Trauma Flashcards
O que é a distribuição trimodal na mortalidade no trauma?
Segundos a minutos após o trauma: 50% da mortalidade no trauma. Apneia (TCE/TRM), lesão cardíaca ou aorta.
Minutos até 24hrs: 30% da mortalidade - apresenta ainda potencial de cura - trauma de tórax, abdome
> 24hrs: 20% (sepse, TP, Síndrome de disfunção múltipla de órgãos e sistemas)
O que pode ser feito para diminuir a mortalidade no trauma em cada momento da distribuição trimodal?
Seg a min: prevenção (cinto de segurança, airbag, lei seca…)
Min a 24hrs: ATLS
> 24hrs: medicina
Como realizar o atendimento inicial a vítima de trauma?
1º: GARANTIR A SUA SEGURANÇA NO LOCAL (a cena está segura?)
A - coluna cervical + via aérea
B - respiração
C - circulação + controle da hemorragia
D - disfunção neurológica
E - exposição + controle do ambiente
*só pode ir para a próxima se vc resolve a letra atual
Como realizar o atendimento no A do trauma?
- Estabilizar a coluna cervical (colar + prancha + coxins laterais de sustentação)
- Via aérea - está pérvia? (fonação preservada?)
Sim: oferecer O2 e passar para o B
Não: afastar a possibilidade de corpo estranho - via aérea artificial
Quais as indicações de via aérea artificial?
- Apneia
- Proteção da via aérea (vomitando, sangramento volumoso - evitar risco de broncoaspiração)
- Incapacidade de manter oxigenação
- TCE grave (glasgow ≤ 8)
Quais os tipos de via aérea artificial?
Tipos: definitiva e temporária
Definitiva - protege a VA contra broncosaspiração
balonete insuflado na traqueia
Temporária: não protege a VA
Quais os tipos de via aérea artificial definitiva?
- Intubação orotraqueal (+ utilizada)
- Intubação nasotraqueal (não é muito usada no cenário do trauma, pois depende da cooperatividade do paciente)
- Cricotireoidostomia cirúrgica
- Traqueostomia (pouco usada)
Quais os tipos de via aérea artificial temporária?
Cricotireoidostomia por punção
Máscara laríngea e combitubo
Como é realizada a intubação orotraqueal no contexto do trauma?
Intubação em sequência rápida - assistida por drogas (uso de anestésicos que agem rapidamente e são metabolizados rapidamente)
- Etomidato (0,3mg/kg)
- Succinilcolina (1mg/kg)
O que é a manobra de Sellick?
Compressão da cartilagem tireoidea contra o esôfago, comprimindo o esôfago e diminuindo o risco de broncoaspiração
Como é realizada a avaliação do tubo?
Visualização direta das pregas vocais e o exame físico para avaliar a localização do tubo (estômago e campos pulmonares bilaterais
Capnografia (avaliar exalação de CO2) e rx de tórax (posicionamento do tubo)
Quais os principais motivos de dificuldade de intubação do paciente?
Muito sangramento
Impossibilidade de visualização das pregas vocais
Pacientes com trauma de face grave com muita distorção da anatomia
Quais os dispositivos temporários que podem ser utilizados se não consigo realizar a intubação orotraqueal?
- Máscara laríngea (ML)
temporária
não necessita de laringoscopia - Combitubo (CT)
realizar uma intubação esofágica
temporária
acesso às cegas
E se não tem ML e CT ou se preciso de uma via aérea cirúrgica?
O crico eu faço Cricotireoidostomia cirúrgica Incisão na pele dissecção romba passagem de cânula de traqueostomia com insuflação de balonete na traqueia
Quando indicar a critotireoideostomia por punção? Como realizar?
Criança < 12 anos (pois é contraindicado a crico cirúrgica pelo risco de estenose ou traqueomalácia) ou SUFOCO
Punção na membrana cricotireoidea com gelco ou abocath mais calibroso, acoplar sistema em Y e colocar em uma das vias O2 por pressão 15l/min (40-50PSI)
A outra via seria a expiração
1:4seg
Temporária
tempo máximo: 30-45min - pela retenção de CO2, risco de carbonarcose
Qual a indicação de traqueostomia no trauma?
Fratura de laringe -> rouquidão, enfisema, palpação de instabilidade na laringe
*Hoje em dia: tentar IOT, não consegui - TQT
Qual o atendimento inicial na letra B?
