Tratamento intervencionista na DAC aguda/crônica Flashcards
A que se refere o termo revascularização miocárdica?
Se refere aos procedimentos que restabelecem o aporte sanguíneo ao miocárdio sob risco, o que, no caso da DAC estável, tem a função de eliminar a isquemia esforço-induzido.
Quais as indicações gerais de revascularização na DAC estável?
1) Angina estável refratária ao tratamento clínico otimizado, ou intolerância a este.
2) Situações de ALTO RISCO onde a literatura mostrou ganho de sobrevida com a revascularização, mesmo na ausência de sintomas.
OBS: Os pacientes que apresentam critérios de alto risco, inclusive, são aqueles que PRECISAM realizar uma coronariografia, já que esta é imprescindível para a definição da melhor estratégia de revascularização.
Como avaliar a complexidade das lesões coronárias?
o O escore SYNTAX ((Synergy Between Percutaneous Coronary Intervention with Taxus and Cardiac Surgery) avalia a extensão e a complexidade das lesões ateroscleróticas coronarianas e vem sendo amplamente empregado na prática. Para cada lesão que comprometa > 50% do lúmen de uma coronária que tenha pelo menos 1.5 mm de diâmetro, atribui-se uma pontuação baseada em múltiplos parâmetros morfológicos. A soma de todas as pontuações compõe um escore final.
o Em pacientes com indicação de revascularização, o SYNTAX pode auxiliar na escolha entre a Cirurgia de Revascularização Miocárdica (CRVM) e a Intervenção Coronariana Percutânea (ICP), desde que não se trate de uma das situações onde a CRVM é comprovadamente superior à ICP.
Quando a Cirurgia de Revascularização Miocárdica (CRVM) é superior a Intervenção Coronariana Percutânea (ICP)?
- Estenose ≥ 50% no tronco da coronária
esquerda (ou “tronco equivalente”: estenose
grave nas origens das artérias descendente
anterior e circunflexa – DA e Cx,
respectivamente). - Doença trivascular (com ou sem envolvimento
da DA) na presença de disfunção
sistólica do ventrículo esquerdo e/ou uma
grande área isquêmica em testes provocativos
e/ou diabetes mellitus. - Doença bivascular, com envolvimento proximal
da DA (estenose > 70% antes do primeiro
ramo septal) na presença de disfunção
sistólica do ventrículo esquerdo e/ou grande
área isquêmica em testes provocativos e/
ou diabetes mellitus
Qual o tratamento intervencionista de escolha na doença renal crônica?
o A DRC agrava o prognóstico da DAC estável em todas as suas formas, independentemente do número de vasos acometidos e das repercussões funcionais da isquemia.
o O método de escolha em nefropatas portadores de DAC estável tem sido, por tradição, a CRMV, em particular quando a doença é multivascular.
Qual o tratamento intervencionista de escolha nos indivídios com CRVM prévia?
o Nos indivíduos com passado de CRVM que necessitam de nova abordagem intervencionista, de um modo geral prefere-se a ICP. A ICP é capaz de revascularizar territórios não contemplados na cirurgia inicial, assim como os próprios enxertos daquele procedimento.
o Por experiência acumulada, sabe-se que a morbimortalidade de uma segunda CRVM é sempre muito grande, fato que “pesa” a favor da ICP nesse contexto, independentemente das características da lesão.
Como funciona a intervenção coronariana percutânea
• A ICP é realizada através de cateterismo coronariano cujo acesso pode ser feito pelas artérias femoral ou radial.
• A primeira técnica de ICP empregava apenas a angioplastia por balão. Neste procedimento, um balonete é inflado no interior da região estenosada, dilatando, por força mecânica, o referido segmento. A placa de ateroma é fraturada e empurrada para dentro da parede arterial, o que é chamado de “remodelamento” do vaso. O grande problema da angioplastia por balão isolada é sua elevada taxa de reestenose (30-45% já nos primeiros 6 meses). A reestenose ocorre por TROMBOSE/DISSECÇÃO VASCULAR (precoce) ou por HIPERPLASIA DA CAMADA ÍNTIMA (tardia).
• Posteriormente, foram introduzidos os stents coronarianos, que nada mais são do que estruturas rígidas e expansíveis inseridas na luz do vaso durante a angioplastia por balão, com o intuito de manter o vaso aberto por mais tempo. Os primeiros stents eram compostos apenas por metal, ao passo que os mais modernos são “medicados” ou “farmacológicos”, isto é, são stents metálicos impregnados com substâncias antiproliferativas.
