therapy voor depressie -> artikel cuijpers; the role of common factors in psychotherapy outcomes Flashcards
introductie
There are two major groups of studies examining how therapies work: component studies and studies directly examining mediators and working mechanisms.
* Veel modellen verklaren de effectiviteit van therapieën door specifieke effecten - die worden gerealiseerd door de benadering van de therapie. bv: cognitieve therapieën -> effect wordt gerealiseerd door het veranderen van onaangepaste cognities.
* Het kan ook zijn dat effecten gerealiseerd worden door common factors (of non-specifieke of universele factoren), dat zijn factoren die alle therapieën gemeen hebben.
* BV: De band tussen de patiënt en de therapeut, verwachtingen en de rationale (redenering) die patiënten helpt te begrijpen waarom ze problemen hebben en wat ertegen gedaan kan worden.
eerste model common factors
Rosenzweig (1936) stelde dat alle therapieën resulteren in vergelijkbare uitkomsten, dus dat ze door factoren werken die overeenkomen (=dodo bird verdict). Sinds die stelling zijn er verschillende modellen van common factors ontwikkeld:
1. Het eerste invloedrijkste model was van Jerome Frank en hij beschreef 4 non-specifieke factoren die voorkwamen in alle therapieën:
a. Een functionerende relatie tussen patiënt en therapeut.
b. Een rationale (redenering) die geloofwaardigheid verleent aan de behandeling.
c. Bepaalde procedures of rituelen op een gestructureerde manier voorkomen
d. Een genezende context of setting. (therapeutic environment)
contextuele model
- In het best ontwikkelde moderne contextuele model moeten de patiënt en therapeut eerst een basisband creëren om samen te werken. De therapie werkt door 3 paden:
a. Real relationship: de persoonlijke relatie tussen therapeut en patiënt gekenmerkt door de mate waarin ieder oprecht is met de ander en de ander waarneemt/ervaart op een manier die bij de ander past. Deze connectie is al helend op zichzelf (vooral bij patiënten met suboptimal social relationships).
b. Patient’s expectations or hope: eerst uitleg geven voor ontwikkeling van stoornis en daarna geeft de therapie de patiënt hoop dat diegene capabel is om de benodigde taken uit te voeren en te kunnen omgaan met de problemen.
c. Specific ingredients of therapies: deze creëren verwachtingen in patiënten (pad 2) en produceren heilzame acties (salubrious actions). Ze stimuleren dus gezonde acties die voordelig zijn voor de patiënt, bijvoorbeeld verbeteren van sociale relaties of gezondere manieren van denken. De specifieke ingrediënten hebben geen direct effect (ze herstellen niet direct een gebrek), maar stimuleren in het algemeen gezondere acties.
* De categorieën uit tabel 1 zijn gebaseerd op sequential order of change that is hypothesized to happen during psychotherapy (dit moet nog wel bevestigd worden door empirisch onderzoek).
Uit een taartdiagram bleek dat 30% van de verandering die patiënten meemaken komen door common factors en 15% door specifieke factoren en 15% placebo effect -> maar dit is een ruwe schatting en er is geen empirische support voor deze percentages.
Hebben alle therapieën vergelijkbare effecten?
- Dit kan onderzocht worden door trials te creëren waarin patiënten random worden toegewezen aan één van de twee therapieën en dan onderzoeken of de verbetering vergelijkbaar is in beide therapieën.
- Verwachting common model: vergelijkbare effect sizes en geen sig. heterogeniteit (variabiliteit in effect sizes).
- Een paar meta-analyse vonden inderdaad geen niet-significante differentiële effecten tussen therapieën met lage heterogeniteit. Andere meta-analyse vonden wel een significant differentieel effect en hogere niveaus van heterogeniteit.
- Het is lastig om te onderzoeken omdat er lage heterogeniteit is in meta-analysen van vergelijkbare trials, door het kleine aantal meta-analysen -> het betrouwbaarheidsinterval lag tussen 0 en 59%, we weten niet wat het echte niveau van heterogeniteit is.
waarom zouden er verschillen gevonden worden -> bona fide therapieën en researchers allegiance
Het common factor model zegt dat dat komt door artifacts in de onderzoeken, en niet door echte verschillen in de behandelingen. Hiervoor zijn verschillende redenen:
* Alleen vergelijkingen van bona fide therapieën kunnen een eerlijke indicatie geven of therapieën inderdaad significant verschillen van elkaar. Bona fide therapieën zijn therapieën die gebaseerd zijn op psychologische principes, worden aangeboden als viable (realistisch) behandelingen en worden gegeven door getrainde therapeuten en gebaseerd op professionele boeken en handleidingen.