Oferecer O2
Exame respiratório
Oxímetro de pulso
Qual atendimento inicial na letra C?
Circulação e controle da hemorragia
Todo paciente vítima de trauma que se apresente hipotenso, até que se prove o contrário é choque hemorrágico e hipovolêmico
- Garantir 2 acessos periféricos
- Infundir Cristaloide
Quais os principais locais em que pode levar um paciente vítima de trauma a um choque hemorrágico?
Trauma torácico, abdominal, pelve, fratura de ossos longos e lesão exsanguinante
Como realizar a infusão de volume no trauma?
Garantir 2 acessos venosos periféricos calibre 12-16 - para infundir mais volume (só pensar em veia central, dissecção de safena, intra-ósseo - em menores de 6 anos é a 2ª escolha se o periférico não der certo)
- Cristaloide (RL ou SF 0,9%) aquecido
1L no adulto e 20 ml/kg na criança
Como realizar a estimativa de perda volêmica? E quando realizar tranfusão de concentrados de hemácias?
Classe I: PA normal, até 100 Não faz transfusão Classe II: PA normal 100-120 Talvez faz Classe III: hipotensão, 120-140 Faz Classe IV: hipotensão, > 140 Transfusão maciça
Qual o conceito de hipotensão permissiva?
PA mínima para garantir a perfusão
Qual o conceito de transfusão maciça?
> 10UI/24h ou > 4UI em 1h
Quais as indicações de tranfusão maciça?
Choque classe IV
Ou em casos em que foi feito a etapa inicial de 1L de volume e não houve resposta do paciente
Quando fazer uso de transamin em um cenário de trauma?
O ácido tranexâmico é um antifibrinolítico
Impedir a degradação dos coágulos, para conter o sangramento
Usado principalmente em pacientes que não apresentam sangramento externo
1ª dose nas primeiras 3h (se não fez, não faz mais) - idealmente nos primeiros 10min e dose de reforço em 8 horas
Qual a melhor forma de avaliar se a perfusão está adequada?
DIURESE - quantificada por sonda
0,5ml/kg/g em adulto
1ml/kg/h em criança
Quais as contraindicações de sondagem vesical no trauma?
Sangue no meato uretral, retenção urinária, hematoma perineal, fratura de pelve (o ATLS 10 não considera mais toque retal, com próstata flutuante)
Não sondar - afastar lesão de uretra
Qual o exame indicado para afastar lesão de uretra?
Uretrocistografia retrógrada
Como realizar o controle da hemorragia no paciente vítima inicial de trauma?
Comprimir feridas sangrantes
*Pode ser utilizado torniquete somente em casos extremos
Como avaliar a disfunção neurológica no atendimento inicial ao trauma?
Escala de glasgow, avaliação das pupilas e extremidades
Como é feita a exposição na letra E do atendimento inicial ao trauma?
Expor todo o paciente + prevenir hipotermia
Como prevenir a hipotermia em um paciente vítima de trauma?
Soro aquecido
desligar ar condicionado
O que é o X- ABCDE no trauma - no atendimento pré hospitalar?
O X é comprimir alguma lesão que estiver exsanguinando
Quais são as principais condições em um trauma de tórax?
- Pneumotórax hipertensivo e aberto
- Tórax instável e contusão pulmonar
- Hemotórax
- Tamponamento cardíaco
- Lesão de aorta
De acordo com o ATLS 10 qual a principal causa de pneumotórax hipertensivo?
Paciente com lesão pleuropulmonar e é submetido à ventilação com pressão positiva
Qual a fisiopatologia do pneumotórax hipertensivo?
Lesão maciça dos alvéolos, na próxima inspiração o ar escapa pela lesão alveolar e vai se acumulando no espaço pleural, gerando pneumotórax
Qual a clínica do paciente com pneumotórax hipertensivo?
Murmúrio reduzido ou abolido
Hipertimpanismo
Desvio contralateral do mediastino - desvio da traqueia
“dobra os vasos da base, não passa mais sangue - veia cava, aorta…” levando a turgência jugular e hipotensão
No pneumotórax hipertensivo além do quadro ventilatório também ocorre um componente hemodinâmico - choque obstrutivo
Como é feito o diagnóstico no pneumotórax hipertensivo?