OBS: Os stents farmacológicos modernos se associam a uma chance muito reduzida de reestenose (10-30% após 6 meses), mas é preciso que o paciente seja mantido com dupla antiagregação plaquetária (AAS + clopidogrel) por pelo menos 12 meses. Pacientes em que se pode prever a impossibilidade de manutenção da dupla antiagregação plaquetária por tal período idealmente NÃO DEVEM receber stents farmacológicos pois o risco de trombose e IAM, paradoxalmente, aumenta
Como o score SYNTAX pode ajudar a escolher o método mais apropriado de revascularização do paciente?
O escore SYNTAX (que prevê o grau de dificuldade da ICP) vem sendo empregado na prática como ferramenta de auxílio para a escolha do método mais apropriado de revascularização em cada paciente, na ausência de fatores que indiquem preferência pela CRVM.
Como o FFR (Fractional Flow Reserve) pode ajudar a escolher o método mais apropriado de revascularização do paciente?
É um método adicional de avaliação das lesões coronárias vem sendo empregado na definição de quais lesões devem de fato ser revascularizadas.
– É um índice calculado durante a coronariografia que permite a avaliação FUNCIONAL de cada estenose coronária individual, isto é, nos mostra se uma estenose determina ou não a presença de isquemia em seu respectivo território. O mero aspecto morfológico (conforme avaliado pelo SYNTAX) nem sempre identifica as lesões hemodinamicamente significativas.
– É calculado utilizando um finíssimo cabo de fibra óptica capaz de medir a pressão intravascular pós-estenótica depois da administração intracoronária de adenosina (cujo intuito é recrutar a totalidade da reserva coronariana, isto é, promover vasodilatação máxima da microcirculação distal. Desse modo, consegue-se definir com facilidade a relação entre fluxo/pressão máximos na região pós-estenótica com a pressão medida na aorta.
– O quociente calculado define o FFR, e valores ≤ 0.80 significam que a lesão é hemodinamicamente significativa (isto é, aquela obstrução acarreta isquemia) e, por conseguinte, merece ser revascularizada. A medida do FFR é considerada PADRÃO-OURO nas coronariografias de portadores de DAC estável.
– Em pacientes com DAC estável multivascular, a medida do FFR de cada lesão individual durante a coronariografia permitiu selecionar as coronárias que de fato deveriam ser revascularizadas, o que resultou numa menor duração do procedimento, uso de um menor número de stents e MENOR MORBIMORTALIDADE após a ICP (menos angina e menor taxa de IAM e necessidade de nova revascularização no futuro).
Como é a cirurgia de revascularização miocárdica?
• O procedimento considerado “padrão-ouro” para revascularização cirúrgica do miocárdio é aquele que combina uma ponte de mamária esquerda para a artéria descendente anterior associado a múltiplas pontes de safena para as outras artérias coronárias, de acordo com a necessidade.
Como é feita a ponte de safena?
1) Ponte de safena
• O mediastino anterior é acessado através de uma toracotomia anterior longitudinal transesternal, seguindo-se a abertura mediana do saco pericárdico. Enquanto o primeiro cirurgião obtém o acesso e instala a Circulação Extracorpórea (CEC), assistentes coletam a veia safena magna em um ou ambos os membros inferiores
Como é feita a circulação extracorpórea?
Ocorre simultaneamente a coleta da veia safena magna na ponte de safena.
o Objetivo da CEC: drenar todo o sangue venoso do paciente, promover sua hematose (trocas gasosas) e devolvê-lo ao sistema arterial.
o O primeiro passo é a anticoagulação plena com heparina não fracionada (4 mg/ kg) e controle pelo Tempo de Coagulação Ativada (TCA – medido na sala operatória através de aparelhos portáteis).
o Introduz-se duas cânulas grossas no lúmen de cada veia cava, ou apenas uma única cânula, no interior do átrio direito. O sangue é drenado para o oxigenador do circuito, de onde ele deve sair arterializado (rico em O2 e pobre em CO2), filtrado (remoção mecânica de microtrombos e bolhas) e com a temperatura controlada (na maior parte do tempo o paciente é submetido à hipotermia, para reduzir seu metabolismo corporal e o consumo de O2). Uma bomba arterial gera o gradiente de pressão que aspira o sangue do compartimento oxigenador e o impulsiona de volta ao paciente, através de cânula inserida na aorta ascendente ou na artéria femoral.
OBS: Se a aorta estiver com grandes placas de ateroma calcificadas, devemos preferir a canulação femoral, pois existe o risco de desprendimento de “pedaços” da placa e embolização sistêmica (ateroembolismo), provocando AVC e insuficiência renal aguda
o .O passo final é a reversão da anticoagulação com sulfato de protamina, até que se normalize o TCA.
O que é miocárdio atolado?
O fenômeno do “miocárdio atordoado” (disfunção contrátil reversível) pode sobrevir após a CEC prolongada. A duração média da CEC é de 60 minutos.