* Het is niet duidelijk of alle meta-analysen alleen bona fide therapieën vergelijken. Echter zijn CBT en EMDR wel bona fide therapieën en EMDR bleek effectiever in de behandeling van PTSS. Dit kan niet verklaard worden door common factor model.
* Researcher allegiance is het geloof in de superioriteit van een behandeling en het geloof in de superieure validiteit van de theory of change die met de behandeling wordt geassocieerd. Onderzoekers met een allegiance naar één soort therapie zijn geneigd om de resultaten van een vergelijkend onderzoek zo op te zetten of te interpreteren dat hun voorkeur therapie superieur blijkt te zijn aan andere therapieën.
* Het is onduidelijk hoe allegiance werkt, maar er is bewijs dat allegiance wel geassocieerd is met risico voor bias.
waarom zouden er verschillen gevonden worden -> methodologische problemen en overig
- Methodologische problemen van vergelijkende uitkomst onderzoeken
- Statistische power: verschillen tussen therapieën zijn klein, daarom zijn er voor vergelijkende trials grotere steekproeven nodig. Een trials heeft 548 patiënten nodig. Dit kan opgelost worden door de resultaten van meerdere trials te poolen in meta-analysen.
- Lage kwaliteit van trials: hierdoor worden de effecten wellicht overschat. Dit is ook wel het risico voor bias, dus de zwakke punten van een trial.
- Stel er zouden vergelijkbare uitkomsten zijn van alle therapieën, dan nog zijn er alternatieve verklaringen naast het common factors model. Zo kunnen ze verschillende paden hebben naar dezelfde uitkomst (er zijn meerdere wegen die naar Rome leiden). Ook zijn er individuele verschillen die in meta-analysen in 1 uitkomst geblend worden.
- The only conclusion we can draw from meta-analyses of comparative outcome trials is that they partly support the common factors model because some show comparable outcomes for therapies. However, there is insufficient evidence to be certain whether all therapies do indeed have comparable effects. And even if the final conclusion turns out to be that all therapies have comparable effects, this cannot be seen as final proof that all therapies work through common factors.
component onderzoeken en het common factors model
Component Onderzoeken en het common factors model
* In component onderzoeken worden multicomponent therapieën uit elkaar gehaald en wordt de volledige therapie vergeleken met een therapie waarbij één component wordt weggelaten (dismanteling onderzoeken) of waarbij een component aan een bestaande therapie wordt toegevoegd (additive onderzoeken). Als een component onderzoek een verschil vindt tussen een therapie met een component en een therapie zonder dat component, dan is dat component inderdaad verantwoordelijk voor de effecten van de interventie.
* Voorstanders van common factors stellen dat component onderzoeken niet resulteren in significante verschillen tussen onderzoeken met of zonder een specifiek component.
* Voorstanders van specific therapy models zijn hier wel voorstander van
* Het is nog steeds onduidelijk of specifieke componenten van therapieën essentiële elementen zijn of dat de effecten resulteren van common factors, dit komt door de methodologische problemen (statistische power, risico voor bias, allemaal geblend (pooled) in meta analyse waardoor individuele resultaten verdwijnen). Dit soort onderzoeken zijn nu niet sterk genoeg om te zeggen dat er specifieke componenten zijn.
* Component studies may be suited to demonstrating the significant effects of components, but they need sufficient power to be able to do so.
hoe kunnen specifieke en non specifieke factoren onderzocht worden?
Hoe kunnen specifieke en non-specifieke factoren worden onderzocht?
Een model voor het proces van klinische verandering (om te kijken wat zorgt voor verandering aan de hand van de therapie).