DIAGNÓSTICO CLÍNICO E CONDUTA IMEDIATA
NÃO REALIZAR EXAME DE IMAGEM (se tiver um fast de prontidão, pode ser realizado um E-fast para confirmar o diagnóstico)
Qual a conduta imediata no pneumotórax hipertensivo?
Toracocentese de alívio
Como realizar a toracocentese de alívio?
4º - 5º EIC anterior a linha axilar média (LAM) - ATLS 10 (maior chance de sucesso)
2º EIC na linha hemiclavicular - demais literaturas e segundo o ATLS na criança
Qual a conduta definitiva no pneumotórax hipertensivo?
Drenagem em selo d’água
4-5º EIC anterior à linha axilar média
O que pode estar acontecendo em um pneumotórax hipertensivo em um paciente que você drenou e não melhorou? Qual a conduta?
Pensar em lesão de grande via aérea - lesão de bronquio fonte
Diagnóstico: broncoscopia
Conduta imediata: IOT seletiva ou 2º dreno (no mesmo hemitórax)
Conduta definitiva: toracotomia para reparo da lesão
Quais sinais de que o dreno colocado não está melhorando o paciente?
Ausência de re-expansão do parênquima pulmonar
Borbulhamento muito intenso do dreno (indica grande escape aéreo)
Qual a fisiopatologia do pneumotórax aberto?
Lesão na caixa torácica > do que 2/3 do diâmetro da traqueia
Ar entra preferencialmente pela lesão
Qual a conduta imediata no pneumotórax aberto?
Curativo em 3 pontas
Qual a conduta definitiva no pneumotórax aberto?
Toracostomia com drenagem em selo d’água e posteriormente o fechamento da lesão
Quais as características do pneumotórax simples?
A principio não precisa drenar, se for menor do que 1/3 do espaço pleural e paciente sem repercussão
Quais as indicações de drenagem do pneumotórax simples independente de outros fatores?
Transporte aéreo
Ventilação mecânica
O que é a definição de tórax instável?
Fraturas em 2 ou mais arcos costais consecutivos em pelo menos 2 pontos em casa arco
Qual a clínica do tórax instável?
DOR intensa
Respiração paradoxal (na inspiração a caixa torácica distende, mas o segmento retrai. E na expiração, a caixa torácica volta ao local de origem aumentando a pressão intratorácica e o segmento vai para fora)
Qual a conduta no tórax instável?
Suporte , O2 e analgesia (para manter a mecânica ventilatória)
O que é a contusão pulmonar?
Rx com consolidações devido ao trauma com contusão no parênquima pulmonar
Pode apresentar junto um tórax instável ou não
Qual a conduta na contusão pulmonar?
Suporte: analgesia e O2 - monitorizar mais perto
Oximetria e gasometria
IOT (sat O2 < 90% ou PaO2 < 60mmHg) e VM se hipoxemia)
O que é o hemotórax?
Lesão de vasos intercostais ou parênquima “auto-limitado” - sangrou e em geral já parou de sangrar
- sangue no espaço pleural
Qual a clínica do hemotórax?
Murmúrio diminuído Macicez à percussão Jugular colabada (pela perda de sangue)
Qual situação do hemotórax pode ter turgência jugular?
Se o sangramento for muito volumoso, pode gerar desvio do mediastino e estar com a jugular túrgida
Qual a conduta no hemotórax?
Sempre drenar - avaliar o débito de sangue
- evitar dor pleurítica
- garantir a expansão do parênquima pulmonar
- evitar que o sangue seja um meio de cultura pulmonar
Como identificar um hemotórax maciço?
Drenagem imediata > 1500ml
Débito constante > 200-300ml 2-4 horas
Qual a conduta no hemotórax maciço?
Toracotomia
Quais as indicações de toracotomia de reanimação?
PCR pós traumática (pós trauma de tórax - aberto, penetrante ou contuso) + sinais de vida (pupilas reagentes, movimentos, ECG com atividade organizada) - geralmente se vc presencia a PCR
Quais os objetivos da toracotomia de reanimação?
Massagem direta
Acessar saco pericárdico (avaliar tamponamento)
Controle da hemorragia
Clampear aorta distal
Avaliar embolia gasosa (não está mais no ATLS)
O que é tamponamento cardíaco?
Acúmulo de líquido no espaço pericárdico (100-150ml)
mais comum no trauma penetrante do que no contuso
Qual a fisiopatologia do tamponamento cardíaco?
