par le clinicien et le biologiste à l’ARS
→ Permet la détection de cas groupés, les enquêtes autour des cas (interrogatoire portant sur la période d’incubation) à la recherche d’une éventuelle source de contamination (prélèvements d’eaux)
- Seuils règlementaires contrôlés dans les hôpitaux, les établissements recevant du public et les TAR. Prévention primaire lors de la conception des réseaux d’eau (absence de bras morts, choix des matériaux, maintien de taux de chlore suffisants…)
↪ Prise en charge des dépassements de seuil par chloration ou choc thermique - Pose de filtres terminaux aux points d’usage dans les unités d’hospitalisation accueillant des patients immunodéprimés
- Entretien des réseaux d’eau, des chauffe-eaux, etc… au domicile
