treatment bipolar -> effectiviteit van lithium monotherapie vs mood stabilizers en combi's Flashcards
introductie
Het is lastig onderzoek doen naar bipolaire stoornis aangezien het een onstabiele stoornis is met perioden van herstel en perioden van terugval. Generaliseerbaarheid van bevindingen van maintenance RCT’s in bipolaire stoornis is beperkt door:
1. De duur van alle beschikbare RCT’s is minder dan 2 jaar, terwijl bipolaire stoornis levenslang is.
2. Sommige patiënten zijn behandeling resistent.
3. Designs zijn soms aangepast aan de werking van bepaalde medicatie tijdens een acute stemmingsepisode.
4. Veel onderzoeken worden door de industrie gestart dus trials vergelijken actieve behandelingen.
5. Medicatie werking is vaak lager in echte situaties.
6. Er is maar een klein aantal grootschalige RCT’s.
doel systematische review
Deze systematische review van observationele lange termijn onderzoeken heeft de volgende doelen:
* De effectiviteit onderzoeken van lithium monotherapie in vergelijking met andere stemmingsstabilisatoren (zoals anticonvulsivum of anti-psychotisch) in maintenance monotherapie voor bipolaire stoornis.
* De effectiviteit onderzoeken van lithium in combinatie met andere stemmingsstabilisatoren in vergelijking met lithium in maintenance monotherapie.
methode
Methode
* Inclusiecriteria: uitkomstvariabelen zijn respons rates of rates van terugval en behandelingsbehoefte.
* Er waren 11 onderzoeken waarvan 9 observatieonderzoeken (non-randomized controlled) die effectiviteit vergeleek tussen lithium in monotherapie en andere stemmingsstabilisatoren in monotherapie. 2 onderzoeken hiervan vergeleken de effectiviteit tussen lithium in combinatie met andere stemmingsstabilisatoren met lithium of valproate in monotherapie
resultaat -> lithium in monotheraphie vs andere stemmingsstabilisatoren in monotherapie
- Lithium in monotherapie VS andere stemmingsstabilisatoren in monotherapie: dit bevatte data van 14.271 patiënten met bipolaire stoornis. Lithium werd vergeleken met valproate in 5 onderzoeken, met lamotrigine in 3 onderzoeken, met olanzapine in 3 onderzoeken, met quetiapine in 3 onderzoeken en met aripiprazole in één onderzoek. Lithium is ook vergeleken met anticonvulsivum, met een combinatie anticonvulsivum en met antipsychotica. De uitkomstvariabelen waren (her)hospitalisatie, behandelingsmislukking, terugkeer, samengestelde maatregel.
- In 8/9 onderzoeken was maintenance lithium monotherapie geassocieerd met verbeterde uitkomst vergeleken met andere stemmingsstabilisatoren.
- Zweeds onderzoek: geen verschil tussen maintenance lithium monotherapie en maintenance monotherapie met valproate, olanzapine of quetiapine. Dit onderzoek bevatte alleen patiënten met bipolaire stoornis I.
- Deens onderzoek: lamotrigine en valproate zorgden voor meer hospitalisatie en medicatie mislukkingen (switchen van psychotrope) dan lithium. Dit onderzoek bevatte patiënten met bipolaire stoornis I en II. Het risico voor hospitalisatie met een depressieve episode was groter voor lamotrigine VS lithium. Ook was er een groter risico voor valproate VS lithium voor manische/gemixte episodes en voor depressie.
- Engels onderzoek: lithium is beter dan valproate, olanzapine en quetiapine.
De studie bevestigt dat lithium monotherapie over het algemeen effectiever is in de onderhoudsbehandeling van bipolaire stoornis in vergelijking met andere stemmingsstabilisatoren. Acht van de negen geanalyseerde studies, met meer dan 14.000 patiënten, tonen aan dat lithium betere resultaten oplevert dan valproaat, lamotrigine, olanzapine, quetiapine en andere stemmingsstabilisatoren.
Een enkele Zweedse studie vond echter geen significant verschil tussen lithium en andere monotherapieën, mogelijk vanwege de exclusieve focus op bipolaire I-patiënten.
resultaat: Lithium in combinatie met andere stemmingsstabilisatoren VS lithium in monotherapie
dit bevatte data van 4627 patiënten met bipolaire stoornis.
* Zweeds onderzoek: lithium + olanzapine was geassocieerd met minder (re)hospitalisatie. Er was geen verschil tussen lithium i.c.m. valproate, quetiapine of aripiprazole en lithium in monotherapie, of tussen combinaties van 3 stemmingsstabilisatoren en lithium in monotherapie.
* Italiaans onderzoek: lithium + quetiapine was geassocieerd met minder terugkeer van episodes.
* Israëlisch onderzoek: de combinatie van ongespecificeerde atypische antipsychotica met maintenance therapie met lithium of valproate was geassocieerd met minder (re)hospitalisatie vergeleken maintenance therapie met lithium of valproate in monotherapie.
* Amerikaans onderzoek: geen verschil in (re)hospitalisatie tussen patiënten met een combinatie van lithium of valproate met ongespecificeerde atypische of typische antipsychotica VS lithium of valproate in monotherapie.
De resultaten over combinatietherapie zijn minder eenduidig. Van de vier geanalyseerde studies met in totaal meer dan 4.000 patiënten, tonen sommige analyses aan dat combinaties van lithium met andere middelen (bijvoorbeeld olanzapine of quetiapine) superieur kunnen zijn aan lithium alleen. Andere studies laten echter geen duidelijke voordelen zien ten opzichte van monotherapie.
Een belangrijke kanttekening is dat veel van deze studies niet corrigeerden voor confounders, wat de interpretatie van de resultaten bemoeilijkt.
discussie
Discussie
* Lithium monotherapie is dus beter dan monotherapie met andere stemmingsstabilisatoren. In 8/9 onderzoeken was maintenance lithium monotherapie geassocieerd met verbeterde uitkomst vergeleken andere stemmingsstabilisatoren zoals valproate, lamotrigine, olanzapine, quetiapine, ongespecificeerde anticonvulsivum, carbamazepine/lamotrigine, ongespecificeerde atypische antipsychotica en ongespecificeerde antipsychotica. Er waren maar een paar combinatietherapieën beter dan lithium monotherapie, maar de meeste waren dat niet.
* Lithiumbehandeling vermindert de kans op zelfmoord en kan het begin van dementie voorkomen.
Limitatie: residuele confounding kan niet uitgesloten worden.