O sangue ao redor do coração no saco pericárdico forma uma carapaça e “aperta” o coração
Qual a clínica de tamponamento cardíaco?
Tríade de BECK
- Turgência jugular (sangue não consegue voltar de maneira correta)
- Hipotensão (dificuldade de bombear)
- Hipofonese de bulhas
Pulso paradoxal: redução da PAS > 10mmHg na inspiração
Sinal de Kussmaul (agravamento da turgência jugular na inspiração)
Como é feito o diagnóstico do tamponamento cardíaco?
Clínica + FAST
Qual o tratamento no tamponamento cardíaco?
Toracotomia + reparo da lesão
Se não for possível no momento, uma conduta temporária é a pericardiocentese (15-20ml)
Onde geralmente ocorre a lesão traumática de aorta?
Ao nível do ligamento arterioso (após a emergência da subclávia)
Qual a clínica da lesão traumática de aorta?
Clínica pobre
Pulsos normais em MMSS (pq a subclávia foi poupada) e reduzidos em MMII
Se história compatível = investigar lesão de aorta
Quais são os achados radiológicos na lesão de aorta?
Alargamento do mediastino (> 8cm) - pelo hematoma que se formou
Perda do contorno aórtico
Desvio do mediastino para a direita (pq a curvatura da aorta é para a esquerda): desvio do tubo, da traqueia
Como pode ser feito o diagnóstico na lesão de aorta?
AngioTC
Aortografia
Qual o tratamento da lesão de aorta?
Tratar as outras lesões primeiro (pois o hematoma pode se manter estável por até 24h)
Controle da FC < 80bpm e PAM 60-70mmHg
Toracotomia ou reparo endovascular
Qual o órgão mais lesado no trauma abdominal penetrante por arma branca?
Fígado
Qual o órgão mais comum de ser lesado em trauma abdominal contuso?
Baço
Qual o órgão mais lesado em trauma abdominal penetrante por PAF?
Delgado
Qual lesão no trauma abdominal mais comum com o sinal do cinto de segurança?
Lesão do delgado ou mesentério
Qual o melhor exame solicitado para avaliação do trauma abdominal? E quando não é indicado?
1º exame: TC - avalia lesões específicas e retroperitônio EXIGE ESTABILIDADE HEMODINÂMICA - não é ideal para: Vísceras ocas Diafragma
Qual o exame mais sensível para identificar a presença de sangue na cavidade abdominal no trauma de abdome?
Lavado peritoneal diagnóstico - Positivo se: Aspirado inicial com: ≥10ml de sangue Conteúdo do TGI (bile, fibras alimentares...)
Pós lavado: (após análise)
- Gram +
- Hemácias > 100.000
- leucócitos > 500/mm3
- fibras alimentares ou bile
Qual exame é mais utilizado no trauma abdominal em paciente instável?
FAST - Focused Assessment Sonography in Trauma
- identifica liquido livre
Onde procurar líquido livre no FAST?
1- Saco pericárdico
2- Espaço hepatorrenal
3- Espaço esplenorrenal
4- Pelve/ fundo de saco (não é bom para fratura de pelve, mas procura aquele líquido que se acumula na pelve)
O que é procurado no E- FAST (fast estendido)?
Hemo/pneumotórax
Qual a indicação de utilizar a laparoscopia como exame para avaliação no trauma abdominal?
Transição toracoabdominal e lesão do diafragma
é possível corrigir dependendo da lesão no diafragma
EXIGE ESTABILIDADE HEMODINÂMICA
* pode ser usado também videotoracoscopia para avaliar lesão no diafragma (mas a VLP é mais disponível)
Quais as indicações imediatas de laparotomia no trauma de abdome penetrante?
Sempre indicar quando é um abdome cirúrgico
- Choque
- peritonite
- evisceração
Quais as indicações imediatas de laparotomia no trauma de abdome contuso?
Sempre indicar quando um abdome cirúrgico
- Peritonite
- Retro/pneumoperitônio
Qual a conduta em um paciente com trauma penetrante de abdome por arma de fogo?
Laparotomia (em mais de 98% dos casos)
- Lesão de flanco ou dorso -> realizar TC se estável
Qual a conduta em um paciente com trauma penetrante de abdome por arma branca?
Parede anterior
- O abdome é cirúrgico?