O que é cardioplegia?
o Induz-se o coração a parar de bater e deve-se, obrigatoriamente, trazê-lo de volta. É fundamental a proteção miocárdica intraoperatória nas cirurgias de ponte, por exemplo.
o É feita a cardioplegia sanguínea a quente (37°C) ou morna (29°C), que pode ser acompanhada da adição de substratos metabólicos (inibidores do trocador Na+ /H+, L-arginina, insulina, adenosina.
Como é a coleta do enxerto venoso na ponte de safena?
Ocorre simultaneamente a circulação extraorpórea na ponte de safena.
o A veia de escolha é a safena magna, dissecada a partir do maléolo medial, já que nesta região o seu diâmetro tende a ser mais constante e compatível com o das artérias coronárias. Nos casos de ausência ou inutilidade da safena magna, dispõe-se de vasos secundários, como safena parva, cefálica e basílica, porém todos originam pontes de péssima qualidade.
o Logo após a indução da cardioplegia devemos medir o tamanho do segmento vascular que será empregado e marcar seus pontos de inserção. A primeira anastomose é feita entre a safena e a coronária.
OBS: A veia safena, como todas as veias dos membros inferiores, possui válvulas. Para evitar que essas estruturas prejudiquem o fluxo de sangue, devemos inverter a direção da veia na hora de suturá-la, ou ressecar estas válvulas com o auxílio de um valvótomo apropriado.
Como é a ponte mamária?
• Após a esternotomia, o uso de um afastador de tração lateral permite a obtenção de campo cirúrgico mais amplo para dissecar o leito da artéria torácica interna (mamária). Este vaso é uma ramificação da artéria subclávia, e, após liberá-lo da parede torácica, podemos manter a conexão com sua origem ou utilizá-lo na forma de “enxerto livre”.
o A veia safena é escolhida para pontear a coronária direita e a artéria circunflexa, bem como nas anastomoses “sequenciais” (aorta-coronária-coronária) entre estes vasos e seus ramos secundários
A revascularização da Descendente Anterior (DA) tem resultados muito melhores com a artéria mamária interna esquerda do que com um enxerto de safena (menos recorrência de angina, maior sobrevida em longo prazo).
Por que não usamos também a mamária direita para pontear as outras coronárias?
A grande preocupação com a revascularização do miocárdio que utiliza exclusivamente enxertos arteriais é o aumento do tempo cirúrgico, que leva à maiores índices de complicações pós-operatórias (osteomielite do esterno, hemotórax e hemomediastino, prolongamento no tempo de ventilação mecânica).
Qual a potência dos enxertos de mamária?
o Mamária:
– 85% dos enxertos estarão PATENTES (abertos) após 10 anos!!!
– A taxa de reoclusão é menor, logo também serão menores: (1) a reincidência de angina; (2) infarto agudo do miocárdio; (3) necessidade de reoperação; (4) morte.
Qual a potência dos enxertos de safena?
o Safena:
– 50% das pontes de safena estarão OCLUÍDAS após 10 anos e até 40% dos enxertos venosos remanescentes apresentarão suboclusão importante!
– A perda da ponte de safena pode ocorrer em três momentos distintos:
1. Precoce (primeiro mês): Trombose por falhas na técnica cirúrgica
2. Intermediário (1 mês a 1 ano): Hiperplasia da íntima, devido ao processo biológico de adaptação do tecido venoso ao regime de pressão do sistema arterial. PRINCIPAL CAUSA DE OCLUSÃO DAS PONTES DE SAFENA!
3. Tardio (>1ano): Aterosclerose, que ocorre numa velocidade mais rápida. Os fatores de risco são os mesmos (HAS, DM, dislipidemia, tabagismo, etc)
Como a aterosclerose se relaciona com as pontes?
A taxa de progressão da aterosclerose chega a ser cerca de seis vezes maior nas artérias coronárias que recebem um enxerto, seja ele venoso ou arterial. Esta informação é a base de um importante conceito cirúrgico: não devemos revascularizar uma artéria levemente obstruída (sem evidência de isquemia nos testes provocativos), pois há risco de oclusão do enxerto e aterosclerose acelerada no vaso “nativo”.
Quais medidas farmacológicas devem ser tomadas nas pontes?
– A terapia antilipêmica com estatinas é a de maior impacto na proteção das pontes.
– O consumo de AAS deve ser ad eternum, sendo substituído pelo clopidogrel nos pacientes com intolerância àquela droga.
– Tratamento do tabagismo
Principais complicações nas pontes:
– Infarto do miocárdio – Complicações respiratórias – Sangramento – Infecção na ferida operatória – Hipertensão pós-operatória – Complicações neurológicas – Fibrilação atrial – Bradiarritmias e distúrbios de condução – Insuficiência renal aguda