* In het plaatje hierboven is een model te zien van hoe therapieën leiden tot klinische uitkomsten in patiënten. Een therapie bestaat uit beschrijvende componenten die inactief (dragen niet bij aan verandering) of actief (specifieke therapeutische procedures) zijn. De actieve componenten zijn de specifieke of non-specifieke factoren. De veranderingsmechanismen zijn de therapeutische processen die voor verandering zorgen in de patiënt (resultaat van de actieve componenten). Deze mechanismen kunnen beïnvloed worden door gebeurtenissen buiten de therapie (extra-therapeutische factoren: life events or a lack of competencies).
* Moderatoren of prognostic indices zijn kenmerken die de richting of magnitude van de relatie tussen behandeling en uitkomst beïnvloeden. Ze zijn gerelateerd aan actieve componenten en veranderingsmechanismen.
* Mediatoren zijn interveniërende variabelen die statistisch gezien de relatie tussen de behandeling en de uitkomst kunnen verklaren, maar ze zijn niet per se een onderdeel van het veranderingsmechanisme.
onderzoeksmethoden voor het proces van klinische verandering
Onderzoeksmethoden voor het proces van klinische verandering
* Component studies are a good option for examining the effective ingredients of therapies, but they do not explain fully how these treatments work.
* Om veranderingsmechanismen te onderzoeken, moeten mediatoren onderzocht worden. Om te laten zien dat een variabele een mediator is, moeten er aan bepaalde voorwaarden worden voldaan:
1. De behandeling conditie voorspelt de verandering in uitkomst. (t.o.v. controle groep)
2. De behandeling conditie voorspelt veranderingen in de mediator. (t.o.v. controle groep).
3. In de behandeling conditie is de verandering in de mediator significant gecorreleerd met verandering in de uitkomst.
4. Het voorspellende effect van de behandeling conditie op de verandering in de uitkomst moet significant verminderd of geëlimineerd zijn als er gecontroleerd wordt voor de verandering van de mediator.
* Alleen het onderzoeken van mediatoren is niet genoeg, het kan zijn dat het een proxy is voor één of meer andere variabelen. Ook moet er gekeken worden of het temporaal is. Om deze reden zijn andere onderzoeksmethoden handig, zoals directe experimentele manipulatie van de mediator, een dosis-respons onderzoek van de mediator en uitkomst en theoretische onderzoeken.
bewijs voor geselecteerde common factors
Bewijs voor de geselecteerde common factors
De therapeutische alliantie/relatie wordt als de belangrijkste factor gezien en bestaat uit 3 delen:
1. De band tussen de therapeut en patiënt.
2. Overeenstemming over de doelen van de therapie.
3. Overeenstemming over de taken van de therapie.
- Zilcha-Mano (2017): changes in the alliance may indeed precede symptom reduction Ze kwam met een nieuw model die het belang van het onderscheiden van de neigingen van patiënten om een relatie met een ander aan te gaan benadrukte. De alliantie kan trait-like of state-like zijn. Een goede alliantie op basis van trait is een voorwaarde om aan de therapie deel te nemen en deze effectief te maken, terwijl de state veranderingen in de alliantie tijdens de behandeling het latere resultaat kunnen voorspellen en aldus de alliantie op zichzelf therapeutisch kunnen maken.
- De invloed van alliantie hangt af van hoe belangrijk die alliantie is in die vorm van behandeling
- Er moet meer onderzoek gedaan worden voor een causaal verband aangenomen kan worden. Dit temporele bewijs is nog niet genoeg.
- Empathie, therapeutische alliantie en het verzamelen van gestructureerde cliëntfeedback zijn effectieve elementen van de therapeutische relatie in alle modellen van psychotherapie, maar dit is allemaal correlationeel en hoe therapieën werken is erg complex waardoor dit misschien een te optimistische samenvatting is
- Er is geen bewijs van de causale rol van specifieke factoren en er is onvoldoende bewijs dat die specifieke factoren hoofdelementen zijn van hoe CBT werkt. Het is dus nog steeds onduidelijk of de factoren die voor verandering zorgen specifiek, onspecifiek of beide zijn. Psychotherapie is dus een complex proces met verschillende elementen die waarschijnlijk interacteren met elkaar.
Eindconclusie: Het is nog niet bekend of psychotherapie effectief is door specifieke of common factoren :) -> Psychotherapie is een comples process met veel elementen die interacteren met elkaar.