Sim: laparotomia
Não: exploração digital da ferida
- Exploração digital da ferida
Se aponeurose íntegra: negativa - não violou peritônio - alta
Positiva ou duvidosa: Observar por 24h / exame físico seriado + Hemograma 8/8h
Se não teve alteração na observação: reiniciar dieta e alta
Se durante a observação evoluiu com abdome cirúrgico OU choque: laparotomia
Se leucocitose OU queda do Hb > 3g/dL
- considerar TC/FAST/LPD
Lesão em dorso ou flanco em paciente estável: TC com triplo contraste
Qual a conduta no trauma abdominal contuso não cirúrgico?
Avaliar estabilidade hemodinâmica
- Estável: TC para avaliar grau das lesões
O ideal é fazer o FAST antes da TC (pois em 15-20% instabilizam na TC). Se o paciente está estável, mesmo com fast + será feito a TC
- Instável
Não politrauma: laparotomia
Politrauma: FAST/LPD (se +, laparotomia)
Se o paciente apresentar sinal do cinto de segurança, estabilidade hemodinâmica, TC com líquido livre, sem outras lesões, qual a conduta?
Realizar laparotomia, pois a TC não é muito boa para vísceras ocas como o delgado, que é a mais provável lesão nesse paciente
Quando indicar o tratamento conservador no trauma de abdome?
Abdome não é cirúrgico
Estabilidade hemodinâmica
Condições de observação: CTI (porque é mais difícil não operar do que operar, precisa de mais cuidado)
Intervenção imediata: cirurgia/ angioembolização (equipe de plantão para se for necessário intervir)
O que é a cirurgia de controle de danos?
É uma cirurgia realizada em paciente com múltiplas lesões (trauma complexo de abdome) para evitar a tríade letal
O que é a tríade letal no trauma?
Hipotermia levando a coagulopatia levando a acidose
Como é realizada a cirurgia do controle de danos?
Controle da hemorragia e lesões grosseiras + peritoneostomia
Após é realizada a reanimação em UTI
- controle da hipotermia, distúrbios hidroeletrolíticos e distúrbios hemorrágicos
Por cerca de 24-72h
Após: cirurgia definitiva (operar ele melhor do que ele chegou)
Reparo definitivo das lesões
O que é a síndrome compartimental abdominal (SCA)?
PIA normal = 5-7mmHg
Hipertensão intra-abdominal: PIA > 12mmHg (sustentada)
SCA: PIA ≥ 21mmHg (grau III e grau IV) + complicações (Insuficiência respiratória, IRA, hipotensão, HIC)
Compressão dos vasos do abdome
Quais os graus da hipertensão intra-abdominal?
Grau I: 12-15mmHg
Grau II: 16-20 mmHg
Grau III: 21-25mmHg
Grau IV: > 25mmHg
Qual o tratamento da SCA?
De acordo com o grau de PIA
PIA 21-25mmHg (HIC grau III)
- conservador: posição supina, reposição com cautela, drenagem de coleções, analgesia e sedação
PIA ≥ 25mmHg (grau IV): medidas conservadoras + descompressão
Quando pensar em fratura de pelve no trauma?
Discrepância dos MMII, rotação lateral dos MMII, hematoma em região perineal, uretrorragia
O que ocorre na fratura de pelve em livro aberto (open book)?
Ocorre disjunção do anel pélvico
Destruição do plexo venoso da pelve (sangramento venoso)
Qual o tratamento na fratura de pelve?
Amarrar a pelve ao nível do trocanter maior do fêmur
Fixação externa
E se o paciente não parar de sangrar na fratura de pelve?
Pensar em sangramento de origem arterial
A conduta é arteriografia e angioembolização
Se não tiver disponível a angioembolização:
Packing pré-peritoneal - para tamponar o sangramento pélvico
Qual é a escala de coma de glasgow?
Abertura ocular: Espontânea 4 À sons 3 À pressão 2 Ausente 1 NT
Resposta verbal Orientado 5 Confuso 4 Palavras inapropriadas 3 Sons incompreesíveis 2 Ausente 1 NT
Resposta motora Obedece a comandos 6 Localiza 5 Retira membro em flexão à pressão (flexão normal) 4 Flexão anormal (decorticação) 3 Extensão (decerebração) 2 Ausente 1 NT
Qual a classificação do TCE conforme a escala de comoa de glasgow?
Leve: 13-15
Moderado: 9-12
Grave: ≤ 8
O que é a escala de coma de glasgow-P?
Escala de coma de glasgow - a resposta pupilar Ambas pupilas reagem: 0 Uma pupila reage: 1 Nenhuma reage: 2 ECG-P: vai de 1 a 15 pontos
Quais as principais lesões cerebrais difusa no TCE?
Concussão
Lesão axonal difusa
O que é a concussão?
“Nocaute” (“curto-circuito”)
Perda súbita da consciência provisória - que melhora
geralmente em até 6 horas (por definição até 24h)
Qual a conduta na concussão?
Observação
Quando solicitar TC em TCE leve?
ECG < 15 após 2h do acidente Suspeita de fratura de crânio aberta ou com afundamento Sinais de fratura de base de crânio vômitos > 2 episódios idade > 65a Uso de anticoagulantes perda da consciência > 5min amnésia retrógrada (> 30min do trauma) Mecanismos que falam a favor de lesão grave: ejeção do veículo, atropelamento, queda de uma altura > 5 degraus ou 0,9m
O que é a lesão axonal difusa?
Perda súbita e duradoura da consciência (lesão por cisalhamento dos prolongamentos axonais)
Glasgow baixo + TC inocente (melhor visualizada na RM)
Conduta: suporte
Quais as principais lesões cerebrais focais no TCE?
Hematomas
- extra ou epidural
- subdural
Qual a anatomia cranioencefálica das meninges?
CALOTA CRANIANA espaço Epidural -> Artéria meníngea DURA MATER espaço Subdural -> Veias ponte ARACNOIDE espaço subaracnoide PIA MATER - > LCR
Quais as principais características do hematoma epidural
Local: espaço epidural
Vaso lesado: artéria meníngea
Frequência: + raro
Fator de risco: trauma intenso no osso temporal (mais frágil)
Clínica: geralmente vem precedido por uma concussão, paciente tem perda do sentido e rapidamente recupera - intervalo lúcido
Imagem: Imagem biconvexa - presa pelas suturas da dura-máter
Quais as principais características do hematoma subdural?
Local: espaço subdural
Vaso lesado: veias ponte
Frequência: + comum
Fator de risco: atrofia cortical (idoso, alcoólatra) - veia ponte mais “esticada”
Clínica: progressiva
Imagem: imagem em crescente, acompanha a calota, não está presa pelas suturas pois está abaixo da dura-mater
Qual a apresentação clínica do trauma uretral?
Uretrorragia, bexigoma e hematoma local. Este último pode estar localizado no pênis ou no períneo
O que determina o tipo de hematoma no trauma uretral?
O que determina é a integridade da fáscia de Buck. Se ela estiver íntegra, o hematoma é peniano, se estiver rompida é perineal.
A fascia de Buck deixa o hematoma contido no pênis, em caso de rotura permite que o hematoma escape até o períneo
Quais os sinais em um trauma para pensar em trauma uretral e realizar uma uretrocistografia retrógrada anres da cateterização?
Sangue no meato uretral Incapacidade de urinar e bexigoma Hematoma perineal ou escrotal Próstata deslocada cefalicamente ao toque retal (flutuante) Ferimento perineal transfixante
Qual porção da uretra masculinamais comumente lesionada em grandes traumas da bacia, fratura e luxações?
Uretra membranosa
Qual porção da uretra masculina é mais lesada em traumas como queda à cavaleiro?
Uretra bulbar
Quais os mecanismos de trauma associados à lesão da uretra peniana masculina?
Ferimento penetrante, ataque de animais ou associado a fratura de corpos cavernosos
O que deve ser pensado como diagnóstico em uma vítima de trauma com laceração hepática e melena?
Hemobilia
(comunicação entre algum segmento com sangramento ativo no fígado e a via biliar, resultando em hemobilia e a bile com sangue atingindo o duodeno seria digerida e eliminada na forma de melena)
Quais as medidas que devem ser realizadas em paciente vítima de TCE grave para evitar ocorrência de lesões secundárias (por hipoxemia ou isquemia)?
Drenagem de LCR através da ventriculostomia
Elevação da cabeceira do leito (30 a 45 graus)
Osmoterapia que pode ser feita com manitol 25-100mg até 4/4h (mantenho a osmolaridade sérica < 320) ou solução salina hipertônica.
Corticoide (dexametasona 4mg 6/6h )
Qual a classificação de trauma pancreático e a conduta conforme cada tipo?
Grau I:
hematoma - contusão leve sem lesão ductal - observação
laceração - laceração superficial sem lesão ductal - observação
Grau II:
hematoma - contusão maior sem lesão ductal ou perda tecidual - observação
laceração - laceração maior sem lesão ductal ou perda tecidual - dieta zero, desbridamento, hemostasia e drenagem
Grau III: Laceração - transecção distal ou lesão do parênquima com lesão ductal - pancreatectomia distal, pancreatojejunostomia em Y de roux
Grau IV: laceração - transecção proximal ou lesão intraparenquimatosa envolvendo a ampola
Grau V: trauma maciço envolvendo a cabeça do pâncreas
Tratamento IV e V: tentar procedimentos que desviem as secreções biliares, gástricas e pancreáticas do duodeno, como a diverticularização duodenal (antrectomia + gastrojejunostomia), com ou sem coledocostomia (em caso de envolvimento da ampola de Vater) / hemorragia incontrolável: duodenopancreatectomia
É necessário a colocação de drenos pós-cirurgias pancreáticas?
É fundamental o posicionamento de drenos devido à alta incidência de fístulas
O que é a tríade de Cushing e o que ela indica?
Hipertensão + bradicardia + bradipneia
Hipertensão intracraniana
Quais os objetivos ao se abordar a hipertensão intracraniana?
PIC (pressão intracerebral) < 20cmH2O
PPC (pressão de perfusão cerebral) > 70mmHg
(PPC = PAM - PIC)
Como é feito o tratamento clínico da hipertensão intracraniana?
Hiperventilação (leve a moderada, evitando pCO2 < 30mmHg e vasoconstricção exacerbada)
Infusão de soluções hiperosmolares (Manitol ou Solução salina hipertônica (NaCl 3%)
Sedação
Cabeceira elevada
O que deve ser evitado durante o tratamento clínico da hipertensão intracraniana?
Hipertermia, acidose, hiperglicemia, hiponatremia e hipóxia
Não há indicação de corticoterapia no contexto traumático
Qual a classificação de gravidade da lesão renal por trauma segundo a AAST?
Grau I: contusão - hematúria macro ou microscópica, estudos urológicos normais
Hematoma subcapsular não expansivo, sem laceração renal
Grau II: hematoma perirrenal não expansivo confinado ao retroperitônio renal
Laceração cortical < 1cm de profundidade sem extravasamento urinário
Grau III: laceração cortical > 1cm de profundidade sem ruptura do sistema coletor e sem extravasamento urinário
Grau IV: laceração estendendo-se através da córtex renal, medula e sistema coletor
Vascular: lesão da artéria renal ou da veia renal, com hemorragia contida
Grau V: laceração: fragmentação total do rim (shattered kidney)
Vascular: avulsão do hilo renal, que desvasculariza o rim
Qual a classificação do trauma esplênico?
Grau I:
Hematoma: subcapsular < 10% da superfície
Laceração: laceração capsular, < 1cm de profundidade do parênquima
Grau II:
Hematoma: subcapsular, 10-50% de superfície, intraparenquimatoso, < 5cm em diâmetro
Laceração: capsular, 1-3cm de profundidade no parenquima, não compromete vasos trabeculares
Grau III:
Hematoma: subcapsular > 50% de superfície ou em expansão, rotura subcapsular ou hematoma parenquimatoso > ou igual a 5cm ou em expansão
Laceração: > 3cm de profundidade ou envolvendo vasos trabeculares
Grau IV:
Hematoma: ruptura de hematoma intraparenquimatoso com sangramento ativo
Laceração: comprometimento de vasos segmentares ou hilares produzindo desvascularização de >25% do baço
Grau V:
Hematoma: baço pulverizado
Laceração: lesão hilar com desvascularização esplênica
Qual o tratamento do trauma esplênico conforme a classificação?
I a III: conservador
IV: esplenectomia parcial ou rafia simples (se estabilidade hemodinâmica pode-se tentar abordagem conservadora - pode ser tentada a angioembolização se houver presença de blush de contraste na TC
V: esplenectomia
Quais as condições para ser realizado tratamento conservador no trauma esplênico?
Hemodinamicamente estável
TC sem extravasamento de contraste no hilo esplênico
Ausência de outras indicações de laparotomia
Ausência de distúrbios da hemostasia (coagulopatia, insuficiência hepática ou uso de anticoagulantes)
Lesão do tipo III ou IV com sangramento ativo -> arteriografia
Qual a classificação do trauma hepático?
Grau I:
Hematoma: subcapsular não expansivo, < 10% de superfície
Laceração: avulsão capsular, não sangrante, <1cm de profundidade no parênquima
Grau II:
Hematoma: subcapsular, 10-50% de superfície, intraparenquimatoso com < 10cm de diâmetro
Laceração: avulsão capsular 1-3cm de profundidade e com < 10cm de extensão
Grau III:
Hematoma: subcapsular, >50% de superfície ou expansivo, hematoma subcapsular roto com sangramento ativo, intraparenquimatoso, >10cm ou expansivo
Laceração: >3cm de profundidade no parênquima
Grau IV:
Hematoma: hematoma intraparenquimatoso roto com sangramento ativo
Laceração: rotura parenquimatosa de 25-75% de um lobo com > 3 segmentos de Couinaud dentro de um lobo
Grau V:
Laceração: rotura parenquimatosa de > 75% de um lobo ou de > 3 segmentos de Couinaud dentro de um lobo
Vascular: Lesões venosas justa-hepáticas (veia cava inferior retro-hepática e veias hepáticas)
Grau IV: avulsão hepática
Quais as condições para indicar tratamento conservador no trauma hepático?
Trauma hepático não penetrante
Estabilidade hemodinâmica
Nível de consciência preservado
Ausência de outras indicações de laparotomia
Necessidade de menos de 2 concentrados de hemácias (relativo)
Qual a conduta em um trauma hepático simples com sangramento ativo?
Arteriografia com embolização
Qual o tratamento para trauma hepático grau I, II e III?
Conservador Se indicação de cirurgia: tamponamento das lesões, eletrofulguração com bisturi elétrico, cauterização com bisturi de argônio, aplicação de agentes hemostáticos, sutura com chuleio em U ou em pontos em X dependendo do tamanho da laceração Confecção de tampão com omento maior Drenar sempre
Qual o tratamento para trauma hepático grau IV e V?
Cirúrgico
Oclusão com sonda foley ou balão
Hepatotomia com dissecção manual e ligadura dos vasos
Hepatectomia
Qual o tratamento para trauma hepático grau VI?
Cirúrgico (mortalidade >80%):
se a terapia compressiva funcionar, não explorar
Isolamento com controle da veia cava supra-hepática, veia cava suprarrenal e aorta supracelíaca + bypass venovenoso
- shunt atriocaval
- shunt com balão
ou
hepatectomia total + transplante
Como conduzir o caso de um trauma hepático avaliando o extravasamento de contraste na fase arterial da TC?
Tipo 1: extravasamento para a cavidade peritoneal = laparotomia
Tipo 2: extravasamento para dentro do parênquima e hemoperitônio = tentar angiografia com embolização e avaliar indicação de laparotomia
Tipo 3: extravasamento de contraste para dentro do parênquima e sem hemoperitônio = angiografia com embolização
Como é realizada a tranfusão de hemoderivados no choque classe 3 ou 4 no trauma?
Relação 1:1:1
1 concentrado de hemácias : 1 plasma fresco congelado : 1 plaqueta
Qual a indicação para o uso do ácido tranexâmico no trauma?
Sangramento interno, que não é possível comprimir em um trauma que ocorreu em menos de 3 horas e ser dado em conjunto com a transfusão
Por que pode ser usada a reposição de cálcio em um chique com múltiplas transfusões de concentrado de hemácias?
Porque o conservante do concentrado de hemácias é um citrato, quelante do cálcio. Por isso ao darmos muitos concentrados de hemácias podemos ocasionar uma hipocalcemia e com isso ser indicada a reposição de cálcio
Quais são as medidas em um paciente com TCE para neuroproteção (soft pack)?
Cabeceira elevada e centrada (pelo menos 30º) Normotermia Normoglicemia Normonatremia Sat O2 ≥ 95% PAM ≥ 90 mmHg Sedação Hiperventilação temporária
Quais as indicações de TC de crânio em um TCE?
TCE moderado a grave (glasgow ≤ 12) ou leve com a presença de: Idade > 65 anos Cefaleia persistente Glasgow diferente de 15 por mais de 2h 2 ou mais episódios de êmese Perda da consciência além de 5 min Amnésia anterógrada > 30 min Mecanismo perigoso
